病请描述： 胆囊息肉样病变（PLG）是一类胆囊壁向腔内呈息肉状生长的非结石性病变的总称。这是一个影像学术语，其具体分类尚存争议，总结目前研究大致可分为三类⑴：非肿瘤病变、良性肿瘤、恶性肿瘤。由于良性肿瘤与非肿瘤病变影像学特性相近，因而单纯依靠影像学检査如何辨别中的良性肿瘤较为困难。本文通过分析收治的胆囊息肉样病变患者156例，通过比较不同影像学检查--超声造影，增强CT及MRI（磁共振）检查结果，并将获得结果与病理检查结果进行比对。结果显示超声造影，增强CT及MRI对胆囊息肉样病变（PLG）检出率均无显著差异，三组两两比较，超声造影检出率明显高于增强CT及MRI，超声造影能够细致地反映胆囊息肉样病变的周围血管情况及形态特征，其检出率最高，适合作为临床筛查诊断胆嚢良性肿瘤的首选方法。 讨论： 胆囊息肉样病变（PLG）是一类临床常见的胆囊疾病，其发病率约为2-8%，PLG从病理角度分析是一种胆囊内膜结构有限恶性组织增生积累，进而发生突人胆囊腔的息肉样病变。非肿瘤性息肉占PLG的绝大多数，如胆固醇性息肉，大多数研究认为其占检出PLG总数的40-70%，恶变率极低，因而如果其体积未超过10mm，不影响正常生理功能或产生压迫症状，一般不建议处理。炎性息肉是另一类较为常见的非肿瘤性息肉，其约占总数的20%左右，一般是由于胆囊慢性炎症导致粘膜组织过度增生及肉芽组织增生，其向粘膜表面突出形成带蒂的肿物，目前对于炎性息肉的处理尚存争议，由于慢性炎症本身是潜在的致癌因素，而炎性息肉本身并不稳定，有发生癌变的可能，但并不多见(发生率<5%)。因而对于个体较小、单独存在且发展较慢的炎性息肉如何处理，目前仍无定论。 PLG中另外两类主要组成为恶性肿瘤和良性肿瘤，恶性肿瘤约占PLG的10%，其主要包括胆囊腺癌、腺鳞癌以及良性肿瘤和非肿瘤息肉恶变。由于胆囊恶性肿瘤易发生组织浸润，通过B超能够准确地进行诊断，且内镜超声造影可反应肿瘤各层浸润情况，因而B超成为胆囊恶性肿瘤临床首选检查方法。良性肿瘤约占总数的10%-20 %，主要类型有单纯性腺瘤、管状腺瘤、乳头状腺瘤、腺肌瘤等。单纯性腺瘤、管状腺瘤及乳头状腺瘤属于PLG中最常见的三种良性肿瘤，其病理分型均属于胆囊腺瘤，可能发生恶变，总体恶变率1.8%，因而确诊后多需经过进一步评估，达到如下标准后认为是恶变高危情况，多建议切除:①年龄>50岁;②肿物为单发无蒂;③B超检查肿物直径10mm;④彩超发现肿物内有血流信号;⑤直径<5mm的肿物，随诊观察时，肿物进行性增大。目前对于胆囊恶性肿瘤治疗较为困难，临床治疗原则为“早发现，早治疗”，定期筛查是实现这一目标的最好方法。从初步筛查诊断到如何处理PLG，影像学诊断结果都扮演重要角色，且影像学检查多较为简便，最为适合筛查。但由于PLG在影像学诊断中易受到如炎症、良性息肉等的干扰，本身诊断就存在困难，而PLG内多见的良性肿瘤在一定时像下与非肿瘤极为相似，因而辨别是否为良性肿瘤一直是困扰影像学诊断的难题。 总之，通过对三种常用影像学诊断手段进行检出率比较，发现超声造影在检出率上明显优于其它两种，因而认为超声造影能够细致地反映胆囊息肉样病变的周围血管情况及形态特征，其检出率最高，适合作为临床筛查诊断胆囊良性肿瘤的首选方法。 本文选自 臧文义，胆囊息肉样病变和胆囊良性肿瘤的鉴别诊断探讨。
赵刚 2016-12-10阅读量1.9万
病请描述： 急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达 1 /10000 ～ 1 /1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。 1、早期诊断 该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25% 左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高; B 超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X 线、CT 检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。 妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。 2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗 急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。 2. 1 非手术治疗 ①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。 ②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。 ③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。 2. 2 手术治疗 2. 2. 1 手术指征： ①非手术治疗无效，且病情加重; ②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液; ③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎; ④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。 2. 2. 2 手术方式： 手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。 具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。 2. 2. 3 手术时机选择 妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为 44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。 本文引自 马媛媛等，实用妇产科杂志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期
赵刚 2016-11-26阅读量9542
病请描述： 我国成年人胆囊结石的患病率为7% ～10%，其中10%～15%因胆囊结石行胆囊切除术的患者合并胆总管结石，而且胆囊结石合并胆总管结石的可能性随年龄增加而增大。目前临床上治疗胆囊结石并胆总管结石主要采用三种术式:①开腹胆囊切除+胆总管探查取石+Ｔ管引流术（方案1）；②腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石术(方案2)；③内镜下乳头括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术(方案3)。 本文对102例胆囊结石合并胆总管结石患者采用三种术式治疗的临床资料进行对比,以评价三种术式的治疗效果。其中方案1组26例、方案2组37例、方案3组39例,比较3组的手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、术后近期并发症率、结石残留率、腹腔引流管放置时间、住院天数。 结果 三种术式的结石残留率、手术时间比较,差异无统计学意义，方案3组术后肛门排气时间、术中失血量、住院天数低于方案1组与方案2组，方案2组术后肛门排气时间、术中失血量、住院天数低于方案1组；方案2组术后近期并发症发生率低于方案1组与方案3组，而方案3组术后近期并发症发生率低于方案1。 讨论 方案1术式创伤大，住院时间长，特别对老年体弱或伴有其他严重器质性疾病病人存在一定风险。手术胆总管探查凭手感取石，小的结石不易被取石钳夹住，术后胆道残留结石发生率高。方案3术式取石成功率可达90%～98%以上。该术式由于未行胆总管切开探查，不需放置Ｔ管引流，很少发生胆总管狭窄或胆漏；手术过程对腹腔内脏干扰较少，胃肠道功能恢复较快，很少发生肠粘连、肠梗阻；手术创伤小，术后恢复快，因此不受年老体弱手术耐受较差因素的限制。该术式的不足之处是分两个手术时段进行，患者需忍受两次手术痛苦，延长了手术总时间，增加了患者的经济负担。方案2术式是近年来受到国内外学者广泛认同和推荐的术式，该术式实现了一次手术同时解除胆囊结石和胆总管结石两个问题，更能体现微创手术的优势，缩短了患者手术总时间，且降低了手术费用。该术式不足之处是留置Ｔ管,由于窦道形成时间较长,拔管时间一般在术后3～4周,延长了患者的康复时间。 结论 三种术式各有其适应证和优缺点。胆总管直径<1.0ｃｍ、胆总管中下端结石或老年胆石症患者宜采用方案3术式；胆总管直径>1.0ｃｍ的多发性较大结石,尤其是中青年患者应首选方案2术式；合并有上腹部手术史,或ＥＳＴ取石失败,腔镜探查发现胆囊与Ｃａｌｏｔ三角紧密粘连,不易分离,手术困难患者可行方案1术式。
赵刚 2016-05-08阅读量3610
病请描述： 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。 十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。 一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。 施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。 他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。 于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。 施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。 有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。 首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。 其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆？ 身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？ 施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是： 无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。 虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。 保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主， 恶性即胆囊癌。 处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。 对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。 身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？ 施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.2万
病请描述： 1、外科治疗的目的 PLG 的外科治疗一是消除有症状的PLG病变、慢性胆囊炎和胆囊结石；二是早期发现胆囊癌或预防癌变。目前认为有癌变倾向的PLG如下： ①胆囊腺瘤：其恶变已被国内外许多研究所证实，癌变率高达2O ～3O％。 ②腺肌病：以形成罗阿(RA)窦为特征，周围纤维平滑肌增生。RA窦内常有淤胆和小结石，伴发胆囊癌及发生于RA窦的胆囊癌不乏报道，所以胆囊腺肌病也是一种癌前病变。 ③腺瘤样增生：是一种增生性病变，以上皮及间质细胞活跃增生形成腺腔样结构为特征，其上皮可发生不典型增生，有潜在恶变可能。 ④ 肿瘤危险性因素：单发、直径>10mm、广基或蒂粗大、病变近期内增长、年龄>5O岁、合并结石应列为肿瘤高危患者。 2、存在问题及对策 国内外对于该病手术指征、手术时机和方法有不同观点。既有激进派主张早期切除胆囊者，因切除了功能正常的胆囊，导致术后右半结肠癌发病率增加2倍甚至1O倍以上；又有保守者延误了最佳手术时机，使良性者发生恶变。 实际上，外科手术原则应基于以下两点：①良性病变解除临床症状；②早期发现恶性病变或防止恶变倾向。对于PLG患者应采取个体化治疗，主要从以下方面考虑：① 息肉大小5mm者多为良性，>10mm 者恶性可能性大。直径1O～13mm倾向于腺瘤．>13mm考虑胆囊癌可能，尤其年龄>50岁者。② 形状：乳头状多为良性，不规则状多为恶性。蒂细长明显者良性可能性大；粗大广基者恶性可能性大。⑧数目：多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。④部位：体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采取积极态度治疗。⑤症状：有症状者考虑手术治疗。 3、手术指征 激进派强调PLG均有恶性可能，一经发现均应切除，尽管可能导致右半结肠癌发病率增加。有学者认为息肉直径>10mm、单个、年龄>6O岁应高度怀疑胆囊癌，均应及时手术。另有学者提出，>6O岁、有胆石共存、直径>10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。还有人认为凡直径>10mm的息肉均应手术。也有学者指出，凡无蒂PLG．即使直径<10mm也应立即切除；而有蒂PLG，则可掌握直径>10mm 时施行手术。 手术指征为：① 息肉直径>10mm，单发或多发；② 年龄>5O岁；③ 合并胆囊结石；④ 在观察随访中有疑问或患者思想顾虑过重而坚决手术；⑤ 息肉直径>15mm应视为绝对手术指征；⑥ 若息肉直径<10mm。应3～6个月定期行B超复查。若直径增大、出现临床症状或症状加重，应尽早手术。⑦合并急慢性胆囊炎或具有胆道出血，胰腺炎，黄疸史者。 此外，对随访观察者应注意：①PLG直径<5mm，多发、带蒂、无结石者可暂不手术，定期B超复查；② 直径5～10mm，无结石又无恶性特征者，B超随访；若发现有增大趋势，则应积极手术治疗；③对于PLG患者可行胆囊腔内探查，对于胆囊功能良好，良性息肉可完整切除，结石可完全取净，胆囊无明显炎症，术中病理证实为非肿瘤性PLG时，可保留胆囊。 4、手术方式 良性PLG行常规胆囊切除术，保留胆囊床浆膜层。对于术前不能完全定性的PLG，手术中均要求做快速冰冻病理检查，如诊断为胆囊癌或不能除外者，参照如下原则： ① 早期胆囊癌局限于浆膜内者。可行全厚层胆囊切除术，不加局部淋巴结清扫。 ② 癌肿直径~18mm者，经腹腔镜作全厚胆囊全部切除．如已浸润至浆膜下，则中转开腹加作胆囊床部分肝组织切除及局部淋巴结清扫，清扫淋巴结范围可参照胆囊癌根治性切除术。对于可疑为癌变者，最好直接行开腹手术。 ③ 若直径>18mm，有可能侵透浆膜层，不宜做腹腔镜手术，而应直接开腹作胆囊切除，根据手术中快速冰冻病理结果，如证实为胆囊癌，则行扩大的胆囊切除术并加淋巴结清扫。 胆囊癌的预后极差，5年生存率<5%。为防止癌变，许多人认为对于PLG应早期手术，目前国内有指征扩大的趋势。但是胆囊切除后部分可引起胆道和肠道生理功能紊乱，导致胆管结石、结肠癌发病率升高。胆汁反流性胃炎、胆囊切除后综合征的发生率有报道在10％以上。鉴于此，有学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留功能正常囊的治疗方法，称为保留胆囊的息肉切除术。包括经腹腔镜胆囊一期切除缝合B超辅助经皮胆镜PLG摘除术、经皮胆囊镜PLG微波切除术和经皮PLG摘除术。但是决定此种手术前，须明确胆囊排空等功能正常，目前尚未获得广泛认可。
施宝民 2015-04-24阅读量1.3万
病请描述： 随着人们生活水平的提高、饮食结构的变化，胆囊结石和胆囊息肉逐渐增多起来，发病率也是逐年增加。有的合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的胆囊功能良好，无任何不适。查体或者就诊发现之后，有的心事重重，如临大敌，有的则不以为然，引不起重视。该怎样处理好呢？临床上很多病人非常纠结，四处求医，到处咨询，不知道该如何是好。尤其是目前医疗机构众多，专门治疗胆囊疾病的医院都已经出现，打出“保胆取石”“保胆取息肉”的多种广告，鱼目混珠，良莠并存，导致这些胆囊病变的病人，又想治病、又想保胆，非常纠结。 不必烦恼，只要按照医疗原则来处理，绝大多数都会得到正确适当处理的。这种情况必须将结石和息肉分开来讲。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石的处理原则是： 1．无任何症状，尤其是年轻患者(35岁以下)，胆囊功能良好，可以随访观察，每3～6个月复查B超。 2．虽无症状，但结石大于2.5cm，胆囊壁增壁，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 3．有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良、上腹撑胀、厌油腻，脂肪餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 4．胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 5．胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物，均有一定的有效率，但治愈率较低，结石残留较常见，而且即便完全排掉了，往往容易复发，5年内复发率常达50％以上。 6．保留胆囊、单纯取出结石，即胆囊切开取石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，由于胆囊结石往往有个体的解剖学病因即胆囊发育异常，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%, 男多于女, 与性别、胆石、饮酒、体表葡萄糖耐量、血脂等有相关性。病理分类分为非肿瘤性与肿瘤性两类, 后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见, 其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主, 恶性即胆囊癌。 处理原则是： 1. 直径小于1. 0cm 多发, 带蒂, 不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术, 但需要定期随访; 2. 直径小于1. 0cm , 单发, 广基, 合并结石者可考虑手术; 无结石又无症状, 但随访发现有有增大趋势者, 亦应积极手术治疗; 3. 直径大1. 0cm, 单发, 广基，年龄大于50 岁, 合并结石, 胆囊壁有增厚者, 原则上应手术治疗, 并作组织病理学检查。 4. 对于良性PLG, 有一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法, 目前还没有得到普遍认可。 那么到底哪些情况下可以保胆呢？目前还是有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。如何判断胆囊功能好坏呢？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛感觉；二是采用B超检查的方法：空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好。三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚<3mm。 保胆的第二个前提是：保胆后不会引起其它病变或者原有病变复发。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；而且切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 目前有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则是观察无需特别治疗的，因为很多病人虽然有结石，可能一辈子都不发生胆囊炎。我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是一定要有复发再次切除胆囊的思想等各方面的准备。
施宝民 2015-04-24阅读量9675
病请描述： 胆囊息肉是一种多发病 ,有单发及多发性胆囊息肉两种表现。按病变性质可分为非肿瘤性病变：其中以胆固醇息肉最为多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。肿瘤性病变：此类病变中以良性的腺瘤为主 ,恶性主要为胆囊癌。 胆囊息肉是进一步观察还是手术治疗，目前仍存争议，普遍认为具备以下情况：单发、>10mm、广基或蒂粗大、多发息肉但短期内有明显增大趋势或胆囊壁增厚者、年龄>50岁、或者合并结石就应该考虑手术治疗。其中胆固醇息肉并非真正的息肉，而是胆汁中胆固醇的结晶集结在一起所形成的桑葚状改变，其直径多在1厘米以下.可采用非手术及中药治疗。 保守治疗包括以下几方面：(1) 饮食要有规律: 早餐要吃好。患者如果饮食没有规律, 尤其是不吃早餐, 则胆囊分泌的胆汁得不到利用, 导致胆汁在胆囊中滞留时间过长, 从而刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大或增多。(2) 要坚持低胆固醇低脂饮食: 胆固醇摄入过多, 不仅会加重患者肝脏的负担, 而且还可以造成多余的胆固醇在胆囊壁上结晶、积聚和沉淀, 从而形成胆囊息肉.所以, 患者应降低胆固醇的摄入量.尤其是晚餐更不能食高胆固醇食物.如鸡蛋、动物内脏、无鳞鱼、海鲜及肥肉等。(3) 要保证健康的生活方式: 患者要克服平时不健康的生活习贯, 禁烟酒及含酒精类饮料, 避免经常熬夜, 要保持良好的心理状态, 经常参加一些体育锻炼增强体质, 增强机体的抗病能力。必要时也可取山楂、菊花、决明子等做成药茶经常饮用, 以达到降低胆固醇的目的。
赵刚 2015-04-05阅读量7665
病请描述： 胆囊息肉是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变,又称为胆囊息肉样病变。病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期随访(3～6个月)。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变，但以非肿瘤性病变为多，一般认为直径15mm以上的胆囊息肉样病变几乎全是恶性肿瘤性病变，故胆囊息肉样病变近几年来倍加重视。 症状体征 病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期随访(3～6个月)。若出现明显症状或息肉迅速增大时才考虑手术。如届时胆囊功能良好，可作腹腔镜保留胆囊息肉摘除术。此类息肉往往＜10mm(82%)，以多发性为主(75%)。外观呈桑葚状，蒂细如线，质脆易落，因而很易摘除。如胆囊功能不良，则可作腹腔镜胆囊切除。良性非胆固醇性息肉占35%，包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。其中炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此，一经查获宜及时手术切除，以明确病理性质。 疾病病因 胆囊息肉样病变的病因尚不清楚，但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变，胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果，有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症，甚或两者都有关。 病理生理 病理分类为非肿瘤病变与肿瘤性病变两大类，后者又分为良、恶性。 1.非肿瘤性息肉 (1)胆固醇息肉：非肿瘤性病变中以胆固醇息肉最为多见。其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。胆固醇息肉是胆固醇代谢异常的局部表现，是血中胆固醇类脂质析出并被胆囊壁的组织细胞吞噬所致，可发生于胆囊的任何部位，大部分多发，外观黄色分叶状，桑葚样，柔软易脱落。组织学显示，息肉由积聚的泡沫组织细胞构成，表面由单层柱状上皮覆盖，具有结缔组织蒂，微血管，分支的绒毛样凸起。胆固醇息肉的病理特点为多发性小息肉。而肿瘤性息肉往往为单个。胆固醇息肉质脆蒂细，易与黏膜分离，不伴肠化生及不典型增生，也不含其他基质成分。即使伴有炎症也很轻微，迄今未见癌变的报道。关于胆固醇息肉与胆固醇沉着病，有人认为系同一疾病，有人认为胆固醇沉着是胆固醇息肉的病因。胆固醇沉着于胆囊黏膜固有膜的巨噬细胞内，逐步向黏膜表面突起，促使黏膜上皮增生，罗-阿窦增多和肌层增厚而形成息肉；但也有人认为两者并无相关性。 (2)炎症性息肉：为慢性炎症刺激所致，可单发，或多发，一般3～5mm大小，蒂粗或不明显，颜色与邻近黏膜相似或稍红，单发或多发的广基性结节。组织学显示，灶性腺上皮增生伴血管结缔组织间质和明显的炎细胞炎症性息肉，为炎症刺激所致的肉芽肿，息肉周围的胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道，但从胆囊癌合并胆石的致癌机理研究中，认为细菌性慢性胆囊炎可能是因素之一，所以对炎性息肉不能放松观察。 (3)腺瘤样增生、腺肌瘤：腺瘤样增生是一种由于胆囊上皮和平滑肌增生而引起的胆囊壁肥厚性病变，分为3型： ①局限型：胆囊底部呈锥帽状增厚。 ②节段型：局部增厚的囊壁向腔内突入形成“叁角征”，呈弥漫性向心性增厚，内壁凹凸不平，内腔狭窄，有时伴有结石，脂餐试验显示胆囊收缩亢进。 ③广泛型：胆囊壁呈广泛性肥厚，内壁不平整，壁内可见扩张的罗-阿窦呈小囊状低回声区。上皮的增生在病变的中心最明显，周围的腺体常呈囊状扩张，并充满黏液，扩张的腺体内有钙质沉积。腺瘤样增生与腺肌瘤病都是既非炎症，也非肿瘤的增生性病变。前者为黄色质软的疣状物，直径5mm左右，单发或多发。成分为丰富的结缔组织中含平滑肌束及杯状细胞，表面的上皮增生并伴有肠化生。后者则为黏膜上皮局部变化、肌纤维增生与局限性腺肌增生，又称腺肌瘤病。上述两种病变均有癌变可能。 2.肿瘤性息肉：肿瘤性病变中良性以腺瘤为主，恶性则主要为胆囊癌。 (1)腺瘤：腺瘤多为单发的有蒂息肉。根据外形可分为乳头状或非乳头状，恶性率约30%。乳头状腺瘤可再分为有蒂和无蒂两种，镜下显示为分支状或树枝状结构，带有较细的血管结缔组织蒂，与胆囊壁相连，有单层立方或柱状上皮覆盖，与周围正常胆囊黏膜上皮移行较好。非乳头状腺瘤大部分有蒂，镜下见多数增生的腺体被中等量的结缔组织间质包绕，偶尔腺体显示囊样扩张。该型腺瘤以腺体的管状增殖为主体，故称为腺管腺瘤，有时可见杯状细胞或基底颗粒细胞的肠上皮化生改变。腺瘤的发病率很低，虽有癌变可能性，但并不构成临床威胁。 (2)良性间叶组织肿瘤：良性间叶组织肿瘤是来源于支持组织的胆囊良性肿瘤。主要包括纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤、脂肪瘤、黏液瘤、神经鞘瘤等。 (3)腺癌：腺癌分为乳头型、结节型与浸润型。前两型为隆起性病变，直径都＜20mm；而浸润型不属于息肉，绝大多数直径＞20mm。因此，表现为息肉的癌往往属于早期。其中乳头型腺癌绝大多数限于黏膜和肌层内，预后较好。 诊断 胆囊息肉往往无临床症状或症状轻微。诊断主要依靠影像学。对胆囊息肉样病变的诊断方法较多，如口服胆囊造影、B超、CT、磁共振 (MRCP)、腔内超声(EUS)等，但目前诊断胆囊息肉最主要的手段仍是B超检查。 1.B超检查 方法灵活、准确、无创伤、可重复、价廉，能准确地显示息肉的大小、位置、数量、囊壁的情况。B超典型的表现为胆囊壁有点状、小块状、片状的强或稍强回声光团，其后多无声影，可见到球状、桑葚状、乳头状及结节状突出，甚至可显示出息肉的蒂。B超对胆囊息肉检出率、准确性明显高于CT，能清晰地显示胆囊息肉的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化，是一种简便可靠的诊断方法。 2.三维超声成像 可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。 3.内镜超声 即经内镜超声扫描，是将超声微小探头安置在内镜顶端，探头为高频，将内镜插入消化道，进入十二指肠壶腹后此探头更接近胆囊，可排除肠气干扰或胆汁黏稠度等影响。内镜超声可将胆囊壁分为3层，内层为高回声的黏膜及黏膜下层，中层为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁，而胆囊癌则囊壁的3层结构有不同程度的浸润破坏。早期胆囊癌绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的，早期缺乏特征性声像图表现，鉴别困难。而内镜超声检查观察息肉样病变与胆囊壁之关系，有助于鉴别诊断。 4.CT仿真内镜技术 自1994年Vining等首次报道以来，国外有不少学者对此技术进行实验和临床应用研究。CT仿真内镜技术成像原理为利用计算机软件功能，将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理，重建出空腔器官内表面的立体图像，类似内镜所见。胆道CT仿真内镜技术也已经开始应用于临床。CT仿真内镜技术临床应用价值：①CT仿真胆囊内镜可以清晰显示胆囊腔内正常的解剖结构。②CT仿真内镜技术可以清晰地显示胆囊息肉的大小，最小可见1.5mm×2.2mm×2.5mm，可较为准确地观察息肉生长部位、形态、表面、基底等影像改变，与彩超及手术病理基本一致。③可准确观察胆囊单发息肉。CTVE在胆囊息肉检查诊断中优点较为突出，但是也存在着一些不足：①对扁平广基底的息肉显示不佳，胆囊内壁粗糙会影响小息肉的检出。②碘过敏患者不宜做此项检查及易受胆囊对碘浓缩的影响。 鉴别诊断 1.彩色多普勒超声在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号，是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉血流为直线状，＜500px/s；而胆囊癌内血流多呈树枝状，流速＞500px/s。 2.B 超引导下胆囊穿刺细胞学检查，有助于鉴别诊断，可提高术前诊断率，早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为64%，而在病变胆囊壁的阳性率为91%。因此，强调要在B 超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定，并与单纯胆囊结石相比，其浓度升高有统计学意义，亦具有辅助诊断价值。 治疗方案 手术指征方面颇多争论。Moriguchi等报道的8例恶变者中，7例息肉直径＞10mm，1例首次B超检查为5mm，半年后复查长至10mm。故多数人主张以直径≥10mm的胆囊息肉作为手术指征，对＜10mm 者须保持警惕性。Chijiiwa等认为息肉＞10mm、单个、年龄＞60岁者应高度怀疑为胆囊癌，均应及时手术。Terzic等的100例胆囊息肉手术经验，恶性病人73%＞60岁，多数为单个；88%的病变＞10mm。因此，认为＞60岁、有胆石共存、＞10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。Yang等制定的手术指征与Chijiiwa相同，只是将年龄改为＞50岁。Koga认为最重要的指标应为胆囊息肉的大小，因而凡＞10mm者均应手术。Wolper持同样观点，认为＞10mm的胆囊息肉 作预防性胆囊切除是合理的。Masi等甚至强调任何胆囊息肉均有恶性可能，一经发现均应切除。Lshikawa等97例切除标本中67例有蒂，9例(13%)为癌；30例无蒂，10例(33%)为癌。无蒂癌最大直径平均为(14±4)mm，显着小于有蒂癌(22±8)mm。8例无蒂癌已浸润至肌层外，其中2 例直径仍≤10mm；2例有蒂癌浸润至肌层外，最大直径均≥30mm。认为最重要的指标是无蒂而不是大小。凡发现为无蒂胆囊息肉，即使＜10mm也应立即切除。而有蒂胆囊息肉，则可掌握为＞10mm时施行手术。 邓绍庆综合胆囊息肉的6个肿瘤高危因素为：单发、＞10mm、广基或蒂粗大、病变增长、年龄＞50岁、合并结石。但也强调对＜10mm不能放松警惕，必须定期随访。Kubota对胆囊息肉采用3种不同的胆囊切除术，即在胆囊结缔组织层中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术与加作胆囊床部分肝组织的扩大胆囊切除术。根据术前判断的胆囊息肉性质加以选择。就癌肿而言，＜18mm者仍有早期癌的可能，仍可经腹腔镜作全厚胆囊切除术。若术后病理证实已浸润至浆膜下，则可作二次探查术。但若直径＞18mm，即有晚期癌的可能性，应直接开腹作扩大的胆囊切除，甚至加作广泛的淋巴结清扫。 息肉样胆囊癌占9%～12%，B超特征为＞10mm，单发为主(82%)，多数位于胆囊颈部(70%)，病变以中、低回声为主，约50%伴有胆石。具有上述特征时，应早期作根治性胆囊切除，应将胆囊管上下的结缔组织及胆囊床的纤维脂肪组织一并清除。 预后及预防 预后 对症状明显，影响工作和生活者，合并慢性胆囊炎及结石者；息肉单发，直径＞10mm，基底较大或有蒂位于胆囊颈部者是胆囊切除的适应证。但目前由于本病术前确诊困难，患者常有恐癌心理，医者存在防止贻误恶变的想法，从而有使手术扩大化的趋势。 预防 因胆囊息肉病变的病因尚不清楚，有人认为其与胆囊炎症或胆囊结石的慢性炎症反应有关。因此，预防胆囊息肉的关键是积极治疗引起胆囊慢性炎症的疾病。 流行病学 文献报道的胆囊息肉流行率差别很大，在1.5%～9.5%，但国内外大多数大宗资料统计的人群流行率为5%以上，且男性居多。Okamoto 等用B超作194767例健康人群普查，查出胆囊息肉 10926例，占5.6%，其中男性为6.9%，最多见的年龄为30～40岁；女性仅4.5%，最多见于40～50岁。Collet 等对627例糖尿病人作胆石流行病学调查时发现胆囊息肉38例，人群流行率为6.7%，男性居多，男女比例为2.3∶1，但与非糖尿病人的流行率并无区别；其中直径＜10mm 者占90%，经长达5年的随访，未见有恶变和出现症状者。因此，认为胆囊息肉相当多见，但＜10mm时恶性可能性小。Chen等对3647例健康人群作B超普查，结果发现胆囊息肉 243例(男174例，女69 例)，胆石与PLG共存17例(男10例，女7例)，胆囊息肉总流行率为5.7%。调查年龄、性别、身体指数、吸烟、饮酒、血压、血脂、肝功、乙肝病毒携带者等因素的相关性，结果发现胆囊息肉的危险因子为男性和葡萄糖不耐受。Chen等又对台湾60岁以上的老人1441例作同样调查，结果胆囊息肉的总流行率为5.7%。Shinohi等调查日本自卫队退役人员2739例，发现胆囊息肉 143例，总流行率5.3%。也调查有无胆石、吸烟、饮酒、体质指数、葡萄糖耐量、血脂等危险因子，结果除与吸烟呈负相关以外，其他参数均无相关性。Jorgensan等调查的胆囊息肉男性流行率为4.6%，女性4.3%，在众多的危险因子调查中唯有男性胆囊息肉与不吸烟有相关性，但这一危险因子并未见于胆固醇沉着症。Segawa等调查发现男性胆囊息肉与肥胖指数呈正相关，最多见于40～50 岁，流行率与肥胖指数的曲线相同，但女性则无此相关性。 特别提示 预防胆囊息肉的关键是积极治疗引起胆囊慢性炎症的疾病。
赵刚 2015-04-05阅读量2.3万
病请描述： 患者问： 我是一名建筑师，今年33岁。去年在单位组织的体检中，我通过B超检查发现有胆囊息肉，但是我本人并没有感到什么疾病症状。在今年的体检中，我特意留意了B超的检查结果，发现胆囊的息肉增大了近1厘米。在医生的询问下，我想起自己近段时间来右侧及背部会感到一些隐痛，此外还曾有过几次恶心的感觉，不过只是很偶然的几次。 家人得知我的这一情况后，纷纷要我去医院进行手术，他们说只要手术了，就不会再有后顾之忧。但我本人对于手术存在很多疑问，因此想请专家为我作个解答，好让我更放心地采取治疗。首先，胆囊息肉在什么样的情况下需要手术治疗？其次，像我这种情况，可否采取保胆取息肉的手术？最后，胆囊切除后需要注意什么？ 专家王维东答： 目前由于胆囊息肉病人的日益增多，且某些息肉有恶变之可能，使得患者对于方案忧心忡忡。临床上对于息内的分类是：非肿瘤性息肉（如胆固醇息肉、炎性息肉和胆囊腺肌增生症等）以及肿瘤性息肉，一旦息肉恶变就需按胆囊癌手术方式进行处理。目前来说，需要采取手术治疗的主要有以下几种： 1、接近或大于1厘米的息肉：由于息肉越大，恶变机率越高，建议尽早手术； 2、增大较快的息肉：由于肿瘤性的息肉往往增长较快，因此对胆囊息肉患者，每半年一次的B超复查非常重要，发现息肉有明显增大趋向的，应该尽早手术。 3、合并胆囊炎且胆囊功能丧失的胆囊息肉：一些胆囊息肉患者在临床上有明显的胆囊炎或消化不良症状（如上腹不适、隐痛、背痛、恶心呕吐等），应尽早采取手术。此外，在餐前餐后的B超检查或同位素胆囊功能测定提示胆囊的聚胆、排胆功能已经丧失者，也应该尽早手术切除病变的胆囊。 至于你所说到的保胆取息肉的问题，由于胆囊息肉的恶变是从基底部开始的，单纯切除息肉改变不了恶变的发展趋势，因此我们不主张保胆取息肉。目前腹腔镜胆囊切除术已被越来越多的患者所接受，通常在术后第一天患者就可进食流质或半流质，也可下床进行简单的活动。若患者康复顺利，则第二天就可出院，回家休养。 需要注意的是，因为每个人的身体情况都有所不同，因此在手切除胆囊后，机体会有一个代偿调整的过程。少部分病人可出现短暂的消化不良、腹胀腹泻、便秘等症状，通常在1－6个月内可以调整完全。在代偿调整没有完全时，患者需要注意自己的日常饮食，不宜吃得过饱或过油。
王维东 2015-02-06阅读量7738