病请描述：药物的致畸效应是相对的，而不是绝对的，即使一个有明确致畸风险的药物在孕期使用了也不是必然会导致某种畸形。反而即使被认为孕期使用是相对安全的药物考虑到有可能药物有某些潜在未知的风险也不建议孕期随意使用。出于趋利避害的原则，出于保护母胎的原则，不建议孕期随意使用药物，应当谨慎用药。而不是因为孕期使用了药物就要放弃妊娠，这种逻辑是不成立的。河北省人民医院生殖遗传科张宁孕期大部分用药被认为是安全的，或者有些因为资料有限，不能给予明确的解释。我并不建议孕妇因为不知道自己怀孕使用了药物而轻易放弃自己的孩子。之所以我说大部分药物是安全的，是因为致畸和药物的剂量有很大关系。一般常规剂量用药致畸风并不大。药物本身也是自然界中的一种物质，或天然或合成，和我们每天吃的饭喝的水一样，都是物质，只是有些药物我们平时身体可能接触不到或者接触较少而已。目前明确致畸的药物很少，因为不可能所有药物都有孕期使用的资料。而且这些资料总结也很困难，因为有些缺陷不一定是在胎儿出生前后即显现出来，比如说药物和儿童期肿瘤的关系，除非这种肿瘤是罕见的肿瘤，再追溯孕期用药的情况，从而总结疾病和孕期用药的相关性。如果是常见的肿瘤，很可能根本不会被引起重视。比较明确会导致畸形或者影响较大的药物多为化疗药物，或者激素类药物。目前对药物对胎儿影响的研究仍停留在药物导致胎儿结构异常上。而对“胎儿智力”，“器官功能”或者以后“性取向”，社交能力方面的影响更无从谈起。所以出于对未知风险的规避原则建议孕期用药要谨慎。但是在没有出现结构异常时我们没有必要盲目的担心出现功能异常。因此在胎儿没有出现结构异常时我们不应当盲目的担心会出现功能异常而为了规避未知风险而鲁莽的终止妊娠。而且人与人对药物的代谢能力也不同。我想说的是，其实关于药物对胎儿的影响评估我们知之甚少，不应当轻易的评估与盲目的臆测。例如对胎儿智力，性取向的影响应当局限于特定的药物。目前考虑对胎儿智力有影响的药物主要是精神类药物，例如因为目前患有精神类疾病需要孕期使用精神类药物时才应当考虑这种风险，而不是使用了抗生素，紧急避孕药药后担心胎儿出现智力问题。性行为和生殖器官畸形的问题主要和孕期使用雌孕激素联系起来，而同样没有必要将所有药物和这些分先联系起来。目前，关于药物致畸的问题，我们有两个指导理论：首先，有句话我很喜欢，因为他说的很客观，是从外文翻译过来的，大致意思为“任何药物或者说物质都是可以导致胎儿畸形的，包括我们每天饮用的水。但是这和你摄入的剂量是相关的。你不可能喝的到达到致畸剂量的水。”药物也是这个样子，通常要在常规剂量的十几倍或几十倍以上时才会出现导致畸形的可能，而即使如此也不是绝对致畸的。常规剂量下绝大多数的药物都是安全的。例如咖啡因，民间流传着孕期不能喝咖啡，不能喝茶叶的说法，因为其中含有咖啡因。咖啡因的确有很明确的致畸性，在孕小鼠和大鼠的实验中，可观察到胎仔四肢及腭畸形发生率增加。再更大咖啡因暴露剂量下可以见到胎仔死亡，生长迟缓和骨骼变异。灵长类动物，食蟹母猴在孕期暴露于咖啡因，同样可以观察到其后代死产和流产发生率增加。但是在人类报道中，还没有发现咖啡因有导致胎儿出生缺陷的报道，因为一个人不可能一天喝上百杯咖啡，可是在动物实验中，每天让猴子喝的咖啡剂量远远高于一个正常人每天饮用的剂量。也就是说，“咖啡因致畸并不代表喝咖啡致畸。现在甚至因为茶叶中含有咖啡因就被误解为和茶也对胎儿不好，但其实茶水中含有的咖啡因更少。”药物是否致畸，和使用的剂量有很大的相关性。通常一个药物如果在常规剂量10倍以内即可产生对胚胎的毒副作用我们就认为它是一种强效致畸剂了，但往往药物对胎儿产生潜在风险都要在常规人类推荐使用剂量的10倍甚至数十倍以上。即使有致畸风险的药物也不是用了就一定会出现问题。在人类历史上最严重的一次药物致畸事件，“反应停事件”，反应停应用于早孕期早孕反应明显的孕妇，最后出生的婴儿约三分之一发生了肢体缺陷。因为“反应停事件”人们才开始关注孕期用药的安全性。美国食品药品管理局才开始要求所有药物都要注明对胎儿致畸风险的研究。建立了一套等级评估系统，即FDA分类，将药物有无致畸性分为A、B、C、D、X五类。其中A，B类药物为为孕期使用相对安全的药物。X类为孕期禁用的药物。C，D类药物要平衡利弊，当利大于弊时使用。其次，药物致畸和使用药物的时期也有很大关系。假如你使用药物时受精卵已经形成并且着床，这时胚胎才有机会接触到体液，才会有可能对胚胎产生影响，但在早期受精卵细胞很少，如果药物或者放射线等不良刺激因素影响到胚胎，胚胎就会死亡流产。假如胚胎存活下来就认为没有受到影响，这就是目前药物致畸学中“全或无”的理论。如果在排卵前或者着床前用药目前认为就不会产生影响，因为受精卵没有形成或者不会和体液接触。除非该药物的半衰期很长，在体内代谢干净需要很长时间。受精卵与体液接触往往要到排卵后7~10天以后才有可能。药物和环境因素导致胎儿发育的异常在所有出生缺陷儿中所占比例约为1%，也许因为药物和环境因素是可以避免的，所以人们才格外重视。也有资料报道药物所导致的胎儿畸形风险约增高不超过1%的风险。通常药物在动物实验中，为相当于人类使用剂量10倍以上出现死胎或畸形的药物被认为是致畸性很小，相对安全的药物。药物致畸的先决条件是药物入血，透过胎盘，与胚胎发生接触。如果是外用药只是局部起作用，真正吸收入血再循环到胚胎，摄入量微乎其微，又怎么会产生影响。同样，男方服药一般认为不会对胎儿产生影响。因为现有理论认为药物致畸的前提是受精卵与药物有接触的机会，而男方用药受精卵在发育过程中是没有机会和药物接触的。目前认为男方用药和生育的关系是有些药物可以抑制生精功能，导致生育能力下降或性能力下降。如果药物对精子产生影响精子会死去，能够授精的精子肯定是活精子。的确有些特殊的药物，会注明男方用药后应当避孕三个月以上。但是这些只是从规避潜在风险的角度出发。目前并没有官方的理论可以把男方用药与胎儿出生缺陷联系起来，也没有明确指出有男方使用后可以导致胎儿出生缺陷的药物。一般在孕12周后胎儿器官基本已经发育完成。就会又处于一个相对安全的时期。但是胎儿脑发育和生殖器官发育被认为是贯穿整个孕期的。人们最担心的是宝宝大脑功能会不会受到影响，但其实没有那个药物被明确会对胎儿脑功能造成影响，因为即使有这样的药物我们也是没有办法发现的。药物致畸风险的评估仅限于器官的结构与功能。因为药物增加的胎儿出生缺陷风险可能包括器官结构与功能，社会行为，成年后子宫畸形或某些疾病的高发。因此，目前尚没有检测方法能从理论上完全除外药物对胎儿导致的不良影响。所以避免孕期药物滥用是为了规避风险，保护胎儿。可是因为孕期误用“风险尚不明确或风险很小”的药物就放弃胎儿，就违背了保护胎儿的基本原则，违背了孕期避免药物滥用原则制定的初衷。除非药物导致胎儿结构出现异常，我们可以通过超声检查发现。有些人认为通过“羊水穿刺”可以除外药物对胎儿的影响。答案是否定的。羊水穿刺检查的是遗传病，主要用来检查胎儿染色体核型，染色体核型在受精卵形成的那一刹那就已经定型了，且不会改变了。以上就是我们目前所掌握的，所肯定的，所依据的理论。现在很多我们的孕妇通过网络知识都知道美国FDA分类。可悲的是我们很多医务人员也只知道FDA分类。其实FDA分类中有很多不足，有些只是根据“少数个案报道”，或“有限动物实验数据”得出的，且更新时间较慢，未必适合对孕妇提供咨询。因为它只关注了药物的致畸性，没有关注在“常规剂量下使用的安全性”和“不同使用时期对药物致畸性的影响”。有些药物在动物实验中数十倍人类剂量才会出现问题，可是FDA分类都将其归结为孕期禁用或者慎用的药物。而我们孕妇用了这类药物后，虽然是常规剂量使用的，却碍于说明书上的标识而不知如何是好。比如常见的口服避孕药在FDA分类中属于“X类”孕期禁用，我相信给动物孕期实验可能会诱发出畸形，但是人类都是在排卵前后或受精卵着床前使用紧急避孕药，谁会知道怀孕后还去吃避孕药呢？现在就没有关于使用口服避孕药导致胎儿致畸的报道。（某些肌注使用的中长效避孕药因代谢周期长，的确风险较大，但是目前临床早已淘汰不用）其实，在国外除了FDA分类之外还有很多对药物安全性进行分类的标准。如Wayne州立大学的致畸等级系统把药物的风险分成五类：0——极小的致畸风险1——很小的致畸风险2——小的致畸风险3——中等的致畸风险4——强的致畸风险这个分级系统认为所有物质都有致畸风险，而关注致畸风险和剂量的相关性，常规剂量下出现致畸风险的大小。我们把两个致畸风险分级系统相对比如下。在0级——极小的致畸风险中，常见药物有：对乙酰氨基酚（扑热息痛，感冒药中的常见成分），FDA分类B类；阿司匹林，FDA分类C类；咖啡因，FDA分类B类；头孢类抗生素，FDA分类B类；红霉素，FDA分类C类；胰岛素，FDA分类B类；左甲状腺素片，FDA分类A类；青霉素，FDA分类B类；利托君，FDA分类B类；特布他林，FDA分类B类；其中阿司匹林其实孕期使用很安全，对于反复流产、孕期有血栓倾向的孕妇，预防胎盘早剥都很有效，可是FDA却将其归为C类，慎用药物。孕期阿司匹林150mg/日以下认为没有致畸风险。在1级——很小的致畸风险中，常见的药物有：阿昔洛韦，FDA分类C类；西咪替丁，FDA分类B类；溴隐亭，FDA分类C类；甲硝唑，FDA分类B类；口服避孕药，FDA分类X类；黄体酮，FDA分类D类；丙硫氧嘧啶，FDA分类D类；普萘洛尔，FDA分类C类；维拉帕米，FDA分类C类；其中口服避孕药在FDA分类中为D类孕期禁用，可是在该分类系统中，却将其归结到了很小的致畸风险中。黄体酮注射液是早孕期保胎很常用的一个药物，却被FDA分类归到了D类，慎用药物。我觉得我们有大量的数据证明黄体酮的安全性，全世界出生的试管婴儿数以万记，所有做试管婴儿的孕妇孕期都使用了大剂量的黄体酮保胎，而我们并没有一份数据证明了试管婴儿导致胎儿出生缺陷率增高。4级——强的致畸风险氨基蝶呤，FDA分类X类；香豆素衍生物，FDA分类D类；环磷酰胺，FDA分类D类；异维甲酸，FDA分类X类；甲氨蝶呤，FDA分类D类；三甲双酮，FDA分类D类。三甲双酮与60~80的胎儿异常或自然流产风险相关，可FDA分类却将其归为D类，孕期慎用的药物。FDA分类中有很多不足，也有很多需要改动的地方。中国政府直接套用了现成的FDA分类，自己却不做一点点的努力。我们可以看看中成药，是药三分毒，凭什么就那么肯定中成药没有致畸的风险。中成药的说明书要么禁用，要么慎用，要么无相关数据。禁用的和慎用的却不说原因，和提供动物实验的数据。养几只老鼠做做试验真的很难吗？还是因为政府没有强制的要求。要让我们的孕妇怀孕后疑神疑鬼。中国为什么不拿出自己的分类。帮助我们的医务人员和孕妇对药物的风险进行评估。西药的数据一定要来自西方吗？至于中成药的问题，如果您用了，说明书上写禁用，我也建议您不要太担心。上边所说的禁用往往是因为中成药中有一些活血的成分，从中医的角度讲孕期使用有活血成分的药物有增加流产的风险。因此不建议使用或禁用。这里的禁用并不代表它有很严重的致畸风险。其实换个角度看，中成药药性多比较温和，很多中成药本身效果并不好，只是中国人思想上易于接受，其实很多药在国外都不被认可。治病的效果都不明显就别说致畸了。举个例子，冬虫夏草大家都是知道这个药材很好，可是做成中成药后效果如何就不知道了。至于我国医学界目前主要使用的“药物致畸性的FDA分类”，存在很大缺陷，并不是目前在国际上运用最好的分类方法，只是美国食品药物监督总局强制给药厂使用的分类方法。FDA分类只是对药物是否存在致畸可能进行了分类，而理论上任何物质对胚胎都是可能造成影响的。只是有些物质在低剂量，常规剂量，甚至大剂量时很难对胚胎产生影响，但是如果把这个剂量我们放大到无穷大是肯定会对胚胎发育造成影响的，但这个可以对胚胎产生影响的剂量是否是我们常规可以接触到的剂量？FDA分类只是根据有限且并不权威的动物实验数据对药物的致畸性进行了分类，且并没有关注在常规剂量下这些药物产生致畸风险的“大小”。一个致畸风险很小的药物甚至可以因为FDA发现了该药物在超常规剂量下动物实验中具有的致畸性而将其归为孕期禁用类，而这个药物假如在孕期被常规剂量使用后所带来的致畸风险“几乎为零或远小于自然界3~5%的自然出生缺陷率”，但是如果有人不经意使用了就会被这个FDA分类所误伤。如果再因此就放弃妊娠，就违背了本身为了“保护胎儿”而制定的孕期避免药物滥用的原则。我们常用的参考目录有:《妊娠期和哺乳期用药》（Drugs in Pregnancy and Lactation:A Reference to Fetal and Neonatal Risk）;《出生缺陷与孕期用药》（Birth Defects and Drugs in Pregnancy）《致畸剂分类目录》（Catalog of Teratogenic Agents）目前我只能从市面上买到《妊娠期和哺乳期用药》——人民卫生出版社，这本书我在京东买到的，里边有详细的数据。我不可能把每个数据都记在脑子里，或者一个个的敲字给你们看，对于那些心结比较重的朋友，我建议你们可以花100多块钱，自己买一本，看看里边的数据，好解去心结。我目睹过很多很可悲的故事。因为孕期孕妇用了一点点的药物，尚不知道药物对胎儿是否造成影响的情况下，或甚者是例如阿莫西林、头孢类等孕期可以使用的药物。就进行了人工流产。我想说，这是您的孩子。有些孕妇因为孕期感冒过度担心会对孩子造成影响也把孩子做掉了。或者因为感冒了，不知道怀孕用药了就把孩子做掉了。我经常会对咨询我的患者说，“你能保证下次怀孕不感冒，不吃药吗？如果不能保证请不要做掉这个孩子。”有些医务人员也是建议患者把孩子做掉。这点我很痛心，我认为有些医务人员建议孕妇把孩子做掉出于以下考虑。首先因为中国的母胎医学发展缓慢，到目前还没有遗传科医生的执业注册。患者可能找到了一些妇产科医生，而这些医生所擅长的是妇产科手术。可能从理论上去给患者解释“缺乏沟通经验与技巧”。再者中国的医患矛盾过于复杂，政府对医务人员的保护不够。以我为例，一个进行孕期药物咨询的患者挂我的号找我咨询，一个号4块钱，医院给我提1块钱。我跟患者说您的孩子没有问题。可是自然界背景胎儿出生缺陷率约为5%。因为孕期检查所做的努力，河北省近年缺陷儿的出生率约为2~3%。我们可以理解为100个孕妇在不用药的情况下都可能会有5个胎儿是有问题的。假如我看了100个这样的患者，都告诉孕妇没有问题，挣了100块钱，有一个出现问题回头找我可能就让我赔几万。大部分人又不同意走司法途径解决，只会堵门。其实在给患者进行孕期药物咨询时我认为我承担了很大风险。在患者看来，孕期用药找医生进行咨询，医生给出一个答案，这个过程很简单。但是往往患者的提问方式就让医务人员很尴尬，“你说我的孩子有没有问题”？有许多早孕期来诊的患者甚至都还没有看到胎心，要知道早孕期自然流产率是15%。换位思考一下，其实这个问题在医务人员看来就是一个风险的转嫁。谁敢说没有问题？建议你做掉，孩子死无对证。不建议你做掉有了问题谁来负责？或者干脆说这个有可能有问题也可能没有问题，说的很含糊，把风险重新推回给你。这样的问题让我也很尴尬，我的建议是我们不要把问题停留在孩子有还是没有问题的层面上。应该关注的是所用药物的致畸风险到底有多大，安全性如何，动物实验中的数据报道。毕竟没有用药的情况下都没人敢保证孩子出来没有问题。一般我在对患者进行咨询后都会声明，上述理论只是通过目前医疗技术发展的水平给你分析你的孩子应该不会受到上述药物的影响或者影响很小，但是我不能保证你生的孩子没有出生缺陷。因为即使你没有接触任何不良因素的情况下你能保证出生的是一个正常的宝宝吗，所以你常规做检查就可以了。毕竟自然界背景出生缺陷率是5%，任何人怀孕就应当承担这样的风险。而且药物致畸的风险与本身自然界出生缺陷的风险相比甚小。其实，这简单的几句话是我想了很久才想到的如何和患者沟通用的。现在这句话我们中心的医务人员基本都学会了。我们换位思考一下，有的时候突然来一个孕妇给你一大堆问题，头都大了，很难一下想到怎么和她交流才算得体，怎么才能让她信任你，不仅你要告诉她没有问题，还要告诉她为什么没有问题，拿出数据和证据。我们看病又不像国外的医生需要预约，你有什么问题，人家提前把相关资料整理一下放到你的面前，走的时候再给你一个书面的资料。医生又想告诉患者没有问题，又找不到证据，孕妇又想要肯定的答案。如果孕妇相信了医生的建议，把孩子留了下来，生下来出现问题，医生自然觉得自己承担了很大的风险，自然逃避类似的回复。关于药物致畸的问题在医学生正规学习的教科书中所阐述的理论非常少，且没有具体药物分析。而这个问题几乎是近些年来突然涌现出来的问题，人们对出生缺陷越来越重视，但是对于我们现有的技术水平能做多少而知之甚少。风险只是其中的一个问题，还有另一个问题就是医生的时间与精力。孕期用药的孕妇来了，这样的患者往往都有很重的心结，要解开这个心结可不是我说没事，孕妇说好的就走了的问题。我知道她们不会轻易相信一个医生的话，她们会问好多医生，怎样回答的医生都有。我要说服孕妇留下这个孩子我要拿出证据，给她讲很多理论，这就是传说中的“说病”，还要拿出药物的说明书给她看。有些药物她一来我就知道没有问题，可我还是要当着她的面再看一遍，然后让她看一遍。这样她才会觉得你不是敷衍她。其实医生能做的就是“常常安慰，有时治愈”。过去叫做“说病”，现在叫做沟通。只是说病不挣钱。说半个小时也就是1块钱。现在肯给患者说病的医生越来越少了。我一上午平均下来40个号，一个病人5分钟。就为了一块钱说20分钟，还担很大的风险。这样的制度下很难滋生出负责任的医生。负责任的医生也很难在这个制度下生长。钱不钱的是小事，可是时间呢？我只是想告诉你们，现在进行孕期用药咨询的病人没人愿意看。别人经常把病人推给我，或者模棱两可的打发走了。在我们这样的公立医院，对于早孕期药物致畸咨询，医务人员承担很大的风险，却又一分钱不争。因此自然就把患者推来推去，其实是把风险推来推去。所以您在现实生活中很难找到一个医生肯定的给您说您的孩子没有问题。可是对于孕妇来讲，又十分想得到一个明确的答案。本来关于孕期药物对胎儿影响的数据我们本就知之甚少。所以我想对您说，您怀孕了本来就承担的孩子有3~5%自然出生缺陷的风险。这样的风险远远大于药物致畸的风险。您为了您的孩子，多承担这一点微不足道的风险吧。有时候我一看见这样的病人一下子就头大了，有时候丈夫，婆婆还来一家子人。这样的孕妇往往情绪紧张，有一次一个孕妇吃了根过期的火腿肠，来咨询会不会对孩子产生影响，还不挂号，我们一个女同事也不知道怎么跟她解释好，后边的病人等着急，就说了一句你去检测一下肠有没有问题不就行了吗？这下可好，孕妇急了，我问医生又没有问你，两家打起来了，把我们桌子砸了，医院也没有说法。还有一次一个孕妇在产科做完检查，走的时候正好医院在花园喷农药，她闻见了，不干了，非要找院长，行政楼的电梯需要刷卡，开电梯的临时工不敢给她刷卡，她就把临时工咬了。最后来了好多行政领导给人家说好话，才算了事。临时工被咬的事情就再也没人提了。还有一个孕妇，因为护士的疏忽，本来是要打黄体酮的，结果莫名其妙给人家孕妇做了一个头孢皮试，这下可好，要我们给人联系检测血中有没有药物浓度，还要检测给她用的那个针是不是给她用的以确定里边到底是不是头孢曲松钠，把她的妈妈从张家口，丈夫从北京都叫了过来。还有一个妇产科朋友，因为一个月经失调的患者，得了盆腔炎需要用药，用药前曾建议患者查个早孕试纸排除妊娠，可是患者拒绝检查，说自己测了，而且月经不准不可能怀孕。结果用药后发现自己怀孕了，索赔20万，天天去科室闹，我朋友差点因为这个把工作丢了，医院不管，让自己解决。我想说的是“因为这些不愉快的经历，让医生碰见类似的患者变的很紧张，甚至害怕、厌恶，不敢说话了”。医生就是这么慢慢的提防，慢慢的敌视，慢慢的不说真话，学的冷酷的保护自己。其实想想，我们报复的发泄的对象并不是真正得罪我们的人，而是她后边来的人。面对孕妇特殊时期，特殊的心理状态。经常会有些偏激的情绪波动。医务人员出于本能的自我保护，越来越不敢说实话，不敢有担当。而孕妇尽量保持冷静的态度，这样才不会给医务人员太大的压力。医务人员和孕妇，孕妇和医院人员都应该换位思考，我不建议把孩子轻易做掉。那些建议患者把孩子轻易做掉的医务人员出于本能他们可能为自己考虑的更多些。是否把孩子做掉还要孕妇自己决定。虽然我不能保证孩子绝对没有问题，但是至少我们医务人员应该为大多数孕妇着想，或者至少让孕妇看着更远，想着更远。多给孕妇一点的心理支持与安慰。毕竟有些人打过一次胎后后边怀孕都是问题了。因为对于药物致畸的恐惧，药物的致畸风险被夸大了。其实在药物致畸面前认为自己同样面临风险的不仅是医生和孕妇，还有药厂。在药物孕期使用的问题上其实药厂认为自己也是承担了很大风险的。如果一个药物没有写孕期禁用甚至推荐使用了这个药物，孕妇生下来孩子是有缺陷的，即使和这个药物并没有明确的关系，但是药厂很难拿出证据来证明某种缺陷和自己的药物没有关系，假如这样的事情发生在美国，药厂可能会面临着巨额赔偿。我上学的时候读过一篇阅读理解，美国的产品说明书往往有几十页，假如你买了一个梯子使用过程中摔伤了，说明书没有提示使用梯子有可能造成摔伤，生产梯子的厂家可能都要面临赔偿的可能。因此，即使一个致畸风险很小的药物，药厂也会尽可能的提示风险的存在，以及不建议孕期使用。即使没有明确致畸风险存在的情况下，药厂也会写致畸风险尚不明确，不推荐孕期使用来逃避药厂本身的风险。但是药厂的说明书忽视了一点，应该写明在不知情怀孕的情况下即使使用了也不建议放弃妊娠。风险被推给了医生和孕妇。说明书是只提示风险，不提示也有可能宝宝是健康的，而且这种可能性更大。无意间在孕妇这种特殊心理群体面前，药物的致畸风险被夸大了。而孕妇本身对药物造成宝宝出生缺陷风险的关注程度远大于宝宝没有受到药物影响的关注程度。孕妇本身的认识往往是片面的。我认为孕期用药致畸风险的评估意义非常有限，很难具体到个例，无法给予太具体的风险数字，因为这样是不可能的。对药物致畸风险的关注应当适用于群体风险，不应当局限于个例的风险。药物致畸性的表达和胚胎接触药物的剂量是有直接关系的。这个接触剂量和母体摄入单次剂量与使用时间是有直接关系的。而大多数人忽视了用药时间的概念，误认为用药就会导致风险。孕期偶尔用药，总体接触剂量非常有限，这种情况我认为不应当参考药物的说明书或者相关动物实验数据。因为动物实验数据是基于一定剂量和作用时间给药后对胚胎产生影响的可能性。即使是这种可能性也不是百分之百必然的可能性。药物理论上导致胎儿出现异常的几率远小于自然界5%的背景出生缺陷风险。即使药物导致胎儿出现问题，往往会有超声可以发现的结构缺陷，不会仅仅是超声不能发现的功能性的问题。但只是人们过渡的关注了这些功能性的问题。我建议患者在不知情怀孕却使用药物后继续妊娠出于一个原则，对母体有利的原则，对胎儿有利的原则。我们避免孕期药物滥用的原则就是保护母胎，趋利避害不主张孕期药物滥用，（但其实最早被滥用出问题的药物是抑制早孕反应的药物，像这种药物没有必要）。制定这个原则的初衷并不是让人因为在不知情怀孕误用药物的情况下就把孩子做掉，而是孕期避免不必要的用药，避免可能存在的风险，平衡利弊如果必须用药即使妊娠当然也是必须用药的。如果因为不知道怀孕用药了，就把孩子做掉就违背了保护母胎，有利于母胎的最基本原则。如果是这样就没有必要教导人们孕期不要滥用药物。即使是致畸风险再明确的药物，真正导致畸形的可能性也是相对有限的。有许多患者说，为什么每个医生给出的建议都不同？医生让我们自己做决定。因为这个建议就不应该是普通医生给的。我听说过很多因为担心孕期用药致畸风险最后放弃妊娠的事情，我认为这是我们民族的耻辱。假如这样的事情发生在英国，孕妇可以参考英国国家致畸信息服务（NTIS）的建议。NTIS提供全英国妊娠期使用药物和化学物质毒性的信息和建议，且与欧洲、美国和加拿大等效。由遗传学医生给出专业的建议，而中国目前尚没有遗传专业的医师注册。即使有从事遗传专业相关工作的医生，例如我的诊费也仅仅是1元钱，谁又愿意去趟这个浑水。甚至在中药广泛使用甚至存在滥用的国情下，我们的政府甚至拿不出相关中成药和中药致畸的数据供临床医生参考，这难道不是我们民族的耻辱吗？但即使是做了相关数据总结，真正在临床上的指导意义也是有限的。我说许多医生不会与患者沟通您可能还不信。您知道我被问过的问题有：怀孕了吃了味精对孩子有影响吗？怀孕后吃了泡菜对孩子有影响吗？怀孕后用相机照相了对孩子有影响吗？怀孕了照相能开闪光灯吗？书本上去哪里找味精、泡菜致畸的数据，说明书上也没有相关提示。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。这些问题已经不是单纯的医学问题了，而是生活的哲理，是文化。中国人不缺理论，缺辨别理论真伪的能力。不缺知识，却缺智慧。也许我还不能真正了解孕妇的心情。但现在有些风气很不好。什么男方孕前没有戒烟戒酒孩子能不能要，这些并没有什么科学依据，只是一些保健方面的书上的论调，也许是那些专家没有的写了或者道听途说。当然孕期孕妇是不应该吸烟喝酒的。而孕期现在必要的超声检查却有很多孕妇拒绝，因为大家都说超声对孩子不好。有国外的一份资料，我认为描述的很真实，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，而不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。中国人还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织的资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。有些妊娠高血压、糖尿病、甲状腺功能异常的患者，因为担心药物致畸孕期拒绝用药，最后不仅导致胎儿死胎和母亲生命发生危险的事例并不是没有发生过。我认为那些因为孕期用药就把孩子做掉的人其实是患有精神洁癖，他们想要的孩子是完美无瑕的，就好像他们刷碗一定要用餐具洗一样。其实有些时候不用餐具洗也可以洗的很干净，而且餐具洗在冲洗不干净的情况下还会对我们的身体有害。给孩子机会就是给我们自己机会。人流不仅让我们轻易放弃了一个生命。而且同时会对我们的身体带来一些伤害，这些伤害并不是单单的靠“无痛”就可以遮掩的。有开车常识的朋友我问你们，自动挡的汽车在行驶过程中你把档位挂到“P档”会怎样？我认为，女性怀孕后下“丘脑、垂体、卵巢”三个器官各激素相互协调分泌维持胚胎发育，如果人为打断，无异于在汽车行驶过程中将档位挂到P档。只不过汽车不能自我修复，而我们人体可以自我修复。但是能修复多少呢？我碰到过不少女性人工流产后排卵就出现了问题。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注“智力”而不是“智慧”。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采且和你不相干的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。不论孩子日后智力如何，能做到以下就是智慧，你就应该觉得幸福。我至今做不到这些。《坛经》心平何劳持戒，行直何用修禅。恩则孝养父母，义则上下相怜。让则尊卑和睦，忍则众恶无喧。若能钻木取火，淤泥定生红莲。苦口的是良药，逆耳必是忠言。改过必生智慧，护短心内非贤。日用常行饶益，成道非由施钱。菩提只向心觅，何劳向外求玄。听说依次修行，西方只在目前。懂得“笃行”的含义：马走竹下，小心翼翼的样子，不要别人说什么就轻易的相信。博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。老祖宗留下的。我很感动有这么多朋友看了我的文章给了我这么多好的评价。我想我们一起做一件事情，假如你曾经也因为类似的事情而困惑，而孩子现在很健康的来到这个世界上的时候，在下边回复一下，告诉大家你的故事。这样以后那些发生类似问题的妈妈，看到你们的经历就会变得更加有信心的准备迎接自己的宝宝了。推动社会的进步。鉴于孕期用药致畸性研究有限数据的不可靠性，以及个性化用药方案风险不可预知性。我认为孕期用药与药物致畸咨询的范畴应当局限于因母体疾病，如“癫痫、妊娠高血压、糖尿病、甲状腺疾病、风湿免疫类疾病”等孕期需要长期大剂量使用药物的情况，而非孕前、排卵期前后、偶尔一次或数次，常规剂量使用某种药物，局部用药，或男方用药等情况。这些情况下药物或不良因素是否对胚胎产生了影响根本无从谈起，其实去谈也无任何依据可言。当您在孕30天前后问我因之前偶尔不经意的用药是否对胚胎产生了影响时，在我的眼里您因为怀孕而面临着自然界固有的15%的自然流产率，2%的宫外孕发生率。3~5%的自然界出生缺陷率，其中包括1/700的唐氏儿（21-三体，智力低下）出生率，男婴中1/700的克氏征（47，XXY，不能生育）出生率，等。最后我想送给大家的一句话，“但行好事，莫问前程”。人类生育风险频率（与是否用药无关）生育风险频率每100万个妊娠中免疫学或临床诊断的自发流产350，000每100万个妊娠中临床可辨的自发流产150，000每100万个分娩中的遗传病110，000多因子或多基因（基因—环境间相互作用）90，000显性遗传病10，000常染色体和性染色体连锁遗传病1，200细胞遗传病（染色体病）5，000新发突变3，000每100万个分娩中的明显的先天性畸形30，000每100万个分娩中早产40，000每100万个分娩中胎儿生长受限30，000每100万个妊娠（＞20周）中死产20，900上表摘自人民卫生出版社《产前诊断》，看见自然界固有的这么多的风险，您还在担心那些说不清道不明的药物吗？药物所带来的可能的风险在这些面前微乎其微。不要让自己毁了自己。现在经常有人来咨询我孕期用药相关问题，我想对你们说，能救你们的不是我，是你们自己，不要被自己的想当然，自己的畏惧所打败。做父母，应当先学会坚强。还记得《骇客帝国》中，那个来自地心城市的飞船驾驶员与救世主的对话：“这里只有你吃过麦片，你能告诉我们麦片是什么味道的吗？不过你也没有真正的吃过，麦片的味道是电脑告诉你的，假如电脑告诉你错了怎么办？”——我们知道了药物可以致畸，但是这种致畸性并没有你认为这那么强，反而很小而且局限在个别药物之上。之所以夸大了药物的致畸效果恰恰是我们的道听途说与一知半解，是我们自己的担心与片面认识，而这并不一定是事实。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述：患者提问：疾病:早孕出血病情描述:末次月经8月30日，从早孕34天开始出血，出血为褐色，每天早晨血量稍多，然后开始减少，下午基本没有了。今天已经怀孕41天，血颜色变浅，但血量略有增加，但伴随腰疼。之前已经胎停三次，其中两次在没有胎芽，一次陪胎停育。本次怀孕40天验血结果:hcg21000,孕酮35雌二醇945。河北省人民医院生殖遗传科张宁希望提供的帮助:1、鉴于这种情况，会不会已经胎停？2、连续三次验血，血值都正常，为什么会持续出血？3、由于狼疮抗凝物略高，现在服用阿司匹林，每天三次，每次一片。早孕出血和狼疮抗凝物高是否有关系？所就诊医院科室:北京海军总医院 生殖内分泌治疗情况:时间:2014-07-132014-07-18医院科室:复兴医院宫腔镜中心治疗过程:子宫纵膈手术用药情况:药物名称:阿司匹林服用说明:早中晚各一片药物名称:达芙通服用说明:早晚各一片药物名称:黄体酮服用说明:每天20毫克河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：孕期出血有两种情况，一种是胚胎因为自身异常发育过程中出现胚胎停育，机体要将停育的胚胎排出体外，这个过程中会有出血。这种情况出血是胚胎停育的果而不是胚胎停育的因。另一种情况是，在妊娠发育过程中因为大量血管的增生过程中局部血管破裂合并的出血，而这种情况属于妊娠期的常见症状属于合并现象。这种情况不会导致胚胎停育。妊娠期出血我们通过超声或者和激素检查了解胚胎发育是否正常。如果胚胎发育一切正常就没有必要在意孕期出血。以你的情况看我给你的建议是继续用药10天之后阴道超声了解胚胎发育的情况。HCG早期评估胚胎发育的情况，增长好虽然不能说明一定没有问题但是胚胎好的可能性就会大。孕40天HCG到20000多已经不错了。孕期使用阿司匹林保胎的确会增加出血的风险，阿司匹林目前还没有被证实保胎有效。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》患者提问：感谢张医生的回复，那如果现在停掉阿司匹林，换成小分子肝素是否可以？狼疮抗凝物的指标高低对于胎儿很重要吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：肝素同样会增加出血的风险，你可以继续用阿司匹林，肝素保胎的效果也没有被学术界证实。但是阿司匹林或者肝素造成的出血不会导致停育与流产。患者提问：收到，感谢张医生患者提问：您好，张医生。我于早孕44天已做阴道超声检查，已经可见胎心胎芽。44天血值结果hcg26000，孕酮17.7，雌二醇966。 用药:阿司匹林早晚各一片；地屈孕酮早中晚各一片；黄体酮针剂每天20毫克。绒促针剂隔天2000单位。 请问张医生:1、由于孕酮结果之前和这次的化验医院不同，是否会有差异的可能？当hcg和雌二醇都保持上升的时候，孕酮下降是否有问题？孕酮下降现在用的这些药是否可以？ 2、之前从34天开始就有出褐色分泌物，您说有可能会与阿司匹林有关，已经把阿司匹林的药量减少，现在仍然会有褐色分泌物，但血量也已经减少（偶尔还会出现褐色的血块）。胎儿已经有了胎心胎芽，并且宫腔内没有发现出血点。是否可以忽略褐色分泌物，只要卧床保胎就可以了。 3、由于狼疮抗凝物略高，（正常值不超过1.2，我的结果为1.49）阿司匹林减量，是否会起不到作用？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：孕酮检测的不够精确所以才表现为忽高忽低。宫腔内积存的之前的出血没有了就不会再有出血了。现在的血是之前出的，所以是褐色的不是鲜红色的。不用特殊处理。你那个浪潮抗凝物略高没有明确的意义，我不建议处理，可以观察。阿司匹林可以减量停药。绒促性素也可以不用，但是地屈孕酮必须要用，可以联合黄体酮注射液用。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万
病请描述： 患者提问：疾病:先兆流产病情描述:7月8日末次月经，排卵24-26日，8.8日试纸测出弱阳怀孕，8.14下午出现深褐色分泌物，15日第一次检查验血，腹部B超看不到孕囊，医生开了黄体酮吃，16日下午两点出鲜血，下午五点排出两个肉块〔见图〕，20日出血干净复查验血和阴超，Hcg不降反升，目前还是不确定是什么状况，恳请医生给予解答，不胜感激。河北省人民医院生殖遗传科张宁未填写8.14日下午出现褐色分泌物，微量，8.15日深褐色分泌物增多两倍，8月16日下午两点开始的出血是鲜血并伴有腹痛和后腰酸痛， 不热也出汗〔人胖净高156cm62kg,平时热了也爱出汗〕 出血量、腹痛程度和平时来例假差不多，到8.19日出血量减少也不腹痛了，8.20日微量咖色分泌物，和平时白带量相同，当天下午彻底干净。希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,所就诊医院科室:521医院 妇科治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:无用药情况:服用说明:黄体酮胶囊4粒/天，吃了五天。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：不需要手术，你这种情况不算怀孕，不要想太多，其实这种问题很常见，希望你没有发现才是最好的，但很遗憾的是被你发现了。孕酮小于5ng/ml没有保胎价值，这种情况就不算正常怀孕。可能就是着床失败或者宫外孕保护性流产。出血流出来的白色的东西不是胚胎，因为胚胎就是几个细胞根本看不到。是子宫内膜，因为受精卵形成后产生HCG对内膜会产生刺激。所以形成的内膜和平时不一样，我们称之为蜕膜，掉出来就是白色的大肉块。因为宫外孕也有HCG产生，只是水平低，所以对内膜也有刺激也会形成类似的蜕膜。和你说多了吧你紧张不和你说你会好奇。呵呵，这种情况最好的选择就是当什么也没有发生过，绝对不要清宫。因为就几个细胞什么也清不到，都没有形成胎儿呢也不会有什么流不干净的可能。随时可以再怀孕，最多间隔一个月也可以。黄体酮胶囊不要再用了，除了拉高GDP没有任何意义。如果是胚胎好激素不好可能有流产的风险可以保胎，我们怎么判断胚胎好不好，就是HCG的增长变化，孕酮特别低也说明是胚胎不好。孕酮小于5ng/ml要想到宫外孕的可能。人体非常精妙，精妙到宫外孕就不产生孕酮了，以有利于流产。如果是黄体功能不足导致的孕酮低不会这么低，而且HCG翻倍增长的数值好。患者提问：好的，黄体酮已经吃完了，谢谢医生解答。患者提问：张医生您好，我还想问一下，我子宫内膜脱落出血干净两天后，为什么hcg还由出血前一天的31升高到出血后干净后的64了？会是什么原因造成的？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：这个小胚胎未必在宫腔内。我最不想说的就是这个胚胎可能在宫外，怕增加你的心理负担。但即使是宫外，这么低的HCG也没有意义，也不会有什么危险，复查太频繁也没有什么意义。可以1周后再复查。因为在宫外所以精妙的人体才不产生孕酮，可是你的大夫却在建议你补充孕酮？商品经济的产物。不过你这种情况怎么保也不会产生任何危害，因为药效和人体自身的保护机制相比简直是微不足道的，只是这样保胎之后会给你增加不必要的心理负担以为是自己出了问题，但恰恰相反不是你出了问题，而是胚胎出了问题，这种胚胎出现的问题我们就是简单的认为是一种意外即可，再发可能性有，但是我们不考虑。如果太担心再次发生类似的问题就有点杞人忧天了。即使再发生1~2次类似的问题我们也没有必要关注。风雨之后才是彩虹，越早结束越早再开始。对于妊娠中发生的意外，没有必要太过纠结的找原因，原因其实就可能是没到宫腔被淘汰了，只有极少的宫外孕才会对母体产生威胁。而宫外孕流产不是天经地义的事情吗？但是我们被告知的往往是宫外孕有破裂的风险，把宫外孕和破裂，大出血联系在一起，但是就是没有人告诉你宫外孕其实也可能自然流产。患者提问：好的，谢谢您，这下我就放心多了。
张宁 2018-11-26阅读量1.7万
病请描述：患者提问：疾病:雌二醇持续下降病情描述:前天晚半夜起来小便发现黄褐色白带，今天去医院检查医生开了中草药吃， 6月25日孕酮33.19，雌二醇250，hcg47.116月29日孕酮27.12，雌二醇381，hcg423.237月1日孕酮30.34.雌二醇366，hcg13257月5日孕酮30.55，雌二醇347，hcg7151河北省人民医院生殖遗传科张宁7月7日也就是今天，孕酮26.4，雌二醇254，hcg13857.14之前几次是在市妇幼保健院做的抽血检查，最后7月7日这次的是在区保健院做的血检查，不是同家医院，昨天白天褐色白带没多少了，感觉最后这次hcg翻倍不是之前那么好，雌二醇也持续下降，去过不同医院看过不同医生，有说雌二醇不管它的，有说继续观察的，反正就是不开药补它，我3月份孕50来天时稽留流产了，所以这次特别的紧张，现在暂时在家吃着药卧床休息希望提供的帮助:以您看这胎保的住不？雌二醇需不需要开药补？看过的医生不开药给我补所就诊医院科室:深圳市妇幼保健院 妇科用药情况:药物名称:中草药，地屈孕酮片，多维元素片服用说明:中草药一天两次，孕酮片早晚各一片，多维元素胶囊一天一粒河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：雌二醇整个孕期理论上是在不停增长的，但是不如HCG增长的明显。任何检测都是有误差存在的，你的问题就是你检查的太频繁了所以不足以体现出指标变化的趋势，反而被误差所迷惑了。 我通常给患者进行激素检查会7天左右查一次。我知道HCG48小时翻倍，但是我不会看翻一倍，我直接看HCG翻3倍是否翻的好，因为看3倍增长的情况比看一倍增长的情况更不容易受到检测误差的影响。例如你把7月5日的结果和6月25日的结果相对照，你就会发现自己的结果涨的非常好，而免去了自己许多不必要的担心。还节省了很多钱和精力。有些人说看病不需要省钱，但是你不省钱也看不明白。早孕期激素检测以HCG为首要参考的指标，因为它增长会比较明显。只有在HCG增长不好的情况下再关注雌二醇的变化。你现在HCG涨的好，就可以了，最后这次妊娠的结局如何还要靠孕50~55天的超声决定。雌二醇现在没有必要补充，雌二醇早孕期低可以补充，但是雌二醇降没有必要补充。雌二醇的升降反应的是胚胎发育的情况，胚胎发育不好可能雌二醇降低，但是是胚胎发育不好在先，所以你这种情况现在补充雌二醇的意义不大。建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》患者提问：谢谢医生上次的回复，让我在家安心了不少，今天孕50天去做过b超了，胎芽胎心都有了，不过有宫腔积液，医生让继续吃达芙通和固肾安胎丸，我不知道要继续服用不，这药长期服用会不会有事呢？今天也验过孕酮值30多，雌二醇500多，雌二醇到是自己长上来了，医生让预约11周左右做nt,不知道在这期间需不需要定期在去复查孕酮与雌二醇不？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：孕酮的绝对水平孕期检测就不可能准确。只是一个相对的孕酮水平，不能说明问题，达芙通这个药物可以吃，固肾安胎没有必要吃。NT检查放到孕12-13周再做，做早了说明效果不好。患者提问：已经预约好8月15去检查，也就是按我末次月经开始算的第第11周4天时检查，不知道能不能去改不，还有个问题是b超检查我的孕周是6周2天，跟我实际孕周不符合，那做nt是按我的末次月经算周数还是按b超检查的孕周数呢？在之后这段时间里需要每星期去复查抽血不？ 问题有点多啊，现在数太少了，我不一次问完次数就没了，在次谢谢医生你河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：呵呵，你咨询完免费的3次之后是需要付费的。那你就按8,15去检查吧。也不差那三天了，按你末次月经算就可以了，因为早期超声去看胎儿大小有一定误差的，不够准确。有时候超声下面文字提示的未必和实际大小相符合，用胎芽（厘米）+6.5就是你的超声孕周，就是因为考虑到女性月经周期之间可能有几天的差距，所以虽然NT检查是11~14周之间做的，我建议你放到12~13周之间做。后边别再抽血了，吃着达芙通就足够了。患者提问：上次b超检查有宫腔积液，今天7月20号，下午有一点点褐色白带，去医院检查，妇检没有褐色白带，又复查b超宫腔积液加多了，现在该怎么办呢？医生还是给开孕酮片个安胎丸吃着，说是什么出血可能在比较上面，容易流产，卧床休息不要动河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：没事，吃点地屈孕酮片就可以了，一次一片一天两次。现在胎心挺好的吧。褐色的分泌物代表陈旧性出血，就是以前出的血，以前出的血以前都是现在担心什么？如果是现在的出血就应该是鲜红色的了。出血是不可能把胚胎冲出来的。多维元素片继续吃就可以了。患者提问：医生，现在的问题是上次积液是2.4?1.2cm，今天的积液确是2.9?1.7cm，这是不是代表里面出血变多了呀，实际上我没什么褐色分泌物，下午就是纸巾搽了下有一点而已，肚子也不痛，胎芽胎心也都还是有的，胎芽还长了一点，医生说的很吓人，还要我住院河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：没有必要住院，宫内暗区再大也是少量出血，因为多了就流出来了。这种情况使用地屈孕酮片观察就可以了，一天两次一次一片。12~14周做NT复查超声就可以了。宫内暗区慢慢就吸收了。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》患者提问：那宫腔内不会一直出血吧，要是不自己吸收掉咋办呢？之后要是去检查积液范围又扩大会不会有事呢？现在一定要躺床上一动不动吗？多维元素能改喝孕妇奶粉不，多维吃了就容易吐，谢谢医生河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：宫腔是否还出血这点你不用担心，因为出血也不会造成胚胎出问题，孕期出血是很常见的现象。孕期出血有两种可能性，胚胎异常停育造成的出血，此时胚胎停育是因，出血是果。另一种情况就是孕期常见的正常的少量出血，此时什么也不影响。因为你现在胎心都好，显然属于后者。肯定会吸收的，再者说你现在没有吸收不也没有问题吗？现在别剧烈运动就可以了，一般活动不受影响。喝奶粉怕你更不舒服。这个问题不是原则性问题，看你怎么能接受怎么来吧。患者提问：医生，这两天白天阴部耻毛那处老是会隐隐的发酸，阴道周围有时也会一小阵的隐隐酸痛，这是孕期的正常反应吗？乳头好多白白的，像是多出的皮，孕前就有的，但是现在好像多了点一样，又不敢用力搓掉，这正常吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：这些情况不能说明什么问题。患者提问：请问医生，达芙通一定要吃到12-13周吗？现在10周了，达芙通马上也要吃完了，不知道是不是要在去买？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：不是，保胎只是预防，并不代表你不用就会出现问题，你现在也可以停药观察。10周胎盘的前体已经开始形成，后边再因为孕酮的问题导致流产的可能性已经较小。可以停药观察或者用药到12周没有太大的区别。没有原则性的问题。12~14周超声侧量胎儿颈后透明带的厚度。建议：点击此处参考我的文章 《孕期检查时间及常见问题（张宁版）》患者提问：今天做过nt了，b超医生说都在正常值范围内，就是这个不归则液性暗区是怎么回事呢？难道是之前的子宫积液没吸收完，好长时间了，不知道之后会不会影响胎儿？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：局部少量出血的聚集吧，没有太大的临床意义。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你的脚趾头也拍上了。患者提问：哈哈，一没注意把脚丫子都拍上去了，不知道那个问题要是后期一直存在会不会有问题，有点小担心河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：没有问题。
张宁 2018-11-26阅读量1.7万
病请描述： 转载自北京协和医院张羽医生随着健康知识的普及，很多人都知道，如果孕期感染了弓形虫，会生出傻孩子或者怪胎。以下是孕妇感染弓形虫可能发生的情况：孕期感染弓形虫，会导致胎儿宫内死亡、自然流产。如果孩子侥幸存活，妊娠得以继续，弓形虫可能侵犯胎儿的中枢神经系统，发生脑积水、小头畸形、脑钙化、肝脾肿大、腹水、胎儿宫内生长受限等等问题。宝宝出生后面临抽搐、脑瘫、视听障碍、智障等，死亡率达72%。河北省人民医院生殖遗传科张宁 听听，多吓人，要是这么笼统的一看，一旦感染弓形虫，简直是万劫不复，还不赶紧送走猫猫，哪怕再爱，也不能把祸根留在身边了。 弓形虫的病原微生物主要是刚地弓形虫，传染途径主要是摄取被猫科动物的体液或粪便污染过的食物，弓形虫的感染绝大多数都是通过食物摄入，所谓的“虫从口入”。吃生肉或者半生不熟的肉，尤其是现代人喜食生牛肉是城市人群重要的感染途径之一。进行屠宰或者运输工作的工人如果接触生肉或生内脏后，没有清洁双手就进食也很危险。再有就是养猫的家庭，可能通过接触猫猫的粪便致病。 实际上，只有首次感染弓形虫的猫会在感染最初两周内传播虫卵。而且，猫粪中的卵囊要“孵化”一天才具有传染性。如此算来，准妈咪养到一只刚好具有危险性的猫的概率应该是不大的。而且，目前唯一确认的终宿主是猫科动物。狗虽是弓形虫的中间宿主，但是它的粪便和排泄物都没有传染性，单纯和狗接触不会感染弓形虫病。 国外妊娠期弓形虫病发生率约为0．2% ～1% ，我国报道弓形虫感染率为4．9% ～8．4%。弓形虫感染的孕妇一般没有明显的症状，需要了解病史，如养猫、接触其污物，或生食肉类、或厨具不卫生(生、熟不分)等等才能追根溯源。血清学检测弓形虫抗体（TOXO IgG和IgM）有一定参考价值，但不能因为孕妇抽血化验的一个阳性结果，就盲目引产，放弃胎儿。医生会建议可疑患者在妊娠20周后作进一步检查，如羊水穿刺、经皮穿刺取脐带血及B超来综合判断。 妊娠期弓形虫病如积极治疗，可降低先天弓形虫病的发生，同时能减少严重的胎儿损害。早期宫内治疗远比等到孩子出生后再治疗的效果好，能够明显降低中枢神经系统后遗症、智障、视网膜病变的发生率。欧洲主要用螺旋霉素治疗，而WHO与美国则在孕12周后用磺胺嘧啶与乙胺嘧啶治疗。据报道，先天弓形虫感染率可下降70%。 一些欧洲国家规定对孕妇常规进行弓形虫抗体检查，做法是在怀孕早期进行血清抗体检查，如果为阴性（即没有感染过），告诉孕妇注意预防感染，并定期复查；一旦发现孕妇出现急性感染，即给予螺旋霉素治疗，同时对胎儿进行羊膜穿刺和超声检查，如果证明胎儿发生感染，孕妇则采用磺胺加乙胺嘧啶治疗。要是发现胎儿有明显的病症，父母可考虑终止妊娠。但这种方法是否值得采用，仍有争论。由于孕妇在妊娠期间的感染和胎儿感染的机会都很小，鉴于收益和成本的比例，以及可能由此带来的心理问题，英美的研究结论是这种筛检不值得常规做。 是否应该对孕妇进行弓形虫感染的筛检是个严肃的公共卫生问题，需要在大量详实的调研资料的基础上，分析成本和收益，同时还需考虑社会经济学、心理学、伦理学等诸多因素，由国家制定政策。 目前，我国还没有相关方面的立法可循，很多医院对早孕妇女进行TORCH筛查，其实真正宫内感染的发生率不是很高，而且，由于试剂盒本身的质量以及检验方法等等问题，可能存在一定比例的假阳性和假阴性结果，不仅浪费钱财，而且还引起病人和家属的焦虑，带来很大精神负担，甚至可能会造成难以弥补的损失。 我本人更倾向于建议女性在怀孕之前检测弓形虫，如果没有近期感染证据，同时进行预防弓形虫感染的健康宣教，预防方法是： （1）怀孕的妇女避免与猫的粪便接触，家庭成员应及时做好猫的粪便清洁工作；（2）避免动物尤其是猫的粪便污染水源，蔬菜等；（3）不要吃生肉，或者半生不熟的肉；（4）厨房里要生、熟食品分离，生、熟食分别加工，如用两块菜板，两把刀具等；（5）饭前便后要养成洗手的习惯。 这样，能够在很大程度上预防真正发生在孕早期的这部分危害性最大的感染。希望国内产科学界能够组织大规模多中心的临床观察实验，得出一个科学的结论，指导临床工作，给大众一个相对明确的指导意见。 目前，许多医院对孕妇普遍进行弓形虫抗体检查。有些医院的检查和处理没有规范，检查归检查，结果无所谓，也不做处理。很多孕妇会怀着一颗忐忑的心，带着全家老小的顾虑和担心，甚至含着泪水，捏着一张检查阳性的化验单来我的门诊进行咨询。阳性怎么办？要不要治疗或终止妊娠？还有的人在这个医院化验阳性，到另一个医院化验又变成阴性了，到底相信哪个？要知道，在美国，如果初级医疗单位发现阳性结果，是不能作为确诊依据的，必须将血清送到国立专门机构进行确证实验。为此，2008年，北京大学第一医院的产科专家董悦教授曾经专门撰文《对围产期TORCH感染筛查的重新评价》，目的是呼吁不要只管化验，更要学会专业科学的看待结果，针对每一个孕妇，都要具体分析孕期感染微生物类型，感染时间，以及具体到每一个孕妇到底会不会发生宫内传播，给予个体化的专业咨询意见，切不可听风就是雨，只要阳性就盲目引产。 有一些行事谨慎的人家可能会把猫猫送人，或者，暂时寄养在朋友家里，等过了危险期再接回来，我认为这么做是可以接受的，孕育下一代的事情毕竟很重要。如果，你爱猫猫，离开它活不了，实际上留下猫猫也是完全可以的，但是，准妈妈们还是把打扫猫沙猫舍这样的活儿交给家人做吧，不要亲力亲为。若是本人和猫猫相依为命，一定要注意以上所述的预防措施，防止“虫”从口入。 也会偶尔碰到一些“弃宠”的家庭，就是把曾经的猫猫抛弃，使他们成为流浪猫。我只想说，我们人类在打算创造一个未知新生命的同时，不要轻易抛弃另一个已经存在的生命。
张宁 2018-11-26阅读量7090
病请描述： 心室强光斑有时又称做心室强光点。心室强光斑不属于器质性病变，只是一个用于胎儿染色体病（非46条染色体）的筛查指标，但是这个指标被用于筛查意义有限。心室强光斑也不是国家法定胎儿超声必须检出的内容。河北省人民医院生殖遗传科张宁认识胎儿心室强光点有两点我们必须要知道，正常胎儿是可以有心室强光斑的且很常见。第二点有心室强光斑的宝宝绝大多数都是正常的，且和先天性心脏病没有关系。心室强光点主要用于筛查胎儿染色体病中的21-三体综合征（唐氏儿）。心室强光点的存在不能直接说明胎儿有还是没有问题。换句话说有心室强光斑不代表胎儿有问题，没有心室强光斑不代表胎儿没有问题，这也就是其作为筛查指标的意义。心室强光斑之所以运用于唐氏儿的筛查是因为有近18%的唐氏儿患儿存在心室强光斑，而正常胎儿中有2~5%的存在心室强光斑。但毕竟正常胎儿的基数是最大的，所以在有心室强光斑的胎儿中只有很少是有问题的。心室强光斑被用于唐氏儿的筛查，在有单纯心室强光斑而无其它异常的胎儿里边有不超过1%的几率可能是唐氏儿。学术界要求心室强光斑的回声强度要达到骨骼回声强度才予以报告，但是对报告心室强光斑的大小并没有要求。对于不同的超声大夫包括和设备在判定心室强光斑强度时会有人为差异，因此心室强光斑在报告与否的问题上也存在一个难以统一的标准。心室强光斑被用于胎儿染色体异常筛查时变得意义有限，胎儿真正有问题的可能性却在1/100-300之间。而唐氏筛查高风险胎儿有问题的几率能够达到2%。唐氏筛查其实已经是一个很落伍的检测了。有观点提出产前筛查低风险时出现心室强光斑可以不用理会，但是这毕竟是学术性观点，理论上产前筛查有30~40%漏诊的风险，因此即使产前筛查低风险从理论上讲即使没有心室强光斑的存在也不能排除唐氏儿的风险。心室强光斑和先天性心脏病没有关系。因此没有必要因为心室强光斑进行胎儿心脏彩超。但是年龄大于35岁，或曾经分娩先天性心脏病患儿的孕妇应该常规进行胎儿心脏彩超。胎儿心室强光斑不会被吸收。胎儿心室强光斑是心室乳头肌的微钙化，在尸检中可以发现，因此不可能被吸收。这种微钙化本身不属于器质性病变。但有时超声检查有可能被疏漏掉，或者随着孕周增加和心肌的发育丰满变得不易被发现，造成消失了的假象。再者心室强光斑也不是国家法定胎儿超声必须检出的内容，后续超声检查时也有可能因为超声大夫不再关注而误以为消失。因此我们不能用心室强光斑是否被吸收来判定胎儿是否有染色体病。即使在一个健康的成年人也是可以检测出这种异常的，只是没有人去关注成年人的这个指标。在胎儿心室强光斑的问题里，我应当如何和患者解释类似问题？而怎么才能让你一个高度紧张的孕妇听的明白？有一个非常尴尬的问题。尴尬的是这个指标本身不敏感，但是被超声医生报告出来了，向孕妇交待则导致孕妇的高度紧张，不和患者交待的确有类似风险而可能导致医疗过失，毕竟就是没有心室强光斑的情况下孩子也是不能除外唐氏儿的。于是不得不把之前已经筛查通过的唐氏儿再次拿出来说。心室强光斑是一个很常见的指标，可想而知每天因为心室强光斑的问题我要和不同的孕妇交待多少遍？给多少孕妇带来思想上的困扰与精神负担。我们用心室强光斑去筛查唐氏儿不能说没有意义，但是错就错在用了一个很常见的指标去筛查一个相对较少见的唐氏综合征。我认为胎儿心室强光斑如果单独存在没有合并其它异常可以忽略，但是学术界却有很多的资料证实这个指标有意义。如果我建议患者忽略了这个指标真的造成唐氏儿出生谁来付这个责任？中国政府03年出台了《产前诊断管理办法》，但是产前诊断近几年才得到推广与患者的重视。而12年过去了《产前诊断管理办法》至今没有与时俱进。于是在面临胎儿心室光斑的时候我们都很尴尬。如果要完全除外唐氏儿的风险只能靠羊水穿刺或者无创静脉血产前检测。羊水穿刺又会带来1~5‰的流产风险与更大的心理压力。5‰相当于1/200的流产风险，与心室强光斑的唐氏儿检出率相差无几，也就是说我们要用一个健康宝宝的流产换来一个唐氏儿检出。不知道该如何评价这个指标的存在意义。类似情况可以考虑进一步检查一下费用高昂的无创静脉血产前检测。如果不能接受可以不理会，因为这个指标毕竟不够灵敏，胎儿有问题的几率较小。自然界唐氏儿的平均发生率是1/700，有学者将心室强光斑用于胎儿染色体病的筛查中，检出率达到了接近1%，因此被看做有临床价值的指标，但是我认为在运用过程中真的价值有限，尤其是在我国这样各地区医疗卫生水平发展极不平衡的国家。即使是一个好的指标，也可能因为这种发展不平衡与缺少相应的规范统一而变得滥用。我中心河北省最早开展产前诊断羊水穿刺的诊疗机构，其它医疗机构相对开展较晚。其它医疗机构因为碍于心室强光斑的潜在风险，把大量心室强光斑的孕妇转诊于我中心。同样有一个很尴尬的问题留给了我们超声医生。就是有一些超声医生对心室强光斑认识不足，又怕担风险，心室强光斑在没有达到骨骼回声强度时，或在自己拿不准的情况下可能就报告了心室强光斑的存在。其它医院报告了心室强光斑的存在，但是我们超声医生发现心室强光斑的强度没有达到骨骼回声的强度，这样的情况还要不要报告有心室强光斑的存在。这个回声的强度毕竟会受人为主观因素所影响。假如我们的超声医生报告了心室强光斑的存在，患者存在的风险可能被高估了，需要接受至少2000元的进一步检查。可是即使在没有心室强光斑存在的情况下唐氏儿的风险也是不能被除外的。如果不报告心室强光斑，患者高兴了，等于我们的超声大夫，我们的科室把患者所要承担的风险转嫁在自己身上了。假如孩子生下来真的是1/700发生率的唐氏儿，到时候谁能说明当时的心室强光斑到底有没有达到骨骼回声的强度？谁来承担这个漏诊的过失？因此关于心室强光斑的问题亟待政府出面制定相关政策，规范培训与诊断资质。让政府来说到底是否需要做。让医生依据政府的相关规范说话。出了问题政府担风险与责任。我知道关于无创静脉血检测费用高昂，很多人不愿意接受，我能感觉出来患者说话的语气，她们觉得我在吓唬她们，诱使她们花钱。无创静脉血是一个很不错的检查方式，因为特殊检查方法的可靠性注定了检查的准确率。虽然无创静脉血和心室强光斑同属于筛查但是因为筛查准确率不一样检出率自然有了天壤之别。如果无创静脉血可以做到廉价和普及并且纳入医保，所谓的“心室强光斑”，“胎儿下腹部回声增强”，“唐氏筛查”都可以消失了。我觉得我作为一个医生受限制于现在的条件，我只能建议你们进行羊水穿刺和无创静脉血产前检测。我更倾向于无创静脉血产前检测——因为这个筛查指标真正有问题的可能性很小。简单，有效，无风险，可普及——这就是无创静脉血的优点。无创静脉血如果唐氏儿漏诊有40万的保险赔付，可羊水穿刺造成流产却没有保险赔付。当然如果愿意查羊水穿刺也是可以的，毕竟羊水穿刺造成流产的风险很小。我作为医生建议你们进一步检查，但同时告知你们这个指标只作为筛查指标存在而非器质性病变，且在进行唐氏儿筛查时意义有限，你们有选择拒绝的权利。但究竟是“羊水、无创、还是放弃检查”，最终的决定权在于你们。单纯心室强光斑胎儿有问题的几率并不是很大。但是如果心室强光斑合并其它异常应当引起一定重视，比如心室强光斑合并胎儿单脐动脉，侧脑室增宽，肾盂增宽等，但此时也是做为筛查指标存在。在这些指标里里边单脐动脉更有意义。还有人可能会问，心室强光斑除了和唐氏儿（21-三体）有关系，还和其他的染色体异常有关系吗？的确有报道在18-三体中心室强光斑的检出也是增高的，但是13-三体是一种更罕见的遗传病，自然界出生率1/15000，且是致死性异常。而21-三体在20岁时候的存活率是75%，在50岁时的存活率是60%，因为智力低下给家庭带来的负担更重。我们应该格外重视。心室强光斑在21-三体的检出率尚不能保证，希望不要再将心室强光斑的筛查意义运用于13-三体。且无论羊水穿刺和无创静脉血检测13-三体也是可以同时检出的。我中心曾在300余例单纯心室强光斑的胎儿中检出一例出生率约1/700的47，XXY，这样的孩子表现为男性，精子生成障碍而不能生育。在300个有心室强光斑的胎儿中检查出了一例1/700出生率的47，XXY（克氏征）患儿，这样的检出率不能说明其意义而只是巧合。正常胎儿可以出现强光斑，47，XXY胎儿为什么不能呢？因此我们只把这个指标运用于唐氏儿筛查已经足够了，不要再延伸这个指标的意义。注：唐氏儿，又称21-三体，是人类最常见的染色体病，染色体病与受精卵形成时“卵子减数分裂的错误”有关系，造成受精卵多携带了一条21号染色体。表现为智力低下，自然界平均发生率1/700，随女方年龄增加而增加。当女方分娩年龄达到35时，唐氏儿的出生率达到1/350。染色体病是自然界中很常见的一种遗传病。如果我说“每个人在生育时都会或多或少的面临胎儿染色体病的风险”您可能会有疑问——“我们家里边没有遗传病家族史”？这是因为您对遗传病的定义不清楚，遗传病是指“因患者的遗传物质异常导致的疾病”而不是指父母遗传给孩子的疾病。如果是父母遗传给孩子的疾病我们称之为“家族性疾病”，而这类家族性疾病通常是遗传病中的“单基因病”或“多基因病”。而即使是基因方面出了问题，在很大程度上也是和突变有关系，并不是父母遗传给下一代的。我从09年开始接触胎儿心室强光斑，15年写了这篇文章，17年再此拿出来把《胎儿心室强光斑》重新命名为《胎儿心室强光斑原委》。再更深入的谈谈整件事情的来龙去脉。毕业8年了，我没有发表过一篇学术文章。在我看来那些为了写而写，为了晋升而写的文章更像是八股。中国的医生迫于晋升的压力要写一些文章，其实在国外又何尝不是？我们看上文图片中的原文描述“1995年我们报道了一组包括1334例妊娠中期经羊膜腔穿刺检查的胎儿……有心内强光斑的胎儿Downs综合征发病风险增加了4倍……阳性预测值6.1%（100个里有6个唐氏儿），在研究人群中Downs综合征发病率为1.6%”要知道当年在总结这组数据的时候，胎儿心室强光斑和唐氏儿的关系并没有被世人认可，而作者又是如何说服1334例母亲因为胎儿心室强光斑进行羊水穿刺的呢？显然研究人群的唐氏儿背景风险高达1.6%，远高于1/700的唐氏儿背景出生风险。也就是说这1334名孕妇是同时合并了其它高危因素而本要进行羊水穿刺的孕妇，或合并了高龄，或合并了产前筛查高风险，或合并了其它高危因素而需要进行羊水穿刺的妇女。而并不是因为单纯心室强光斑要接受羊水穿刺的孕妇。作者在这样的群体中统计出了意义，而下文中描述Simpson等人更进一步证实……仍有1%染色体异常的发病风险。唐氏儿只是所有胎儿染色体病中的一种，心室强光斑从之前具有6%的阳性预测值直接下降到了预测所有胎儿染色体病1%的预测价值，难道像47XXX和47XYY这种和正常人无异的染色体差异也划分其内？而Simpson等人进一步证实发表的文章是在1996年，95年的第二年。很难让人信服在短短一年的时间里单独的心室强光斑被用于胎儿染色体病的筛查并被孕妇群体欣然接受，其中恐怕也掺杂着和并其他高位因素的孕妇群体更多一些。而我国的产期筛查和产前诊断起步较晚，学者本着学习的精神，将国外的一些理念搬回来，运用于没有其它高危因素的孕妇中进行筛查。医学的精准离不开群体的精准，群体改变了风险值自然是改变了。而紧接着又发生了之前提到的超声标准难统一的问题，我们用21世纪的超声设备，而作者用的是20世纪末的超声设备，分辨率提高了太多，发现的心室强光斑也变得更多。地上本没有路，竟被我们走出了路。一个唐氏儿都不愿意漏掉，在我们得到的同时也在失去。一个大夫每天需要花大量的精力去和多个孕妇交流心室强光斑。如何平衡得失医生个人是没有决定权的，需要有一个更可靠的公共标准。我们这个曾经落后的民族在学习西方一些理念的时候少了几分批判，而我们的先贤留给我们的祖训“博学，审问，慎思，明辨，笃行”却是一分学习四分批判。我看有医生讲因为单纯心室强光斑而建议患者做了无创静脉血检测及时发现了唐氏儿，我不否定故事的真实性。但是我没有那么幸运，我经手的单纯心室强光斑还没有碰到过有意义的胎儿染色体异常。但是我也在主张患者可以做进一步检查。那么我也来讲一个故事，恐怕这样的故事更多见。有一位母亲朋友的儿媳妇，20多岁的姑娘，出现了胎儿单纯心室强光斑，首诊并不是在我这里，所以之前的医生已经交代了风险，我再直接说不用管这个显然是不合理的。尤其是在面对这种自己不太熟悉的亲朋友好友出现这么一丁点问题的时候，更要解释的全面到位小心了，以免以后让人觉得花了冤枉钱。问我的意思，我说做一下无创静脉血检测，但是姑娘非常有主意，听完我的诠释以后决定不做了。过了几天之后又来找我，说要做一下。我刚要张嘴再说那几句套话，姑娘止住了我，你不用说了我做。我知道我的孩子没有问题，我就是要证明给我的家人看我的孩子没有问题，我不想让身边的人担心我的孩子可能会有问题，不想让我的妈妈每天在照顾我的时候还愁眉不展……
张宁 2018-11-26阅读量6442
病请描述：我曾不禁的问自己，人类为什么会有早孕反应？人类所有一切自然存在的本能反应都有其存在的道理。那为什么自然在造人的时候要赐予我们早孕反应？为什么要让每个妈妈在早孕期要如此的难受？让她多吃一点不是对对胎儿更有利吗？而早孕反应最严重的孕12周之前恰恰是胚胎器官合成发育的重要时期，正需要大量蛋白质的供应。早孕反应的存在又有何生理意义呢？河北省人民医院生殖遗传科张宁我们试想，人体每天自身代谢过程中，合成代谢与分解代谢处于一个平衡的状态。如果人体长期禁食会发生什么？通过对那些不能进食患者的研究发现，当人体不能进食时，首先会出现低血糖，在低血糖的刺激下，紧接着蛋白质被动员分解提供能量，只有最后才是脂肪被动员分解提供能量。当一个孕妇因为早孕反应不能进食时，她自身的“正氮平衡”会被打破，机体从合成与分解的平衡开始转变为以分解为主的代谢。我认为早孕反应的生理意义就是要打破母体的“正氮平衡”，从而在短期内调动母体的蛋白质储备，为胎儿发育提供大量的蛋白质来完成胎儿关键时期的器官发育。 而此时需要的大量蛋白质是不可能单靠母体饮食吸收来完成足量供给的。为了保证胎儿发育，自然界选择了一种退而求其次的方法——牺牲母体。想到此，我不禁的想说声，妈妈谢谢您的哺育。蛋白质是生物圈的宝贵资源，因此胚胎自身发育异常导致的自然流产大多也都是发生在孕12周之前，这就是节约蛋白的原则。或许因为12周后胎儿主要脏器发育完成，不再需要大量的蛋白质为原料，或者此时机体已经处于以分解为主导的代谢过程中。因此人类的早孕反应会变轻消失，此时母体基本可以正常饮食。因此我认为孕期必要的营养补充最大的收益者是母体，其次才是胎儿。母体通过口服补充微量元素与优质蛋白使母亲血液循环中间接得到相应营养物质的补充，来减少胚胎对母体自身营养物质的摄取，在一定程度上抑制母体自身营养物质的分解。【通常我们所说的高蛋白食物主要是指牛奶，鸡蛋（煮），瘦肉（牛肉），鱼，虾等。尤其是牛奶，是非常好的优质蛋白，且易于人体吸收。但不要空腹喝牛奶与豆浆，因为牛奶和豆浆中的高蛋白和高钙成分会刺激胃酸分泌，而牛奶与豆浆以液体形式存在，因此在胃中不易储存而排空过快，从而增加了胃部的不适。牛奶中的动物蛋白较豆浆中的蛋白易于吸收。】如何让母亲得到更多的益处？因为饮食过程中蛋白质的吸收率较低，我认为在孕前就开始给予高蛋白食物补充可能是有意义的。因为早孕期让人头疼的早孕反应已经让孕妇无法正常饮食了，因此孕后加强营养很难实现。其次，在孕后12周内通过口服补充是无法满足胎儿发育需求的。目前第八版妇产科教材，妊娠剧吐章节已经指出：妊娠后服用多种维生素可以减轻妊娠恶心，呕吐。我建议从女方打算怀孕时再开始给予必要的微量元素补充，而非孕前。怀孕后补充最大的好处是直接提高母血中营养物质的浓度以利于胎儿摄取，而不是大费周折的提前储备在母体中再释放出来，而当母体本身营养物质不缺乏时过多的补充也不可能吸收与储备更多。我所倡导的“孕期营养补充的精髓是补充而不是检查，也不是检查后补充。鉴于检查本身的不可靠性，不仅测不准而且是变化的，更受近期饮食的影响。微量元素检测检查的是母体循环系统中的微量元素水平并不能反映人体储备的情况。微量元素等检查对于补充多少微量元素，如何补充也是没有指导意义的。”任何测量都是不准确的，我们应当认识到物质世界测量中不可避免的测不准原则和相对性。微量元素检查项目就像一把不够精确的尺子，不仅测不准，而且被测量值又是变化的，从逻辑上讲并没有明确的指导意义。在供临床型研究生及专科医生使用的第二版《妇产科学》教材中也明确指出不建议进行微量元素检测。当然母体营养缺乏或者缺少某种微量元素的确可以造成胎儿营养不良，或发育异常，例如神经管缺陷和叶酸缺乏的关系。但我认为只有母体营养不良的程度严重到一定程度才有可能对胎儿造成影响。因为胚胎会疯狂的从母体摄取营养物质。我认为以目前国内大多数国民的生活水平，应当不存在营养不良或者某种微量元素严重缺乏的情况。【一般孕期补充的复合维生素（药字号产品）都是按照国家推荐标准成比例配好的，没有单独重点补充的必要。关于补充微量元素我推荐使用爱乐维。原因如下：爱乐维是药字号产品，德国拜尔旗下产品，各种成分接近妇产科教材中推荐的补充剂量，且价格合理。其次还有一个药字号产品，惠氏玛特纳，没有推荐这个药物的原因是我不是很了解。】再一个我否定孕期和孕前微量元素检测的根据是，其实您体内的微量元素水平在整个孕期也是处于一个随时变化的过程中。以叶酸为例有研究报道，孕期母亲血红细胞中的叶酸盐值平均从孕15周的157ng/ml下降到孕38周的118ng/ml（数据摘抄自妊娠期和哺乳期用药）。以铁为例，妊娠4个月后，约有300mg铁进入胎儿和胎盘。妊娠晚期，孕妇储存在胎儿体内的钙将达到30g。（数据摘抄自妇产科教材）但是我反对检测微量元素并不代表我不关注微量元素的补充，反而我很重视微量元素的补充。我反对的是因为微量元素的检查让人们以为自己不用补充微量元素。微量元素的缺乏和许多疾病是有一定关系的。比如叶酸缺乏和神经管缺陷的关系，补钙可以在一定程度上预防妊娠高血压。β-胡萝卜素缺乏和滋养细胞疾病的关系。孕期应当持续补充叶酸很多人都知道12周之前补充叶酸的可以在一定程度上预防胎儿神经管缺陷，如无脑儿，脊柱裂，脑疝等。但其实在整个孕期脐血中的叶酸水平都是高于母体的，只是我们大多数人只知道孕12周之前补充叶酸可以预防神经管缺陷的典故而已。其实叶酸的补充应当在整个孕期给予补充，07年起我国推荐孕妇每日补充0.8mg叶酸。但是绝大多数的孕妇还在补充0.4mg的叶酸，因为这个“妊娠3个月内每天0.4mg叶酸的补充剂量”源自英国一项对神经管缺陷预防的研究。但是我们不应当被这一个研究报告所束缚，叶酸也不应当只在妊娠三个月内补充。叶酸的重要食物来源是谷物而非蔬菜，这是一道经常出现的医学生考试题。孕期补钙的问题常常被忽视。妊娠8周时锁骨及下颌骨最早开始骨化，3~4周后四肢长骨，指（趾）骨，坐骨及肩胛骨开始骨化。妊娠12~16周时掌骨，跖骨开始骨化，20~24周耻骨，距骨，跟骨开始骨化。28~35周时出现第二次骨化，主要是股骨远端，胫骨近端及肱骨近端。妇产科教材中推荐孕16周后每天补充1000~1500mg钙制剂。同样，我认为孕期补钙最大的收益者是孕妇而不是胎儿。当胎儿在进行骨骼发育时，会从母体中摄取钙。人体的四肢骨是钙储存的场所，这些钙质便会源源不断的被分解释放入血从而供给胎儿发育。因此多产的结果将会造成女性过早出现骨质疏松。如果通过孕期补钙提高母亲血液中钙的浓度，或许可以在一定程度上直接供给胎儿从而在间接上抑制母体自身骨质的分解。我认为这就是孕期补钙的意义。尤其在孕27周后将设计胎儿第二次骨化，因此在此时增加补钙剂量至1500mg或许更有意义。而人体年龄30岁以后骨峰本身就处于不断下降的过程中，我们很难再通过孕后的钙质补充再恢复到之前体内钙储备的含量。历史上曾出现过一次与“早孕反应”有关的很严重的致畸事件——“反应停事件”（肢体缺陷）。反应停又称沙利度胺，这一药物在早孕期被用来抗焦虑，缓解孕妇的早孕反应。反应停之前曾在很多种动物实验中来进行安全性评估，被认为是安全的。经过许多年的临床应用，在付出了惨重代价之后，数千名明显畸形婴儿的出生，人们才证实了这种因果相关系。大约有1/3的早孕期应用该药的妊娠期妇女分娩出畸形儿。反应停诱发胎儿肢体缺陷的具体机制尚没有明确，但是我想和抑制了早孕反应从而影响到营养物质的代谢应该有很大的关系，且出生缺陷类型和胎儿蛋白合成有明确的关系。还有许多对胎儿产生影响的疾病都和代谢有关系，例如糖尿病又导致流产，早产，胎死宫内的风险。甲状腺是掌管人体蛋白质合成与分解的器官，甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退都和自然流产有关，尤其是甲状腺功能减退，还和先天性心脏病，唇腭裂等有关。2006年联合国营养执行委员会提出，从妊娠到出生后2岁通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。将慢性病的预防提前到生命的开始，围产期的营养可能关系到母亲和孩子一生的健康。孕期应倡导低盐低脂高蛋白饮食，适量补充微量元素。妊娠期较理想的体重增长速度为妊娠早期共增长1~2kg，妊娠中期及晚期每周增长0.3~0.5kg（肥胖者每周增长0.3kg），总增长10~12kg（肥胖孕妇增长7~9kg）。请重视孕期营养。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述：许多育龄女性在使用基础体温测量的方法评估排卵的情况，但是缺少对这种方法的正确认识。基础体温看的是长期的变化趋势，因为测量极易受到环境干扰，单看几天的体温波动不能明确其意义。基础体温测量的使用误区主要是把基础体温用于预测排卵期和评估胚胎发育的情况。河北省人民医院生殖遗传科张宁基础体温不能用于预测排卵期更不能决定性交的时机，更更不能用于怀孕后评估胚胎发育的情况。基础体温只能在你完整测量完一个周期后告诉你到底有没有排过卵而已。基础体温的测量要求：我归结为，晨起，安静，口腔，睡眠6小时，36℃以下，5分钟。临睡前要把体温表甩好，甩到36℃以下，放在一个干净的杯子里，放在床头早晨伸手可以勾到的地方。晚上要有充足的睡眠，至少达到6个小时，如果是夜班睡眠时间短或者熬夜，则影响基础体温的测量。睡醒后不要起床，不要说话，直接将体温表含到口腔中，测量的过程中保持安静，需要等待5分钟后看结果。基础体温测量的基本原理是排卵后女性体内开始产生孕激素，因为孕激素的作用，使女性的基础体温升高0.3~0.5℃。因此女性怀孕后体温也是升高的。通常在排卵前女性的基础体温小于36.5℃，排卵后基础体温升高到36.5℃以上，但是不应当超过37.2℃。如果在排卵前超过36.5℃，排卵后超过37.2℃要考虑有结核感染的可能，而盆腔结核有可能对子宫内膜和输卵管造成损伤，而没有其它症状。这种情况可以去当地防疫站花几十块钱进行结合抗菌素实验。判断是否有结核感染史。这种实验很简单，在前臂打一针疫苗就可以，三天后看局部的反应，可以判断现在有没有感染，过去有没有感染过。基础体温测量的局限性就在于基础体温的测量极易受到外界因素的干扰，极易受到测量误差的干扰。基础体温的测量我们要看的是趋势而不是一两天的数值，通常要求完整测量3个周期。然后做为“回顾性诊断”，所谓回顾性诊断就是完整测量3个周期后再翻过来看你的体温变化情况，来评估你是否有排卵，而非测量过程中通过体温的波动来预测你的排卵期以及性交时机。基础体温测量的弊端就是只能了解是否有排卵，但是不能预测排卵时卵泡的大小程度，当时内膜的厚度。如果发生卵泡黄素化（即卵泡成熟但是最后没有发生破裂排卵的情况），基础体温依然会升高。基础体温测量的好处：方便，无花费，可以发现结核病的存在。但基础体温测量是多年前的产物，当时超声不普及，而且当时超声花费相对较高。而目前超声和排卵试纸已经相当普及。既然已经有了更好的办法又何必使用那些落后的办法呢？我认为基础体温测量的唯一优越性就是有利于发现盆腔结核。基础体温测量不能用于评估胚胎发育的状况。当女性排卵后基础体温就会较排卵前升高0.3~0.5℃，如果女性怀孕，基础体温讲持续处于高温阶段。但是基础体温不足以评估胚胎是否发育良好，是否发生停育。有人误解为体温降低预示着胚胎已经停育，这是完全错误的，导致体温升高不是因为胚胎的存活，而是因为怀孕后女性体内产生的孕酮。即使胚胎停育后人体也在产生少量的孕酮，因此即使发生胚胎停育基础体温也是升高的。基础体温和流产的关系是，只有当胚胎完全排出，流产彻底结束后，基础体温才可能恢复到孕前的水平。因此我不建议也从来没有人建议过孕期妇女通过测量基础体温来评估胚胎发育的情况，这是完全没有意义。反而会因为基础体温的测量误差或者外界环境因素的干扰，给孕妇带来巨大的情感波动。基础体温看的是长期的变化趋势而非一两天的体温波动。
张宁 2018-11-26阅读量7923
病请描述：许多女性都在担心自己所谓雌激素低的问题，但是他们并不知道什么是雌激素低。不仅不懂得区分真假雌激素低，甚至不知道有假雌激素低的存在。在女性的一个月经周期中，雌激素的水平波动于12~300之间。你如何评估雌激素的水平才有意义？河北省人民医院生殖遗传科张宁我们知道糖尿病血糖升高，但是糖尿病也有低血糖的时候，本身人体的血糖水平就是波动的。因此不能以单次的血糖的水平轻易的诊断和排除糖尿病。糖尿病是人体调节血糖的能力出现了紊乱表现的血糖相对升高。而所谓低雌激素造成的更年期症状其实是由于卵巢在走向衰竭过程中雌激素波动增加而导致的，所以女性彻底的绝经后反而不易出现更年期由于雌激素波动造成血管收缩而引起的潮热出汗，心慌等症状。俗话说“下医治症，中医治病，上医治心”。何谓治症、治病与治心？任何检测都不可摆脱不准确性，只是不同的检测精准程度不同。如果我们用绝对精准的眼光去看待这些结果就变成了治症（治指标），如果用相对的眼光去看病就成了治病。的确不可否认“卵巢功能出了问题会导致雌激素低”。卵巢通过垂体产生的促卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（LH）受垂体支配，垂体促进卵巢内的卵泡进行发育，卵泡发育产生的雌激素做为信息负反馈传递给垂体以调节垂体产生的FSH和LH水平。通过雌激素的水平评估卵巢功能通常在来月经见红的2~5天之内进行评估，如果卵巢功能出现问题导致雌激素低会负反馈给垂体导致促卵泡生成素（FSH）升高＞10mIU/mL，或者FSH/LH大于3。只有这种情况我们称之为“雌激素真低”。如果只是雌二醇（E2）低而没有合并FSH水平升高或者FSH与LH比值升高，我们称之为“雌激素假低”。雌激素假低是因为检测误差导致的，生殖领域的许多检测因为不涉及医疗风险其精准程度都被做的很低。越基层的医院越是如此。检验的精准程度取决于实验室质控定标的频率，如果一个医院因为样本量少为了维持运营成本，势必会减少质控和定标的频率从而导致检验结果的不准确。单纯看雌二醇（E2）的水平评估卵巢功能则是下医，这不是在治病是治指标。结合垂体产生的促卵泡生成素和促黄体生成素对卵巢功能进行评估，则可称之为治病。评估卵巢功能最直接的指标是垂体产生的FSH和LH，雌激素只是一个辅助的指标。而其实为了解决生育要求评估卵巢功能不如直接通过超声监测评估“卵泡发育成熟排卵”更客观。不论你卵巢功能好与不好能排卵才有怀孕的可能，不排卵就没有怀孕的可能。假如我们针对排卵障碍的患者进行激素检测有助于区分是“卵巢功能衰退”，“多囊卵巢综合症”，“低促性腺激素”三种情况导致的排卵障碍。但只是做为排卵障碍病因学的辅助诊断，而其实通过体征检查和超声已经基本可以区分这三种情况了。“卵巢功能衰退”的患者超声检测双侧小卵泡数下降，通常两侧小卵泡数的总和小于5个。激素表现：可伴有血FSH轻度升高，或FSH/LH比值增加（与月经周期有关），E2可能低。“卵巢早衰”的患者不仅有闭经，超声双侧卵巢小卵泡数少到1~2个，甚至更严重的卵巢萎缩超声下显示不清。激素表现：血FSH升高10以上（与月经周期有关），FSH＞40IU/L可诊断卵巢功能衰竭。（与月经周期无关），E2可能低。“多囊卵巢综合症”的患者双侧卵巢小卵泡数大于12个，而且月经周期通常在50天~90天甚至更久。激素表现：可伴有血LH＞10IU/L，孕酮小于3ng/ml（与月经周期无关），评估雌激素无意义。排卵后黄体期激素表现，孕酮大于3ng/ml。“低促性腺激素”的患者闭经，无阴毛，乳房不发育或发育不良。超声双侧卵巢小卵泡数显示不清，子宫偏小。部分患者伴有嗅觉缺失。但是并不是子宫偏小就是低促性腺激素，只有这些症状大多数出现时才考虑低促性腺激素。激素表现：FSH＜1.0IU/L，LH＜1.0IU/L，E2低，孕酮小于3ng/ml（与月经周期无关）有的人也许会觉得我不懂，不懂得通过月经期雌激素的水平评估卵巢功能。我认为是你不懂而不是我不懂，露脸和现眼就差一点，今天我就豁出去这张脸不要了我们来评评理。5年前我就读过月经期雌激素与卵巢功能的相关著作。但是相关性是用于试管婴儿超促排卵前雌激素水平与获卵数的研究，用雌激素的水平间接的评估了卵巢的功能，该论著是用于科研但是指导临床意义不大。通常在月经第2~4天通过雌激素的水平评估卵巢功能用于试管婴儿超促排卵之前。因为试管婴儿的促排卵药费万元左右。此时假如雌激素水平＜30pg/ml或者＞80pg/ml可能提示超促排卵后获卵数减少。所以之前进行一下评估。而普通的促排卵之前都没有必要进行一个不精准的雌激素评估，因为你是排卵有问题才促排卵的，也仅仅是200~400的促排卵药，促排卵肯定比不促排卵卵泡发育要好，此时是为了诱导卵泡发育成熟，又不是为了多取卵你评估卵巢功能干什么？而且常规促排卵的基本原则就是尽量避免多卵泡发育。而且堂堂能做试管婴儿的生殖中心进行激素检测的标本量以及精准程度可不是谁都能比的，通常有能力做试管婴儿的生殖中心“过去”都是有一定实力的大医院，而且能做到天天质控，天天质控并不是基层医院能够做到的。夜黑狼多，咱最好没事别跑到一个医院碰雌激素，要是半路上碰到一个劫道的就不好了。也许你因为不孕，因为停育-流产而苦恼，但是你在月经期评估一下卵巢功能对怀孕和预防流产又有什么帮助呢？卵泡是否正常发育和卵巢功能有关系，你能否怀孕是否会流产和“卵泡功能”与“黄体功能”有关系。一个能正常排卵的女性去评估卵巢功能无益，而排卵障碍的女性去评估卵巢功能有助于区分是什么情况导致的排卵障碍。而忽视排卵是否正常在月经期评估雌激素无异于本末倒置。许多医生和患者不懂得区分“卵巢功能”，“卵泡功能”，“黄体功能”。雌激素的水平在月经周期中有两个高峰：一个是排卵期（E2：200~300pg/ml），此时雌激素的水平反应的是卵泡功能。一个是排卵后5~7天的黄体期高峰（E2：150~250pg/ml），此时雌激素的水平反应的是黄体功能。排卵前由卵泡产生雌激素，排卵后由黄体产生雌孕激素（孕酮大于3ng/ml代表已经排卵），排卵后12~14天黄体出现萎缩，雌孕激素下降，雌孕激素的下降导致子宫内膜中的螺旋动脉痉挛坏死伴随子宫内膜脱落。如果没有雌孕激素的生理性下降就不会有月经来潮。因此你在月经期查雌激素本身就是雌激素生理性的低谷时检查的雌激素低是自然，再因为检测误差的存在可以在你没有问题的情况下出现极低的情况＜5pg/ml。在不需要雌激素的时候评估雌激素的高低却不在雌激素高峰的时候评估雌激素水平从逻辑上讲就是错误的。你应当关注的是排卵后5~7天的雌孕激素水平，因为此时是受精卵的着床期，此时的雌激素水平才和不孕有关系。月经期乃至排卵前机体更不会有孕激素产生，许多人不仅在此时评估雌激素甚至在评估孕激素更是没有意义。如果是关注黄体功能不足与自然流产的关系，在刚刚发现怀孕的时候评估雌孕激素的水平才有意义。黄体功能不足导致的胚胎停育往往是在停经7周之内甚至更早的停育，黄体产生的是雌孕激素不仅仅是孕激素，在孕早期评估雌孕激素的水平要比单纯评估孕激素的水平更有意义，在孕早期E2水平最好大于200pg/ml。而在孕7周后再观察雌激素的水平就变得不明确，此时因为个体差异的存在再评估雌激素的水平以及短期内评估雌激素增长的情况已经让评估意义变得不明确。评估雌孕激素的水平在早孕期有意义在孕后期就没有了意义，因为雌孕激素低可以导致胚胎停育而胚胎停育后母体为了将其排出会表现为雌孕激素低。你在胚胎因为自身异常导致停育后看到雌孕激素低不能因此说是因为雌孕激素低导致的胚胎停育。如果是一个卵巢衰退的女性，通常雌激素会低，而此时应当伴随着FSH升高或FSH/LH比值升高。抛开FSH和LH在月经期评估雌激素的水平是没有意义的。当女性卵巢功能出现衰退首先出现的是FSH升高。当绝经后一段时期才会出现LH升高。具体原因尚不明确。当女性卵巢功能衰退后FSH升高早于LH升高，且通常FSH升高幅度较LH明显。关注下面几份报告中LH水平的不同。代表了卵巢衰竭后的时间。LH水平越高代表卵巢衰竭的时间越久。如果你一个女性LH和FSH同时升高，且LH高于FSH，且FSH没有超过40IU/L，结合雌激素的水平在200pg/ml左右要考虑可能是排卵期的表现。我们医院是省级三甲医院，我在此声明我们医院查的也不准，但是我不会教给我的病人用一种绝对精准的眼光去看雌激素的水平。最重要的还是我们看雌激素的态度。如果你只是为了求准我希望你不要来我们医院查激素。我也是在我们医院这个炼丹炉里被炼就了火眼金睛。中国医疗的发展模式是以检验为主要盈利来源，而非通过医疗做为主要盈利来源。以检验盈利做为运营资金及资本积累的方式，通过市场经济模式下的检验盈利来调节医疗资本在不同医院间的合理的分配，来促进医院的发展，势必导致过度检验，例如能排卵人的人又何必在月经期看雌激素水平评估卵巢功能？但是最终的问题是医院在基础建设的环节进行了商业贷款，且运营成本和人力成本都在提高，而检验收费却没有得到相应的提高，势必会因此导致一些问题的出现以及加重过度检验的出现。医院重检验发展而轻医生培训，在“诊治收入缺失”的运营模式中，和目前医疗环境中“无法承担的医疗风险”下只能往上级医院转诊，于是国家现在不得不做分级诊疗，但不提高诊费和改变医疗环境似乎不易改变医疗现状，基层医生可以给病人下跪说：“我真的看不了”。当然有人会说药品也是医院的盈利来源，可惜的是这个和我的专业没有关系，我做的是母胎医学，高风险低利润，且科技水平制约其发展，你听说过宫内治疗吗？我听说过没见过，无法治疗哪里来的盈利。因此母胎医学只能匍匐前进。激素检测因为不涉及医疗风险检测并不可靠。影响激素检测精准程度我所了解到的主要有以下几方面。一个激素检测的设备使用寿命通常为3年就要更换，而我院的实验室激素检测设备已经使用了6年，而且与其说是定期保养不如说是出了问题修理。虽然我国对实验室质控有国家标准要求，但是这个要求过于的宽松，实验室应当频繁的定期定标质控校正误差，但是我所看到的是间隔时间较长的定标和质控，而且是失控后校正而非是空前校正。在激素检测过程中所使用的耗材有可能已经换成了廉价的耗材而非原装的耗材。周末或者下午采血却不检测，激素标本在常温或者低温冷藏（非冷冻）放置过夜后激素成份降解造成检测值低于实际值。这些都是影响激素检测的因素。女性卵巢功能衰竭目前没有逆转治愈的方法，但是目前国内一些著名的生殖中心已经开始帮助部分卵巢功能衰竭的女性通过试管婴儿的方式尝试妊娠。卵巢早衰的女性可以偶尔有卵泡出现，抓住这个偶尔出现的卵泡通过适当的促排卵药物促使其发育，可以获得胚胎。但这方面的治疗方案是否可靠与成熟尚待观察。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述： 经常有患者因为自己曾发生过宫外孕或者身边的朋友发生过宫外孕而过度担心自己发生宫外孕。或者有些妇女怀孕后觉得没有必要检查，超声对胎儿不好，自己不会有什么问题而放弃检查。这些都是对宫外孕缺乏认识所致。河北省人民医院生殖遗传科张宁宫外孕的自然界发病率约为1%。宫外孕包括腹腔妊娠，输卵管妊娠，卵巢妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%。在输卵管妊娠中，以输卵管壶腹部妊娠最为常见，约占所有异位妊娠的78%，输卵管峡部妊娠约占12%，间质部妊娠2~3%。输卵管壶腹部妊娠多表现为自然流产，即使破裂也多发生于孕8~12周。峡部妊娠破裂时间较早，多发生于妊娠6~8周。而输卵管间质部妊娠，因为间质部管腔周围肌层较厚，破裂多发生于妊娠12~16周。每名妇女怀孕后都有发生宫外孕的可能。常见发生宫外孕的原因包括，输卵管炎症，输卵管手术史，流产史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生育技术中的试管婴儿助孕，宫内节育器避孕，子宫内膜异位症，精神因素等。对于没有特殊病史妇女发生了宫外孕多和输卵管先天自身发育有关。即使曾经发生过宫外孕的妇女再次妊娠时发生宫外孕的几率也相对较小。并不是所有宫外孕都会发生破裂，因为孕囊在输卵管种植不会像在子宫一样牢固，所以绝大多数宫外孕会以自然流产而告终。再者过度紧张可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送而增加宫外孕发生的可能。所以我们没有必要为之过度担心。宫外孕的典型表现临床表现为停经后腹痛与阴道流血。可是有些患者的症状可以不典型，甚至没有症状。一般妊娠早期测定血清HCG，雌二醇，孕酮水平以及观察HCG的增长情况有助于早期发现宫外孕，这点很重要，然而很多患者都忽略了这点。而最早的阴道超声要在孕35天后才能发现宫内孕囊。如果女性月经周期不规律则需要根据具体情况重新计算孕周，结合激素水平决定做超声的时机。因此，在女性停经超过自身月经周期时应自测尿早孕试纸，如果发现阳性时来医院进行血清学检查就显得尤为必要了，这个检测最重要的是给了我们一个你最基础的数值，这个数值不仅可以帮助我们了解你的妊娠时间，其次宫外孕最主要的诊断指标HCG我们需要关注的是增长情况而不是单单的一次数值，因此此时的检测有助于我们跟后期的激素检测指标进行对比。一般我们在6周左右通过激素检测和阴道超声即可早期诊断宫外孕的可能。当血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠的几率小于1.5%。如果孕酮值＜5ng/ml应考虑宫内妊娠流产或宫外孕。宫外孕时血清孕酮水平偏低多数在10~25ng/ml之间。连续测定血HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。关于激素检测我在此强调一点，关于HCG连续检测的问题，我认为完全没有必要一天一侧或者隔日一侧。即使你监测之后你的结果增长的不好，你的医生也会很全面的跟你讲解这个可能是自然流产或者宫外孕而不一定会给你通过一个激素检查结果而诊断是否是宫外孕，宫外孕的确诊依旧是需要超声检测的。而这种激素增长不好如果检测太过于频繁往往是不易于通过短暂的变化所体现的。往往我会推荐患者5天一次检测足以。对于不考虑宫外孕的高危人群甚至会间隔时间更长。因为即使是宫外孕大多数在孕7周前破裂的风险也是极小的。而占输卵管妊娠78%的输卵管壶腹部妊娠多以自然流产而告终。宫外孕诊断带给患者最大的困惑是许多患者都会问我，我宫内宫外都没有发现孕囊，是不是检查时机不对。血清HCG水平大于2000IU/ml时应当可见宫内孕囊，其次月经周期≤30天的妇女，孕35~37天应当可见宫内孕囊。宫外孕的诊断不是靠宫外可见孕囊，而是在适当的时候宫内未见孕囊。当超声发现宫外孕囊时，说明破裂的风险大大增加，情况已经很危险了。我们为预防宫外孕发生能做的事情很少，但我们为预防宫外孕的破裂可以做的却很多。正确认识宫外孕，孕后及时检查，早期发现宫外孕，密切观察，期待疗法等待自然流产的发生，必要时及时药物治疗可以避免不必要的手术治疗。有些曾经发生过宫外孕的妇女，担心再次发生宫外孕的可能，而想求助于试管婴儿助孕技术。其实不然，该技术过程中要常规使用促排卵，人体会产生大量雌激素而导致雌孕激素比例失调，从而增加宫外孕的发生几率。试管婴儿的宫外孕发生率约为2.8%，是自然受孕宫外孕发生率的2~3倍，所以即使试管婴儿助孕技术也不能避免宫外孕的发生。目前随着试管婴儿技术的发展，规模较大的生殖中心，实验室技术相对成熟，可开展囊胚移植，有学者认为如果进行输卵管囊胚移植可以在一定程度上避免宫外孕的发生。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万