病请描述：作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 化脓性汗腺炎是一种慢性复发性炎症性皮肤病，表现为顽固性脓肿和瘢痕形成，疼痛明显。多累及腹股沟、腋下、乳房下缘、外阴、臀部等大汗腺丰富的部位。在女性中多见。化脓性汗腺炎也称为反向性或逆向性痤疮，尽管这种炎症性皮肤病并非痤疮。 该病最初表现为炎症性小结节，逐渐发展为脓肿，脓肿破溃后局部流脓，形成窦道或瘘管，同时伴瘢痕增生。化脓性汗腺炎易与表皮样囊肿合并感染、结节囊肿性痤疮、穿凿性毛囊炎、疖肿等皮肤病混淆，但此病常累及多个不同部位，有非常明显的瘢痕形成。 临床咨询和问诊中常常遇到化脓性汗腺炎病人，由于其复发性和难治性，他们往往非常焦虑和感到很无助。本文特此讨论了这种炎症性皮肤病的病因、症状、病程和治疗办法，希望对他们有所帮助。病因 化脓性汗腺炎的确切发病机理不明，但最初的炎性结节的形成源于毛囊闭锁。有研究表明，患者的免疫系统对闭锁毛囊中的轻微感染反应过度。 多数病例发病出现在青春期之后，且三分之一的化脓性汗腺炎病例中，有亲属一同罹患此病。推测性激素和遗传因素在化脓性汗腺炎的发病中起作用。 化脓性汗腺炎的危险因素，包括：女性体重过重或肥胖吸烟摄入锂制剂 化脓性汗腺炎病人，有更多机会患以下疾病：痤疮多毛症代谢综合征糖尿病多囊卵巢综合征炎症性肠道病心脏病郁抑症症状和病程分期 化脓性汗腺炎的最初症状多为痤疮样皮损，包括丘疹、脓疱、结节、疖肿等，但与普通痤疮不同的是这些疼痛性损害易在相同部位复发，且累及身体双侧的对称部位。皮损复发可呈间歇性，期间可有数天、数周或数月的缓解期。 化脓性汗腺炎皮损好发于皮肤皱褶或易受摩擦损伤的部位，包括：腹股沟腋下股部上段及内侧乳房臀部腹部皮肤皱褶处 化脓性汗腺炎的早期症状不具特征性，易于其它皮肤病混淆。有些早期征象可提示患有化脓性汗腺炎，常见早期征象包括：出现单个或多个豌豆大脓疱或疖肿，持续数小时至数天后消失、增大、或破溃流脓化脓性皮损长时间不愈化脓性皮损愈合后易复发 重度化脓性汗腺炎的症状和体征，常具有特征性，包括：慢性深部疼痛性脓肿，可破溃、流脓血脓肿愈合过程中形成条索状瘢痕瘢痕随着病程进展而持续增厚多发深度潜行性窦道，呈海绵状外观 常采用赫尔利分期法（Hurley Stages）来确定化脓性汗腺炎的严重程度：I期：单个或少数几个脓肿，没有窦道和瘢痕形成。II期：少数几个脓肿，或累及多部位，少量窦道和瘢痕形成。III期：多个脓肿，受累部位多或广泛，多个窦道和大量瘢痕形成。治疗 化脓性汗腺炎的治疗有多种选择，其目的在于控制症状发作、清除瘢痕和瘘管、减少复发频率、减轻复发严重程度。 对于轻中度化脓性汗腺炎病人，可采用药物治疗，包括：抗生素：包括口服和外用抗生素。常用的抗生素有多西环素、米诺环素、罗红霉素等。这些抗生素有抗菌作用，还具有抗炎活性。通常情况下，口服抗生素的疗程比较长，至少3个月，但剂量较一般抗感染时要小。皮质类固醇激素：这类激素具有强大的抗炎活性。一般采用外用激素制剂，或皮损局部注射治疗，很少全身系统性给药。抗糖尿病药物：二甲双胍，这种治疗二型糖尿病药物，也可用于改善化脓性汗腺炎皮肤损伤。性激素疗法：性激素调节剂，如避孕药和螺内酯，常常有助于化脓性汗腺炎的症状控制。强效清洁剂：洗必泰、10%过氧化苯甲酰、硫氧吡啶锌等洗液也可用于化脓性汗腺炎的治疗。 对于重度化脓性汗腺炎，治疗措施相对激进，副作用也可能较大。这种情况下，需要权衡利弊。这是一个如何去平衡疗效和副作用的问题。 重度的化脓性汗腺炎的常用治疗办法，包括：生物靶向制剂：2015年，肿瘤坏死因子TNF-a抑制剂阿达木单抗获美国FDA批准用于治疗中重度化脓性汗腺炎。其它尚未获得FDA批准用于化脓性汗腺炎，但已经上市的生物免疫制剂，如英夫利昔单抗、优特克单抗等，也可选用。口服维A酸类：包括异维A酸、阿维A酯等，对部分病例疗效很好。 对于药物治疗反应差或无效的重度化脓性汗腺炎，常常需要采用外科或激光手术疗法，包括：激光疗法：使用激光去除或破坏毛囊。切开引流： 手术切开脓肿，引流脓液，可以缓解疼痛。由于引流伤口愈合慢，而且脓肿常常复发，一般不推荐切开引流。去顶开窗术：常用于疼痛性深部复发性窦道，促其瘢痕性愈合。手术切除：切除容易出现严重溃烂的受损皮肤，然后取周围皮肤或身体其它部位的正常皮肤，做皮瓣转移修复。这样可避免该部位皮损的复发。生物靶向疗法 生物靶向疗法采用生物制剂来治疗传统方法难于控制化脓性汗腺炎，主要用于重度的化脓性汗腺炎或赫尔利分期III期的病例。 多项研究证实，化脓性汗腺炎皮损中，下列细胞因子的含量显著升高：肿瘤坏死因子alpha (TNF-a)白介素1 beta (IL-1b)白介素17 (IL-17)白介素23 (IL-23)一些其它类型的白介素 生物制剂，可靶向对抗上述炎症相关的细胞因子，从而减轻或消除化脓性汗腺炎皮损部位的炎症。 可选用TNF-a抑制剂，阿达木单抗【adalimumab，商品名修美乐（Humira）】用于治疗中重度化脓性汗腺炎。用法：皮下注射；初始剂量为160mg，在一天内或连续两天分开给药；在第15天给予一剂80mg；从第29天开始，给予维持剂量40mg，每周一次。用药后，40%—60%的病例症状改善明显。 也可选用另一种TNF-a抑制剂，英夫利昔单抗【infliximab，商品名类克（Remicade）】。用法：5mg/kg 静注，第0、2、6、10周各用一次。用药后47%的病例症状得到显著改善。 还可选用其它生物制剂，包括：常用于银屑病治疗的IL-12/IL-23抑制剂，优特克单抗【ustekinumab，商品名喜达诺（Stelara）】。用法：45mg或90mg，皮下注射，第0、4、16、28周各用一次。用药后约40%的病例症状改善良好。常用于银屑病和强直性脊柱炎治疗的IL-17A抑制剂，司库奇尤单抗【secukinumab，苏金单抗，商品名可善挺（Cosentyx）】常用于银屑病性关节炎治疗的IL-23抑制剂，古塞奇尤单抗【guselkumab，商品名特诺雅（Tremfya）】常用于类风湿性关节炎治疗的IL-1受体拮抗剂，阿那白滞素【anakinra，商品名Kineret】常用于抗恶病质的IL-1a拮抗剂，MABp1【商品名Xilonix】 生物靶向制剂抑制人体免疫系统，因此会带来一定的风险和不良反应，包括：增加感染机会，如上呼吸道感染注射部位不适，如红肿、淤血、瘙痒或疼痛皮疹等过敏反应脱髓鞘疾病狼疮样反应粒细胞下降家庭护理 适当的家庭护理往往有助于化脓性汗腺炎的治疗，促进皮损愈合。在进行药物治疗的同时，可采用下列家庭护理措施：使用抗菌洗液：使用含有洗必泰、10%过氧化苯甲酰、硫氧吡啶锌的抗菌洗液有助于化脓性汗腺炎治疗。伤口护理：破溃伤口的护理很重要，需经常使用防腐或抗菌洗液清洁伤口，定期更换清洁敷料。热敷：热敷可以缓解疼痛，也有助于脓液排出。做法是每天一到两次热敷伤口，每次10分钟。减肥或维持健康体重：化脓性汗腺炎在肥胖者中多见，减肥常常可以减轻症状。戒烟：吸烟的化脓性汗腺炎患者戒烟后，症状可以减轻。避免用剃须刀剃毛发：剃须刀剃毛发可刺激皮肤，导致细菌进入破损皮肤，但可用电动剃须刀。保持皮肤干爽透气：过热或潮湿可导致化脓性汗腺炎的症状发作。减少局部摩擦：摩擦和衣服过紧可触发化脓性汗腺炎症状，因此病人最好穿宽松棉质衣服，以减少局部摩擦和化纤刺激。结语 化脓性汗腺炎是一种慢性复发性化脓性皮肤病，可引起慢性疼痛、局部不适，并带来负面的心理压力，严重者还可致残致畸，需要长期持续的合理应对。早期诊断和有效治疗有助于控制病情。 化脓性汗腺炎的治疗，包括口服抗生素、生物靶向疗法、适当的家庭护理、外科手术和激光治疗等多种方式，常常需要综合处理，但目前尚无法彻底治愈这种疾病。
赖伟红 2021-03-31阅读量2.1万
病请描述：视网膜中央动脉阻塞的治疗：美国心脏协会的科学声明Brian Mac Grory、Matthew Schrag、Valérie Biousse、Karen L Furie、Marie Gerhard Herman、Patrick J Lavin、Lucia Sobrin、Stavropoula I Tjoumakaris、Cornelia M Weyand、Shadi Yaghi、美国心脏协会中风理事会、动脉硬化、血栓形成和血管生物学理事会、高血压理事会和周围血管疾病理事会PMID:33677974 DOI:10.1161/STR.0000000000000366摘要目的：视网膜中央动脉阻塞（centralretinalarartery occlusion，CRAO）是一种急性缺血性中风，可导致严重的视力丧失，是进一步脑血管和心血管事件的先兆。目前缺乏关于CRAO适当管理的科学信息，大多数策略都是基于观察文献和专家意见。在这项科学声明中，我们批判性地评价了有关CRAO的文献，并提供了一个框架，在此框架内考虑急性治疗和二级预防。方法：我们对随机对照临床试验、前瞻性和回顾性队列研究、病例对照研究、病例报告、临床指南、综述文章、基础科学文章和有关CRAO管理的社论进行文献综述。我们召集了一个由血管神经学、神经眼科学、玻璃体视网膜外科学、免疫学、血管内神经外科学和心脏病学等领域的专家组成的小组，并在写作小组成员中划分了文件部分。每个成员都接受了一项任务，进行文献回顾，综合数据，并提供实践注意事项。在达成协商一致意见之前，小组分发了多份草案。结果：急性重症急性胰腺炎是一种内科急症。护理系统应逐步发展，优先考虑早期识别和分类CRAO到紧急医疗护理。从业者、机构和子专业群体之间的管理模式存在相当大的差异。目前的文献表明，静脉注射组织型纤溶酶原激活剂治疗可能是有效的。患者应进行血管危险因素的紧急筛查和治疗。这一领域需要高质量的随机临床试验。 Stroke. 2021 Mar 8;STR0000000000000366. doi: 10.1161/STR.0000000000000366. Online ahead of print. Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Scientific Statement From the American Heart AssociationBrian Mac Grory, Matthew Schrag, Valérie Biousse, Karen L Furie, Marie Gerhard-Herman, Patrick J Lavin, Lucia Sobrin, Stavropoula I Tjoumakaris, Cornelia M Weyand, Shadi Yaghi, American Heart Association Stroke Council; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Hypertension; and Council on Peripheral Vascular Disease PMID: 33677974 DOI: 10.1161/STR.0000000000000366 Abstract Purpose: Central retinal artery occlusion (CRAO) is a form of acute ischemic stroke that causes severe visual loss and is a harbinger of further cerebrovascular and cardiovascular events. There is a paucity of scientific information on the appropriate management of CRAO, with most strategies based on observational literature and expert opinion. In this scientific statement, we critically appraise the literature on CRAO and provide a framework within which to consider acute treatment and secondary prevention. Methods: We performed a literature review of randomized controlled clinical trials, prospective and retrospective cohort studies, case-control studies, case reports, clinical guidelines, review articles, basic science articles, and editorials concerning the management of CRAO. We assembled a panel comprising experts in the fields of vascular neurology, neuro-ophthalmology, vitreo-retinal surgery, immunology, endovascular neurosurgery, and cardiology, and document sections were divided among the writing group members. Each member received an assignment to perform a literature review, synthesize the data, and offer considerations for practice. Multiple drafts were circulated among the group until consensus was achieved. Results: Acute CRAO is a medical emergency. Systems of care should evolve to prioritize early recognition and triage of CRAO to emergency medical attention. There is considerable variability in management patterns among practitioners, institutions, and subspecialty groups. The current literature suggests that treatment with intravenous tissue plasminogen activator may be effective. Patients should undergo urgent screening and treatment of vascular risk factors. There is a need for high-quality, randomized clinical trials in this field. Keywords: AHA Scientific Statements; giant cell arteritis; hemodilution; ischemic stroke; paracentesis; retinal artery occlusion; thrombolytic therapy; tissue plasminogen activator.
刘建仁 2021-03-19阅读量9876
病请描述：高灵敏度肌钙蛋白检测在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用。 Marston NA等，JAMA Cardiol 2020年8月5日 更多 摘要 重要性2018年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）胆固醇管理指南确定了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的两个不同群体，并提出了不同的治疗建议。 目的探讨高灵敏度肌钙蛋白（hsTn）检测对指导性ASCVD危险性的评估是否能改善ASCVD的风险分类和下游治疗建议。 设计、设置和参与者在阿司匹林溶栓治疗心肌梗死54（PEGASUS-TIMI 54）试验的背景下，进行了一项前瞻性队列生物标志物亚研究，包括8635名既往心脏病发作患者使用替卡格雷预防心血管事件的患者。根据患者的心血管病史和合并症，根据2018年AHA/ACC胆固醇管理指南标准，将患者分为高危ASCVD或低风险ASCVD风险组。根据hsTnI水平（ARCHITECT assety；Abbott）对患者进行分类，使用2ng/L（检测极限）和6ng/L（风险阈值）的临界点，然后根据临床特征和hsTnI水平进行联合分类。研究背景是一项完整的跨国试验中的嵌套前瞻性队列研究。研究对象均为入选前1-3年发生心肌梗死，年龄至少50岁，至少有1个高危特征的患者。研究日期为2010年10月至2014年12月。分析日期为2019年6月至2020年1月。 主要终点是心血管死亡、心肌梗死或中风。 结果在参与PEGASUS-TIMI 54试验的8635例患者中，男性6614例（76.6%），白人8340例（96.6%），黑人176例（2.0%）。符合临床标准的高危ASCVD组的主要终点3年事件发生率为8.8%，而低风险ASCVD组为5.0%（危险比，2.01；95%CI，1.58-2.57；P < .001）。当高风险ASCVD组的患者进一步按hsTnI水平进行风险分层时，6789例hsTnI水平检测不到的患者中，614例（9.0%）的3年事件率为2.7%（每年<1%），低于低风险ASCVD组的总发生率。类似地，在低风险ASCVD组中，1846例hsTnI水平超过6ng/L的患者中，417例（22.6%）的事件发生率为9.1%，与非常高风险ASCVD组的总发生率相当。将hsTnI添加到指南衍生的ASCVD风险中，导致事件率为0.15（95%CI，0.10-0.21）的净重分类指数。总的来说，使用hsTnI对8635例患者中的1031例（11.9%）进行了重新分类（每11例中有1例是非常高危的ASCVD，1/4的是低风险ASCVD）。 结论和相关性本次队列研究的结果表明，将hsTn纳入指南衍生的ASCVD风险算法中的策略可以增强风险分层，并将11.9%的患者重新分类为更合适的风险组。hsTn检测的应用可用于优化ASCVD患者的护理。
刘建仁 2020-08-08阅读量8927
病请描述：房颤的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两方面。药物治疗不可以根治房颤，药物治疗的主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率 、防止血栓形成，预防脑卒中。手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。急性期治疗第一次房颤发作的患者建议及时去医院就诊，由医生进行处理。如果房颤再次发作，可以采取上次的治疗经验，比如服用药物等，为去医院就诊争取更多时间。一般治疗心理护理：和患者充分沟通，消除其思想顾虑和悲观情绪。给氧及血氧监测：缺氧可导致或加重房颤，当患者动脉血氧分压（PaO2）低于60 mmHg时应给予吸氧并进行血氧监测。心电监护：对因房颤导致血液动力学不稳定的患者应行心电监护。病因治疗：伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，应针对病因治疗。药物治疗药物治疗房颤可控制节律、心室率、预防血栓栓塞的发生。抗凝药物房颤患者栓塞发生率较高，应积极配合使用抗凝药物进行预防。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。合并瓣膜病患者应采用华法林抗凝，需定期监测INR，将值控制在2.0~3.0。非瓣膜病患者应根据CHA2DS2-VASc评分法（具体评分细则如下表）进行危险分层评估后用药。≥2分的患者需要使用抗凝药物预防血栓形成，常用药物包括新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）以及华法林。患者应在医师指导下选取合适抗凝药物，一般而言，新型口服抗凝药疗效稳定，不需要反复复查凝血指标，同时颅内出血等大出血事件风险较低，为多数房颤患者的优选方案。CHA2DS2-VASc评分法危险因素 分值充血性心力衰竭/左心功能不全 1高血压 1年龄≥75岁 2糖尿病 1中风/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓史 2血管病变 1年龄65～74岁 1性别（女性） 1总分值 9危险因素充血性心力衰竭/左心功能不全高血压年龄≥75岁糖尿病中风/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓史血管病变年龄65～74岁性别（女性）总分值需要电复律的房颤患者当房颤持续时间不超过48h，可在使用抗凝药的同时进行电复律；超过48h，需接受3周抗凝药物治疗后再行电复律，或经过经食道超声心动图证实无左房血栓形成并给予充分抗凝的同时可行电复律。待心律转复后继续抗凝治疗4周。节律控制药物IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC类（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）药物均可能转复房颤。房颤持续时间越短，用药越及时，转复成功率越高。用药注意事项IC类药物可致房室传导阻滞，室性心律失常、低血压，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮是目前常用的维持窦性心律药物，可用于合并器质性心脏病的患者，不良反应包括低血压、心动过缓以及肝功能异常、甲状腺功能异常、肺纤维化等。控制心室率药物有效控制心室率，可以尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。控制心室率的常用药物包括：β受体阻滞剂，如阿替洛尔和美托洛尔，经常单独应用。钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫䓬，多用于无器质性心脏病。洋地黄类如地高辛，目前医生多用于伴有左心衰时的心室率控制。手术治疗房颤的常见的手术治疗包括射频消融和外科迷宫手术。射频消融射频消融对房颤有显著的治疗效果，适用于绝大多数房颤患者。其主要优势包括微创、无痛、恢复快等。2018欧洲心脏病学会指南指出，目前房颤消融成功率可达60%~90%，再次消融成功率将进一步提高。射频消融治疗术一般是比较安全的，但也同样存在一定的风险性，比如可能导致房室传导阻滞、血栓形成、心脏压塞和局部血管出血等。术后须卧床6~12小时，同时在穿刺部位压迫止血，术后应继续服用抗凝药2~3个月，对于术中消融范围广泛的患者可给予4周的抑酸药物治疗以预防食管黏膜损伤。术后需定期复查动态心电图以评估手术效果。外科迷宫手术治疗外科迷宫手术即按照心脏“迷宫路线”进行切割和缝合心房肌肉，是最早的房颤非药物治疗方法之一，被称为外科治疗房颤的金标准。目前主要用于因合并其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤患者，可有效维持窦性心律，具有较高的成功率。随着新型外科手术技术的发展，迷宫手术治疗房颤从以往的1个小时缩短到20分钟左右。但是该手术缺点是手术创伤大，特别是术后出血和病态窦房结综合征的发病率较高。术后需严密监测患者心电图，每日进行一次心排出量测定。术后常规抗凝治疗6~8周，如果同时为心脏瓣膜置换术者，则术后终生抗凝治疗。射频消融及外科手术风险血管穿刺并发症：包括局部出血、血肿形成、穿刺部位的感染等；心脏组织损伤：如房室传导阻滞、瓣膜反流、肺静脉狭窄、心脏穿孔及心包压塞；术中可出现冠心病、心衰等基础疾病加重；脑梗及脑出血；伤口感染；其他：如食管黏膜损伤及左心房食管瘘、心脏损伤后综合征、药物过敏及药物不良反应等。其他治疗电复律是治疗房颤的物理疗法，是指将两个电极片放置在患者胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：紧急情况下出现的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等）；房颤症状严重，患者难以耐受；上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是根治房颤的方法，房颤往往会复发，而且部分患者还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
赵飞 2020-06-19阅读量1.2万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 脱发是许多人关心的热门话题。多数脱发与年龄老化和遗传背景相关。需要积极找到脱发原因，从而更有效地治疗脱发。本文讨论了脱发的原因、预防脱发的要点和促进头发生长的方法。一、脱发症状和原因 头发的生长和脱落，是正常毛发生长周期的组成环节。人们在梳头、洗发、洗澡时，在床榻或枕头上，均可发现脱落的头发。正常人每天头发脱落的数量在50至100根。大多数人并不关心日常偶尔发现的自然脱发，而且其头发密度和发际线也一直维持原状。 对于过度脱发，如每天脱发数量远超100根人们很容易发现。此时，最好采取行动，追查一下脱发的原因。 过度脱发的症状包括：突然大量脱发斑片状脱发头发变薄或稀疏 过度脱发的可能原因有： 最常见原因是家族遗传。有调查显示，半数以上男性和女性，可以有雄激素性脱发（秃顶）。外用米诺地尔可以有效延缓或治疗这种类型的秃顶。雄激素性脱发随着年龄老化而慢慢发生。 另外，引起脱发，有许多突发性原因，包括：化疗和放疗性激素变化，如甲状腺病变、绝经情绪紧张或身体疲劳部分发型或发式，如绷紧的多小辫发式（玉米垄型小辫）、扎紧的马尾辫某些常用药物，如短效避孕药（长时间服用而突然停药时）、布洛芬、异维A酸、β受体阻断剂（美托洛尔和普萘洛尔）二、合理饮食调理 饮食在预防脱发中起着重要作用。那么，需要如何改善饮食呢？ 首先要保证充足的蛋白质摄入。有研究显示，脱发者常常摄入蛋白质和氨基酸不足。但这方面的研究还在深入进行中。 其次是服用多种维生素和矿物质。有研究已经证实，维生素和矿物质可以防止脱发。虽然其作用机理尚未明了，但是维生素缺乏是脱发的危险因素。有助于头发生长的维生素和矿物质包括：硒维生素B锌维生素D铁维生素A维生素C维生素E 一个好的多种维生素保健产品，应该涵盖人体需要的所有或大部分维生素和矿物质，只需每日口服一粒，就可获得人体每日所需推荐剂量的维生素和矿物质。 然后是借鉴地中海饮食（Mediterranean diet）。地中海饮食是源于希腊、西班牙和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国的一种饮食风格，饮食中包含了大量的橄榄油、豆类、五谷杂粮、蔬菜水果和植物香料，丰富的鱼类，适量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）和葡萄酒类，少量的红肉及肉制品。 地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。最新研究发现，地中海饮食中的植物香料和蔬菜，使得男性患雄激素性脱发（男型脱发）的危险性明显降低。三、头皮保健和头发护理 可以尝试头皮按摩。有小样本研究发现，每天4分钟头皮按摩可以有效刺激男性头发生长。这非常令人振奋。当然，需要做更大样本量研究以确认，头皮按摩是否有助于改善脱发。 使用椰子油或茶油做头皮护理，以修复受损头发。最新研究发现，椰子油有助于防止因紫外线损伤或不良梳头习惯带来的脱发。中国民间使用茶油护理头发的历史源远流长。头皮部位使用椰子油或茶油，可以增强头发抵抗各种损伤引起的脱发。 洋葱汁或姜汁刺激头皮可能促进头发再生。洋葱汁或姜汁可以用于男女斑秃治疗。有研究表明，使用洋葱汁刺激头皮六周后，80%的斑秃患者头发生长得到有效改善。 适当的头发和头皮护理。头皮和头发护理，不仅有助于防止脱发，也可以促进头发生长。保持头发和头皮的清洁，也可以防止头发损伤和脱失。某些医用香波和护发素，也可防止脱发。此外，需要避免使用刺激性物理或化学美发，如热烫、卷发、染发等。四、治疗 目前，有两种药物可以治疗脱发，也可试用低能量激光理疗来治疗脱发。部分脱发病例，还可采用自体头发种植进行治疗。 外用米诺地尔（Minoxidil）。这种外用药物已经广泛用于男性和女性的雄激素性脱发，也可用于化疗等其它原因引起的脱发。 口服非那雄胺 （Finasteride）。口服非那雄胺治疗脱发正变得越来越普遍。有研究证实，非那雄胺可以有效促进头发再生，但并不会引起身体其它部位的毛发再生。 试用低能量激光理疗（low-level laser light therapy, LLLT）。新近研究发现，这种理疗可以有效增加头发密度，可以用于化疗引起的脱发和遗传性脱发的治疗。当然，理疗采用激光的波长和治疗时间还需要进一步优化。 自体头发种植。仅适合部分病例。原理是取后枕部永久性生长的健康毛囊，移植到没有头发的额部或头顶，这些被移植过去的毛囊可以在新的秃发部位继续生长，且其生命力仍和在枕部时一样，永久不会脱落。小结 脱发很常见，雄激素性脱发（男型脱发）尤其多见。治疗脱发，人们可以有多种选择。不同治疗方法的疗效，因人而异。
赖伟红 2020-06-02阅读量1.0万
病请描述：一、问：什么是ECT？上海市浦东新区浦南医院心血管科于泓答：电休克治疗（ECT）是严重抑郁症的一种安全而有效的治疗方法。有时候也用于其他精神疾病的治疗。电休克治疗时，会有小的电流经过大脑。电流会引起影响整个大脑的癫痫，这会引起大脑内部的化学改变从而缓解严重的抑郁症。二、问：怎么知道ECT是对我来说安全的？答：在ECT治疗前，医生会确认ECT对你来说是安全的。他/她会给你做体格检查，询问你的用药病史，并做检查。例如，你可能需要做血液检测和心电图（ECG）来保证你的心脏足够健康来完成治疗。这些检查也帮助医生来除外引起抑郁症的其他疾病。三、问：我需要做几次ECT？答：每个人不一样，但大部分人总共需要6到12次的治疗（有些人需要次数的更少，而其他人需要的次数更多）。每周需要治疗三次——周一、周三、周五。四、问：每次治疗前我需要准备什么？答：治疗的前一天晚上半夜后禁止进食或饮水。如果你吸烟，治疗当天早上不要吸烟，因为这会在治疗过程中会引起一些麻烦。五、ECT治疗时会发生什么？答：治疗前，医生或护士会在你手上的静脉上打针，这方便医疗团队在治疗前和治疗中给药。治疗时你会睡着，但医疗团队会在你清醒时开始为你的治疗做准备：在你的头上贴电极片，用于监测大脑的电活动情况，用一台称为EEG或脑电图的仪器来完成这个监测在你的胸部贴电极片，用于监测心脏的电活动情况，用一台称为心电图或ECG的仪器来完成这个监测在胳膊上绑血压计的袖带，用于治疗过程中监测你的血压在你的手指头上戴一个称为“脉搏血氧仪”的小仪器——监测血液中的氧含量。用于监测你是否正常呼吸吸氧，通过在面罩或在鼻子下面置入管子来给氧。在整个操作过程中都需要吸氧，直到你苏醒所有的仪器都连接好之后，医疗团队会测试ECT仪器来确保设置的参数是合适你的。之后医生或护士会给你注射一种药物让你睡5-10分钟。在你入睡后，注射另外一种药物来放松肌肉，避免治疗过程中的身体移动。医疗团队确认你已经深度入睡且肌肉完全放松之后，他们会给予电休克治疗。在睡眠中，你感觉不到任何疼痛、电流或者癫痫发作。如果你能观看自己接受治疗，你会看到你的脚趾头摆动或身体其他部位小小的移动，而不是大幅度活动。六、问：治疗后会有什么反应？答：当你苏醒后，你可能会感到混乱，部分是由所使用的药物引起的，另外一部分是治疗引起的。对于大部分人，混乱感会在一个小时内消失。治疗当天可能会有头痛，如果需要可以服用止痛药。其他的副作用如恶心，通常持续数小时。治疗过程中你的记忆力会下降，这种记忆力下降会在数周内慢慢恢复。但是对于治疗前短时间内、治疗中及治疗短时间内发生的许多事情，你可能永远回忆不起来。使用大脑可以帮助提高记忆力。阅读、问问题和跟进电视剧情，这些是帮助你的大脑恢复正常的最好方法。因为ECT会影响你的记忆，因此在治疗后的1-2周内不要做重要的决定。ECT治疗过程中不要开车。七、问：我的抑郁症什么时候能缓解？答：部分人在经过1-4次治疗后会感觉有好转。但许多人只有在接受更多次的治疗后，才能获得ECT治疗的全部好处。八、问：ECT会有风险吗？答：是的。正如许多医学操作一样，ECT也有一些风险。ECT可引起少数人心律失常或其他疾病。有心脏疾病的人更容易发生上述问题。如果你有心脏疾病，医生会采取特殊的护理来监测你的心脏。他/她也会采取一些步骤来确保ECT的安全性。来自美国的UPTODATE于泓医生简介：心脏内科医生，山东青岛市人，博士毕业于北京大学医学部，留学德国2年。专业特长: 冠心病、心律失常、心血管介入诊治（冠脉介入、心脏起搏器、射频消融术、肾动脉及外周动脉支架术）、高血压、心力衰竭、心脏性猝死的防治、肺栓塞等。
于泓 2018-10-16阅读量7971
病请描述： 找到适合谈话的人。人们郁闷的原因之一是由愤怒转化而来。你当然会感到愤怒！你得了肺动脉高压是不公平的，它不应该属于你。你努力不向你的家人和朋友发泄愤怒，但最终可能导致你对自己发火。对于新患上肺动脉高压的患者及他或她的护理者，有一个非常好的建议就是找人咨询一下，他们可以一起来也可以分别来。对此并没有什么可害羞的。只是把它认为是减轻家庭负担的一种方式。咨询顾问会告诉你如何面对生活的挑战，并会建议你使用哪些方法或药物来应对肺动脉高压。我们的病吓跑了很多我们的朋友（他们思考、争论，我也许是要死了！），他们尽量避免得上它，甚至于他们开始躲避我们。我们的一些老朋友也许并不想听所有的细节，但是你应该将你的烦恼、忧虑谈出来，因为这是对你很重要的，咨询顾问也许是一个很好的谈话对象。上海市肺科医院肺循环科姜蓉肺动脉高压支持小组是另一个很好的谈话场所。（参见下文）“但是你看起来并没有病。”你也许厌烦听到这样的话。但是在这种情况下，有助于锻炼你的精神反应。有时这只是一种本能的恭维。但是有些时候，从谈话人的表情和语气上看，他们在暗示你可能再装病，这种暗示有可能激怒你。当你听到：“但是你看上去很好嘛！”最好的反应就是微笑着对他说：“当然！谢谢！”咳！我们已经很幸运了，看看那些功能受限的人就知道了。我们很多使用便携式氧气或只能做轮椅的肺动脉高压患者甚至奢望能有这样的评价。当然也有好的一面。肺动脉高压带来的并不一定是消极的结果。“我有时甚至感到高兴，”Lily说（一个肺动脉高压患者），“肺动脉高压减慢了我的生活节奏，使得我能有机会享受生活的每一天。他使我们家庭成员生活得更亲密，我想我的孩子们一定会成为优秀的人，因为他们已经知道如何同患有严重疾病的人生活在一起。”一位患有肺动脉高压的父亲曾说，他们的病使得他们意识到家庭对于他们来说是最重要的。他们越发珍惜同孩子们一同玩耍、一同做功课的时光。一个肺动脉高压医生经常告诉那些新确诊的患者和他们的家庭，将这一天作为新生活的开始。肺动脉高压的确诊意味着以前你可能想做很多的事情，但现在你不得不放弃了。重新制定你的人生计划，做那些你能做的有意义的事。这也许应该成为每个人最好的忠告。正如这位医生所说，“没有人知道他自己的命运。如果我得了肺动脉高压，我能放松得下来吗？你完全可以这样做，因为你有充分的理由：过分焦虑可能会加重肺动脉高压症状。肾上腺素可导致肺部及身体其它部分血压的上升，并可损害血管内壁。当你紧张、焦虑时，你的心跳会加速，呼吸变浅变快，血压上升，疼痛加剧，你甚至无法集中注意力，记忆力减退，无法控制情绪，睡觉和晨起都会遇到问题。在瑞士曾对7位患有严重肺动脉高压的患者进行了一项小型研究，当他们被给予中等强度的精神压力试验时，他们的肺动脉压升高，心脏输出量下降。因为肺动脉的阻力增加会导致右心室压力变大。简而言之，即便是中等强度的心理压力也会加重你的症状。杜克大学医学中心曾对心理压力对心脏病患者的影响进行了研究。研究发现，如果教会患者如何避免压力环境或如何以不同的方式来正确处置遇到的压力，那么在生物反馈及群体支持下，可有效降低他们心脏病发作及心脏手术的危险达74%。（参见1997年10月AMA内科医学文献。）2002年，循环杂志发表了H. Iso博士及其助手的文章，报道了从1988—1990年对73424名日本男、女性追踪调查的结果。研究人员发现，精神压力会增加从女性心肌梗死和心血管疾病及男性、女性冠心病的死亡率。这是一项特别有趣的研究，既往的研究只是针对白种男性。“压力”指的是什么？焦虑是一种压力，当然还包括愤怒、仇恨、嫉妒等。后三种看上去对心脏特别有害。沉思、生物反馈、瑜伽、祈祷、渐进性肌肉放松、催眠、定向比喻、“认知重建”和按摩都是很好的减轻压力的方法。它们有一个共同的特点，就是可以使你的注意力集中。市面上有许多关于压力和减轻压力的自助式的读物。David G. Myer曾写过一本给予科学原理但浅显易读的书《追逐快乐》。他说你的健康（特别是对老年人）只是同你的快乐程度有关。另一方面，你的年龄、拥有的财富和性别都同健康无关。作者告诉我们，同健康相关的事情都快乐有关系，他建议对于生活做出适时地调整。你也许应该得到一盘Jon Seskevich先生的关于如何处理压力的讲话的录音带（肺动脉高压协会2000年会议，磁带编号肺动脉高压协会033，可以从AVEN处买到；见第14章中肺动脉高压协会相关部分。）Jon解释了如何处理压力、放松的技巧（他告诉你你应该试一下）、学会说不、如何做一个有决断力（但不是被动的或过于主动的）交流者以及如何用肢体语言表达情感等的有效及无效的方法。互助支持小组许多肺动脉高压患者及其家人以及他们的看护者发现，加入支持小组有助于减缓他们的焦虑和孤独；同时还可以为他们提供很多有用的信息。支持小组可以看作是一个发泄愤怒、哀怨以及恐惧的适合的场所。在美国和其他地方，肺动脉高压协会已经帮助患者们建立了100个以上的支持小组。你可以拨打肺动脉高压协会免费服务电话（1-800-748-7274）了解你那个地区是否已有了相应的服务小组或者是否有其他的人愿意和你一起共同成立个小组。如果你的周围没有其他的肺动脉高压患者，但你有一台可以上网的计算机，你至少可以加入肺动脉高压协会实时讨论小组（网址是：www.phassociation.org），在那里你几乎可以在凌晨时间发现那些整夜无眠的人。肺动脉高压协会网站上可以发现平均每周6个在线聊天室。任何两个人都可以成立一个支持小组。肺动脉高压协会有专门的志愿人员（2004年时是Betty Lou Wojciechowski）可以提供专业的服务，提供如何成立一个小组并使它成功活动的信息。她还能提供讨论的议题及相关资源。肺动脉高压协会将提供小折页，提供印刷和影印的费用，并提供相应的领导者手册。你也可以向当地的卫生服务公司（如：Accredo Therapeutics 或TheraCom）询问，看看他们能不能帮助你成立个小组。支持小组的成员有着不同的职业背景、不同的种族和不同的年龄。许多人加入支持小组意味着他接触那些他通常不容易接触到的人。一位天体学家的旁边可能坐着一位年轻的母亲；渔夫的旁边也可能是位空姐。这是使你感觉不到孤独的另一种方式。关心照顾你的人谈论压力！你的另一半得了肺动脉高压，他失去了工作，剩下你成为家庭唯一的支柱。你需要买菜、看孩子、做家务。而你的另一半得到了所有的同情和关注。wagamama，是一个日语的习惯说法，意思是：“全是有关于我的东西。”其实，肺动脉高压并不只是对患者有影响。如果患者只是想着自己，那么也许会失去更多。即便是向我们的看护者说出“谢谢你！”这么简单的事情，也不是做的很好。每一次谈话，请不要只谈论自己和自己所患的疾病。多问一些你的看护者一天的工作，新近发生的一些事情及孩子的情况。如果你的看护者必须替你完成一些工作任务，那么我们建议你也许可以帮助他做一些辅助性的事情，比如说：付账单，付税，写一些节日贺卡等。在一些州，已经有了一些针对看护者提供的服务，比如说：减税，护士上门服务，为成人提供的白天看护服务及家庭保健服务等。也许需要更多努力去为他们提供更多的服务，这是值得一试的。找一找哪些州、县、市存在这些服务呢？Peter T. Kilborn在纽约时报（99年5月31日）上发表了一篇文章“残疾人的配偶面临着更多的生活孤独和收入的减少”。Kilborn写道，随着现代医学的进步和药物的发展，更多的慢性病患者可以存活更长的时间，但同时他们发现，越来越多的人面临离婚的危险。Lousi Hrris & Associates曾做过调查，1998年有13%的残疾人离婚，而1984年只有9%。同样的，1994年政府组织的国家健康调查发现有20.7%的成年残疾人离婚或分居，而健康成人只有13.1%。男士离开他的妻子多于女士离弃她的丈夫。为什么会这样？对于伴侣健康的压力以及对于金钱的担忧是导致关系破裂的两个主要原因。此外，患者可能会变得退缩或情绪失控、易怒、沮丧。他或她也许已不能成为社交、旅行或性生活的伴侣。现在已不同于过去，离婚已不是一件耻辱的事，最后，夫妻双方也许会通过法律程序正式离婚，只有这样他们中的一方才会因为“贫困”而得到政府的帮助。这是发生在Merle和Thomas身上的一件可怕的事情，他们婚后愉快的生活了25年，直到Merle被诊断为原发性肺动脉高压，她的医生告诉她为了活命她需要前列环素治疗。这个药每年将会花去10万到12.5万美元。她的保险公司拒绝付账，理由是前列环素是一种静脉输注的药物而且这对夫妇的收入每年要比资助标准多出约1200美元，这对他们公司来说负担太重了。唯一的解决方法是要符合社会救助的标准。尽管Merle和Thomas仍旧彼此爱着对方，他们还是离婚了，Merle不得不搬出了她的家住到了其他的地方。Thomas不能再每晚陪伴她了。现在的问题是：如果前列环素改善了Merle的健康，使得她能重新工作，那么她将失去社会救助。这将意味着她无法再使用前列环素。而这将意味着她又重新病重，接下来她失去工作，重新又获得社会救助（如果她还活着）！可笑！Merle将她的愤怒在支持小组里提出，希望能够帮她说服联邦立法委员，资助肺动脉高压研究。当然婚姻破裂还有其他方面的原因，特别是当其中的一方被诊断为肺动脉高压后。在华盛顿州，一名男子在他的妻子被确诊后当天，离开了他的妻子，他说：我不会照顾患者。而为了得到相应的医疗帮助，他的妻子没有勇气去同她的保险公司讨价还价，后来她死了。（她并不知道有ACCESS，在那里她可以得到免费的法律帮助。）我们为她的丈夫感到遗憾，幸运的是，这只是一个很个别的例子。我们这些肺动脉高压患者从心底里感激自己的伴侣，他们接纳了我们，使我们变得更坚强。有一些事情，患者和护理者可以一起来完成，来共同维系他们的婚姻。首先必须意识到，护理者首先应该护理好他们自己。正如在飞机上，当氧气面罩落下时，我们会被告知首先应带好你的面罩，然后再去帮助儿童或其他人。《美国医学联合杂志》曾报道，如果护理者出于精神或情感压力下，那么这将增加患病或死亡的危险。如果你的伴侣对你说，“我需要休息一段时间”，不要对他/她发火，反而你应该说：“谢谢你告诉我，让我们看看我们能一起做些什么。”护理者能对他们自己做点什么呢？首先，尽量保持一种平衡的生活。即使你不得不对某些对你来说非常重要的事情做出调整，你也不要完全放弃。如果哈雷是你的最爱，那么就发动它（记住带好头盔呦）。一位患有肺动脉高压的女士曾要求她的丈夫答应，每两周放他一个周末的假—一天让他钓鱼或看球赛或做其他使他放松的事情。这个好的方法在2000年肺动脉高压协会会议上得到了广泛的认可。在那次大会上，对于护理者还提出了以下的建议：有备用的护理人员。当你生病、不在家或仅仅需要休息一下时，他们能替你工作。带上邻居家的电话号码也不失为一种好的方法，当白天你不在家时，他们可以帮你处置紧急情况。比如说，你正被堵在路上时。如果这些都不可能，你最好为你的伴侣安一个“求助”按钮。好的咨询和支持小组，可以最大限度的帮助你和你生病的家人可以说：“现在对我来说做得太多了（任何事情），请过一段时间再说（时间）。教育你的孩子去做一些家务。你将为他们树立一个榜样，告诉他们当你生病时或变老后（惊讶的！）如何对待你。如果您能够负担得起，那么去雇一个保姆。去教堂等地方看一看，也许那里会有人为你提供免费服务。在网上购买生活用品，他们会为你送到家。如果患者有能力，就应该制定一个适合自己的治疗计划，（混合自己的前列环素，装满自己的药盒，制定自己的同治疗相关的日程。）了解一些肺动脉高压知识，同你伴侣的肺动脉高压医生交谈，了解哪些该做，哪些不该做。保持乐观：当前列环素使用后，许多人突然发现他们的伴侣逐渐恢复了旧有的生活，随着治疗的继续，症状在逐渐的改观，甚至有可能治愈。首先需要接受的事实是：一些事情并没有完结。如果你能承受，而你的伴侣需要更多的看护时，那么去找一个专业的护理人员。在开始寻找之前，你应该明确你需要的是那种类型的服务。一些护理人员仅仅是陪伴，一些可以做一些家务，而其他的一些在专业护士的指导下，甚至可以做一些卫生和专业的护理工作。去找一些人，在接触过程中他们更多的关注于患者及患者的需求，而不仅是专业的护理者。
姜蓉 2018-08-06阅读量5712
病请描述：众所周知，心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，其主要危害包括：（1）血栓栓塞 据估计15-20%的中风由房颤引起，而这尚不包括肢体和脏器栓塞；（2）加剧老年痴呆 已有证据表明房颤可以加速痴呆进程；（3）心房扩大 一般房颤持续发作2-3年，心房容积可显著增加至150-200%甚至更多，而扩大的心房使房颤更易持续；（4）心功能丧失 由于房室收缩不协调，心功能丧失15-20%，加重和恶化已有的心力衰竭；（5）频繁发作可产生心悸、头昏、黑矇甚至晕厥、休克。上海市胸科医院心内科李宁目前房颤的治疗策略主要包括如下：（1）病因治疗；（2）电复律和（或）药物控制；（3）导管消融；（4）外科手术。 在上述各项治疗策略中，房颤导管消融治疗的有效性近年已经有大量研究证实，在指南中的推荐程度也逐渐升高[1-3]。近期有较大样本研究证实导管消融可以显著降低房颤患者死亡率、卒中和痴呆发生率[4]。本文对导管消融在近年房颤治疗指南中的筛选和建议作简单回顾和阐述。1、以根治房颤为目标的房颤消融 2010ESC房颤指南：（1）环肺静脉线性隔离术 肺静脉或肺静脉前庭是大多数房颤消融手术的基石，如果拟消融肺静脉则目标应是隔离全部肺静脉；对于环肺静脉线性隔离术，建议偏向前庭部位消融而离开肺静脉，形成围绕单个环肺静脉或一侧肺静脉的隔离环，有助于减少肺静脉狭窄，同时可以消融房颤维持的基质；（2）环肺静脉消融术 单纯以解剖学消融为终点而不要求环绕区域的电学隔离，由于存在消融间隙容易发展规律的心律失常，因此指南倾向于推荐环肺静脉线性隔离术；（3）对于持续性或长久持续性房颤一般须更多的基质改良，附加线性消融以连接解剖或功能上的障碍减少折返，存在大量不同的线性消融设计，在特定的患者何种附加线有效尚不清楚；（4）右房房扑消融 只要有临床房扑的证据或在消融术中发作房扑，建议消融三尖瓣环-下腔静脉峡部达到双向阻滞I(B)；（5）单中心报告消融碎裂电位（CFAEs）而不隔离肺静脉，在前瞻性的随机研究中未显示更多获益，目前一般仅将碎裂电位消融作为肺静脉隔离策略的辅助方法，神经节消融作为肺静脉隔离术的补充，其价值目前仍未确定。 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 肺静脉的电学隔离是基本终点，其它消融策略包括线性消融目前未标准化。2、以控制房颤心室率为目标的房室结消融 2006ACC/AHA/ESC房颤指南：（1）对于具有与快速心室率相关的症状或心肌病者，抗心律失常药物或负性变时治疗不能充分控制时，建议房室结消融同时植入起搏器；由于可能存在未预料的完全房室阻滞或在随访期心率有上升倾向，不推荐消融房室结的心房插入端而不植入起搏器；（2）左室功能正常或可逆者，可采用标准的房室结消融同时植入起搏器；（3）非心动过速导致的左室功能受损者，应考虑双室起搏，已行房室结消融和右室起搏者，应考虑升级为双室起搏。 2010ESC房颤指南：（1）在心率不能使用药物控制，同时药物难以预防房颤发作或有不能耐受的副作用，而导管消融或外科消融房颤无适应症、不成功或被拒绝时，导管消融房室结作为IIa类推荐（B）；（2）在持续性房颤患者，有心脏再同步化治疗指征（尽管经合理治疗NYHA 为III级，LVEF<35%, qrs="">130 ms）时，导管消融房室结作为IIa类推荐（B）；（3）在持续性房颤，在合理治疗以控制心率不充分或有副作用时，NYHA 为I或II级，LVEF ≤35%,消融房室结后植入CRT作为IIb类推荐（C）；（4）当怀疑心动过速介导的心肌病，药物不能控制，直接消融房颤无适应症、不成功或被拒绝时，导管消融房室结作为IIb类推荐（C）；（5）在未尝试药物治疗或导管消融房颤、或未尝试控制房颤或心室率的房颤患者，不建议消融房室结，III类推荐（C）；（6）在经选择的房颤合并肥厚性心肌病患者，消融房室结同时心室持续起搏（促进间隔延迟激动）可能是有益的。3、以控制房颤心室率为目标的显性旁路消融 房颤合并预激者，2006 ACC/AHA/ESC房颤指南中，对于有症状的预激患者，尤其是具有快心室率或具有短的旁路不应期者，推荐消融旁路 I(B)。2010ESC房颤指南对于有猝死风险者，导管消融显性旁路为I(A)类推荐，对于高危险职业的预激患者（例如飞行员、公共运输司机），在发生房颤者或极易发展为房颤者，建议导管消融无症状的显性旁路I(B)。4、以根治房颤为目标的患者筛选 无症状的房颤对于无症状的房颤行导管消融是否获益，目前上述三个指南无详细论述和推荐。 有症状的房颤1、阵发性房颤 （1）2006 ACC/AHA/ESC房颤指南 如果患者左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病，导管消融为IIa类推荐，证据强度为C。对于左房显著扩大或左室功能明显异常的患者，对于导管消融无相关建议。 （2）2010年ESC房颤指南 （a）对于有症状的阵发性房颤，一次药物治疗尝试后，导管消融为IIa类推荐，证据强度为A；（b）如果患者无显著心脏疾患，拒绝心律失常药物治疗，无论心率控制是否充分，导管消融可以在抗心律失常药物治疗前作为I线治疗（IIb类推荐，证据强度为B）。指南认为，对于有症状的阵发性房颤，药物治疗和导管消融作为一线治疗的直接对比研究资料少，但对于抗心律失常药物和导管消融的分别分析提示消融获益更多，然而鉴于有症状的阵发性房颤在轻微或没有心脏疾患时，在有经验的术者手术相对安全，消融可以在经选择的患者作为起始治疗。 （3）2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 如果患者左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病，导管消融导管消融为I类推荐，证据强度为A，但有如下条件：（a）在有经验的电生理中心（消融例数>50例/年）；（b）有显著症状采用一种抗心律失常药物疗效不佳。 对于左房显著扩大或左室功能明显异常的患者，导管消融为IIb类推荐，证据强度为A。2、持续性房颤（1）2006年ACC/AHA/ESC房颤指南 本指南中对于持续性房颤的导管消融没有表述和推荐。（2）2010年ESC房颤指南 对于有症状药物治疗困难的持续性房颤，导管消融作为IIa类推荐，证据强度为B，对于有症状而药物治疗困难的“长久持续性房颤”，导管消融作为IIb类推荐，证据强度为C。指南认为，对于持续性或长久持续性房颤，无或轻微心脏疾病，导管消融的获益-风险比结果不够明确，这些患者可能需要广泛和再次的消融手术，将药物治疗困难作为消融的前提似乎较合理。由于胺碘酮严重而频繁的副作用，尤其在长期治疗时更明显，在较年轻的患者应考虑导管消融作为选择。（3）2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南 对于有症状的持续性房颤（无药物治疗效果限制），导管消融作为IIa类推荐，证据强度为A。3、永久性房颤对于永久性房颤行导管消融是否获益，目前上述三个指南无相关论述和推荐。 合并高血压、冠心病、肥厚性心肌病、心衰的房颤消融对于房颤合并高血压、冠心病，指南中仅作为上游治疗，未对导管消融作特别论述。房颤并肥厚性心肌病，2010ESC房颤指南认为，有症状的房颤，药物治疗困难者，可考虑导管消融IIa （C），有适应症者可同时切除间隔IIa （C），2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南未特别论述。对于合并心衰的房颤患者，2010ESC房颤指南认为，如果胺碘酮控制失败，可以考虑对房颤进行导管消融（IIb），证据强度为B，2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南认为，目前对于心衰和其它明显结构性心脏病患者，导管消融的远期成功率资料缺乏，房颤复发的可能性较高。 房颤导管消融的SB-LEP分级评估 导管消融的选择不仅需要参考指南的医学获益（表1），更需要综合从医院技术力量、经济、社会、患者心理和意愿多个方面来决策，2010年ESC指南和2011年ACCF/AHA/HRS中也强调从医院技术力量、患者的意愿考虑是否行导管消融。在现实社会中，除参考指南外，临床工作者可从SBLEP的四个方面来评估（表2）。1、安全评估（Safety，S）安全评估主要包括两个方面：（1）患者病情评估 包括各脏器的基本功能、手术耐受情况；（2）医疗技术支持 术者的操作水平、外科手术能力、相关科室的技术协作能力等。优：须同时具备下列3项条件：a、患者各脏器功能较好，可以充分耐受手术；b、术者非常熟悉房颤消融的程序，同时对严重并发症有充分的应对策略；c、相关科室具有及时和优秀的协作支持能力。中：具备下列3项条件中任一条：a、患者各脏器功能一般，估计可以耐受手术，必要时需要药物或器械支持；b、术者较熟悉房颤消融的程序，对严重并发症有较充分的认识和防范策略；c、相关科室具有一般的协作支持能力，能够完成相应的抢救工作。差：具备下列3项条件中任一条：a、患者各脏器功能较差，很可能难以耐受手术，术中必须需要药物或器械支持；b、术者仅了解房颤消融的程序，不熟悉房颤消融的环节，对严重并发症缺乏足够的认识和防范策略；c、相关科室不具有相应的协作支持能力，不能完成抢救工作。。2、医学获益 （Benefit，B）对于房颤导致的症状和后果进行评价，判定成功可能获得的益处，评价消融失败或并发症可能产生的不利。优：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作可导致严重症状，或有持续发作倾向，并可能导致病情持续较快进展或严重后果；b、药物不能耐受、效果极差或者无效。中：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作时症状较严重，或有持续发作倾向，并可能导致病情逐渐进展；b、药物治疗有效但控制不良或不充分。差：须同时具备下列2项条件：a、患者房颤发作时症状不明显，对生活工作影响小，而病情评估导致持续较快进展或严重后果的可能小；b、药物治疗效果佳。3、生活限制（Limitation, L）优：患者由于工作、居住原因使用药物极不方便，或患者拒绝使用药物控制。中：患者愿意使用药物控制，但购买、携带药物或监测不方便。差：患者愿意积极使用药物控制，且有充分而方便的监测条件进行药物治疗。4、心理预期（Expectation and Preference, EP）由于房颤不能等同于旁路消融术、先心病矫正术，而类似于冠心病的治疗，存在成功、缓解和无效的可能。临床专家必须与患者进行沟通，评价其期望值和患者意愿。优：预计成功率显著高于患者的期望值，患方充分理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，有极好的心理准备。中：预计成功率接近患者的期望值，患方较理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，有相应的心理准备。差：预计成功率显著低于患者的期望值，患方不完全理解可能的并发症和必要的后续治疗措施，缺乏相应的心理准备。病例1：30岁男性，飞行员，反复心悸一年，口服胺碘酮控制仍偶有发作，心理负担重。SB-LEP评估：AB-AA建议及结果：由于患者为飞行员，房颤发作时症状虽极轻而且少，但患者心理负担重，鉴于房颤一般有逐渐持续的倾向，因此建议导管消融治疗。术后未使用药物，随访12个月无发作。病例2：59岁女性，反复心悸二月，每次房颤发作时大汗淋漓、血压测不出，须至当地医院电击复律，房颤无发作时基础心率较慢，24小时平均心率47次/分。 SB-LEP评估：BA-BA建议及结果：患者各脏器评估佳，但房颤每次发作时症状严重，呈休克状态，药物疗效欠佳，因此安全性评为“中”，获益评为“佳”，患者居住城市，但距离医院较远，药物治疗估计耐受差，建议导管消融治疗。术后未使用药物，随访18个月，无发作。病例3：60岁女性，反复心悸8年，近4年房颤持续发作，入院前一年连续中风二次（入院前一月第二次中风），行外科脑积水分流水（右颈部置管），轻中度痴呆，二便尚能自理。 SB-LEP评估：BB-BA建议及结果：患者各脏器评估佳，但一月前中风脑积水行颈部置管，因此安全性评为“中”，患者难以坚持服用药物，获益评为“中”。建议：药物治疗或导管消融治疗，但患者家属希积极要求行导管消融，希望能减少护理工作，降低再次中风甚至导致二便不能自理的可能。结果：导管消融治疗，术后服用拜阿司匹林，随访18个月，无发作。病例4： 41岁男性民工，颜面、双下肢浮肿2月入院，入院前房颤持续发作2月，口服较大剂量倍他乐克和地高辛，心率仍然波动于170-180次/分。SB-LEP评估：AA-AA建议及结果：患者各脏器评估佳，症状重，平素就诊不方便，要求积极消融治疗，心理预期佳。行导管消融术，术后未服用药物，随访18个月，无发作，继续体力劳动。病例5：62岁女性，反复心悸30余年，近10年房颤持续，平卧较困难，检查显示心功能差（EF 21%），肾功能不全（Cr 412 umol/L）。SB-LEP评估：CB-BC建议及结果：安全性差，预期获益不高，就诊较方便，对于手术成功率期望过高，建议药物治疗。患者回当地药物治疗。总之，对于房颤的患者是否采用导管消融策略，参考指南，并采用SB-LEP分级评估，综合考虑患者的心房病变情况（房颤类型、左房大小、房颤病程）、是否合并基础心脏病及其严重性、药物治疗的利弊、医疗条件、心理预期和意愿等，有助于为患者提供恰当的选择。表1：有症状房颤患者导管消融手术的建议（2006年-2010年房颤指南）2006 ACC/AHA/ESC2010ESC2011ACCF/AHA/HRS阵发性房颤l 左房正常或轻度扩大，左室功能正常或轻微扩大，没有严重的肺部疾病IIa (C)IIa (A)I(A)l 左房显著扩大或左室功能明显异常NIIa (A)IIb (A)持续性房颤l 持续性房颤NIIa (B)IIa (A)l 长久持续性房颤NIIb (C)N永久性房颤NNN表2：心房颤动导管消融的SB-LEP分级评估表安全评估（S）医学获益（B）生活限制（L）心理预期（EP）A 优B 中C 差A 优B 中C 差A 优B 中C 差A 优B 中C 差注：前二项占主要地位，如评估为C级则不推荐手术。参考文献1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation. 2006;114(7):e257– e354.2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12 (10):1360-420.3. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2011;123(10):e269-367.4. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss JP, et al. Patients Treated with Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Have Long-Term Rates of Death, Stroke, and Dementia Similar to Patients Without Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Mar 15. [Epub ahead of print] doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02035.x.
李宁 2018-07-20阅读量4851
病请描述： 老年股骨颈骨折 临床表现复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 随着社会的老龄化，骨质疏松症及由此引发的股骨颈骨折的发生率逐渐升高，临床上一般将大于60岁者的骨折看作老年股骨颈骨折。老年股骨颈骨折患者，往往伴有多种并发症，如高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病。此类病人如不及时治疗，就不能迅速的尽可能的恢复术前的活动状态，由于骨折患髋疼痛，肿胀畸形，不能活动，长期的卧床将使患者的一般健康状况迅速恶化，合并坠积性肺炎、褥疮、深静脉炎及肺栓塞、泌尿系统感染等严重并发症乃至死亡。骨折成为此类患者健康状况恶化的一个转折点。 诊断 一般具有骨折典型的疼痛，下肢缩短外旋畸形，髋关节功能障碍，但嵌插型股骨颈骨折上述表现不典型，临床上导致漏诊。 X片：需摄正侧位片，基本可以明确诊断和骨折分型。 CT：如X片不能明确诊断，可加做CT。 MRI：可辅助诊断。 治疗 一 非手术治疗 对于老年人的股骨颈骨折，治疗的目标是消除疼痛，早期活动，减少卧床所致的各种并发症，改善生活治疗，降低病死率。其中早期无痛活动是关键，因此除非患者存在手术禁忌症。原则上不主张卧床牵引保守治疗。 二 手术治疗 在身体状况容许的情况下，尽可能的采用外科治疗是达到消除疼痛，早期活动的有效方法。研究证实，手术治疗较非手术治疗可大大的增加患者的生存时间和生存治疗。即使对骨折前就不能行走的患者，手术治疗也可减轻痛苦、方便护理。外科治疗包括内固定、人工股骨头置换和全髋置换。方法的选择取决于患者年龄、骨折类型、骨的质量、健康状况、活动水平等因素。 1.内固定 无移位的股骨颈骨折(gardenⅠ，Ⅱ)可采用内固定治疗，多用三枚空心螺纹钉固定。内固定具有手术出血少、时间短、感染发生率低及价格便宜的优点。然而，内固定治疗存在骨折不愈合、股骨头坏死及再次手术的风险。 2.髋关节置换术 有移位的股骨颈骨折（gardenⅢ，Ⅳ），应首选进行髋关节置换。手术方法分为人工双极股骨头置换术，人工全髋关节置换术。 1）人工双极股骨头置换术 一般来说，年龄特别大期望寿命较短，全身健康状况较差，合并症多，肌肉力量弱尤其是有脑血管病后遗症，活动要求较少，智力差头脑不清晰，宜半髋置换。半髋置换手术创伤小，时间短、脱位率底，但假体使用寿命短约5年左右。 2）人工全髋关节置换术 如患者一般情况好，可考虑行全髋关节置换术。骨水泥全髋假体可提供良好的即时固定，容许患者早期负重，这一点对老年患者尤其重要。但假体使用寿命较非骨水泥假体短。适用于骨质疏松患者。非骨水泥假体在骨质量良好时骨组织可长入假体表面的微孔以获得良好的固定。对年龄较小、骨质疏松不明显、预期寿命较长者可用非骨水泥固定，或者髋臼侧非骨水泥固定而股骨柄骨水泥固定。 同时强调的是对于老年人股骨颈骨折，不仅需要外科治疗骨折本身，也应对其原发病骨质疏松进行治疗，以减低骨吸收，增加骨形成，改善骨质量。减少再骨折或其他部位的骨折。有调查显示88%的患者在治疗股骨颈骨折时，未做过任何原发病骨质疏松的治疗。这些治疗包括使用钙剂、维生素D、降钙素等。
董健 2018-07-10阅读量9411
病请描述：2. 常规保健：（1）分析首次产前检查的结果。（2）询问阴道出血、饮食、运动情况。（3）体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。3. 必查项目：无。4. 备查项目：（1）无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）：NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22周+6。具体参考国家卫计委发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》[40]。不适用人群为：①孕周<12周；②夫妇一方有明确的染色体异常；③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；⑥孕期合并恶性肿瘤；⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断[40-41]。NIPT报告应当由产前诊断机构出具，并由副高以上职称并具备产前诊断资质的临床医师签署。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断[40]。（2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）[30-33]。注意事项：同早孕期血清学筛查。（3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群[11]。分割线（三）妊娠20~24周产前检查1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。（3）胎儿系统超声筛查的意义。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目：（1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周）[1-6,35,42]，筛查胎儿的严重畸形。（2）血常规。（3）尿常规。4. 备查项目：经阴道超声测量子宫颈长度，进行早产的预测[1-6,43-44]。分割线（四）妊娠25~28周产前检查1. 健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查同妊娠14~19周+6产前检查。3. 必查项目：（1）GDM 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖（FPG）。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》[19]。（2）血常规、尿常规。4. 备查项目：（1）抗D滴度检测（Rh血型阴性者）[1-6]。（2）子宫颈分泌物检测胎儿纤连蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为20～30 mm者）[45]。分割线（五）妊娠29~32周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩方式指导。（2）开始注意胎动或计数胎动[1-4]。（3）母乳喂养指导。（4）新生儿护理指导。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）体格检查：同妊娠14~19周+6产前检查；胎位检查。3. 必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等[1-6]。4. 备查项目：无。分割线（六）妊娠33~36周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。（3）新生儿疾病筛查。（4）抑郁症的预防[3-6]。2. 常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目：尿常规。4. 备查项目：（1）妊娠35~37 周B 族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取直肠和阴道下1/3 分泌物培养[1-5]。（2）妊娠32~34 周肝功能、血清胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症高发病率地区的孕妇][46]。（3）妊娠32～34周后可开始电子胎心监护[无应激试验（NST）检查（高危孕妇）][5]。（4）心电图复查（高危孕妇）。分割线（七）妊娠37~41周产前检查1. 健康教育及指导：（1）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）[5]。（2）新生儿免疫接种指导[5]。（3）产褥期指导。（4）胎儿宫内情况的监护。（5）妊娠≥41周，住院并引产[3-4,47]。2. 常规保健内容：（1）询问胎动、宫缩、见红等。（2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。3. 必查项目：（1）超声检查[评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等][3,5]。（2）NST检查（每周1次）[5]。4. 备查项目：子宫颈检查及Bishop评分[1,3]。三、高龄孕妇的孕期保健1. 仔细询问孕前病史，重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等，询问既往生育史；本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕；两次妊娠的间隔时间；明确并记录高危因素。2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限（FGR）、早产和死胎等。3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素；及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可考虑适当增加剂量。4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：（1）妊娠11～13周+6应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；（2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40 岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；（4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。5. 年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。四、孕期不推荐常规检查的内容1. 骨盆外测量：已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检行盆外测量[3-4]。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。2. 弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前，对这3种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预[3-5]。3. 妊娠期BV筛查：妊娠期BV的发生率为10%~20%,与早产发生有关, 早产高危孕妇可筛查BV,但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查[3-5]。4. 子宫颈分泌物检测fFN及超声检查评估子宫颈：早产高危孕妇行这两项筛查的价值在于，阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行子宫颈分泌物fFN 检测及超声子宫颈长度的评估[3-4]。5. 每次产前检查时行尿蛋白和血常规检查：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查[3-4]。6. 甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退会影响儿童神经智能的发育。虽然有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能（游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素和促甲状腺素），但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查。孕期应保证充足的碘摄入[4]。7. 结核病筛查：目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查（包括PPD试验和胸部X 线检查）。高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药物成瘾者）可以在妊娠的任何时期进行结核病筛查[5]。本指南制定了速查表，便于临床医师使用时快速查阅，见表2。致谢国家重点研发计划“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”（2016YFC1000400）本指南的执笔专家：漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）参与本指南制定及讨论的专家：杨慧霞（北京大学第一医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、李力（陆军军医大学大坪医院）、常青（陆军军医大学西南医院）、王谢桐（山东省立医院）、陈敦金（广州医科大学第三附属医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、时春艳（北京大学第一医院）、刘喆（北京大学第一医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊医院）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、古航（海军军医大学长海医院）、马润玫（昆明医科大学附属第一医院）、林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、高劲松（中国医学科学院北京协和医院）、李笑天（复旦大学附属妇产科医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、丁依玲（中南大学湘雅第二医院）、杨孜（北京大学第三医院）、赵扬玉（北京大学第三医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、肖梅（湖北省妇幼保健院）参考文献：略本文编辑：江琪琪
熊瑛 2018-06-15阅读量1.3万