病请描述：规律锻炼来加强下背部肌肉力量，可以帮助缓解和预防下背部疼痛，促进腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎退化及腰椎各种手术的快速恢复。 它还可以加强核心、腿部和手臂肌肉。研究表明，腰背部肌肉训练还会增加腰部区域的血流量，会减少僵硬并加快各种手术的愈合过程。下面，我们将解释如何进行锻炼来加强下背部并可能帮助人们控制下背部疼痛以及促进腰背部手术患者的术后恢复。1.拱桥（五点支撑）拱桥训练可以锻炼人的臀大肌，也就是臀部的最大块肌肉。 在移动臀部时会使用这块肌肉，尤其是弯腰深蹲时。 臀大肌是身体中最重要的肌肉之一，保持强壮可以帮助支撑下背部。 动作要领：●平躺在地上，弯曲膝盖，双脚平放在地板上，与臀部同宽； ●将脚跟接触地板，手臂身体放在两侧；●将臀部抬离地面，直到身体从肩膀到膝盖形成一条直线或者更高坚持5秒； ●挤压臀部，肩膀接触地板；●将臀部降低到地面并休息5秒钟； ●重复12次，然后休息1分钟，做 4 组 ，12次重复。 2.屈膝拉伸做膝盖到胸部的伸展运动可以帮助拉长下背部，缓解紧张和疼痛。动作要领：●仰卧在地板上，弯曲膝盖，保持双脚平放在地板上；●用双手将一个膝盖拉向胸部；●将膝盖靠在胸前 5 秒钟，保持腹部收紧并将脊柱压向地板；●回到起始位置，换另一条腿重复； ●每条腿重复 2-3 次，每天两次。 3.下背部旋转伸展下背部旋转拉伸可以帮助缓解下背部和躯干的紧张。 它还可以温和地锻炼核心肌肉以提高稳定性。动作要领：●躺在地板上，膝盖弯曲，双脚平放在地上；●将肩膀牢牢地放在地板上，轻轻地将两个弯曲的膝盖向一侧滚动，保持该姿势 5-10 秒，回到起始位置；●轻轻地将弯曲的膝盖向另一侧滚动，保持，然后回到起始位置；●每侧重复2-3 次，每天两次。4.侧卧抬腿侧卧抬腿可以锻炼髋外展肌。外展肌肉支撑骨盆，有助于减轻背部压力，保持这些肌肉强壮是必不可少的，它们可以帮助一个人保持平衡并影响活动能力。 动作要领：●侧卧，双腿并拢。 保持小腿稍微弯曲；●将收紧腹部以使核心肌肉紧张； ●将上腿抬高约60°，保持笔直和伸展。保持该姿势 2 秒钟。重复10次；●转向身体的另一侧并重复，抬起另一条腿。每侧进行 4 组。 5.猫式伸展猫式伸展可以帮助拉长背部肌肉线条，并使其更强壮，缓解肌肉紧张。动作要领：●跪姿，双手和膝盖分开，膝盖与臀部同宽； ●拱起背部，将肚脐向上拉向脊柱； ●慢慢放松肌肉，让腹部向地板下垂。回到起始位置；●每天重复 3-5 次。 6.小燕飞一个人需要强壮的背部伸肌来保持良好的姿势。 这些肌肉沿着脊柱的两侧延伸。 背部伸肌无力会降低脊柱和骨盆的支撑，但做小燕飞的运动会非常有帮助。 动作要领：●俯卧位，双臂在身体前方伸展，双腿伸直； ●同时抬起双手和双脚，保持和地板之间大约 15-20cm距离； ●尝试收紧腹部，以收紧核心肌群。●保持头部挺直并注视地板以避免颈部受伤。 ●手和脚尽可能向外伸展。 保持该姿势 2 秒钟。●回到起始位置。 重复10-12次。 7. 坐姿下背旋转坐姿下背部旋转拉伸有助于缓解疼痛，锻炼核心肌肉并加强下背部。动作要领：●坐在凳子或椅子上，双脚平放在地板上。●在核心处（腹部）向右扭转，保持臀部固定和脊柱挺直。 ●将手放在头后面或将左手放在右膝盖上以支撑伸展。●保持这个姿势10秒钟。 在左侧重复练习。●每侧重复 3-5 次，每天两次。 8.部分卷腹强壮的腹部肌肉在支撑脊柱方面起着重要作用，还可以帮助保持臀部力量平衡。腹肌薄弱会导致核心力量不足和稳定性不足，从而导致腰痛。部分卷腹有助于建立强大的核心。动作要领：●仰卧在地板上并弯曲膝盖，保持双脚平放且与臀部同宽。●双手交叉放在胸前。深呼吸。呼气时，通过拉胃来使腹部肌肉活动。●轻轻地将头部和肩部抬离地面 2 英寸，同时保持颈部与脊柱成一直线。●保持5秒钟，然后回到起始位置。●重复练习10次。进行3组。 9.空中蹬车动作要领：●腹部收紧，颈部放松，上身不动，屈膝向身体移动双腿，让大腿逐渐靠近腹部；●保持左腿贴近腹部，吸气的同时右脚缓慢向上蹬，直至右腿垂直90度向上；●以上动作，反复双腿轮换，重复练习10次，每次蹬40下。 10. 仰卧位直腿抬高动作要领：●仰卧位，屈曲健侧膝关节，用于固定腰骶部；●患侧下肢尽可能伸直，放于床上，脚尖指向鼻尖，收缩股四头肌，绷紧整个下肢；●直腿抬起，维持与床面60°为佳，坚持10秒钟。如不能维持，可适当继续抬高；●缓慢放下下肢于床上，不要掉下来；●每回锻炼尽量要超过20次，每天总数量应超过200次为佳。 TIPS:锻炼核心肌肉可以防止受伤，增加稳定性，提高灵活性。腰痛的人还应该注意他们的一般姿势以及他们如何搬运重物，以识别可能是负责任的动作。。如果这些背部运动中的任何一个使疼痛加剧，立即停止进行并咨询医生至关重要。 （图片来源于网络）
张浩 2022-01-04阅读量1.1万
病请描述： 杭化莲 夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科 200127）作者简介:杭化莲 1980.02生 博士 主治医师 通讯作者:夏强 email:xiaqiang@shsmu.edu.cn上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科杭化莲肝脏移植已经成为治疗各种终末期肝病的有效方法，改善了患者生活质量。然而，肝移植术后胆道并发症仍是移植技术中难以处理的一个薄弱环节，被称为阿基里斯之踵[1]，严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生存率，已经引起全球肝移植界的密切关注[2]。但胆道并发症发生率各中心报道不同，其主要形成原因较为复杂，诊断及处理方法也值得我们展开进一步探讨。一、胆道并发症概况自1963年Starzl施行首例人体原位肝移植术以来，肝移植已成为治疗各种终末期肝病的有效手段，随着肝移植手术技术的日趋成熟，移植例数的逐渐增多，围手术期处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的发生率仍然有5.8～24.5％[3]，平均10％左右，并以术后早期多见，严重影响手术的成功和病人的康复。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石、胆泥、管型、胆汁瘤、胆道出血及壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆漏最为常见，约占70％，主要发生在肝移植术后早期．一般与胆道重建技术有关；而晚期的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭塞、缺血再灌注损伤、慢性排斥反应等相关[4]。二、胆道并发症形成的原因1. 缺血性损伤（包括热缺血损伤、冷缺血损伤及缺血再灌注损伤）：随着供肝短缺的矛盾日益突出，无心跳供者（NHBD）作为一种器官来源受到愈来愈多的关注。与脑死亡供者不同，来自NHBD的供肝均不可避免地经历了一段热缺血损伤，随后在已存在热缺血损伤的供肝将面临继后的冷保存缺血损伤。上述经历冷、热缺血的胆道，在恢复血流灌注后必然要经受缺血再灌注损伤的打击。而胆管上皮细胞是保存及再灌注损伤的敏感部位，研究显示胆管上皮细胞较肝细胞更能抵抗缺血损伤，而耐受再灌注损伤的能力则远低于肝细胞，原因是再灌注过程中胆管上皮细胞产生的毒性氧自由基是肝细胞的5倍，而作为内源性抗氧化剂的谷胱苷肽含量确较肝细胞少7倍[5]。2.免疫损伤：Logistic回归分析表明，在常见的几个因素中，急性排斥反应是重要的危险因素。排斥反应的靶器官为胆道上皮，可直接造成胆道损伤，继而胆管狭窄或形成胆结石，这与Turrion[6]等的观察结果相符。3.肝动脉栓塞（HAT）：胆道的单一血供与肝脏的双重血供不同，肝外胆道的上部由肝右动脉的分支供血，肝外胆道的下部由胰十二指肠后上动脉供血，而胆道直接血供主要来源于胆道周围的毛细血管丛（PBVP），所以一旦发生HAT，必然会影响胆管血液供应，导致胆管吻合口愈合不良，最终引起胆漏、胆道狭窄等并发症。Zheng SS等[7]报道肝动脉间断吻合组（1/102）HAT发生率明显低于肝动脉连续吻合组（6/96）。4.胆道重建技术：胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节，早在1976年就被Calne称之为“阿基里斯的足踝”。胆道重建技术直接影响着肝移植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地改善吻合方式和吻合技术。目前，胆管对端吻合术仍然是主要术式。从吻合技术角度而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技术作为保障，以保证胆道血供、充分把握对位和驰张。T.Bacchella[8]等通过一组临床资料回顾分析表明，采用胆管对端连续吻合，术后无一例胆漏发生，胆道并发症明显减少，而其中壶腹部功能障碍占62.5%。5.肝脏及胆道灌注保存液：充分有效的胆道灌注冲洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护。原因是胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，其程度是基于胆盐的浓度和成分[9]。6.感染因素：胆管上皮损伤会引起细菌性、真菌性、病毒性胆管炎。Starzl[10]等发现胆泥和胆石的发生与感染关系密切，并认为感染也与狭窄有关，可促进狭窄的加重。7.ABO血型不符：肝脏因在免疫学上的特殊性，加之供肝来源的限制，临床上屡有供受体ABO血型不合的肝移植报道，其中不乏长期存活者。但ABO血型不合者移植术后的胆道及血管并发症发生率增多，可高达56％[11]，主要原因是受体的抗体作用于内皮细胞及胆管上皮细胞的供体抗原，造成上述结构的损害。数据统计表ABO血型不合肝移植术后发生急性排斥反应、肝叶坏死和血管、胆道并发症均较血型相符者多[12]。8.其他：引起肝移植术后胆道并发症的原因众多且复杂，还有原发性疾病复发，如原发性硬化性胆管炎；药物损伤等，移植术后抗排、抗病毒及抗生素的应用均可能引起胆管损伤的副作用。三、胆道并发症的诊断肝移植术后胆道并发症主要通过临床表现、实验室检测和影像学检测进行诊断，术后早期应常规行腹部B超、动态CT及MRCP检测等影像学检查，目前世界多个大中心提倡积极的诊疗模式（aggressive treatment）[13-15]。1．临床表现和生物化学检查：约50％的胆道并发症发生在术后3个月，故肝移植术后早期应严密行肝功能监测。若患者出现氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸酶和Y一谷氨酰转肽酶升高等肝功能异常情况，尤其当后三者升高程度与氨基转移酶升高程度不成比例时，提示有胆道并发症可能，应进一步行影像学检查，以明确诊断。患者的临床表现决定于胆道并发症的性质和程度。胆漏发生时，患者可出现腹肌紧张、腹痛、反跳痛等腹膜炎体征，腹腔引流管内引出胆汁样液体，严重时胆汁可经手术切口或引流管孔口周围溢出。轻度胆道狭窄在较长时期内可无明显症状和体征，仅在常规胆道造影时发现轻度狭窄或胆管内膜粗糙征象。中到重度胆道狭窄可出现进行性严重肝功能损害和胆管炎的症状，当伴有肝动脉血栓形成时尤为明显，甚至移植肝失去功能。2．胆道造影术：胆道造影术是诊断胆道并发症的金标准，能准确显示胆道管径大小、形态、分布、狭窄和胆漏部位。包括ERC、PTC和经T管造影，因狭窄早期常不伴有症状，尤其对于肝段胆管狭窄者，B超、MRCP诊断较困难，Mount Sinai中心主张早期应用ERC和PTC，可通过ERC和PTC可直接放置支架引流解除狭窄，因PTC为有创性，具有一定的风险，某种程度上ERC更优于PTC，但对于胆肠吻合的患者PTC为首选的诊治方式[12]。3．核磁共振胆胰管造影（MRCP）及锝肝胆闪烁扫描（HBS）：MRCP是最近发展起来的一种检查手段，无创伤，也不需要造影剂，其诊断价值尤为突出，应用也越来越普及。联合应用胆道造影术和MRCP可提高诊断准确率，提供胆树全貌，显示肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，为胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据，对疑有胆道并发症的患者均应进行MRCP检查。MRCP的特异性和敏感性均接近90%，HBS可提示胆道系统的胆汁淤滞，敏感度和特异度分别为75%和100%，这两种诊断方法主要的缺陷为不能直接作为治疗方法使用。4．超声检查、CT扫描：B超对胆道并发症的早期诊断敏感性不高，胆道狭窄患者可有黄疸、瘙痒、转氨酶升高，但早期常不伴有明显症状，诊断首先应基于腹部B超检查，B超提示胆道明显扩张后可具有较高的阳性预测值，但敏感性低（38%-66%），进一步确诊则可依靠MRCP、HBS检测，CT扫描对慢性胆道梗阻或胆源性肝脓肿有一定的诊断价值。四、胆道并发症的治疗策略胆道系统的并发症一旦出现，早期诊断、早期治疗则显得更为重要。随着胆道重建方式由早期的胆肠吻合逐渐被胆道端端吻合替代以及内镜技术的发展，再次手术因其风险高、创伤大，已经退居为二线的治疗方法。目前大多数中心采用的主要的治疗方式为，首先考虑介入治疗（conventional modalities），介入治疗不成功或有禁忌症者再考虑手术治疗。介入途径主要包括PTC、ERC及T管途径，虽然PTC治愈率可能较ERC较高，因其为有创性，导致胆漏、出血等的风险较高，除非适用于胆肠吻合者，一般采用ERC途径，对于胆漏主要通过放置鼻胆管引流减低胆道压力促进愈合的方式，胆道狭窄则主要通过放置支架引流、球囊扩张的方式矫正。若胆道感染、胆泥形成反复发生恶性循环，可导致胆管的进一步狭窄，造成末梢胆管的节段性扩张，呈串珠样改变，处理则较为困难，球囊扩张及胆道放置支架，均不能解决根本问题，根据我院的经验，再次肝移植常常是唯一解决问题的方法。1.胆漏的治疗 胆漏是肝移植术后的一项重要并发症，发生率在2%-21%不等[13]，根据发生部位，可以分为吻合口和非吻合口胆漏，以前者最常见，与外科吻合技术及局部缺血坏死有关，一般发生在术后早期，据报道绝大部分胆漏发生于术后1个月之内[14]，非吻合口胆漏发生在留置T管位置、胆囊管残端、或是活体肝移植供肝肝断面等等。多中心报道证实胆漏为术后晚期发生狭窄的独立危险因素，胆漏因常可引起腹腔感染、脓毒血症等严重并发症，所以一般应在引发严重感染之前及时治疗。肝移植手术后任何可疑的胆漏迹象（引流液异常、腹腔积液包裹等）均立即行辅助检查或穿刺予以排除，ERCP被认为是诊断胆漏的金标准，同时也可以提供极好的治疗手段，包括乳头括约肌切开和置入胆道支架大约2-3月，这种方法能够治愈90％以上的胆漏[14]，较小的胆漏，可以仅仅通过括约肌切开治疗。对于ERCP不可行，其他的治疗方法包括PTC引流或是外科手术重建。当然，一般不提倡手术治疗，根据我们的经验再次手术很难修复胆漏。香港移植组则提出尽量避免行PTBD，该中心有3人因治疗术后胆道狭窄行PTBD，损伤动脉、门脉后导致死亡[19]。日本京都组则提出[14]，在胆肠吻合的患者，首选采用PTBD治疗，在检测引流液AMY高或患者状况较差者，再行手术治疗，如直接修复难度大，可行Roux-en-Y肠段造瘘，并吻合口放置支架引流；在端端吻合的患者，则首选放置支架ERBD引流。但采用内镜或是放射介入治疗缺血性胆漏较为困难，一般需要外科手术重建。2.胆道狭窄的治疗胆道狭窄在肝移植术后的发生率约2-12%，活体肝移植较尸体肝移植发生率高，无心跳供体较脑死亡供体更为普遍。胆道狭窄可以发生在肝移植术后的任何时间段，但以术后5-8月最为高发[14]。根据发生的部位不通，胆道狭窄可被分为吻合口胆道狭窄和非吻合口胆道狭窄[15]。吻合口胆道狭窄多发生在肝移植术后早期，通常与外科技术相关，包括不适合的吻合技术、胆管口径较小、供受体口径不匹配、吻合口存在张力、过度使用电刀控制胆道出血、感染以及胆漏。治疗吻合口胆道狭窄主要依靠ERCP，其兼具诊断和治疗两方面作用。ERCP过程中，导丝通过狭窄后，通过球囊扩张狭窄部位然后置入塑料支架，通常需要2-3月行ERCP一次以球囊扩张狭窄及更换支架。非吻合口胆道狭窄的发生率大约为0.5%-9.6%。其发生机制是由于胆管异常，根据不同解剖位置、病理变化及严重程度，从轻微的、局部粘膜不规则到广泛弥漫性胆管狭窄不等。非吻合口胆管狭窄能进一步分为3种类型：大血管病变、微血管病变及免疫原性病变；其中大血管病变型主要来源于肝动脉血供不足如肝动脉栓塞，微血管病变型主要包括过长的冷热缺血时间，无心跳供与受体再次动脉化导致胆管上皮细胞缺血再灌注损伤，而胆管上皮或血管上皮免疫性损伤主要因为慢性排斥反应、ABO血型不符合、巨细胞病毒感染、或是原发性硬化性胆管炎复发。继发于早期肝动脉栓塞引起的非吻合口胆道狭窄通常需要紧急行血管重建或行再次肝移植术，而由晚期肝动脉栓塞或其他原因引起可以通过内镜治疗[12]，具体治疗方法与吻合口胆道狭窄相似，主要包括取出胆泥和管型，球囊扩张所有可以通过的狭窄，置入塑料支架并一年中每3-6月换一次，但其成功率低于吻合口胆道狭窄。非吻合口胆道狭窄治疗上较为困难，包括移植物失功甚至死亡等更多的并发症和较少的理想治疗结果，大约80％的病人需要行再次肝移植术[16]。3.胆道结石、胆泥和管型肝移植术后胆道结石的发生率约3.3-12.3%[17]。移植术后结石和胆泥形成的原因主要可能是狭窄部位机械型梗阻、细菌感染、胆汁逆流以及胆道粘膜炎症。通过ERCP乳头括约肌切开可以非常成功的移除几乎所有病例中90-100%的结石或碎片[14, 18]。胆道管型的形成原因主要包括由延长的冷缺血时间、短暂的或进行性的缺血、慢性排斥反应、感染、胆汁淤积以及胆汁环境的变化造成的胆管上皮坏死分解。管型通常发生在肝移植术一年以内，治疗方法更具有挑战性，有时需要多种方法像乳头括约肌切开、球囊扩张、网篮取出、支架置入、碎石术和PTC等[19]，倘若内镜治疗不成功可能需要外科手术解决，胆道管型综合征中大约22％的病人需要行再次肝移植[20]。4. 奥迪括约肌功能障碍奥迪括约肌功能障碍在肝移植术后发生率约为5％左右[17]，其发生原因不明，可能与移植手术操作过程中过度游离胆管壶腹区域神经有关，导致壶腹部松弛异常而增加胆管内胆汁压力[14]，临床上若表现为胆汁淤积的情况下转氨酶持续升高可怀疑为奥迪括约肌功能障碍，在没有吻合口原因导致胆道梗阻的证据情况下，若有留置T管松开T管可明显改善症状，胆道造影显示胆总管明显扩张直径大于10mm且对比造影剂延迟排泄（大于15min），则可进一步提高诊断的准确性[21]。Thuluvath[14]等报道CMV和其他机会性感染在肝移植术后奥迪括约肌功能障碍的病理学成因上也扮演重要角色。肝胆闪烁扫描术、括约肌或T管测压法可被用来作为诊断方法。ERCP下内镜括约肌切开或胆道支架置入是一种常规且通常是成功的治疗手段。5.胆汁瘤胆汁瘤是指由于缺血继发吻合口漏造成肝内或肝旁局限性胆汁样液体的聚集，有关肝移植术后胆汁瘤发生率方面的报道性资料较为有限，由于胆汁瘤是一项重要的感染性并发症，故肝移植术后病人出现发热、腹痛或转氨酶异常应该考虑是否发生胆汁瘤的可能。胆汁瘤超声上表现为散在的、圆形低回声，而CT上则呈现低密度液体聚集[22]；胆汁瘤与胆树结构相通的多数可自行消失或者需要内镜支架置入，不相通的胆汁瘤通常需要使用抗生素和经皮穿刺引流两者联合治疗[23]。胆道并发症是肝移植术后重要并发症，尽管在过去的几年发生率已显著降低，胆道狭窄和胆漏仍然是病死率发生的重要来源，因此，为提高早期干预治疗的成功率，探索发现早期、高效的诊断指标和方法显得至关重要；目前胆道并发症的治疗策略主要包括非外科和外科手段，结合国内多家报道及我中心经验认为：ERCP在治疗由于胆石、胆泥和奥迪括约肌功能障碍所致胆道狭窄、胆道梗阻是较为有效的手段，倘若内镜治疗不可行或不成功，则外科手术治疗甚至再次移植是必须的。但是，必须指出的是国内肝移植的临床研究还多局限于回顾性分析研究，缺少前瞻性研究，这需要国内肝移植工作者进一步努力。在肝移植手术各个环节预防术后并发症的发生，努力提高肝移植患者的长期生存率任重道远。不仅需要我们及时吸收国外的先进经验，同时寄希望于我国肝移植医师能奋勇探索、精益求精，深入开展系统的基础和临床研究，使临床肝移植更好地造福于人类。参考文献[1] Calne RY. A new technique for biliary drainage in orthotopic liver transplantation utilizing the gall bladder as a pedicle graft conduit between the donor and recipient common bile ducts [J]. Ann Surg, 1976, 184(5): 605-9.[2] Zheng SS，Liang TB，Xu X，et a1．Ten-year experience of liver transplantation(120 cases report)．Zhonghua Putong Waike Zazhi，2003，18：71-73．[3] Salahi H, Razmkon A, Mehdizadeh AR, et al. Biliary tract complications after liver transplantation in a single center [J]. Transplant Proc, 2005, 37(7): 3177-8.[4] Testa G, Malago M, Broelseh CE. Complications of biliary tract in liver transplantation [J]. World J Surg, 2001, 25(10): 1296-9.[5] Noack K, Bronk SF, Kato A, et al. The greater vulnerability of bile duct cells to reoxygenation injury than to anoxia. Implications for the pathogenesis of biliary strictures after liver transplantation [J]. Transplantation, 1993, 56(3): 495-500.[6] Turrion VS, Alvira LG, Jimenez M, et al. Management of the biliary complications associated with liver transplantation: 13 years of experience [J]. Transplant Proc, 1999, 31(6): 2392-3.[7] Zheng SS, Liang TB, Yu ZY, et al. [Diagnosis and treatment of hepatic artery thrombosis after liver transplantation] [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2004, 84(18): 1536-40.[8] Bacchella T, Figueira ER, Makdissi FF, et al. Biliary reconstruction without T-tube in liver transplantation [J]. Transplant Proc, 2004, 36(4): 951-2.[9] Hertl M, Harvey PR, Swanson PE, et al. Evidence of preservation injury to bile ducts by bile salts in the pig and its prevention by infusions of hydrophilic bile salts [J]. Hepatology, 1995, 21(4): 1130-7.[10] Starzl TE, Putnam CW, Hansbrough JF, et al.Biliary complications after liver transplantation: with special reference to the biliary cast syndrome and techniques of secondary duct repair[J]. Surgery. 1977,81(2):212-21.[11] Farges O, Kalil AN, Samuel D,et al.The use of ABO-incompatible grafts in liver transplantation: a life-saving procedure in highly selected patients. Transplantation [J]. Transplantation, 1995, 59(8): 11-24.[12] Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following liver transplantation: past, present and preventive strategies [J]. Liver Transpl, 2008, 14(6): 759-69.[13] Hwang S, Lee SG, Sung KB, et al. Long-term incidence, risk factors, and management of biliary complications after adult living donor liver transplantation [J]. Liver Transpl, 2006, 12(5): 831-8.[14] Thuluvath PJ, Pfau PR, Kimmey MB, et al. Biliary complications after liver transplantation: the role of endoscopy [J]. Endoscopy, 2005, 37(9): 857-63.[15] Wojcicki M, Milkiewicz P, Silva M. Biliary tract complications after liver transplantation: a review [J]. Dig Surg, 2008, 25(4): 245-57.[16] Ayoub WS, Esquivel CO, Martin P. Biliary complications following liver transplantation [J]. Dig Dis Sci, 2010, 55(6): 1540-6.[17] Scanga AE, Kowdley KV. Management of biliary complications following orthotopic liver transplantation [J]. Curr Gastroenterol Rep, 2007, 9(1): 31-8.[18] Park JS, Kim MH, Lee SK, et al. Efficacy of endoscopic and percutaneous treatments for biliary complications after cadaveric and living donor liver transplantation [J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57(1): 78-85.[19] Shah JN, Haigh WG, Lee SP, et al. Biliary casts after orthotopic liver transplantation: clinical factors, treatment, biochemical analysis [J]. Am J Gastroenterol, 2003, 98(8): 1861-7.[20] Gor NV, Levy RM, Ahn J, et al. Biliary cast syndrome following liver transplantation: Predictive factors and clinical outcomes [J]. Liver Transpl, 2008, 14(10): 1466-72.[21] Clavien PA, Camargo CA, Jr., Baillie J, et al. Sphincter of Oddi dysfunction after liver transplantation [J]. Dig Dis Sci, 1995, 40(1): 73-4.[22] Singh AK, Nachiappan AC, Verma HA, et al. Postoperative imaging in liver transplantation: what radiologists should know [J]. Radiographics, 2010, 30(2): 339-51.[23] Graziadei IW, Schwaighofer H, Koch R, et al. Long-term outcome of endoscopic treatment of biliary strictures after liver transplantation [J]. Liver Transpl, 2006, 12(5): 718-25.
杭化莲 2019-12-27阅读量9414
病请描述：1 术前护理诊断及护理措施 1.1焦虑和恐惧 护理措施：告知患者疾病的性质及手术的方法，即ESD方法：在胃镜下予病变的息肉周围粘膜下注射NS+胭脂抬举后，给予电切，创面用氧气喷洒电凝治疗。是一项创伤小，疗效好，恢复快的手术治疗方法，同时也节约了很大一笔手术费用。 1.2知识缺乏 护理措施：告知患者术前禁食，采血查PT及备血的目的，以取得配合。 1.3其他 护理措施：留置静脉通道，并予度冷丁，安定，654-2肌肉注射以达到镇静治疗及减缓胃部蠕动目的。 期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 2 术后护理诊断及护理措施 2.1潜在并发症 2.1.1穿孔 护理措施：密切观察精神神志及血压心律的变化，认真的听取病人的主诉，如发现腹痛剧烈、腹肌紧张要及时报告医生并协助紧急处理；给予胃肠减压，抬高床头取半卧位，以利于炎症局限于腹部，同时有助于呼吸和血液循环。 2.1.2出血 护理措施：观察血压心律的变化，有无恶心呕血及黑便现象，并听取病人主诉，有无心慌出冷汗现象，观察精神及神志变化。开放静脉通道，并予止血抑酸、纠正电解质平衡等对症治疗。同时嘱咐患者禁饮禁食，绝对卧床休息。 2.1.3腹痛 护理措施：观察腹痛的性质，如发现穿孔症状按2.1.1给予护理，腹痛不明时禁用止痛针，必要时行腹部立位平片检查。同时给予患者心理安慰，告知腹痛乃ESD术后常见症状，减轻患者紧张及焦虑情绪。如腹痛原因明确，可适当给予止痛针。 2.1.4感染 护理措施：对患者进行ESD等有创操作时，应严格无菌操作，术后遵医嘱应用抗生素预防厌氧菌感染。 2.2营养失调 护理措施：因禁食导致体液丢失，胃肠功能紊乱，应遵医嘱予营养支持治疗。并给患者提供安静舒适的环境，保证充足的休息。满足机体营养需要量。 2.3焦虑 护理措施：术后患者因疼痛和担心癌变部位是否切除干净而出现烦躁不安，应给予心理支持，转移注意力，告知患者ESD与外科手术效果相同，同时定期复查也能及早发现问题。 2.4其他 护理措施：给予出院后饮食及健康宣教。 ESD因其创伤小，安全便捷，患者痛苦少，恢复快等优点已越来越普遍的应用于早期胃癌和蒂部较大（普通电切难以切除）息肉，护理人员应对ESD手术方面基本知识加深了解，以减轻患者不适情绪，减少和及早发现并发症，以采取准确，及时，可靠，行之有效的护理措施，达到温馨病房高质量的护理要求。
李昌平 2018-07-26阅读量1.4万
病请描述： 什么是坐骨神经痛？ 坐骨神经是人体最粗大的脊神经，由腰4～骶3神经根组成，经梨状肌下孔出骨盆再沿大腿后面达腘窝（膝盖后方的凹陷区域）上方，分为腓总神经和胫神经，支配大腿后面以及小腿和足的全部肌群，也分布至大腿后面、小腿和足的皮肤。坐骨神经痛指的就是沿着坐骨神经及其分支所支配区域的疼痛。常为逐渐发生，开始呈钝痛并逐渐加重。典型表现为沿臀部、大腿后侧、小腿外侧直到足跟部或足背的疼痛，患者往往将其描述为“大腿后面像一根筋吊住的痛”。早期有的病人也可表现为痛觉过敏，即坐骨神经支配区域的皮肤受到轻微刺激，如轻触、冷热或者弱的伤害性刺激就会引起长时间的疼痛。随着病程进展，受压神经根的支配区域还会出现感觉迟钝或麻木。在腹压增加，如咳嗽、打喷嚏、大小便时，加重刺激神经根，常可使腿痛可加重。有些病人被迫采取腰部前屈、屈髋位，以达到松弛坐骨神经的紧张度而减轻疼痛。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 坐骨神经痛跟腰椎间盘突出症是一回事吗？ 理论上来说，凡是造成腰4～骶3神经根损伤及坐骨神经在走行路径上受压或损伤的疾病都可引起坐骨神经痛，如神经根肿瘤、腰椎肿瘤、结核、盆腔肿瘤等其它病灶压迫坐骨神经、神经走行路径上的骨折块压迫等。现在临床上最常见的原因还是腰椎间盘突出症。由于绝大部分的腰椎间盘突出症都发生在腰4～5和腰5～骶1节段，神经根在这些节段受损就表现为坐骨神经痛，90%以上的腰椎间盘突出症都有坐骨神经痛。应该说，坐骨神经痛往往是腰椎间盘突出症最常见和主要的表现，但坐骨神经痛绝不等同于腰椎间盘突出症。 腰椎间盘突出是怎么引起的 腰椎间盘突出症的基本病因是腰椎间盘的退行性变。退行性变是一切生物生、长、衰、亡的客观规律，人体的每一个器官、每一个组织以及每一个细胞都不可抗拒地要经历退行性变这个过程。由于腰椎要承受身体的大部分重量，活动度很大，腰椎间盘要承受如此大的的负荷，容易造成椎间盘的挤压和磨损，因此退行性变比其他组织器官要早，而且进展相对要快。在20多岁的时候，椎间盘已经悄悄地开始退变了。此外，腰椎退变还与以下因素有关： 1.外力作用：在日常生活和工作中，部分人往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。 2.椎间盘自身解剖因素的弱点： (1) 椎间盘自身修复能力比较差，特别是在退变产生后，修复能力更加微弱。 (2) 椎间盘后外侧包裹髓核的纤维环较为薄弱，髓核容易从该部位突出。。 (3) 腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、先天性半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。这些畸形使得腰椎间盘各部分受力不均匀，加速退行性变。 3.种族、遗传因素：有色人种发病率较低，例如印第安人和非洲黑人等发病率较其他民族明显要低。研究发现小于20岁的青少年患者中32％有家族史。 除坐骨神经痛之外，腰椎间盘突出症还有哪些症状？ 1.腰痛：腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91％，因此并不是每一个患者都会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛，一段时间后出现腿痛，同时腰痛自行减轻或消失，来就诊时仅主诉腿痛。痛多为刺痛，常伴有麻木、酸胀的感觉。腰痛的程度各人之间差异很大，症状轻者可以继续坚持工作，症状严重者疼痛剧烈，不能翻身，只能卧床休养，甚至需要肌肉注射杜冷丁等止痛针剂。 2. 肢体麻木、发凉：腰椎间盘突出症的患者中，有一部分没有下肢的疼痛，而仅出现肢体的麻木感，这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。大腿外侧是常见的麻木区域，当穿衣裤接触时可以有灼烧感，长时间站立可加重麻木感。部分椎间盘突出症病人会自己感觉患侧肢体发凉，临床实验发现受测试病人患侧肢体基础皮温低于未受累肢体的皮温，因此又称为冷性坐骨神经痛。 3. 脊柱侧凸：脊柱侧凸表现为腰椎在向左侧或右侧弯曲。一些腰椎间盘突出症患者会采取腰椎向左侧凸或右侧凸的姿势，当他们采取侧凸的姿势时，由于神经根受到的牵拉减小，疼痛往往减轻。因此这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。 4.大小便异常和性功能障碍：中央型腰椎间盘突出症突出巨大时会压迫椎管内的马尾神经，并且可以引发脑脊液循环受阻，出现神经水肿、充血，会进一步加重对马尾神经的卡压。马尾神经控制大小便功能和性功能，受压迫以后这些功能就会发生异常。其中大便异常以便秘、排便不能控制多见，小便异常多表现为小便费力，甚至无法小便。性功能障碍以阳痿最多见，偶有持续性阴茎勃起。这些马尾压迫综合症的表现一旦发生，需要尽快手术治疗。 如何预测自己可能有腰椎间盘突出症 到目前为止，除了CT和磁共振检查以外，还没有更简单的检查诊断方法，但掌握以下的病史特点，可以对腰椎间盘突出症做些简单的自我预测，同时在就诊时能给医生提供充分、可靠的线索。 1.腰痛伴单侧下肢放射性疼痛，这是腰突症的典型症状之一：a)一般突然发病；b)时好时坏，时轻时重，反复发作；c)多数病例一般先是发生腰痛，以后出现腰痛伴放射性下肢痛；d)一些增加腹压的动作可使症状加重，如用力排便、喷嚏，甚至咳嗽；e)先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年，部位多在腰部和腰骶部，这类疼痛的感觉部位较深，进程较缓慢，且定位不准确，活动时加重，卧床休息后减轻。 2.麻木，也是病人可以主观感觉到的情况：a)一般在小腿外侧、后侧、足跟及足外缘先感到麻，或火辣辣的感觉；b)如果不重视，则会慢慢发展为“发木”的感觉。 3.无力，病人可感觉脚部活动不灵活：a)表现为大脚趾上翘力量减弱；b)也可表现为脚背向上翘或向下绷紧的力量减弱，很多患者感觉为开车时无力控制油门。 4.下肢温度低，这种情况出现的机会比较少：a)可感觉到一条腿“发凉”；b)以小腿、脚及脚趾尤为明显；c)有时可出现单侧或双侧的下肢水肿。 腰椎间盘突出症有哪些治疗方法？ 腰椎间盘突出症治疗方法的选择因人而异，取决于该病的不同病理类型、病理阶段、临床表现以及病人的年龄、身心和社会、工作状况。主要疗法有保守疗法和手术疗法两大类，两种疗法各自有其适应症。80％－85％的腰椎间盘突出症病例经非手术治疗可以治愈或暂时缓解。 保守疗法是治疗腰椎间盘突出症的基本方法，治疗的目的是使突出的椎间盘髓核组织部分吸收或回纳，消除对神经根的压迫和刺激，从而缓解或消除疼痛症状。包括：卧床休息、物理治疗（推拿按摩等）、中医药治疗（包括针灸）、牵引、局部封闭药物注射等。卧床休息是保守治疗中非常重要的措施之一，它可以使椎间盘、椎管内承受压力降低，有助于缓解对神经根、马尾神经等的压迫，减轻神经根水肿，对初次发作和症状、体征较轻者效果非常明显。当症状初次发作时，应当“绝对”卧床休息，“绝对”一词的含义是：饮食、大小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果。当然卧床时间过长，缺乏必要的肌肉锻炼会导致肌肉萎缩，因此在症状、体征缓解后，应当进行适当的肌肉锻炼。另外还应当注意的是：床不宜太软，也不宜太硬，应当宽大，有利于病人翻身，并防止褥疮发生；最好能够坚持持续卧床一段时间，一般为3周或以上；卧床的姿式可以选择仰卧、侧卧、俯卧及跪卧等，主要以自感舒适为宜。病人在卧床时应当全身肌肉放松，可以口服放松肌肉的药物，也可以听听音乐，读读报刊等进行放松和休息，这样既有利于疾病的治疗，又可以愉悦身心。 如果保守治疗无效超过三到六月或者症状反复发作可进行手术治疗。应当注意的是，当出现会阴部麻木、大小便异常时应尽早手术。对于手术后复发症状严重的患者也建议手术。经典的手术方法是后路开窗突出髓核摘除术，有些特殊的类型需要行椎间盘切除植骨融合内固定术。近年来一些新技术如非融合技术，像人工椎间盘、弹性固定等因有其明显的优点也开始在临床应用。但应该慎重，需找有经验的大医院和医师开展。。 无论是保守疗法还是手术疗法，不能够仅仅为治疗而治疗，都应该建立在详细询问病史、仔细检查身体和全面参照相关辅助检查基础之上，X线、CT、MRI、肌电图等辅助检查都非常重要，而且有时是必须的，尤其是神经根受压的相应定性、定位检查，以免误诊。 腰椎间盘突出症可否预防 预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始，要了解正确的劳动姿势，注意劳动保护，从而避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下方面做起： 1.坚持健康检查：青少年或工作人员应定期进行健康检查，注意检查有无脊柱先天性或特发性畸形，如有此种情况，将来极易发生腰背痛，并诱发椎间盘突出。对于从事剧烈腰部运动的工作者，如运动员和杂技演员，应注意检查有没有发生椎弓根骨折等，如有这种结构上的缺陷应该加强腰背部保护，防止反复损伤。 2.改正不良的劳动姿势。背重物时，胸腰稍向前弯，髋膝稍屈，迈步要稳，步子不要太大。扛重物时，身体先蹲下，腰要挺、胸要直，起身要靠下肢用力，起身后稳住身子再迈步。劳动时正确的站姿应该是：膝关节微屈，臀部轻轻收缩，自然收缩腹肌，这样可使骨盆轻微后倾，腰椎轻度变直，减少腰骶角的角度，增加脊柱支撑力，减轻椎间盘的负担。站久了，可以改为“稍息”的姿势，即一侧脚向前跨半步，让体重放在一侧下肢上，而使另一侧下肢稍加休息，两侧交替。 3.加强肌肉锻炼 强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，腹肌和肋间肌锻炼，可增加腹内压和胸内压，此有助于减轻腰椎负荷。下面介绍几种简单易行的锻炼方法： (1) 抱膝触胸：仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，然后放下，一上一下为一个动作，连续作20-30个。 (2) 五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续20-30个。 以上动作须连贯进行，每晚睡前一次，连续3-6个月。 (3) 飞燕点水运动。即：患者俯卧硬板床上，先是上肢后伸，头后背尽量后仰，而后下肢并拢后伸，全身翘起，腹部着床，持续15~30秒，每次30分钟，每天两次以上。 4.避免体重过重。
董健 2018-07-10阅读量1.0万