病请描述： 尿道下裂尿道下裂(hypospadias）是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形，尿道口出现在正常尿道口近侧至会阴部途径上，多数病例伴发阴茎下弯。尿道下裂可以是单一的缺陷，也可是更复杂的问题如两性畸形的表型部分。上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮 一、病因学 主要包括三方面原因：1． 胚胎学因素2． 基因遗传因素3． 内分泌因素 二、临床表现典型的尿道下裂有三个特点：①异位尿道口。②阴茎下弯，即阴茎向腹侧弯曲，多是轻度阴茎下弯。③包皮的异常分布。阴茎头腹侧包皮因未能在中线融合，故呈V型缺损，包皮系带缺如，包皮在阴茎头背侧呈帽状堆积。三、临床分型根据尿道口位置尿道下裂分为四型：Ⅰ°尿道口位于阴茎头、冠状沟，约占50％；Ⅱ°：位于阴茎体，约占20％；Ⅲ°：位于阴茎阴囊交界部；Ⅳ°：位于会阴部，Ⅲ°、Ⅳ°属重度尿道下裂约占30％。四、常见伴发畸形尿道下裂最常见的伴发畸形为腹股沟斜疝及睾丸下降不全，各占约9%。尿道下裂越严重，伴发畸形率也越高。前列腺囊常伴发于重度尿道下裂，一般认为在会阴型及阴茎阴囊型尿道下裂中的发生率可高达10－15%。更有人报道会阴型尿道下裂前列腺囊的发生率可达57%。前列腺囊可能是副中肾管（Müllerian duct）退化不全，或尿生殖窦男性化不全的遗迹,开口于前列腺部尿道的后方。正常人的精阜中央有一小凹陷称为前列腺囊。而尿道下裂合并的前列腺囊拉长、向膀胱后方延伸，形成一个大的囊腔，可能并发感染及结石,也可影响插导尿管。如并发感染，以反复附睾炎最常见。手术前感染症状少，尿道成形术后由于尿道延长，增加了尿道阻力，易伴发附睾炎。排尿性膀胱尿道造影，尿道镜检查、超声及CT可以捡出并明确其位置。前列腺囊也可发生在无尿道下裂人群中。 五、诊断尿道下裂的诊断一望可知。当尿道下裂特别是重度尿道下裂合并隐睾时要注意鉴别有无性别畸形。六、治疗患者因有阴茎下弯及尿道口位置异常，不能站立排尿，疼性勃起及成年后不能生育，必须手术治疗。手术应于学龄前完成，近年多数作者主张1岁后就可手术。已发表的手术方法多达300余种，至今尚无一种满意的、被所有医师接受的术式。无论何种手术方法均应达到目前公认的治愈标准：①阴茎下弯完全矫正；②尿道口位于阴茎头正位；③阴茎外观满意，包皮分布均匀没有赘皮；④与正常人一样站立排尿，成年后能进行正常性生活。近年有作者要求新成形的尿道外口应与正常人一样为纵行裂隙状，获得更佳外观。尿道下裂的治疗主要包括阴茎下弯矫正、尿道成形两个步骤。阴茎下弯矫正包括两种基本方法：①松解延长腹侧，即横断尿道板，松解阴茎腹侧纤维瘢痕组织；②紧缩背侧，即背侧白膜紧缩。背侧白膜紧缩对矫正轻微阴茎下弯简单有效，松解延长腹侧多可充分矫正明显阴茎下弯，重度阴茎下弯往往从皮肤至海绵体白膜间各层均有短缩，可能联合使用上述两种方法方能矫正满意。没有或仅有轻微阴茎下弯的尿道下裂可选术式包括：Snodgrass、Mathieu、Only Island Flap、MAGPI等。明显阴茎下弯的尿道下裂可选术式包括：Duckett、Hodgson、Asopa、阴囊中缝皮肤岛状皮瓣尿道成形术等。对于部分重度尿道下裂第一期手术矫正阴茎下弯，第二期手术成形尿道的分期手术仍有意义，一定程度上降低了手术难度，减少术后并发症，缺点是增加手术次数和延长治疗时间。七、术后并发症尿道下裂术后最常见的合并症包括：尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室样扩张。
方晓亮 2018-07-21阅读量1.0万
病请描述： -2015年欧洲指南解读儿童尿路感染为儿童最常见的细菌性感染性疾病之一，初患的儿童尿路感染后6-12月复发率高达30%，且在儿童尿路感染患儿中存在相当比例的高危患儿，其往往存在泌尿系统畸形。儿童尿路感染的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关重要，为此我之前已发布：儿童尿路感染怎么治疗（一）和（二）-2014年欧洲儿童尿路感染治疗指南解读，但目前在儿童尿路感染的诊疗方面尚存争议，为此2015年欧洲泌尿系学会(EAU)发布了最新版的儿童尿路感染诊治指南，本文仅对最新版指南的新观点及补充点予以概述解读。上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮1. 血清降钙素原：2015年指南指出血清降钙素原增高可作为预测肾实质损害的可靠指标，血清降钙素原>0.85ug/L对上尿路感染有最佳预测价值，建议对血清降钙素原显著增高的患儿行同位素DMSA肾静态显像或排泄性膀胱尿道造影检查。（C反应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低）2.超声检查：2015年指南指出：超声检查适用于有疼痛或者血尿的尿路感染患儿，对于所有发热性的尿路感染患儿，如治疗24小时无改善者均应行泌尿系统超声检查，该指南强调尽早超声检查的依据是治疗24小时无改善的患儿可能存在威胁生命的状况。同时该指南建议对于受过如厕训练的患儿，应同时进行膀胱充盈和排空2个相位超声检查，以便发现具有膀胱排空障碍的患儿。与此还应注意直肠充盈情况，如果直肠充盈>3cm,需要考虑便秘。3.DMSA肾静态检查和VCUG检查：以往指南未强调将此两项检查作为一线检查手段，2015年最新指南特别强调了这两项检查的重要性，指南建议应用于伴发热的尿路感染患儿中的1岁以下儿童、1岁以上女童、1岁以上男童伴复发性发热性尿感患儿以及受过如厕训练怀疑输尿管反流（VUR）的患儿。建议DMSA肾静态显像应在尿感发病1-2个月进行。VCUG检查仍然是诊断VUR的金标准。对于VCUG和DMSA肾静态显像检查顺序，可以采取自下而上方案（先行VCUG检查，若阳性再行DMSA），或者自上而下方案（先行DMSA检查，若阳性再行VCUG检查）。4.临床治疗：2015年指南强调对于发热性尿路感染患儿应尽早开始抗生素治疗，以减少肾实质受损和肾脏瘢痕形成的风险，强调新生儿和2月以下婴儿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，推荐静脉用药，不宜口服给药。5.预防性抗生素治疗：关于预防用药一直存在争议，但对于具有扩张型VUR的女童和尿感复发高危患儿2015年指南建议预防用药，同时建议首选以下药物用于预防用药：呋喃妥因【1mg/(kg.d)，3个月以下不推荐】、甲氧苄啶【1mg/(kg.d)，6周龄以下不推荐】、甲氧苄啶磺胺甲噁唑【其中甲氧苄啶1-2mg/(kg.d)，磺胺甲噁唑10-15mg/(kg.d)】、头孢克洛【10mg/(kg.d)，无年龄限制】高危患儿包括：产前诊断尿路畸形者、尿感后DMSA检查示肾脏瘢痕、超声检查示尿路畸形（肾输尿管积水、膀胱壁增厚、重复肾畸形、膀胱排空后有残余尿）、输尿管囊肿、下尿路梗阻、既往有尿感史、膀胱排空功能障碍、膀胱扩大、尿流不畅、便秘、脊柱异常以及有VUR家族史等。6.膀胱直肠功能障碍（BBD）：BBD是指不明原因导致的排便和排尿功能异常，常见于进行排尿训练前泌尿系统解剖和神经系统发育正常的儿童，其在之前的指南中未重视，2015年指南强烈推荐，BBD是每个尿感患儿起病时均应该被排除的危险因素。矫正下尿路功能障碍对于降低尿感复发率非常重要。如在尿感间歇期具有BBD的体征，应进一步诊断和治疗。有效治疗便秘可以降低尿感复发率。最新研究显示在受过如厕训练的尿感患儿中，54%存在BBD，同时具有BBD和VUR者发生复发性尿感风险明显高于仅有VUR者或仅有BBD者，可能受益于预防性抗生素治疗。
方晓亮 2018-07-21阅读量5016
病请描述： 儿童膀胱输尿管反流常见问题上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科方晓亮 1、膀胱输尿管反流概念上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮正常的输尿管膀胱连接部只允许尿液从输尿管进入膀胱，阻止尿液倒流。因某种原因使这种活瓣样功能受损时，尿液倒流入输尿管和肾，这种现象称膀胱输尿管反流(vesicoureteral relux，VUR)。膀胱输尿管反流可分为原发性与继发性，前者是由于输尿管膀胱连接部活瓣作用不全；后者是继发于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜症、神经原性膀胱等。2、膀胱输尿管反流发病机制①．输尿管膀胱连接部正常解剖和抗反流机制输尿管肌层是由螺旋形肌纤维构成，只有膀胱壁段的肌纤维是纵行，进入膀胱后肌纤维成扇形构成三角区肌肉的浅层，并向前延伸达精阜部的后尿道。当输尿管穿入膀胱壁时，由一纤维鞘（Waldeyer）包绕，此鞘在膀胱外固定在输尿管外膜上，下行附着在三角区的深层，输尿管位于中间，使能适应膀胱的充盈和空虚状态。穿过膀胱壁进入腔内的输尿管段，位于膀胱粘膜下，并开口于膀胱三角区。输尿管膀胱连接部的单向活瓣作用，取决于膀胱粘膜下段输尿管长度和三角区肌层保持这个长度的能力；另一方面是逼尿肌对该段输尿管后壁足够的支撑作用。当膀胱内压上升时，粘膜下段输尿管被压迫而不产生反流，这种活瓣机制是被动的。也有主动的方面，如输尿管的蠕动能力和输尿管口的关闭能力，在防止反流中也起一部分作用。②．发生反流的原因粘膜下段输尿管纵行肌纤维有缺陷，致使输尿管口外移，粘膜下段输尿管缩短，从而失去抗反流的能力。正常无反流时，输尿管粘膜下段长度与其直径的比例为5:1，而有反流时不足2:1。Lyon等认为输尿管口形态异常是发生反流的另一原因，有四种输尿管口形态，即火山口形、运动场形、马蹄形和高尔夫球洞形。除火山口形外，其他三型是不正常的反流性输尿管口形态。此外，输尿管口旁憩室、输尿管开口于膀胱憩室内、异位输尿管口、膀胱功能紊乱，均可影响抗反流机制造成膀胱输尿管反流。3、膀胱输尿管反流分级反流分级依靠排尿性膀胱尿道造影（VCUG），它所表现的输尿管扩张程度常比静脉尿路造影者严重。国际反流研究组将反流分为五度。Ⅰ度：反流仅达下段输尿管；Ⅱ度：反流至肾盂、肾盏，但无扩张；Ⅲ度：输尿管轻度扩张和迂曲，肾盂轻度扩张和穹窿轻度变钝；Ⅳ度：输尿管中度扩张和迂曲，肾盂肾盏中度扩张，但多数肾盏仍维持乳头形态；Ⅴ度：输尿管严重扩张和迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏乳头形态消失。4、膀胱输尿管反流与尿路感染、肾瘢痕等关系反流使部分尿液在膀胱排空后仍滞留在尿路内，为细菌从膀胱上行到肾内提供了通路，因此反流常导致泌尿系感染。可表现为急性肾盂肾炎的临床症状，也可是无症状的慢性肾盂肾炎过程。肾瘢痕经常发生于泌尿系感染反复发作的小儿，其常发生在肾上极伴杵状扩张的肾盏。有肾瘢痕的小儿中，97%有膀胱输尿管反流，因此目前广泛用“反流性肾病”一词描述这种异常。新瘢痕的发生总是在反复发作泌尿系感染的小儿，反流越严重，发生进行性瘢痕或新瘢痕的机会越高。肾瘢痕发生可以很快，也可在长时间之后出现。5、膀胱输尿管反流对机体的影响膀胱输尿管反流对肾功能的影响，与尿路部分性梗阻对肾脏的影响相似。反流时上尿路内压增加，肾单位远端先受其害，因此肾小管功能受损早于肾小球。无菌反流影响肾小管的浓缩能力，且持续时间较长。感染对肾小管浓缩能力的影响，在感染根除后6周内恢复；反流损害肾浓缩能力，在反流消失后改善。肾小球功能在有肾实质损害时受影响，并与肾实质损害的程度成正比。有肾瘢痕的反流病人，在成年后发生高血压的机会增高。肾功能衰竭随反流和肾瘢痕而发生，主要发生在患双侧肾瘢痕伴高血压的病人。 6、常见临床症状有哪些？早期症状多是泌尿系感染症状，如发热、尿液浑浊、脓尿等，重者可伴嗜睡、无力、厌食、恶心、呕吐及生长发育迟滞。大儿童尤以有肾瘢痕者可因高血压就诊。婴幼儿可有肾绞疼及肾区压疼，大儿童可明确指出在膀胱充盈或排尿时脊肋部或肾区疼痛，年长儿在并发急性肾盂肾炎时也有脊肋部疼痛和触痛。 7、常见影像学检查？排尿性膀胱尿道造影（VCUG）是诊断膀胱输尿管反流的重要手段。凡婴幼儿有一次尿路感染就应进行VCUG检查，其是确定诊断和反流分级的精确有效的方法，称之为金标准，并可重复使用。排尿性膀胱尿道造影须在感染消失后2－3周进行。超声检查也很有意义，可测厚度和判断肾生长情况。肾盏变钝、输尿管扩张可能是重度膀胱输尿管反流的表现。肾核素扫描（DMSA）可显示肾瘢痕情况，用于随诊病儿有无新瘢痕形成，比较手术前后的肾功能，并用于评价肾小球和肾小管功能。膀胱镜检查不作为常规检查，可在决定继续使用药物保守治疗之前，用来了解输尿管口的形态和位置、输尿管膀胱粘膜下段的长度、输尿管口旁憩室、输尿管是否开口于膀胱憩室内或异位输尿管口。 8、膀胱输尿管反流的治疗该如何选择？ 这是一个困扰广大家长的难题，孩子得了膀胱输尿管反流，是该保守治疗还是手术治疗？①.药物治疗原发性膀胱输尿管反流，在许多小儿随生长发育可自然消失。无菌尿的反流不引起肾损害，可长期应用抗菌药物治疗，预防尿路感染，防止炎症损害肾脏，也为反流自然消失获得时间。首先适用于1岁以内反流患儿。抗菌药物的使用以用最小剂量而控制感染为佳。感染发作时使用治疗量，感染被控制后改用预防量，预防量应为治疗量的1/2～1/3，这样较少引起副作用。预防量一般睡前服用，是因夜间尿液在体内存留时间长，更易引起感染。服药疗程一直持续到反流消失为止。药物治疗期间，应定期随诊观察。包括身高、体重、血压、尿液分析、尿培养、血色素、白细胞计数、肌酐清除率。排尿性膀胱尿道造影在诊断后6个月重复检查，以后大约间隔12个月重复一次。②．手术治疗下列情况应考虑手术治疗：①不能自然消失的Ⅳ、V度反流；②较大的输尿管口旁憩室或输尿管开口于膀胱憩室内；③异位输尿管口；④膀胱输尿管反流和梗阻同时并存；⑤异常形态的输尿管口；⑥药物治疗不能控制感染或不能防止感染复发；⑦肾小球滤过率下降；⑧显箸的肾生长抑制；⑨进行性肾瘢痕形成或新瘢痕形成。抗反流的输尿管膀胱再吻合术，或称输尿管膀胱再植术，有多种术式，分为经膀胱外、经膀胱内和膀胱内外联合操作三大类。手术目的都是延长粘膜下输尿管隧道，重建抗反流机制。术后须用抗生素数周，2－4月做排尿性膀胱尿道造影检查。新生儿或小婴儿药物治疗感染控制不满意时可做膀胱皮肤造口，日后再做输尿管膀胱再吻合及修复膀胱。9、经膀胱镜镜注射Deflux是否适用于所有反流患儿？经膀胱镜镜注射Deflux在欧美已广泛应用，临床疗效佳。主要适用于轻中度反流（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度反流），其可使反流提前消失，避免长期使用预防量抗生素。对重度反流疗效欠佳。目前国内无法进行经膀胱镜镜注射Deflux，因Deflux在国内未获食品药品监督管理局认证许可。 10、 膀胱输尿管反流会自愈？原发性膀胱输尿管反流，一般随年龄增长逐渐好转,可能是因膀胱内输尿管段和三角区肌肉的生长和成熟之故。反流自然消失小儿的年龄和反流的程度有关。在泌尿系感染被有效控制的前提下，反流自然消失率Ⅱ度为63%、Ⅲ度为53%、Ⅳ度为33%。11、如何早期发现膀胱输尿管反流？如何早期发现膀胱输尿管反流，这是临床工作中家属经常提出的问题之一，如有一下情况之一，则尽早行排尿性膀胱尿道造影（VCUG）检查，①婴幼儿尿路感染、尤其是发热性尿路感染；②肾脏轻度积水伴肾脏萎缩（肾脏体积明显较对侧小）；③超声检查提示肾脏结构紊乱、肾脏体积较健侧小伴有或不伴有该侧肾积水；④肾核素扫描（DMSA）显示有肾瘢痕；⑤输尿管全程扩张。
方晓亮 2018-07-21阅读量5578
病请描述： 1.什么是肾积水？上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮 先天性肾积水(congenital hydronephrosis，CHn)指胎儿期就存在的肾集合系统异常扩张。国际胎儿泌尿协会将其定义为胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过12.5px，而24周之后和新生儿期分离超过25px为肾积水的诊断标准。2.肾积水的病因有哪些及发病机制？ 先天性肾积水的病因复杂，有梗阻性和非梗阻性肾积水。前者病因包括输尿管肾盂连接处梗阻 (44%)、输尿管膀胱交界处梗阻 (21%)、输尿管囊肿和异位输尿管 (12%)、神经源性膀胱、后尿道瓣膜 (9%)、尿道闭锁和阴道子宫积液等；后者包括原发性膀胱输尿管返流 (14%)和生理性肾盂肾盏扩张、Prune-Belly综合征等。 输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管，引起肾脏集合系统进行性扩张，肾脏损害。UPJO是新生儿肾积水最常见的原因，占85％以上。男性多于女性，男女之比为2：1。左侧多于右侧。双侧者占10％左右，偶可见孤立肾肾积水。【病因及发病机制】 UPJO可为输尿管肾盂交界处(ureteropelvic junction，UPJ)固有的、外在的或继发性梗阻。解剖异常梗阻多是固有的和外在性的梗阻。 1．输尿管肾盂交界处固有梗阻 指UPJ管腔狭窄，以输尿管壁病变为特征，伴或不伴输尿管扭曲。狭窄段长度多在0.5～50px之间 ，少数病例可达3～100px，个别病例有多发狭窄段。该段输尿管管腔狭窄，肌层肥厚或发育不良，纤维组织增生，影响了输尿管的蠕动功能，使尿液从肾盂向输尿管推进困难。 (1) UPJ扭曲或折叠： 较大儿童和青少年多见，常表现为间断性梗阻(图18-4-1B)。 (2) 高位UPJ： 指正常输尿管位于肾盂最低点，肾盂输尿管呈漏斗状连接(图18-4-1C)。高位UPJ起始端位于肾盂非最低点，输尿管与肾盂形成夹角并附着于肾盂壁使尿液引流不畅，导致肾积水。 (3) UPJ瓣膜： 它是由于肾盂瓣膜在输尿管起始部形成活瓣样结构而引起梗阻(图18-4-1D)，发生率较低，一般不超过1％。正常4月龄以上胎儿常见输尿管起始端出现褶皱,可持续到新生儿期。多随小儿生长而消失。 (4) UPJ息肉：息肉多呈海葵样，位于输尿管肾盂起始端．有时息肉巨大似肿瘤样突入肾盂中，使UPJ狭窄。 2．输尿管肾盂交界处外来梗阻 一般由供应肾下极动脉过早分分支或腹主动脉直接分支供应肾下极的动脉血管压迫UPJ所致(图18-4-1E)。被压迫的输尿管常有发育异常。这类患者较少，—般不超过3％，而且多见于较大儿童，其症状及病理改变也较轻。3．UPJ继发性梗阻 严重的膀胱输尿管返流（VUR）常引起输尿管扭曲，导致UPJO，引起继发性肾积水。 此外输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水常合并其他畸形如：肾脏发育不全、输尿管下端狭窄、膀胱输尿管反流（VUR）等等。3.肾积水对肾脏的影响主要有哪些？ 肾积水肾脏的病理变化以缺血萎缩性变化为主，先发生肾髓质萎缩、纤维化、炎性细胞浸润、集合管扩张、尿浓缩功能和酸化能力下降；以后发生肾皮质萎缩，肾小球滤过率GFR下降。肾脏内不同部位病理变化并不完全一致，肾脏的上下极常以代偿增生为主，对应肾门或肾盏的肾实质常以萎缩性改变为主。肾实质缺血萎缩变化可引起肾素和血管紧张素分泌增加可以引起高血压。4.肾积水的分类 肾积水有很多种分类方法，可分为：梗阻性和非梗阻性肾积水；也可分为肾外型肾积水、肾内型肾积水以及混合型肾积水。 梗阻性肾积水往往需要手术干预治疗，而非梗阻性肾积水不需要手术干预治疗，需要治疗的是原发病。 肾内型肾积水对肾实质损害较肾外型肾积水为重。后者肾盂可突向肾周松软组织而减轻对实质的压迫。一侧肾积水的肾功能受损时，对侧健肾将发生代偿性增大，血肌酐及尿素氮一般在正常范围。临床最多见的为混合型肾积水。5.肾积水的常见临床症状有哪些？ 早期多无特殊临床症状，梗阻严重者，可要有以下几种表现。 1. 可没有任何症状 偶在外伤后出现血尿而被发现。 2. 腹部肿块 新生儿及婴儿约半数以上以无症状腹部肿块就诊。75%的患儿可在腰腹部扪到肿块。肿块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动，部分病例有肿块大小的变化，如突然发作的腹痛伴腹部肿块，大量排尿后包块缩小是一重要的诊断依据。 3. 腰腹部间歇性疼痛 绝大多数患儿能陈述上腹或脐周痛。大龄儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部。间歇性发作常提示间歇性肾积水。疼痛可在大量饮水后诱发，发作时多伴恶心、呕吐。常被误诊为胃肠道疾病。疼痛是因为肾盂压力升高、肾盂扩大刺激包膜所致。 4. 血尿 肾髓质血管破裂或轻微腹部外伤或合并尿路感染、结石均可引起。发生率10%-30%，为肉眼或镜下血尿。 5. 尿路感染 表现为尿频、尿急、排尿困难，常伴有高热、寒战和败血症等全身中毒症状。发生率低于5%。 6. 高血压 扩张的集合系统压迫肾内血管导致肾脏缺血，反射性引起肾素分泌增加，引起血压升高。 7. 多尿和多饮症状 肾脏浓缩功能下降后，可表现为低比重尿、多尿和多饮症状。 8. 肾破裂 扩张的肾盂受到外力发生破裂，表现为急腹症。 9. 尿毒症 双侧或孤立肾积水晚期可出现氮质血症，有肾功能不全表现。患儿生长缓慢、发育迟缓、喂养困难或厌食等。此种症状临床非常少见。6.肾积水的临床诊断策略 肾积水的诊断并不难。符合上述临床表现时要考虑本病。诊断肾积水一般需要进行下列一种或多种检查。其中超声、核素肾扫描检查(emission computed tomography, ECT)和静脉尿路造影（intravenous urography ,IVU）最为常用， CT尿路造影（CT urography ,CTU）和磁共振尿路造影（magnetic resonance urography ,MRU)次之，其它检查根据需要选用。常用的诊断检查介绍如下。 1. 超声检查 B超发现肾脏集合系统分离（> 1 cm）或肾内可见互相连通的多个液性暗区即可诊断肾脏积水。如仅发现肾盂扩大而未见输尿管扩张，膀胱形态正常，排尿后无残余尿，可考虑UPJO。B超可清楚地显示肾脏大小、肾实质厚度。 2.ECT检查 包括99mTc-DTPA肾动态显像和99mTc-DMSA肾静态显像: ①肾动态显像：可了解分肾功能，利尿肾图还可根据利尿后放射性核素排泄的曲线变化区分功能性梗阻与器质性梗阻；使用速尿后，若无梗阻，则储留在肾盂内的核素迅速排泄，否则，核素排泄缓慢或不排泄。②肾静态显像主要用于肾实质的显像。多用于功能不良肾或丧失功能的肾脏检查以及肾瘢痕的检查。临床对单纯肾积水（不合并输尿管反流）只行99mTc-DTPA肾动态显像检查即可。如合并输尿管反流则需要两者均做。 3.IVU检查 表现为扩张的肾盂肾盏，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影。轻中度积水者多数能显示出肾盂和肾盏扩张影像。延迟摄片延缓至60、120分甚至180分或增加造影剂剂量可以提高诊断率。小儿肠内积气、肾功能严重受损时造影剂分泌困难和积水量较大造影剂被稀释造成不显影等因素均可造成诊断困难。儿童尤其是婴幼儿由于肾脏发育原因，GFR较低，IVU检查效果欠佳，目前临床对婴幼儿多不进行此项检查。 4.逆行肾盂造影 仅在IVU显示不满意或不显影，无法确定肾积水和输尿管梗阻部位时采用。该检查需要输尿管逆行插管，有一定痛苦并可以导致尿路感染，此项检查多主张术前48小时之内实施。临床较少使用。在成人肾积水诊断中较常用（成人不需要麻醉，而儿童都需要麻醉下完成） 5.排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG) 了解排尿时有无输尿管返流，并鉴别输尿管囊肿、尿道瓣膜和尿道憩室等。对于双侧肾积水的患儿,VCUG可作为鉴别返流引起继发性肾积水的必要手段。 国外肾积水患儿都常规做VCUG检查，国内不是常规检查，对于有尿路感染、肾脏有瘢痕、肾脏萎缩、重复肾的肾积水建议行VCUG。 6.肾盂穿刺造影 对IVP不显影者可以考虑进行肾盂穿刺造影以明确梗阻部位。肾盂穿刺后可先测定肾盂压力，然后抽取尿液后注入造影剂确定梗阻部位。该检查临床应用不多。 7.CT和MRI检查 二者均可诊断肾脏大小，形态及实质的厚度，都能显示肾集合系统，但MRI无X线辐射。近年新开展的三维CTU和MRU还可以清楚显示扩张的肾盂肾盏和梗阻部位和肾功能。Gd-DTPA 增强动态核磁共振也在评估肾积水肾脏形态和功能方面发挥了作用。CT和MRI不是诊断肾积水的必需检查项目。由于CTU检查有辐射性，对于婴幼儿应谨慎选择。 总结：对绝大多数肾积水患儿，超声和ECT检查基本就可以明确诊断。7.肾积水的转归 肾积水可有3个转归：①一过性肾积水：如胎儿期发现的轻度肾积水，有的出生后数周可以完全消失。②无肾功能进行损害肾积水：患儿除了轻度积水外，肾脏功能无进行性损害，无临床症状。此类病人约占先天性肾积水的1/3，需要长期随访。③ 肾功能进行损害型肾积水（失代偿期）：UPJ梗阻较为严重，肾积水进行性增加，肾功能进行损害。8.肾积水的治疗原则 ①治疗原则 轻度肾脏积水，体检时偶然发现无明显临床症状，可观察随访。有明显输尿管肾盂连接处梗阻（UPJO）证据、肾积水进行性增大或肾功能进行性损害，或有腹痛、感染、结石等临床合并症时应及时手术治疗。积水肾脏严重萎缩，丧失功能或合并严重感染，对侧肾脏正常的情况下可以考虑行积水肾脏切除手术。临床上尤其对婴幼儿的巨大肾积水谨慎选择肾切除术，可先行肾脏造瘘术，术后三月再复查同位素99mTc-DTPA肾动态显像检查。据我们的临床经验，年龄越小的患儿，肾脏功能恢复的几率相对越大，多半是不需要肾脏切除的。 ② 观察随访 对于胎儿期发现的肾积水，在了解胎儿肾积水的转归，定期随访尤为重要。发现了胎儿的肾积水不要过于担忧，不必急于终止妊娠，应于B超定期随访，生后五天左右再超声复查，约1/3患儿出生后可能恢复正常。 ③肾盂分离多少与肾脏功能损害程度有相关性：一般肾盂分离<20mm< span="">时，很少出现肾功能损害；肾盂分离<30mm< span="">时，肾功能损害<60%< span="">。肾盂分离>50mm时，肾功能损害可达100%。因此当肾盂分离<30mm< span="">或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能>40%时，应该保守观察治疗。当出现肾积水进行性增大（肾盂分离>30mm）或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能<40%< span="">，证明患儿出现明显的肾功能损害，应及时外科手术干预治疗，等待的代价则是牺牲肾脏功能。9.肾积水的手术指征 ①有明显的梗阻症状比如腹痛或腰腹痛；②有全肾功能损害或分肾功能损害，同位素分肾功能小于40%；③合并有泌尿系统结石发生或感染/高血压等10.肾积水手术方式及预后 离断性肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynes pyeloplasty）是最常用的手术方法。可选择开放手术及腹腔镜下手术，两者各有利弊。但对于1岁以上儿童肾积水，腹腔镜手术更具优势，其具有创伤小、恢复快等优点。肾积水手术成功率95%以上，手术效果理想。住院周期一般一周左右。11.肾积水手术是否需要植入输尿管支架管（双J管）肾积水手术输尿管引流方式选择有很多，各家单位选择都不太一样，我们（上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿）是选择输尿管内引流即术中植入双J管，引流4-8周，再行膀胱镜下双J管拔除（无需麻醉、采用的是我们独创的拔管方法）。对于部分输尿管管径较粗患儿我们选择不放置双J管。留置双J管等输尿管引流管常见并发症：血尿、尿路感染（这点在婴幼儿中发生几率大）等。12.肾积水术后随访梗阻解除后原有的症状可消失，肾功能和肾实质的厚度可有一定恢复。除早期轻度肾积水术后形态和功能可恢复外，大多数病例已经扩张的肾盏、肾盂以及肾实质厚度不能恢复到正常状态。一般术后3个月复查超声，术后6个月复查超声和同位素，肾脏功能一般术后3-6个月恢复最明显，术后1年基本定型。对于没有留置双J管的患儿术后1个月的时候肾积水可能会比术前大（术后吻合口会水肿），如没有症状可暂观察，多半会逐渐消退。
方晓亮 2018-07-21阅读量1.3万
病请描述： 对于排泄性膀胱尿道造影检查（VCUG），很多家长都有顾虑，往往会问医生：医生，我家孩子能不能不做膀胱造影？，VCUG检查是用于确诊膀胱输尿管反流，评价膀胱充盈和排尿时膀胱出口的解剖、膀胱形态以及估测残余尿量等，那么什么情况下是需要行膀胱造影检查的呢？上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮1.婴幼儿尿路感染、尤其是发热性尿路感染；2.肾脏轻度积水伴肾脏萎缩（肾脏体积明显较对侧小）；3.超声检查提示肾脏结构紊乱、肾脏体积较健侧小伴有或不伴有该侧肾积水；4.肾核素扫描（DMSA）显示有肾瘢痕；5.输尿管全程扩张；6.重复肾伴积水；7.怀疑下尿路梗阻疾病(后尿道瓣膜、神经源性膀胱)；8.尿道外伤后狭窄；9.怀疑膀胱输尿管反流。10.输尿管囊肿对于存在以上任何一点或几点者，我们均建议行VCUG检查，其是膀胱输尿管反流和下尿路梗阻诊断必不可少的检查，但禁忌用于急性泌尿系感染，需待感染控制良好后一周才可进行检查。
方晓亮 2018-07-21阅读量4494
病请描述： 后尿道瓣膜症（posterior urethral valves，PUV）是男性先天性下尿路梗阻中最常见的疾病。发病率估计为8000-25000男婴中有一例。胎儿尿是妊娠中、后期羊水的主要来源。后尿道瓣膜的胎儿因肾功能差，膀胱出口梗阻排尿少，导致羊水减少。羊水过少妨碍胎儿胸廓的正常活动及肺在子宫内的扩张，造成肺发育不良,因此严重后尿道瓣膜可并发先天性双肾发育异常或肺发育不良，小儿往往不能存活。产前超声检查后尿道瓣膜胎儿可见肾、输尿管积水，一般均是双侧；膀胱膨胀且壁增厚；长而扩的尿道前列腺部及羊水量少等影像特征。这些检查所见须于小儿出生后做超声复查核实，确诊要靠排尿性膀胱尿道造影（VCUG）。如胎儿期未被检出，新生儿期常有排尿滴沥、费力，甚至急性尿潴留。严重肾积水或过度充盈的膀胱可触及腹部肿物。对VCUG检查示后尿道扩张，怀疑下尿路梗阻者，均应行膀胱尿道镜检查以明确诊断。此外还应肾核素扫描可了解分肾功能及肾脏瘢痕情况以及尿动力学检查来综合判断预后。后尿道瓣膜的治疗主要分为产前干预治疗和产后治疗：上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮1、 产前干预由于肺发育不良、肾功能衰竭是新生儿期后尿道瓣膜病人死亡的主要原因，根据相应的指征进行干预。但是产前干预有一定的危险性，对于胎儿期诊断的后尿道瓣膜，如果肾功能很好或很差均不宜进行产前治疗，前者肾脏功能有足够代偿能力至产后；后者的肾功能无恢复可能，干预无意义。如果羊水减少，肺已经发育成熟，可以提前引产，产后监护。产前干预措施为宫内行膀胱羊膜腔引流，但宫内干预治疗最大的风险为流产。2、产后治疗 主要原则是纠正水电解质失衡，控制感染，引流尿液解除下尿路梗阻。有的病儿经尿道插入导尿管即可通畅引流和控制感染。若病儿营养状况差，感染不易控制、双肾功能受损严重者，需做膀胱皮肤造口引流尿液。一般情况良好的婴幼儿及肾功能较好的儿童可行膀胱电切镜电切瓣膜，对于年龄较小，电切镜无法进入尿道者，可经膀胱镜下钬激光瓣膜切开。瓣膜切开后应定期随访，观察膀胱能否排空，有无反复泌尿系统感染及肾功能恢复情况。术后2-3个月复查膀胱尿道造影。小儿一般症状改善较快，但膀胱恢复要慢得多，而扩张输尿管的恢复更慢，一部分患儿经瓣膜切开后仍持续有排尿困难或尿失禁，上尿路扩张无好转，应考虑为膀胱功能异常，即“瓣膜膀胱综合征”，主要采取内科药物治疗、清洁间歇导尿(CIC)。对膀胱顺应性差，安全容量小者，可行膀胱扩大术。对后尿道瓣膜合并的膀胱输尿管反流（占40-60%）的病儿要观察反流是否改善或消失。当膀胱功能恢复正常，排尿压力降低以及肥厚的膀胱逼尿肌恢复时，很多病例原有膀胱输尿管反流可能会改进或消失。因此后尿道瓣膜合并的膀胱输尿管反流，改善膀胱功能为首先治疗措施，其包括：电切后尿道瓣膜、膀胱皮肤造口、药物治疗、清洁间歇导尿(CIC)等，而针对膀胱输尿管反流的抗反流手术应尽量避免选择，因为术后容易复发。
方晓亮 2018-07-21阅读量4909
病请描述： 先天性垂直距骨是一种较先天性马蹄内翻足更为罕见的足踝部畸形，发病率为1/100000，又称先天性摇椅足，属僵硬性扁平足，外观畸形明显一般出生时见特殊的足部表现即可发现：足底凸起，足跟上翘外翻。畸形为距舟关节脱位，距骨呈垂直位可与胫骨长轴平行凸向足底，舟骨位于距骨背侧，跟骨马蹄位，整个足呈摇椅样畸形。上海新华医院儿童骨科杨璇先天性垂直距骨畸形僵硬，病因尚不明确，临床上可分为特发型或孤立型和伴发性型两种，伴发型多是多关节挛缩、脊髓脊膜膨出、染色体病等的一个畸形表现，特发型多与足胚胎发育受阻有关，发病原因尚不清楚。治疗以早期诊断早期治疗为原则，出生后发现畸形即应开始治疗，由于畸形僵硬非手术治疗难度大且易复发，文献报道传统治疗为早期手法按摩和石膏固定后所有病例都需行足背侧、cicinati、后侧切口行广泛的软组织松解手术，术后瘢痕广泛关节僵硬，近年来运用ponseti方法治疗马蹄足的原理来早期治疗垂直距骨获得了满意的疗效，我们自2011年起应用反ponseti原理治疗先天性垂直距骨获得满意的疗效，并做一总结。［目的］评价早期应用手法按摩石膏矫形结合微创治疗先天性婴幼儿垂直距骨的临床疗效。［方法］回顾自2011年6月至2015年6月我院治疗的先天性垂直距骨16例30足给予手法按摩跖屈内翻位系列石膏矫形固定和微创方法治疗的病人，术后定期随访观察临床及x线表现，采用Adelaar临床体征评分及Hamanishi的x线参数，结果比较进行t检验。［结果］16例30足随访时间平均43.2月（12-63.6月），所有病例具有良好的外观和足弓，踝关节无明显功能障碍，背屈：术前／术后10度（0～20度）／22.5度（5～35度），跖屈：术前／术后－10度（－20～0度）/22.5度（5～35度）（p<0.001),术后效果为优83.7%，良10%，可3.3%，均可穿日常鞋行走。［结论］ 应用手法按摩及系列石膏固定结合不切开或小切口切开复位距周寡姐治疗先天性垂直距骨，微创，手术疤痕少，术后近期足踝功能恢复满意，同时也为远期足踝功能提高保障，支具的应用有利于预防畸形的复发。
杨璇 2018-07-20阅读量5006
病请描述：任何手术都存在风险，要选择正规整形医院 很多人由于选择到一些不正规的小整形机构进行手术，导致术后出现并发症和后遗症，有的甚至导致严重的后果而悔恨终身。所以，劝诫各位求美者，一定要选择正规的医疗结构。 之所以建议选择正规、专业的整容医院，是因为医生的技术经验、审美设计和责任心对手术的安全效果都有着至关重要的作用： 1.医生的技术经验和审美设计，直接决定了整形的最终结果是否美丽。 2.手术技术难度不小，过程比较复杂，需要有经验丰富、技术精湛的整形医生来操作。 3.手术后会有伤口需要去恢复，手术中的设备至关重要，越好的设备和医生操作，恢复的时间也就越短。 4.术后恢复的住院期间，医护团队细心、有责任心地看护，能及时发现问题并处理妥善，帮助手术更好恢复。 夏季新陈代谢旺盛，利于手术恢复 感染是由细菌引起的，只要做好术前的彻底消毒，手术中的无菌操作，手术后的正确护理，是能够保证伤口不被感染的。而且夏天气温偏高，人的新陈代谢旺盛，血液循环加快，有利于创伤的恢复。 总的来说，夏天整形的优势有以下几点： 1. 以前因为酷夏炎热，再加上手术难耐，所以大家对夏季手术很反感，担心夏季高温会对伤口愈合造成影响，其实大可不必。现在一般具有资质的整形医院，每一间病房都配备了空调，非常的舒适，有利于求美者术后的护理和恢复，即使术后面部有包扎、戴头套，一般情况下是不会有不适感出现。 2.夏季温度高可以促进新陈代谢，使人体组织细胞代谢周期缩短，更新快，有利术后伤疤的愈合。在夏天手术的求美者会发现自己的创口愈合快，瘢痕不明显，而且瘢痕软化也较其他季节的手术要快。、 3.夏季是蔬菜水果的旺季，可以吃一些水果来均衡体内维生素和微量元素，对手术后各方面的恢复大有裨益。需注意，芒果、菠萝等热带水果容易导致过敏的发生，部分过敏体质人群要避开食用。 4.暑假是学生做整形的好时机，可以安安心心的做手术，不用担心耽误课程，也不用担心恢复期 如果您有相似问题，可以到上海九院找柴岗教授挂号问诊 上海九院整复外科主任柴岗（博士，硕士生导师） 门诊时间：周一上午整形外科颅颌面 专科门诊：周四下午专家门诊 （1号楼6楼可以直接挂号和付费）
柴岗 2018-07-19阅读量9556
病请描述：浆细胞性乳腺炎是一种比较少见的乳腺非细菌性炎症，反复发作的疾病让人痛苦不堪，还会把女性的乳房破坏得千疮百孔。只能把患乳切掉吗？近来看门诊，发现很多浆细胞性乳腺炎的患者。她们基本都有相似的表现：30岁左右，不在哺乳期，突然出现的乳房肿块，伴有疼痛感，肿块发展很快，1-2周就长得比鸭蛋还要大，有的患者会出现表皮发红，甚至溃破流脓。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖浆细胞性乳腺炎发病原因不是十分明确，一般认为可能与乳腺的功能状态和内分泌紊乱有关，比较多见于先天性乳头畸形、凹陷，或者曾经患有乳腺炎或者有乳房手术、外伤史，破坏了乳腺导管。患者乳头后方的大乳管及周围乳腺导管内大量脂质分泌物积聚，乳管扩张增粗，积聚的分泌物刺激局部组织，机体因此大量分泌浆细胞，这些分泌物从乳管内溢出，发生一个以浆细胞浸润为主的炎症。虽说是“炎症”，但绝大多数患者并不发热，除非病程迁延伴有其它细菌感染时才会发热。浆细胞性乳腺炎有下面这些特点：1、好发年龄：本病多见于30－50岁非哺乳期妇女，起病有缓有急。 2、临床表现：病变初起时乳房疼痛可伴有乳晕周围的肿块，肿块质地硬或韧。皮肤颜色红、皮肤温度高，压痛明显。乳头可有粉刺样物排出，味臭。但病变距离乳头稍远时，也可没有乳头溢液。随着疾病的发展，局部会形成脓肿。脓肿一般和乳头相通，形成瘘管。病程时间长的患者同侧腋窝淋巴结可肿大。 浆细胞性乳腺炎的患者有的以溢液为主要症状；有的以乳头周围的肿块为主要症状；有的以乳头周围的脓肿为主要症状；脓肿自行破溃或切开引流后就会遗留瘘管，经久不愈；更多见的是好好坏坏，直到乳房变成一个没法形容的丑八怪！这种毛病一般不能通过吃药、打针治愈。因为病因并不是细菌感染，实际上是一种自身免疫性疾病。说白了，就是机体把自己身体中的这些粉刺样物质当做敌人进行了攻击。所以，不把这些导致过敏的物质清除干净，浆细胞性乳腺炎就会反复发作。有的病人因为多年的浆细胞性乳腺炎最后恶变成了乳腺癌，太不值得了！中医治疗这种毛病有很多心得，但是，依然要在手术切除的基础上口服中药或中药换药。一般病程要长达数月余，愈后瘢痕比较明显，乳房外观比较差，而且依然有相当高的复发风险。目前，宋晖医生和他的团队已经开展了多例“保留乳头乳晕的皮下腺体切除加同期假体植入”手术。也就是说，患者的乳头、乳晕完全保留、乳房的形态和对侧对称！在完全切除病变组织的同时，保留了乳房的外观，患者朋友再也不必担心乳房外形的缺憾了。下面的图片来自我近期收治的一位29岁患者。最后一次来复诊的时候，她好开心，因为这个重建的乳房比对侧的还要挺拔呢！
宋晖 2018-07-19阅读量1.6万
病请描述：这种肿瘤到底叫什么？首先澄清一个概念，乳房里的肿瘤大多是“纤维腺瘤”，有些患者会说成是“纤维瘤”，奇怪的是，有些医生也这么说。其实应该叫“纤维腺瘤”。这是因为，这种肿瘤里面有两种成分，一种是“纤维成分”，一种是“腺细胞成分”。只把它叫做“纤维瘤”显然是不对的。复旦大学附属妇产科医院乳腺外科宋晖纤维腺瘤是什么引起的？门诊上经常可以遇到多发纤维腺瘤的患者。这些患者以20-30岁的青年女性占大多数，有的人曾经做过手术，切除过一至数个肿块，但是经过数月至数年，又发现出现了若干肿块。患者经常很困惑地问我：“为什么我会不停地长肿块？我的饮食已经很清淡了！”应该说，饮食和纤维腺瘤的生长有一定的关系，但是，饮食不是纤维腺瘤生长的根本因素。在同样生活环境里长大的姊妹，经常是其中一个反复长出乳房纤维腺瘤，而另一个却只是有些乳腺增生，从来都没有长过纤维腺瘤。所以说，纤维腺瘤的出现，一定是内因起决定因素，那就是“雌激素”。根据现有的资料看，雌激素可以促进纤维腺瘤的生长。雌激素就像是纤维腺瘤的食物，这种“食物”吃的越多，纤维腺瘤就会长得越快；当然，有相当一部分多发纤维腺瘤患者抽血化验发现雌激素水平完全正常，这部分人一般是肿瘤细胞的雌激素受体比较多造成的。这种情况导致了肿瘤对雌激素利用率比别人高。就像是肥胖的人吃的很少也还是不停地长肉，瘦的人大鱼大肉依然身材苗条一样。那么这些肿瘤来源是哪里呢，恐怕应该归因于体质因素了，也就是说，您的基因决定了您容易生这种肿瘤。这些患者的体内有许多肿瘤的“种子”，时机成熟的时候，它们就会生根、发芽、长大。这个时机就是“雌激素”的刺激。怎样避免肿瘤的生长内源性的雌激素我们不宜进行干涉，外源性的雌激素还是可以减少摄入的。1、尽量不要选择口服避孕药避孕。口服避孕药里面一般都会或多或少的含有雌、孕激素。2、不要反复地流产。多次流产不仅破坏女性的生育功能，也是乳房良、恶性疾病的发病因素之一。3、尽量不用那些可能含有雌激素的补品、保健品、化妆品，不管是内服的还是外用的，都应该尽量避免使用。这里主要指的是蜂王浆、花粉、胎盘、动物卵巢等等，有些宣称有美白和细腻肌肤作用的化妆品也可能含有雌激素，选用时也要小心。4、日常生活中，尽量少吃动物脂肪，植物油摄入也要适量，因为油脂进入体内会成为制造雌激素的原料。5、有些人工养殖的动植物，培育过程中会投放较多激素样添加剂，这些动植物被人食用后，没有降解的添加剂继续在人体内起到雌激素样的作用。又回到前面的问题：“为什么我会不停地长肿块？我的饮食已经很清淡了”。我只能说，如果您大鱼大肉的吃，问题会比现在更严重，所以请继续以前的生活方式吧。手术是治疗纤维腺瘤的唯一方法目前为止，手术是纤维腺瘤唯一的治疗方式，依靠按摩、理疗、外敷、中药等方法都是无效的。手术肯定会带来瘢痕，关键是这种瘢痕能否接受。通过上面的图片可以看出，不管选取什么切口，只要是在乳晕以外的“白肉”上开刀，瘢痕都很明显。不要说姑娘了，要是这种瘢痕放在我身上，作为男性我也难以接受。多发性纤维腺瘤就意味着乳房“千窗百孔”吗看了前面的图片，可能会吓退好多患者。这种外观怎么找对象啊？外科医生不应该是粗线条的，应该有美学眼光，应该“温柔一刀，肿瘤全消”。多发性纤维腺瘤也能做到术后无痕，或者术后淡淡留痕。我们一般是通过下面几种方式达到上述目的的。1、多发肿块，而且肿块都比较大的患者。选用术前彩超定位，术中全麻，采用乳晕切口切除所有肿块的方法。2、多发肿块，肿块有的比较大可触及、有的比较小不能触及的患者。选用乳晕切口切除所有大肿块，再沿乳晕切口使用微创旋切的方法切除小肿块。3、多发肿块，肿块都难以触及的患者。选用微创旋切的方法切除肿块。4、有些患者肿块实在太多，会使用分2次手术的方法进行处理。先将一侧乳房的肿块切除干净，1个月以后，等伤口完全好了，再切除另外一侧的肿瘤。手术以后的瘢痕其实还是比较美观的。您说呢？
宋晖 2018-07-19阅读量9961