病请描述：胆总管结石好发于罹患胆囊结石的患者人群中，有10%～20%的胆囊结石患者合并胆总管结石，但其总体发病率目前尚不明确。胆总管结石按其形成部位的不同可分为生成于胆管的原发型结石与胆囊结石排石形成的继发型结石，其中西方国家通常以继发型结石为主，而原发型结石则常见于东南亚，其发病与寄生虫、胆道感染及胆汁淤积等多种因素有关。胆总管结石是胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿等疾病的主要病因。此类疾病临床起病快，好发人群常因高龄、免疫力低下等因素更容易发生多器官功能衰竭、感染性休克等严重并发症，病死率高，严重威胁中老年人群的健康。胆总管结石的临床治疗以清除胆管内结石、解除胆道梗阻并尽可能保留胰胆管的解剖结构作为目标，其手段大致分为药物溶石及外科手术。药物溶石对结石成分、大小、数量及结石形状均有一定要求，且无法避免治疗过程中胆管炎急性发作，无法单独应用。外科手术依然是胆总管结石的唯一根治手段，近年来随着微创外科的发展，开腹手术逐渐被创伤更小的腹腔镜及内镜手术所取代，极大缩短了住院时长，改善了术后生活质量。 1、腹腔镜下胆总管探查及胆道镜取石术（LCBDE）+T管引流 LCBDE+T管引流是治疗胆总管结石的经典腹腔镜术式，在开腹手术的基础上进一步缩短了手术时间，减少了出血量，其疗效及安全性已经临床广泛检验。对于急性期患者，因结石机械刺激导致胆管壁炎性水肿及胆汁淤积，T管可实现胆汁通畅持续的引流，有效避免胆道内高压及术后早期胆瘘。此外，T管能根据胆总管直径灵活选择合适的规格，具有支撑及预防胆管狭窄的功能。但其弊端亦十分明显，腹腔镜术后窦道形成缓慢显著延长了T管携带时间，平均带管时间由开腹的2至4周延长到8至10周，显著增加了胆道出血、T管扭曲滑脱、逆行感染及电解质紊乱等T管相关并发症的风险。出院后长期带管也降低了患者的生活质量，不能满足术后快速康复的需求。因此T管引流更适合多发结石无法取净或伴结石嵌顿及肝内胆管结石等需二期碎石取石术的部分患者，而对于一般条件尚可、胆管扩张良好且术中可一期取净结石的其他患者，LCBDE+T管引流不宜再作为首选术式。 本文选自：李劲，单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用研究 原文链接地址：单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查及胆管一期缝合中的应用研究-中国知网(cnki.net)
赵刚 2024-08-23阅读量1729
病请描述：、无症状胆囊结石的自然转归 有关胆囊结石的自然病程及症状将明显的胆绞痛发作或出现严重的并发症作为出现症状的标志发生率的观察,国内外己有不少报道。有研究了310例中男68例、女242例，年龄15-60岁，平均35.5岁，确诊胆囊结石后的前5年，每年超检查1次，以后每2年超检查1次。每年随访1次,从发现结石到发病共147例（占47.4%），其中5年内发病121例（胆绞痛103例，梗阻性黄疽15例，胆源性胰腺炎3例），5-10年内发病26例（胆绞痛23例，梗阻性黄疽2例，胆源性胰腺炎1例）。接受手术的共85例（单纯胆囊切除74例，同时进行胆总管切开取石11例）。术后病理检查结果60例为慢性胆囊炎，23例为急性胆囊炎，2例为胆囊癌。 另有研究在对200例无症状胆囊结石患者作了10年的前瞻性随访后，发现2例因其他疾病死亡；134例（67%）无胆绞痛或胆道并发症，其中4例行预防性胆囊切除，130例非手术治疗；64例（32%）出现症状或并发症，其中49例行手术治疗，15例非手术治疗。53例症状发生在5年内。 有研究对217例无临床症状的胆囊结石病人经过16年追踪观察，病人出现不同状况的临床并发症。胆绞痛、梗阻性黄疽、急性胆囊炎等急性胆系症状而急诊手术者21例。胆囊区经常性隐痛不适、消化不良等症状、胆囊结石数量、患者的年龄、饮食习惯、心理、精神改变、总胆固醇、三酞甘油、高密度脂蛋白及血糖水平等均与自然转归关系密切。 2、结石大小与自然转归的关系 结石直径≥20mm或≤3mm或者胆泥结石均是转变为有症状胆囊结石的高危因素。根据声像图中胆石的比重、大小及数量改变，把结石类型归纳为4种类型，直径≤10mm的胆石组比直径≥10mm的胆石组更易引起胆道急性梗阻的症状。 217例无临床症状的胆囊结石病人中，因胆囊区隐痛不适手术切除者占26例。有胆绞痛发作，但症状较轻，且无梗阻性黄疽，经非手术治疗占22例。后经超追踪观察为胆囊不同程度萎缩，且以后均无明显临床症状发生。此观察病例中5年内出现症状者54例，5-10年内出现症状者13例。说明无临床症状胆囊结石患者在诊断胆石后的前5年内如无临床症 状发生，今后发生临床症状的可能性会随着时间的推移而减少。 3、影响自然转归的因素 影响无症状胆囊结石自然转归的因素是多方面的，结石的化学成分、比重、形状、大小及、消化不良等症状而择期进行胆囊手术切除；比重较胆汁重的结石组中有14例因出现较重症状行手术治疗。因此，直径≥10mm的重胆石更易引起慢性胆系症状。其原因是比重较重的胆囊结石，由于重力关系患者在夜间入睡后，结石往往沉于胆囊后壁或胆囊颈部，结石长期对胆囊壁的刺激最易引起胆囊壁炎症而出现各类不适等临床症状。沉于胆囊颈部及后壁的较小胆石，一旦胆囊收缩，可随胆汁将结石挤压至胆道内。如果不能通过胆囊管、胆总管下端，则可引起急性胆道梗阻系列症状。无论大小，比重较重的胆囊结石较比重较轻的胆石预后差，更易引起无症状向有症状转变。 3.1糖尿病与自然转归的关系 无症状胆囊结石和糖尿病之间的关系一直为临床医师所重视。糖尿病是一种代谢综合征，2型糖尿患者为肥胖型，胆囊结石出现不同的临床症状的概率随年龄增长发生率增高。通过对急性胆囊炎危险因素分析发现肥胖、家族史、饮酒是急性胆囊炎的危险因素，而体育锻炼是急性胆囊炎的保护因素，提示减轻体质量、消除胆结石、不饮酒或少饮酒、经常从事体育锻炼可有效预防急性胆囊炎的发生，降低无症状胆囊结石的急性发作的发生率。 本文选自韩月锋，无症状胆囊结石的自然转归及治疗现状。 原文链接地址：韩月锋-作者知网节(cnki.net)。
赵刚 2023-10-23阅读量1279
病请描述：3、治疗 由于同时危及孕产妇和胎儿安全，故往往引起患者及家属的极大关注。而由于忌惮药物及治疗对于孕产妇，尤其是胎儿的影响，医生在处理此类病人时亦往往感觉十分棘手。治疗原则与非妊娠期急性胰腺炎治疗基本相同，因产科原因，在治疗上需外科、产科、新生儿科共同协作，同时需根据不同病因、病情严重程度，选择个体化治疗方案，才能达到预期效果。 3.1保守治疗 保守治疗主要为禁食、吸氧、胃肠减压、早期液体复苏、补液纠正水电解质和酸碱失衡，防治休克，抑酸，营养支持，维持循环稳定及器官功能支持，防治局部与全身并发症，动态观察孕产妇及胎儿胎心变化，病情严重者转入治疗，动态监测呼吸循环及血流动力学等情况。 由于患者及胎儿对营养的需求，同时细胞因子影响胎盘的血液供应和胎儿发育，故中、重度全胃肠外营养（TPN）及肠内营养应早期应用。并尽早从TPN过渡到肠内营养，后者多釆用内镜下经鼻空肠置管，符合生理学特征，有利于改善肠道屏障功能和减少细菌移位并避免了可能发生的并发症。对于非胆源性或轻度应用抗生素没有任何治疗作用。 有证据表明，预防性应用抗生素可能对非胰性感染有一定的保护作用，但未能显示明显降低死亡率和感染坏死，并需要手术干预。胆源性或伴感染的中度、重度患者需使用抗生素，同时需关注考虑到抗生素对胎儿致畸的风险，青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，在人类没有风险的证据。亚胺培南具有广谱抗菌性，属于碳青霉稀抗生素类，为妊娠C级的药物，被认为对胰腺感染效果明显能透过胎盘，临床使用于妊娠患者时须减少用量。甲确挫类药物属B级药物，能自由地穿越过胎盘，并没有显示出甲確唑与致畸作用的风险增加有任何关联。喹诺酮类药物已被列为C类，人们已经观察到在一些动物实验中对关节和软骨等组织的不利影响。无论使用何种抗生素药物，治疗中应按照微生物血培养及病人的临床状况进行修改。生长抑素、奥曲肽、加贝酯等药物在中对胎儿有无致畸作用目前国际上尚无定论。 3.2病因治疗 胆源性治疗上以保守治疗多见，但结石未处理约患者可能复发，且复发可能更严重、更危险，早产、流产及宫内窘迫发生率增高。临床须根据妊娠时期、有无胆总管扩张、临床表现及病情严重程度决定治疗方案。国外报道腹腔镜胆囊切除术被认为是在怀孕的各个阶段安全的，以妊娠中期为最佳，因为此期胎儿组织器官形成已经完成，子宫增大不明显，妊娠晚期则因为腹腔镜视野受增大的子宫影响操作。腹腔镜胆囊切除术的适应证为病情严重、有黄疽及腹膜炎患者，并被认为没有增加的孕妇和胎儿的风险优点与非怀孕人群手术相似，包括术后疼痛较轻，术后肠梗阻发生率低，住院时间短，以及恢复快。同时腹腔镜胆囊切除手术的难度在于：避免穿刺针和术中操作对子宫的刺激以防早产、胎儿酸血症的发生等。国内有报道对于妊娠晚期患者伴胆囊肿大、淤胆严重者釆取胆囊穿刺引流减压术，待产后择期胆囊切除术，避免了早期胆道手术。 出现急性重症胆源性胰腺炎时因持续性胆道梗阻使病情恶化，诱发细菌性胆管炎，此时须釆取手术行胆道减压解除梗阻，并推荐行ERCP检查。经确诊胆总管结石并梗阻后可行鼻胆管引流（ENBD）或胆道括约肌切开取石术（EST），引流感染的胆汁或取出嵌顿的胆道结石，有效改善症状，预防复发并降低病死率。此过程的一个主要问题是须考虑对胎儿的辐射。 有学者主张胆道支架置入术，而不是执行括约肌切开取石，这样可以消除括约肌切开术伴随的并发症。有报道给10例患者放置了胆道支架而无括约肌切开术，所有这些人都无并发症，并正常分娩。所有人产后再次进行，取出支架并行了括约肌切开术，8例结石取出。有2例患者的支架自留置了7月和8月，并未发展到闭塞或胆管炎。 和需要二次手术。 本文选自：肖柄华、黄耿文，妊娠期急性胰腺炎旳诊断与治疗。 原文链接地址：妊娠期急性胰腺炎:单中心20年52例分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-08-17阅读量1452
病请描述：2、优思弗与利胆类中药联合应用除熊去氧胆酸类药物，利胆类中药也广泛应用于胆道结石等疾病。二者联合应用是否有叠加作用呢？覃冰心等对胆宁片联合优思弗治疗慢性胆囊炎的疗效进行了随机对照试验，通过胆囊壁厚、毛糙、透声三项来评估治疗的有效程度，结果示治疗组（优思弗联用胆宁片）症状改善总有效率为97.0%，优于对照组（单用优思弗）的67.7%；治疗组胆囊Ｂ超改善总有效率为93.9%，优于对照组的73.5%。胆宁片中含有的各种中药成分可升高胆汁酸含量，从而帮助胆固醇、脂肪酸的消化分解，减少结石的形成，起到溶石、防石的功效，同时可利胆消炎，对肝脏脂肪变性等也有良好作用。3、ERCP术后胆管结石复发的相关因素3.1结石本身特性：一方面可能与饮食结构不合理，饮食中脂类物质尤其胆固醇占比高有关，另一方面可能与合成或降解胆固醇的酶相关。胆总管结石中除胆囊结石外，尚一部分为胆色素结石，其产生与胆管炎密切相关。除了结石成分，结石数目也是另外一个影响因素，结石数目与复发率呈现正相关。3.2胆道解剖形态的异常壶腹周围憩室是常见的胆道结构异常，通常指先天或后天形成的位于壶腹2～3cm半径范围内的囊袋装凹陷，随年龄增长憩室发生率增加。研究发现：(1)憩室内易残留食物，细菌因此繁殖造成胆道感染，感染为胆色素性结石的形成奠定基础。(2)因憩室位置特殊可能对乳头的正常解剖结构造成影响，从而可能压迫胆总管或胰管远端，胆汁或胰液流出压力增加，造成一定梗阻。憩室直径＞2cm时更容易形成结石；(3)憩室干扰Oddi括约肌功能，使其有效控制胆汁排泄的“阀门作用”减弱，胆道发生痉挛或压力升高，同样造成梗阻。(4)胆总管扩张也可见于部分胆道结石患者。胆道结石、胆道梗阻、胆道下段的狭窄及慢性炎症等原因造成的胆道长期扩张会引起胆道平滑肌纤维回缩性能差，胆官壁弹性丧失而导致胆道运动功能减弱，又加重胆汁淤滞和细菌感染，这种情况即使结石取出或者梗阻解除胆道也难以恢复原来形态。3.3与手术相关的因素ERCP的独特优势使其成为目前治疗胆总管结石的重要方法。术中根据结石大小等情况，选择合适的操作，常规有十二指肠括约肌切开术（EST）及乳头球囊扩张术（EPBD）。相比EST，EPBD对括约肌损伤小，简单易操作，较EST更为安全，降低了EST引发胆道并发症的风险，同时降低结石复发率。EST术破坏了Oddi括约肌的屏障作用，十二指肠反流明显增加，同时胆管炎、胆管结石的发生率也相应增加，鉴于此，临床上建议尽量实施避免大范围切开乳头，切开方向也有要求，以减少EST术后上述并发症的出现，乳头小切开联合球囊扩张术(ESBD)是不错的选择。综上所述，多种因素导致ERCP取石术后结石复发，根据优思弗增加胆固醇向胆汁酸的转化，同时减少肠道胆固醇的吸收等，降低胆汁胆固醇饱和度的作用原理，其对于胆固醇性结石的作用较胆色素性结石和混合性结石更明显。优思弗不管联合还是单用均在ERCP取石术后预防胆管结石复发方面效果明显。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-20阅读量1.0万
病请描述：专家论坛｜刘燕鹰：IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展 临床肝胆病杂志 2022-04-24 16:04 IgG4相关疾病(IgG4-RD)是近年来新认识的一种全身性自身炎症伴纤维化的疾病，几乎可累及人体的各个器官。本文就IgG4相关肝胆胰疾病诊断和治疗的最新进展，择要介绍如下。 1IgG4相关肝胆胰疾病的临床表现 1.1 IgG4相关自身免疫性胰腺炎(IgG4-AIP) 胰腺是IgG4-RD中第一个被描述的受累部位。IgG4-AIP好发于60岁左右的中老年男性，通常表现为无痛性黄疸，伴有高血糖、脂肪泻等胰腺内、外分泌功能不全的表现，急性疼痛性胰腺炎在IgG4-AIP中较罕见[6]。 1.2 IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-SC) IgG4-SC是IgG4-AIP患者最常见的胰腺外表现。IgG4-SC在男性中多见，男女比例约4∶1，87%~92%的IgG4-SC伴有1型AIP，较少独立出现[7]。IgG4-SC常表现为梗阻性黄疸(70%~80%)、体质量减轻和腹痛，然而目前没有特异性的症状能够可靠的区分IgG4-SC与其他原因引起的胆道梗阻。同时，除了胆管系统，IgG4+浆细胞浸润和纤维化可使胆囊壁增厚，但患者通常无临床症状[8]。 1.3 IgG4相关的肝脏病变 IgG4相关的肝脏病变分为两种类型，IgG4相关自身免疫性肝炎(IgG4-AIH)及IgG4相关肝病，前者与自身免疫性肝炎(AIH)表现相同，后者可能为IgG4-RD原发肝实质病变、IgG4-SC肝病、IgG4-SC继发肝损伤三种因素共同导致。IgG4相关的肝脏病变可无明显临床表现，严重的患者可表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、瘙痒等。 2IgG4相关肝胆胰疾病的实验室检查 2.1 血清IgG4水平 血清中IgG4水平升高最初被认为是诊断IgG4-RD的关键特征，但后续研究证实，很多和IgG4-RD相似的肿瘤或炎症性疾病，如胰腺癌、淋巴瘤、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎、Castleman病等，均可导致血清IgG4水平升高，而一部分活检证实为IgG4-RD的患者，血清IgG4水平正常[9]。 2.2 其他实验室指标 除了抗核抗体、类风湿因子低滴度阳性外，其他疾病特异性抗体通常阴性。血清IgE水平升高和外周嗜酸性粒细胞增多已被证明是IgG4-RD的常见实验室特征[15]。在IgG4-AIP或IgG4-SC患者中，35%~60%血清IgE水平升高，25%~38%外周嗜酸性粒细胞增多[16]。有研究[17]报道在IgG4升高的情况下，血清IgE水平>979.2 ng/mL，对于诊断IgG4-RD的敏感度为88%，特异度为86%。 与其他自身免疫性疾病或感染性疾病以及肿瘤等不同，IgG4-RD患者的血清炎症指标是非特异性的，红细胞沉降率(ESR)可以中等程度升高，C反应蛋白(CRP)通常是正常的，腹膜后及主动脉受累的患者，CRP可升高。低补体血症在IgG4-RD中普遍存在，治疗后补体可恢复正常，因此，补体也被认为与病情活动相关。 2.3 新型诊断标志物 随着对IgG4-RD免疫机制的理解深入，目前已发现一些新的血清学和细胞学生物标志物，但是这些新型标志物还有待大规模临床研究证实。 3IgG4相关肝胆胰疾病的影像学检查 3.1 影像学特点 影像学特征对IgG4相关肝胆胰疾病的诊断有一定帮助。腹部超声能够显示胆管扩张、肝外胆管狭窄、胰腺肿胀以及胰腺外肿块等，有助于鉴别胆道梗阻的原因。腹部CT、MRI可显示胰腺实质变化、胆管狭窄伴胆管壁增厚、肝脏或肝门肿块以及其他器官受累的证据。IgG4-AIP通常表现为胰腺弥漫性肿大，胰腺羽毛状结构消失，具有低衰减、延迟对比后增强、动脉期、静脉期低衰减和门静脉期衰减的包膜样低强化带。磁共振胰胆管造影或逆行胰胆管造影可显示胰管节段性狭窄，自身免疫性胰腺炎(AIP)中的胰管狭窄通常累及胰管全长的1/3，而上段胰管扩张更多见于胰腺肿瘤[25]。IgG4-SC的特征性核磁表现多为连续性胆管受累，胆总管管壁厚度>2.5 mm，以及胆囊、胰腺、肾脏受累[26]。根据胆管造影成像IgG4-SC分为4型：1型为胆总管末端狭窄型；2型为肝内外胆管狭窄型；3型为肝门部、胆总管下段狭窄型；4型为肝门部胆管狭窄型[27]。IgG4相关肝病影像学表现多样，炎性假瘤、肝转移瘤均可见到，有时伴有靶征和环形强化。 3.2 内镜下表现 内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在疑似IgG4-SC患者的诊断中具有不可或缺的作用。IgG4-SC患者胆管造影的特征包括超过1/3胆管长度的狭窄、上段胆管轻度扩张或近端胆道疾病，伴有弥漫性胰腺肿胀，胰管细且弥漫性狭窄[28]。单纯通过ERCP区分IgG4-SC、PSC和胆管癌，特异度为88%，但敏感度只有45%[29]。另外，通过内镜下胆管刷检、X线引导下的胆管或壶腹处活检以及胆汁取样，可进一步为IgG4相关胆胰疾病的诊断提供组织学证据。 4IgG4相关肝胆胰疾病的组织学表现 5IgG4肝胆胰疾病的诊断标准 IgG4相关肝胆胰疾病的诊断多基于IgG4-RD诊断。IgG4-RD的诊断取决于临床表现、放射学、病理学和实验室指标的综合评估。目前应用较为广泛的为2019年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟制定的IgG4-RD分类标准及2020年修订版IgG4-RD综合诊断标准[32-33]。 6IgG4相关肝胆胰疾病的治疗 IgG4相关肝胆胰疾病的治疗以减轻症状、预防疾病相关并发症和不可逆的纤维化为目的。迄今为止，糖皮质激素是诱导IgG4相关肝胆胰疾病缓解的一线治疗。利妥昔单抗可作为糖皮质激素有禁忌或复发难治性患者的选择性治疗方案。另外，胆管支架置入术对于梗阻性胆道狭窄患者的胆管减压有一定作用。当激素治疗有效后，可以移除胆管支架。对激素治疗无反应的IgG4-SC，胆道支架可作为辅助治疗手段[6]，但对胆管支架置入指征及拔除时机目前还没有达成共识。 在初始治疗时联合传统免疫抑制剂(霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等)可提高IgG4相关肝胆胰疾病的疗效，同时在激素减量时联用，有助于激素的减量。霉酚酸酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤为IgG4-RD相关肝胆胰疾病中应用最广泛的免疫抑制剂。 利妥昔单抗已被证明对难治、复发性IgG4-AIP、IgG4-SC患者有效。其他生物制剂包括CD19的人源化单克隆抗体英比利珠单抗(inebilizumab)、BAFF抑制剂贝利木单抗(belimumab)和酪氨酸蛋白激酶抑制剂，伊布替尼(rilzabrutinib)和泽布替尼(zanubrutinib)的临床试验正在进行中，这些药物有望应用于IgG4相关肝胆胰疾病中[43]。 目前对于维持缓解治疗的建议存在很大争议。因此，激素最佳维持时间和维持剂量尚有待进一步研究，应根据每位患者具体疾病的程度、血清学、影像学的缓解状况以及是否存在激素治疗的不良反应等综合评估。 7结论 IgG4相关肝胆胰疾病是IgG4-RD最常受累的病变部位。IgG4相关肝胆胰疾病的诊断仍然是一个巨大的挑战，难点在于与肿瘤性疾病的鉴别，一些新型的生物标志物或有一定帮助。 引证本文 王天琪, 刘燕鹰. IgG4相关肝胆胰疾病诊疗进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4): 762-766. 本文编辑：刘晓红 编辑：邢翔宇
费健 2022-04-29阅读量1.1万
病请描述：胆道上通肝脏、胆囊，下通肠道，和泌尿系结石一样，当胆道结石直径小于3.5mm时，少部分患者的胆道结石是可以自发排出的，但大部分胆石症，尤其是胆总管结石是需要手术治疗的。在胆石症的治疗过程中，无论采用何种治疗，都无法完全避免结石术后复发。据报道，胆总管结石治疗后半年至15年内均有可能复发，约50%发生于术后2～3年，80%发生于术后3～5年。结石复发是胆石症治疗中一种常见且棘手的问题，限制了内镜、微创技术在胆石症中的应用。目前对于有复发风险的患者是否应采取不同的治疗方法及不同手术治疗后的患者是否需要随访，尚无共识形成。因此，筛选结石复发高危人群，了解不同治疗方式复发率及相关风险，确定术后随访时间，从生活方式干预、药物控制方面进行术后复发的预防，既能避免一些胆石症急性并发症的出现，又能减少患者手术次数，提高胆结石患者生活质量。胆石复发危险因素：1.1胆石复发患者临床特征胆石症患者的复发危险因素有：年龄、性别、既往复发病史、结石大小、壶腹憩室及胆总管成角等。研究显示，结石复发率随年龄增加而升高，随术后随访时间的推移而增长。无论是胆结石的发病率还是复发率，均随着年龄而增加的可能机制是老年人的胆固醇饱和度增加，但胆汁酸合成减少，促进了胆道结石的形成。女性在胆石症形成、复发率方面均高于男性，与体内雌、孕激素对胆道平滑肌的影响有关。既往有胆结石复发史的患者，再复发风险就高，自首次复发后，第二、三次的复发率分别为23.4%、33.4%。胆石复发还与结石部位、大小，胆总管扩张程度相关。胆囊管与肝总管汇合形成胆总管，胆总管呈斜线走形往下开口于十二指肠乳头壶腹部，部分患者因胆总管先天畸形或长期慢性炎症刺激使得胆总管在下行过程中多处呈角，即胆总管畸形。进一步研究发现，胆管成角除了长期结石、慢性炎症刺激外，部分是由T管引流引起的，横向变形的胆管主要出现在T管引流后的患者中，变形部位主要在T管起始部，推测放置T管可能会引起局部粘连，进而影响胆管角度，导致结石复发。此外，质子泵抑制剂（PPIs）的使用亦被报道是胆总管结石复发的危险因素。有研究在胆石症复发组患者中检测到50%患者存在PPIs使用相关小肠细菌过度生长，而健康对照组中只有6%的患者存在这种情况。以上进一步证明，胆道细菌定植和细菌感染也是胆色素结石形成的可能机制之一。1.2 内镜下十二指肠乳头切开术（EST）治疗复发风险：胆石症复发除与上述临床特征相关外，还受手术方式影响，不同手术复发率存在差异，目前研究最多，被认为复发率较高的治疗是EST。EST后半年，人群复发率4%～24%，对EST后复发结石成分进行分析，发现都是棕色素类结石，其在胆管内形成，与管壁长期慢性炎症、细菌感染相关。这表明EST后结石复发的主要原因在于括约肌功能被破坏，造成胆汁淤积，细菌逆行性感染，促进新结石形成。测量EST取石前后胆管直径，发现扩张的胆总管并未因结石的取出而完全恢复。胆总管扩张直径反映了胆管壁弹性，长期的慢性炎症和纤维化使管壁失去了弹性，取石暂时解除了胆道梗阻，但胆管、尤其是胆总管的扩张仍然存在，僵硬的胆管通过平滑肌运动排泄胆汁能力减弱，也是结石复发的潜在危险因素。 EST治疗复发的相关危险因素有：胆囊切除术史、壶腹憩室存在、胆总管直径＞15mm及多发结石。多因素分析确定了两个独立危险因素：胆道手术史及胆道碎石术的使用史，胆道手术会促进胆管成角，降低管壁弹性，进而影响胆汁排泄，造成结石复发。十二指肠乳头旁憩室是位于乳头开口与壶腹周围由十二指肠向腔外突出的囊袋状结构，较为常见，通常无症状，但憩室的长期压迫及炎症刺激，可引起胆胰疾病，导致结石复发。本文选自：周雪婷，肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-23阅读量9090
病请描述：细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess，PLA）是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症、坏死、液化，脓液积聚而形成的肝内化脓性感染，占所有肝脓肿的80%。 一、西医认识细菌性肝脓肿多为肝脏的继发性化脓性炎症疾病，较少为原发性肝脓肿。肝脏受肝动脉、门静脉双重血供，与胆道、肠道相通，增加了发生感染的可能性。引发肝脓肿的细菌来源分为以下几条途径：1.胆道途径 胆源性感染是PLA的主要感染途径，包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻，细菌可沿胆道上行而形成肝脓肿。2.门静脉途径 急性化脓性阑尾炎、急性盆腔炎、急性肠道炎症时，细菌可随着门静脉进入肝脏，引起门静脉炎和肝脏脓肿。3.肝动脉途径 呼吸系统炎症感染、全身皮肤、皮下化脓性病灶，脓毒血症等，细菌均可随动脉血流进入肝动脉到达肝脏引起肝脓肿。4.开放性损伤 开放性肝脏外伤性破裂，细菌可由体外带入肝脏引起肝脓肿。5.隐匿性途径 近年数据显示，隐匿性肝脓肿有明显上升趋势，这与基础疾病尤其是糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤等免疫损伤的增加密切相关。约30%PLA者患有糖尿病，主要机制包括糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境。 通过病史、临床检查和影像学检查以及脓液抽吸和培养而诊断。肝脓肿典型三联征是发热、寒战及腹痛。超声检查是诊断的首选诊断方法。诊断性肝穿刺抽脓，是确诊的重要手段，在超声、CT或MRI引导下抽吸或活检，结合明显的临床感染性证据以确诊。 西医治疗包括：抗生素治疗，肝穿刺抽脓或置管引流，手术治疗。 二、中医认识肝脓肿在中医学可归于“内痈、肝痈”范畴。少数病例也可分属“胁痛”范畴。关于“肝痈”之病名，最早文献见于《素问·大奇论》：“肝痈，两胠满，卧则惊，不得小便。”《疡科心得集》中提到“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”。中医学认为本病多因感受外来之疫毒，或嗜食肥甘厚味而生热生湿，或七情内郁化火成毒所致。机体感受外来毒邪，卫气奋起抵御，正邪相争加之脓毒较剧而发为高热；邪毒在肝，阻遏气机，病久成瘀，而致气血运行不畅、肝胆疏泄失司出现右胁疼痛；饮食不节，过食肥甘，湿聚热郁，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢则发为黄疸；肝藏血，以气为用，邪毒在体内瘀积日久可耗伤气血，气不条达，机体疏布功能失调则出现乏力；肝木克脾土，影响脾胃运化，则出现食欲不振。本病病性为本虚标实。气血凝滞，卫气结聚，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，而发为痈。湿热瘀毒为其基本病机。 中医治疗分期论治。初期及成痈期应清热解毒、活血化瘀为主；溃疡期化瘀排脓清毒；恢复期扶正祛邪。 具有消痈排脓作用的中药研究：生黄芪：在外科被誉为“疮家圣药”，味甘微温，入肺、脾经。生用，功能益卫固表，利水消肿，托毒生肌。朱治“痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病”（《神农本草经》）。治疗肝脓肿时重用黄芪，取其补气以托脓外出的功效，黄芪补气亦能生血，血充则肉长，故可生血生肌，为疮痈圣药。现代药理研究亦证明黄芪具有抗疲劳、抗炎、调节代谢、改善毛细血管通透性、扩张血管等作用。其中黄芪多糖具有显著的抗感染活性；黄酮类化合物主要具有清除氧自由基、增强免疫等作用；黄芪皂苷类化合物具有抑菌作用以及免疫调节活性。薏苡仁：味甘淡，性微寒，入脾、胃、肺、大肠经，具有利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓之功效。多种实验性急、慢性动物炎症模型研究，发现薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用，其有效成分为薏仁素。 穿山甲：性咸而微寒，入肝、胃经。咸能软坚，性善走窜，可透达经络直达病所，功能消肿排脓，通经下乳，搜风活络。常用于痈肿初起、或脓成不溃等症，为外科之良药。实验显示穿山甲能显著降低大鼠血液粘度及延长凝血时间，对金黄色葡萄球菌及大肠杆菌有一定抑菌作用。研究发现穿山甲消痈作用机制与增强白细胞吞噬功能，提高血清超氧化物歧化酶（SOD）活性、消除自由基、降低丙二醛（MDA）含量有关。 皂角刺：性温，味辛，归肝、肺、胃经，中医认为皂角刺具有消毒透脓、搜风、杀虫的功效。现代药理研究表明，皂角刺主要含黄酮、酚类和三萜等化合物。皂角刺提取物在体内外对革兰阳性菌的抑制作用优于革兰阴性菌。皂角刺水提取物及醇提取物在体外对金黄色葡萄球菌有杀菌抑菌作用，且与浓度正相关。进一步研究皂角皂苷，发现皂荚皂苷水溶液对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌、沙门肠杆菌具有完全抑制作用。皂角刺提取物中槲皮素、咖啡酸具有抑制细菌的作用。 三、预防调摄因细菌性肝脓肿多为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等致病菌引起，所以日常生活中注意个人卫生以及营养状况，增强体质。尤其是糖尿病患者感染细菌几率较高，平时要注意监测血糖。对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。
蒋式骊 2020-10-08阅读量1.7万
病请描述： 杭化莲 夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科 200127）作者简介:杭化莲 1980.02生 博士 主治医师 通讯作者:夏强 email:xiaqiang@shsmu.edu.cn上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科杭化莲肝脏移植已经成为治疗各种终末期肝病的有效方法，改善了患者生活质量。然而，肝移植术后胆道并发症仍是移植技术中难以处理的一个薄弱环节，被称为阿基里斯之踵[1]，严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生存率，已经引起全球肝移植界的密切关注[2]。但胆道并发症发生率各中心报道不同，其主要形成原因较为复杂，诊断及处理方法也值得我们展开进一步探讨。一、胆道并发症概况自1963年Starzl施行首例人体原位肝移植术以来，肝移植已成为治疗各种终末期肝病的有效手段，随着肝移植手术技术的日趋成熟，移植例数的逐渐增多，围手术期处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的发生率仍然有5.8～24.5％[3]，平均10％左右，并以术后早期多见，严重影响手术的成功和病人的康复。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石、胆泥、管型、胆汁瘤、胆道出血及壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆漏最为常见，约占70％，主要发生在肝移植术后早期．一般与胆道重建技术有关；而晚期的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭塞、缺血再灌注损伤、慢性排斥反应等相关[4]。二、胆道并发症形成的原因1. 缺血性损伤（包括热缺血损伤、冷缺血损伤及缺血再灌注损伤）：随着供肝短缺的矛盾日益突出，无心跳供者（NHBD）作为一种器官来源受到愈来愈多的关注。与脑死亡供者不同，来自NHBD的供肝均不可避免地经历了一段热缺血损伤，随后在已存在热缺血损伤的供肝将面临继后的冷保存缺血损伤。上述经历冷、热缺血的胆道，在恢复血流灌注后必然要经受缺血再灌注损伤的打击。而胆管上皮细胞是保存及再灌注损伤的敏感部位，研究显示胆管上皮细胞较肝细胞更能抵抗缺血损伤，而耐受再灌注损伤的能力则远低于肝细胞，原因是再灌注过程中胆管上皮细胞产生的毒性氧自由基是肝细胞的5倍，而作为内源性抗氧化剂的谷胱苷肽含量确较肝细胞少7倍[5]。2.免疫损伤：Logistic回归分析表明，在常见的几个因素中，急性排斥反应是重要的危险因素。排斥反应的靶器官为胆道上皮，可直接造成胆道损伤，继而胆管狭窄或形成胆结石，这与Turrion[6]等的观察结果相符。3.肝动脉栓塞（HAT）：胆道的单一血供与肝脏的双重血供不同，肝外胆道的上部由肝右动脉的分支供血，肝外胆道的下部由胰十二指肠后上动脉供血，而胆道直接血供主要来源于胆道周围的毛细血管丛（PBVP），所以一旦发生HAT，必然会影响胆管血液供应，导致胆管吻合口愈合不良，最终引起胆漏、胆道狭窄等并发症。Zheng SS等[7]报道肝动脉间断吻合组（1/102）HAT发生率明显低于肝动脉连续吻合组（6/96）。4.胆道重建技术：胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节，早在1976年就被Calne称之为“阿基里斯的足踝”。胆道重建技术直接影响着肝移植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地改善吻合方式和吻合技术。目前，胆管对端吻合术仍然是主要术式。从吻合技术角度而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技术作为保障，以保证胆道血供、充分把握对位和驰张。T.Bacchella[8]等通过一组临床资料回顾分析表明，采用胆管对端连续吻合，术后无一例胆漏发生，胆道并发症明显减少，而其中壶腹部功能障碍占62.5%。5.肝脏及胆道灌注保存液：充分有效的胆道灌注冲洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护。原因是胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，其程度是基于胆盐的浓度和成分[9]。6.感染因素：胆管上皮损伤会引起细菌性、真菌性、病毒性胆管炎。Starzl[10]等发现胆泥和胆石的发生与感染关系密切，并认为感染也与狭窄有关，可促进狭窄的加重。7.ABO血型不符：肝脏因在免疫学上的特殊性，加之供肝来源的限制，临床上屡有供受体ABO血型不合的肝移植报道，其中不乏长期存活者。但ABO血型不合者移植术后的胆道及血管并发症发生率增多，可高达56％[11]，主要原因是受体的抗体作用于内皮细胞及胆管上皮细胞的供体抗原，造成上述结构的损害。数据统计表ABO血型不合肝移植术后发生急性排斥反应、肝叶坏死和血管、胆道并发症均较血型相符者多[12]。8.其他：引起肝移植术后胆道并发症的原因众多且复杂，还有原发性疾病复发，如原发性硬化性胆管炎；药物损伤等，移植术后抗排、抗病毒及抗生素的应用均可能引起胆管损伤的副作用。三、胆道并发症的诊断肝移植术后胆道并发症主要通过临床表现、实验室检测和影像学检测进行诊断，术后早期应常规行腹部B超、动态CT及MRCP检测等影像学检查，目前世界多个大中心提倡积极的诊疗模式（aggressive treatment）[13-15]。1．临床表现和生物化学检查：约50％的胆道并发症发生在术后3个月，故肝移植术后早期应严密行肝功能监测。若患者出现氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸酶和Y一谷氨酰转肽酶升高等肝功能异常情况，尤其当后三者升高程度与氨基转移酶升高程度不成比例时，提示有胆道并发症可能，应进一步行影像学检查，以明确诊断。患者的临床表现决定于胆道并发症的性质和程度。胆漏发生时，患者可出现腹肌紧张、腹痛、反跳痛等腹膜炎体征，腹腔引流管内引出胆汁样液体，严重时胆汁可经手术切口或引流管孔口周围溢出。轻度胆道狭窄在较长时期内可无明显症状和体征，仅在常规胆道造影时发现轻度狭窄或胆管内膜粗糙征象。中到重度胆道狭窄可出现进行性严重肝功能损害和胆管炎的症状，当伴有肝动脉血栓形成时尤为明显，甚至移植肝失去功能。2．胆道造影术：胆道造影术是诊断胆道并发症的金标准，能准确显示胆道管径大小、形态、分布、狭窄和胆漏部位。包括ERC、PTC和经T管造影，因狭窄早期常不伴有症状，尤其对于肝段胆管狭窄者，B超、MRCP诊断较困难，Mount Sinai中心主张早期应用ERC和PTC，可通过ERC和PTC可直接放置支架引流解除狭窄，因PTC为有创性，具有一定的风险，某种程度上ERC更优于PTC，但对于胆肠吻合的患者PTC为首选的诊治方式[12]。3．核磁共振胆胰管造影（MRCP）及锝肝胆闪烁扫描（HBS）：MRCP是最近发展起来的一种检查手段，无创伤，也不需要造影剂，其诊断价值尤为突出，应用也越来越普及。联合应用胆道造影术和MRCP可提高诊断准确率，提供胆树全貌，显示肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，为胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据，对疑有胆道并发症的患者均应进行MRCP检查。MRCP的特异性和敏感性均接近90%，HBS可提示胆道系统的胆汁淤滞，敏感度和特异度分别为75%和100%，这两种诊断方法主要的缺陷为不能直接作为治疗方法使用。4．超声检查、CT扫描：B超对胆道并发症的早期诊断敏感性不高，胆道狭窄患者可有黄疸、瘙痒、转氨酶升高，但早期常不伴有明显症状，诊断首先应基于腹部B超检查，B超提示胆道明显扩张后可具有较高的阳性预测值，但敏感性低（38%-66%），进一步确诊则可依靠MRCP、HBS检测，CT扫描对慢性胆道梗阻或胆源性肝脓肿有一定的诊断价值。四、胆道并发症的治疗策略胆道系统的并发症一旦出现，早期诊断、早期治疗则显得更为重要。随着胆道重建方式由早期的胆肠吻合逐渐被胆道端端吻合替代以及内镜技术的发展，再次手术因其风险高、创伤大，已经退居为二线的治疗方法。目前大多数中心采用的主要的治疗方式为，首先考虑介入治疗（conventional modalities），介入治疗不成功或有禁忌症者再考虑手术治疗。介入途径主要包括PTC、ERC及T管途径，虽然PTC治愈率可能较ERC较高，因其为有创性，导致胆漏、出血等的风险较高，除非适用于胆肠吻合者，一般采用ERC途径，对于胆漏主要通过放置鼻胆管引流减低胆道压力促进愈合的方式，胆道狭窄则主要通过放置支架引流、球囊扩张的方式矫正。若胆道感染、胆泥形成反复发生恶性循环，可导致胆管的进一步狭窄，造成末梢胆管的节段性扩张，呈串珠样改变，处理则较为困难，球囊扩张及胆道放置支架，均不能解决根本问题，根据我院的经验，再次肝移植常常是唯一解决问题的方法。1.胆漏的治疗 胆漏是肝移植术后的一项重要并发症，发生率在2%-21%不等[13]，根据发生部位，可以分为吻合口和非吻合口胆漏，以前者最常见，与外科吻合技术及局部缺血坏死有关，一般发生在术后早期，据报道绝大部分胆漏发生于术后1个月之内[14]，非吻合口胆漏发生在留置T管位置、胆囊管残端、或是活体肝移植供肝肝断面等等。多中心报道证实胆漏为术后晚期发生狭窄的独立危险因素，胆漏因常可引起腹腔感染、脓毒血症等严重并发症，所以一般应在引发严重感染之前及时治疗。肝移植手术后任何可疑的胆漏迹象（引流液异常、腹腔积液包裹等）均立即行辅助检查或穿刺予以排除，ERCP被认为是诊断胆漏的金标准，同时也可以提供极好的治疗手段，包括乳头括约肌切开和置入胆道支架大约2-3月，这种方法能够治愈90％以上的胆漏[14]，较小的胆漏，可以仅仅通过括约肌切开治疗。对于ERCP不可行，其他的治疗方法包括PTC引流或是外科手术重建。当然，一般不提倡手术治疗，根据我们的经验再次手术很难修复胆漏。香港移植组则提出尽量避免行PTBD，该中心有3人因治疗术后胆道狭窄行PTBD，损伤动脉、门脉后导致死亡[19]。日本京都组则提出[14]，在胆肠吻合的患者，首选采用PTBD治疗，在检测引流液AMY高或患者状况较差者，再行手术治疗，如直接修复难度大，可行Roux-en-Y肠段造瘘，并吻合口放置支架引流；在端端吻合的患者，则首选放置支架ERBD引流。但采用内镜或是放射介入治疗缺血性胆漏较为困难，一般需要外科手术重建。2.胆道狭窄的治疗胆道狭窄在肝移植术后的发生率约2-12%，活体肝移植较尸体肝移植发生率高，无心跳供体较脑死亡供体更为普遍。胆道狭窄可以发生在肝移植术后的任何时间段，但以术后5-8月最为高发[14]。根据发生的部位不通，胆道狭窄可被分为吻合口胆道狭窄和非吻合口胆道狭窄[15]。吻合口胆道狭窄多发生在肝移植术后早期，通常与外科技术相关，包括不适合的吻合技术、胆管口径较小、供受体口径不匹配、吻合口存在张力、过度使用电刀控制胆道出血、感染以及胆漏。治疗吻合口胆道狭窄主要依靠ERCP，其兼具诊断和治疗两方面作用。ERCP过程中，导丝通过狭窄后，通过球囊扩张狭窄部位然后置入塑料支架，通常需要2-3月行ERCP一次以球囊扩张狭窄及更换支架。非吻合口胆道狭窄的发生率大约为0.5%-9.6%。其发生机制是由于胆管异常，根据不同解剖位置、病理变化及严重程度，从轻微的、局部粘膜不规则到广泛弥漫性胆管狭窄不等。非吻合口胆管狭窄能进一步分为3种类型：大血管病变、微血管病变及免疫原性病变；其中大血管病变型主要来源于肝动脉血供不足如肝动脉栓塞，微血管病变型主要包括过长的冷热缺血时间，无心跳供与受体再次动脉化导致胆管上皮细胞缺血再灌注损伤，而胆管上皮或血管上皮免疫性损伤主要因为慢性排斥反应、ABO血型不符合、巨细胞病毒感染、或是原发性硬化性胆管炎复发。继发于早期肝动脉栓塞引起的非吻合口胆道狭窄通常需要紧急行血管重建或行再次肝移植术，而由晚期肝动脉栓塞或其他原因引起可以通过内镜治疗[12]，具体治疗方法与吻合口胆道狭窄相似，主要包括取出胆泥和管型，球囊扩张所有可以通过的狭窄，置入塑料支架并一年中每3-6月换一次，但其成功率低于吻合口胆道狭窄。非吻合口胆道狭窄治疗上较为困难，包括移植物失功甚至死亡等更多的并发症和较少的理想治疗结果，大约80％的病人需要行再次肝移植术[16]。3.胆道结石、胆泥和管型肝移植术后胆道结石的发生率约3.3-12.3%[17]。移植术后结石和胆泥形成的原因主要可能是狭窄部位机械型梗阻、细菌感染、胆汁逆流以及胆道粘膜炎症。通过ERCP乳头括约肌切开可以非常成功的移除几乎所有病例中90-100%的结石或碎片[14, 18]。胆道管型的形成原因主要包括由延长的冷缺血时间、短暂的或进行性的缺血、慢性排斥反应、感染、胆汁淤积以及胆汁环境的变化造成的胆管上皮坏死分解。管型通常发生在肝移植术一年以内，治疗方法更具有挑战性，有时需要多种方法像乳头括约肌切开、球囊扩张、网篮取出、支架置入、碎石术和PTC等[19]，倘若内镜治疗不成功可能需要外科手术解决，胆道管型综合征中大约22％的病人需要行再次肝移植[20]。4. 奥迪括约肌功能障碍奥迪括约肌功能障碍在肝移植术后发生率约为5％左右[17]，其发生原因不明，可能与移植手术操作过程中过度游离胆管壶腹区域神经有关，导致壶腹部松弛异常而增加胆管内胆汁压力[14]，临床上若表现为胆汁淤积的情况下转氨酶持续升高可怀疑为奥迪括约肌功能障碍，在没有吻合口原因导致胆道梗阻的证据情况下，若有留置T管松开T管可明显改善症状，胆道造影显示胆总管明显扩张直径大于10mm且对比造影剂延迟排泄（大于15min），则可进一步提高诊断的准确性[21]。Thuluvath[14]等报道CMV和其他机会性感染在肝移植术后奥迪括约肌功能障碍的病理学成因上也扮演重要角色。肝胆闪烁扫描术、括约肌或T管测压法可被用来作为诊断方法。ERCP下内镜括约肌切开或胆道支架置入是一种常规且通常是成功的治疗手段。5.胆汁瘤胆汁瘤是指由于缺血继发吻合口漏造成肝内或肝旁局限性胆汁样液体的聚集，有关肝移植术后胆汁瘤发生率方面的报道性资料较为有限，由于胆汁瘤是一项重要的感染性并发症，故肝移植术后病人出现发热、腹痛或转氨酶异常应该考虑是否发生胆汁瘤的可能。胆汁瘤超声上表现为散在的、圆形低回声，而CT上则呈现低密度液体聚集[22]；胆汁瘤与胆树结构相通的多数可自行消失或者需要内镜支架置入，不相通的胆汁瘤通常需要使用抗生素和经皮穿刺引流两者联合治疗[23]。胆道并发症是肝移植术后重要并发症，尽管在过去的几年发生率已显著降低，胆道狭窄和胆漏仍然是病死率发生的重要来源，因此，为提高早期干预治疗的成功率，探索发现早期、高效的诊断指标和方法显得至关重要；目前胆道并发症的治疗策略主要包括非外科和外科手段，结合国内多家报道及我中心经验认为：ERCP在治疗由于胆石、胆泥和奥迪括约肌功能障碍所致胆道狭窄、胆道梗阻是较为有效的手段，倘若内镜治疗不可行或不成功，则外科手术治疗甚至再次移植是必须的。但是，必须指出的是国内肝移植的临床研究还多局限于回顾性分析研究，缺少前瞻性研究，这需要国内肝移植工作者进一步努力。在肝移植手术各个环节预防术后并发症的发生，努力提高肝移植患者的长期生存率任重道远。不仅需要我们及时吸收国外的先进经验，同时寄希望于我国肝移植医师能奋勇探索、精益求精，深入开展系统的基础和临床研究，使临床肝移植更好地造福于人类。参考文献[1] Calne RY. 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杭化莲 2019-12-27阅读量9414
病请描述：内镜下乳头括约肌切开术(EST)是在内镜胰胆管逆行造影检查（ERCP）诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电切开乳头括约肌及胆总管的末端部分。此技术在1973年和1974年分别由Kawai,Classen等首先报道。ERCP的成功率由70年代的76%提高到了如今的96%以上，已广泛应用于胆管结石、胆管末端良性狭窄、急性胆源性胰腺炎等胆、胰疾病的治疗。与传统的经腹手术相比，该技术以简便，安全、有效、病人痛苦小，并发症少和病死率低，优于手术治疗，所以深受欢迎。在国内外已相当普及。下面对EST术后长期并发症进行阐述。一、胆管炎EST术后有些患者常出现下列症状，如:腹痛、发热(体温在38.5℃以上)或寒战、以及黄疽，而行CT,MRCP检查或ERCP造影检查均无明显的胆道阻塞征象者，认为此种胆管炎是与EST术相关的长期并发症之一。文献报道此胆管炎发生率为1.9%，用EST加支架置入术成功治疗了肝移植术后并发的胆瘘，随访9月，发现EST术后的复发性胆道并发症为11.1%，一例为轻度胆管炎，因支架阻塞而引起，经用抗生素及取出支架缓解;另一例为胆瘘复发和腹腔内胆汁囊肿(经超声胃镜诊断)，取出支架后症状缓解。但也有报道认为EST治疗胆管结石引的上行性胆管炎并不多见。国外学者认为对胆管引流成功的胆管炎患者加强抗感染治疗可预防此胆管炎的发生。二、胆总管结石复发有文献报道对EST术后的患者随访了15-17年，胆总管结石的复发率为24%。Tanaka报道因胆总管结石而行EST术治疗患者随访了22个月，发现累计结石复发率近23%。但多数文献报道EST术后胆管结石复发率为1%-9%，而胆囊切除术后单纯胆总管结石复发患者的机率最低，但合并胆囊结石时最高(16.7%)。表明单纯胆总管结石的预后最好，合并胆囊结石患者的胆总管结石取石术后患者的预后差，认为EST术后应行胆囊切除术以减少胆管结石的复发率。EST术前有胆总管扩张和乳头旁憩室与胆管结石复发有关，术前胆总管直径>1.5cm且有胆囊存在时胆道症状复发的危险会相应的增加。认为慢性胆道感染、十二指肠憩室、胆管扩张、乳头狭窄以及乳头开口过小是结石复发的危险因素，结石复发的平均时间6年左右。三、胆囊炎、肝脓肿乳头括约肌切开后由于ERCP术中注射照影剂，或慢性细菌性胆汁使患者易患胆囊炎。Boende随访观察了95例EST治疗合并胆管炎的总胆管结石，发现术前胆囊存在的病人术后出现胆囊炎的发生率为5%，另一项研究显示EST术后急性胆囊炎的发生率为37%。由于EST术后继发的胆管炎，十二指肠内容物逆流入胆管系统导致细菌性肝脓肿的发病率明显增高，且常为多发性肝脓肿，沿着胆管方向蔓延，抗生素治疗有效。Sugiyama对31例(占37%)EST患者进行了平均10.9年的随访，结果发现26例结石复发，4例急性结石性胆管炎和1例急性胆囊炎。作者认为好发原因可能在EST和下次ERCP之间时间为5年或小于5年，胆管直径<15mm，或合并乳头旁憩室等有密切关联。而29例患者经再次ERCP治疗后，均获得满意的疗效。四、复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤复发性急性胰腺炎是EST术后的严重并发症，由乳头切开部位胰管开口的狭窄和疤痕，以及肠内容物逆流均能引起胰腺炎的发生。Asbun报道了3例复发性急性胰腺炎和/或慢性胰腺炎患者，临床表现为发作性右上腹痛、血清淀粉酶升高、ERCP显示胰管开口狭窄和/或胰管扩张。严重的胰管开口狭窄可通过外科方法纠正。Vazquez-Lglesias对88例行EST治疗的患者，进行了平均51月的临床随访，结果显示:只有2例(2.2%)出现反复发作性血清淀粉酶增高，临床上诊断为EST术后胰腺炎。五、乳头狭窄症状性乳头狭窄较少见，与EST术乳头出现疤痕挛缩有关。EST术后乳头狭窄多发生于第1年，发生率约为0.8-3.4%。再次行EST也是治疗临床出现乳头狭窄导致的胆道梗阻的手段之一。六、胆囊癌EST术后胆囊癌发病率为0-2.5%，且女性多见，男女比率为1:4，且随着年龄的增长而显著增加，Hammarstrom随访了35例有胆囊存在的胆管结石，EST术后两例(5.7%)死于胆囊癌，因此主张胆囊切除术以预防或治疗胆囊癌。本文选自：叶萍等，十二指肠乳头切开取石术后长期随访研究
赵刚 2018-06-22阅读量1.1万
病请描述：脂肪肝为常见疾病，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪(主要是甘油三脂)过度沉积的临床病理综合征。多合并高脂血症、肥胖、糖尿病等代谢性疾病，分为酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎。随着生活水平的改善和生活方式的改变，该病发病率日趋升高，据报道其发病率高达10%左右，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，威胁现代人的健康。胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上分为:①肿瘤性息肉;②非肿瘤性息肉，如胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生。胆固醇息肉是胆囊粘膜面的胆固醇结晶沉积;炎性息肉是胆囊粘膜的增生，直径多<1.0cm;腺肌增生是胆囊壁的增生性改变，为良性病变。胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现的。声像图上炎性息肉与胆固醇息肉很相似，50%胆囊息肉为胆固醇息肉。研究显示胆囊息肉人群中脂肪肝、总胆固醇升高的发生率明显高于无胆囊息肉人群，而脂肪肝人群中，胆囊息肉发病率也明显高于普通人群。有报道称脂肪肝合并胆囊息肉病例中，息肉直径均<1.0cm，考虑为胆固醇息肉及炎性息肉，且以胆固醇息肉为主。 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因。如果胆固醇浓度升高或胆汁酸、卵磷脂浓度相对不足，胆囊内胆固醇呈过饱和状态，胆固醇沉着于胆囊粘膜，固有膜的巨噬细胞逐步向粘膜表面突起，促使粘膜上皮增生、罗阿氏窦增多及肌层增厚而形成息肉。长期饮酒导致胆固醇沉积在胆囊粘膜则易形成息肉。胆汁长期瘀滞易诱发胆囊炎，炎症刺激又会在胆囊粘膜上形成胆囊炎息肉。随着年龄增长，体内包括脂类代谢在内的各方面代谢逐渐出现紊乱，胃肠激素胰多肽随年龄增长分泌增多，其抑制胆汁分泌和胆囊收缩功能，影响胆汁排空而诱发结石、息肉。年龄越大，胆囊结石、息肉发生率会越高。胆囊炎、胆囊结石肝脏疾病发病率较正常人明显升高，有资料显示，胆囊炎、胆囊结石组肝脏改变发生率为58%，无胆囊炎、胆囊结石组肝脏改变发生率仅为1.28%。其发病机制可能与胆汁成分异常改变、胆道动力学改变以及胆囊结石的相互作用有关。细小胆囊结石较易通过胆囊管进入胆总管，再经过胆总管排入十二指肠，虽然未引起胆道梗阻，但在其自然排石过程中，可引起Oddis括约肌痉挛、十二指肠乳头炎、水肿等反复发作，可导致胆汁引流不畅，甚至胆汁淤积，进而引起肝内胆管炎及其周围炎，引起肝组织汇管区、肝窦和中央静脉明显的纤维组织增生，并累及肝细胞等可出现肝组织一系列病理改变。总之，脂肪肝与胆囊疾病有一定相关性，脂肪肝易并发胆囊结石及胆囊息肉，且发病率与年龄相关，年龄越大，发病率越高。胆囊息肉可诱发结石，亦可发展为胆囊癌。因此要积极预防和治疗脂肪肝，以降低胆囊结石和胆囊息肉发生率。去除引起脂肪肝的一切危险因素，要调整饮食结构，改变暴饮暴食的不良习惯，少食高糖、高脂饮食，多吃蔬菜和水果，多做活动和体育锻炼，避免脂肪肝的发生，降低胆囊息肉的患病率，提高人们的健康水平。由于超声检查能对脂肪肝及胆囊息肉早期发现、早期预防，并可预测疗效，且无痛、无创、无禁忌证、可重复检查，应列为临床首选检查方法。本文选自王菲等，吉林医药学院学报，134卷第三期。
赵刚 2017-11-19阅读量1.2万