病请描述： 后腹腔镜下肾癌根治术出现至今已有十多年历史，随着腹腔镜设备的改进和技术的提高，目前已被医患双方广为接受[1,2]。2006年12月至2008年3月，我院泌尿外科采用后腹腔镜肾癌根治术治疗早期肾癌共61例，术中对某些操作步骤进行了改进，有效提高手术安全性和可靠性，现报告如下。 临床病例资料复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科张海梁 本组61例均为早期肾癌患者，男43例，女18例；年龄25～71岁，平均47.3岁。左肾癌34例，右肾癌27例。经CT或MRI证实肾脏肿瘤，经体格检查、胸部X线、B超等排除远处转移。心、肺、肝等器官的功能无异常，增强CT或静脉肾盂造影证实对侧肾脏功能良好。术后病理：肾透明细胞癌57例，多房囊性肾细胞癌1例，嫌色细胞癌1例，乳头状癌1例，肉瘤样癌1例。肿瘤大小3.2～8.7cm（平均4.9cm），其中T1aN0M0期41例，T1bN0M0期17例，T2N0M0期3例。 方法 1 手术器械 Olympus腹腔镜器械1套（包括30度自动对焦电子镜），强生超声止血刀，50 ml注射器，F20双腔气囊导尿管，8寸乳胶手套，乳胶食管套，保温杯，60摄氏度温热生理盐水，双腔乳胶引流管。 2 手术步骤 气管插管全身麻醉，取健侧卧90度位，充分升高腰桥。常规消毒铺巾。以左侧肿瘤为例。于左腋后线肋脊角下2cm处水平切开皮肤2～3cm（A点），用大血管钳钝性分开腰背筋膜进人后腹腔间隙，用食指伸入间隙由后向前推开腹膜，分离腹膜后间隙，经此切口放人自制气囊扩张器（F20双腔气囊导尿管头部套以8寸乳胶手套中指，再于乳胶手套外套以乳胶食管套，于乳胶手套中指根部粗线扎紧），通过导尿管用50 ml注射器注入空气至少800mL扩张腹膜后间隙，保留气体5分钟完成后腹腔操作空间建立。从A点伸入食指，在食指的引导和保护下分别于腋中线髂前上棘（B点）和腋前线肋缘下（C点）做切口，A、B、C三点分别置人12mm、12mm和5mm直径的Trocar，A点为超声刀、钛夹钳或Hem-o-lok钳的操作孔，B点放置30度自动对焦电子镜，C点为分离钳、无损伤抓钳或吸引器的操作孔。后腹腔内以气腹机持续充入二氧化碳气体，压力维持在15mmHg左右。首先检查后腹腔有无腹膜和脏器损伤、操作孔穿刺点出血等，调整Trocar的深度合适并固定。识别腰大肌，充分剥除肾周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪，仔细识别腹膜和肾周筋膜的分界，即腹膜返折线。判断肾脏位置，于近肾脏上极水平沿肾脏和腰大肌夹角处切开侧锥筋膜约2~3cm，转向腹膜面弧形切开此筋膜至腹膜附近，仔细辨别腹膜后，以无损伤抓钳轻压肾脏，可显露腹膜和肾周筋膜之间的间隙，用超声刀在肾周筋膜和腹膜间由上而下锐性加钝性分离，注意保护腹膜勿穿孔（如果肿瘤位于右肾，此处侧推开腹膜后可见十二指肠和下腔静脉，注意重点保护，可使用超声刀背钝性推开分离，分离时尽量动作轻柔，缓慢进行），直至显露肾门和肾脏上下极。腹膜面处理满意后，由之前打开的侧锥筋膜进人腰大肌腰方肌前间隙，沿腰大肌与肾周筋膜之间用超声刀锐性分离，尽可能将肾脏推向腹侧，充分暴露肾脏背侧，直至显露肾门和肾脏上下极。沿肾脏背侧于肾上极上方切开肾周筋膜，探查肾上腺下缘，如肾上腺无异常，应予以保留。沿肾上腺下缘下0.5cm处以超声刀锐性切断肾周脂肪，此处小血管较多，尽量使用超声刀的凝切功能（左侧肾上腺底部有肾上腺中央静脉汇人左肾静脉，应仔细分离后以钛夹夹闭并切断），完全游离肾脏上极后使肾脏腹侧和背侧分离会合。于肾下极下方充分分离后，肾周筋膜会合成条索状，于此处打开可见内含的输尿管和性腺静脉，分别游离后以钛夹夹闭并切断。将肾脏向上掀起，沿输尿管和腰大肌间分离直达肾动、静脉。打开血管鞘充分游离肾动、静脉各2~3cm，Hem-o-lok结扎锁近肾端1枚、远肾端2枚夹闭先后夹闭并剪断肾动、静脉。标本下。经12mm直径Trocar置人标本袋，将标本置人袋中暂放在髂窝处。检查创面和肾蒂区无活动性出血（降低气腹压力，确保在常压下也无活动性出血）后，由A点向B点方向扩大切口长约5~7Cm，将标本袋取出，再次检查创面无活动性出血，于B点放置引流管至肾上腺下缘，缝合关闭切口。 3 术中和术后观察 术中重点观察评估术中肠管损伤发生率、大血管损伤发生率、手术时间和术中出血量；术后重点观察术后引流量总量和术后住院时间。 结果 61例后腹腔镜肾癌根治术平均手术时间为70min（45~155min），术中出血平均为65ml（20～170ml），无输血；术后引流量20～200ml，平均65ml，术后住院时间3~15天，平均4.6天。术中并发症3例：术后术侧下腹部皮下气肿1例，保守观察后自行消退；下腔静脉损伤1例，破裂口位于右肾静脉下腔静脉入口处，术中以钛夹和Hem-o-lok结扎锁夹闭破口，未转开放，术后未发生继发性渗血；十二指肠损伤1例，后腹腔镜肾癌根治操作结束后一期开放修补十二指肠，留置胃管，术后禁食，使用生长抑素和质子泵抑制剂十天，术后2周拔除肾窝引流管，患者饮食、二便无异常，出院。 术中未发生肾动脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、结肠和膈肌等脏器损伤。 讨论 后腹腔镜肾癌根治术已经成为早期肾癌的标准手术治疗方法之一，得到广泛运用。T1N0M0期肾癌是目前公认的腹腔镜肾癌根治术的手术适应证，因其具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，且多中心、大样本、随机对照研究表明其与开放手术的远期疗效相当，患者5年生存率无差别[3,4]。 后腹腔镜肾癌根治术对肿瘤大小并无严格限制[5]。T2期表面无粗大血管者或T3期肿瘤体积不大，仅有肾上腺侵犯或突破肾包膜范围较小者，也可采用腹腔镜进行手术根治。不建议对肿瘤表面粗大血管多、肿瘤突破肾包膜范围广、肿瘤侵犯肾静脉（癌栓）者进行腹腔镜手术，因为术中出血几率较大，肿瘤与周围器官粘连较广泛，大血管撕裂可能大，且有可能造成肿瘤破裂违背无瘤原则而发生肿瘤种植。本组中3例T2期肿瘤，术前依据肾脏增强CT，未见明显肾脏表面粗大血管，与术中实际所见相似，可以认为，增强CT对判断术式选择有一定指导意义。 30度自动对焦电子镜的使用提供了更清晰更宽阔的手术视野。以往的腹腔镜镜头无自动对焦功能，不能自动镜头加热除雾，术中经常需要频繁取出镜头擦拭，一定程度上干扰了手术的顺利进程。使用电子镜后如果操作仔细，整个术中只需擦镜头一至两次，使手术连续性更好；并且显示精细程度也更高，对血管的处理也有帮助。 腹膜后间隙建立的成功与否也对手术有一定影响。我们自制的气囊扩张器能够很好地建立足够大的后腹膜间隙，一般需注入气体至少800ml，根据患者人体大小适当补充。有了足够宽大的操作空间，术者可以几乎在任何角度进行直视下分离，减少了手术副损伤。对于肿瘤较大或肾脏较大的患者，宽大的腹膜后空间更显其必要性。自制气囊扩张器制作步骤简单，并不会增加手术时间，反而可能缩短手术操作时分离腹膜外间隙的时间。有学者认为，气囊扩张法容易造成对肾肿瘤的挤压，增加了肿瘤血行扩散的危险性，但并没有循证学依据证明这一点，而后腹腔镜与经腹腹腔镜肾癌根治术后的患者生存率以及术后复发率均相似，并无统计学差异[3,4]。 以往单纯使用橡胶手套制作的气囊扩张器扩张过程中经常出现破裂，而破裂的橡胶碎屑有可能造成腹膜后异物残留形成潜在的感染病灶[6]。我们对气囊扩张器进行了小小的改进，在原有导尿管头部套橡胶手套的基础上，再于手套外套上橡胶食管套，气囊破裂的几率大大降低。本组中仅1例出现气囊破裂，发生率不到2%。 后腹腔镜肾癌根治术中最主要的并发症是大血管的损伤和术中及术后出血[7]。 我们提倡术中全程使用超声刀分离整个肾脏四周，可以有效减少术中出血，保证术野清晰，有利于手术的顺利进行。不提倡过多的钝性分离，即便是在开放手术中最常用钝性分离的区域，如肾脏背侧腰大肌表面和肾脏腹侧腹膜面。因为钝性分离必然会有小血管破裂，腹腔镜下少量的出血就会干扰视野，未出血时凝住并切断血管非常容易，而血管破裂后再凝住止血要相对困难得多。有条不紊地分离并不会减慢手术的进程，相反，反复止血的时间也相当可观。而且，由于术中止血彻底，术后创面的渗血也较以往的开放手术明显减少。 对于分离肾脏的步骤，不同术者会有不同的习惯。有人提倡先找到肾动脉并夹闭后再分离肾脏四周，这样或许可能有助于减少术中出血[8]。对于较瘦的患者，肾蒂通常非常容易清晰显露，这时可以选择首先根据肾动脉搏动的位置找到肾蒂，Hem-o-lok结扎锁夹闭肾脏动、静脉后，再分离肾脏四周。但对于肥胖的患者，因其肾周脂肪多，而且脂肪多呈颗粒状，在尚未解剖肾脏四周时分离肾动脉并不十分安全，因为此时术者只能看到部分肾血管，没有办法很好地显露并控制肾蒂，一旦分离时出血，止血过程比较盲目，有增加血管损伤的可能。因此我们对肥胖的患者采取最后处理肾血管的方式，有利于直视下分离、夹闭和剪断肾血管，即便有1例下腔静脉发生破裂，也可在直视下清晰地看清并夹闭破口。另外，我们常规先充分游离肾脏腹膜面后，再分离肾脏背侧，因为如果先将肾脏背侧的筋膜完全打断，肾脏就失去了背侧筋膜的张力而紧贴腹膜，分离难度大大增加，可能会造成腹膜的破损。在游离肾脏腹膜面时，有一个简单有效的步骤经常会被忽视，就是充分剥除肾周筋膜外脂肪和腹膜外脂肪。通过腹腔镜的放大效应，可以较为清晰地辨别腹膜和肾周筋膜，有助于保护腹膜的完整性。我们提倡先充分游离肾脏腹膜面，腹膜面的分离一定要轻柔，可将分离钳换成无损伤钳，尽量避免钝性分离，减小腹膜张力，因为腹膜确实很薄弱，有一定外力就会破裂。腹膜一旦破裂，二氧化碳将进入腹腔，一来有增加患者发生高碳酸血症的可能性[9]，二来腹膜会鼓起凸向腹膜后间隙，干扰术野的暴露，虽然可以在腋前线另置一个Trocar帮助术者挡住腹膜，但会增加手术操作步骤，并且可能会在处理肾上极时干扰术者操作。对于腹膜破损后鼓起，我们的方法是使用吸引器由破损口伸入腹腔，吸去腹腔内积气后可有效降低腹腔内压力，重新暴露操作野。 肾动、静脉的处理应当是肾癌根治术的难点和重点，无论是对于腹腔镜手术和开放手术。我们的步骤是，在剥除肾血管表面的脂肪组织后，打开肾动脉表面的血管鞘，显露肾动脉，可以用无损伤钳充分游离（一般情况下，肾动脉比较结实，可以适当用力分离）。通常在后腹腔镜下所见的肾静脉位于肾动脉的内侧，部分静脉壁被肾动脉遮挡，因此只有先夹闭剪断肾动脉后才能安全地处理肾静脉。对于肾静脉的分离一定要轻柔，因其管壁非常薄弱。分离左肾静脉时应注意肾静脉下方汇入的生殖静脉和从上方汇入的肾上腺中央静脉；右肾静脉较短，在看清肾静脉下腔静脉入口后应尽量向肾门方向游离肾静脉，有利于Hem-o-lok结扎锁夹闭肾静脉。实践证明，相比内镜下直线切割器（ENDO-GIA），Hem-o-lok结扎锁封闭血管更牢靠，且操作更为简便自由，避免了ENDO-GIA夹闭切割血管时可能的撕扯、夹闭血管不全和误伤周围血管等并发症[10-12]。如果运用得当，Hem-o-lok结扎锁的安全性非常高，本组无1例出现术后Hem-o-lok结扎锁脱落导致大出血的情况。 肾周围脏器（如十二指肠、肝脏、结肠、脾脏、胰腺等）损伤并不多见，文献报道其发生率约为2%[13,14]。本组中未发生肾动脉、腹主动脉、肝脏、脾脏、胰腺、结肠和膈肌等脏器损伤，但有1例十二指肠损伤。十二指肠位于腹膜后，紧贴右肾，无论在开放手术和腹腔镜手术中都有可能损伤，应小心保护，仔细分离。腹腔镜下的十二指肠损伤一般较小，可以一期缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜；术后需充分鼻胃管减压和腹膜外引流，同时早期营养支持，使用生长抑素和制酸剂，有利于损伤早日愈合。 参考文献： [1] Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Uol.1993;149:103-105. [2] 马潞林, 黄毅, 田晓军, 等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术[J]. 中华泌尿外科杂志. 2005;26(3):157-159. [3] Andrew J, Yan Yan, Jaime L, et al. Long-tern follow-up after laparoscopic radical nephrectomy. J Uorl.2002;167:1257-1262. [4] Yoshinari O, Tsuneo K, Ryohei H, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five year experience. Urology.1999;53:280-286. [5] Michel S, Lauernt S, Philippe S, et al. Multi-institutional study of complications in 1085 laparoscopic urologic procedures. Urology.2001;58:899-903. [6] Gaur DD. Retroperitoneoscopy: the balloon techniqur. Ann R Coll Surg Engl.1994;76:259-263. [7] Jeffery AC, Ono Y, Ralph VC, et al. Lapaorscopic nepherctomy for renal cell cancer: evaluation of efficacy and safety: a multicenter experience. Urology.1998;53:773-777. [8] 马潞林, 黄毅, 田晓军, 等. 后腹腔镜根治性肾癌切除术[J]. 中华泌尿外科杂志.2005;26(3):157-159. [9] Wolf JS Jr, Monk TG, McDougall EM, et al. 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张海梁 2018-08-23阅读量7582
病请描述： 乳腺癌患者术后患侧上肢肿胀1、发生率 国外 6～60% 国内 15～33% 2、发生时间 术后六月～四年 3、原因先天性的淋巴管发育不全上海市黄浦区中心医院乳腺外科谢轶群手术→切除.术后疤痕粘连放疗→局部组织纤维化 4、分级轻度：患侧周经比健侧粗3CM以下，或上肢近端，或病程短（半年内）。中度：患侧周经比健侧粗3CM～6CM，或整个上肢。重度：患侧周经比健侧粗6CM以上，或皮肤硬韧，或手指、前臂、上臂、肩关节肿胀活动严重受限，易感染出现丹毒、皮下毛细淋巴管炎等发作。 5、预防（70～80%）（1）减少血液淋巴液回流受阻的因素 术后早期适当活动 患侧上肢不输液、抽血、测血压 预防患侧上肢感染（淋巴管炎） 衣服袖口、乳罩的带子应宽松（2)减少血液淋巴液流入患侧上肢 患侧上肢避免提重物 减少患侧上肢的下垂（平时尽可能将手放在上衣或裙子的口袋里) 避免手臂过热或过冷 注意低盐饮食 (3)帮助血液、淋巴液回流 抬高手臂，高于心脏的位置 加压绷带、加压服 (4)放射治疗时，减少对皮肤的摩擦 宜穿纯棉衣服 保持其清洁和干燥，不要贴胶布等刺激性的东西。 坚持锻炼 6、治疗药物治疗：利尿剂、迈之灵、爱脉朗（地奥司明）等物理治疗：手法淋巴引流按摩、口腔负压吸引压力泵治疗？(有争议）低水平放射治疗、低功率激光治疗手术治疗：淋巴管－静脉吻合加压力治疗
谢轶群 2018-07-28阅读量6172
病请描述： 问题1：小儿腹股沟疝是怎么回事？小儿腹股沟疝是小朋友的常见病，是由于腹部和大腿交界的腹股沟区存在一个先天性发育不全的小孔，腹腔里的肠管或卵巢、输卵管等脏器，通过这个小孔跑出来到达体表皮肤下方，在局部形成一个时有时无、时大时小的肿块。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强说得再专业一点，这个先天性发育不全的小孔，其实就是男宝宝的睾丸或女宝宝的子宫圆韧带从腹腔下降到体表时形成的一条腹膜的小通道，在出生后没有完全关闭所形成的。由于右侧睾丸下降一般比左侧晚，鞘状突闭合时间较晚，因此右侧腹股沟疝较左侧多见。另外男宝宝睾丸下降形成精索的通道比女宝宝的圆韧带相对宽大，所以小王子的发病率要远高于小公主。另外早产儿、低体重儿由于本身就存在各方面的发育不全，因此发病率更高。问题2：家长们怎样及时发现小儿腹股沟疝 ？腹股沟疝出现后的最主要表现就是局部肿块，跑出来的小肿块通常位于外生殖器，也就是小鸡鸡或小哈哈的旁边，时间长的还会掉到阴囊或大阴唇里去。所以家长们在帮宝宝洗澡或者换尿布的时候可以注意一下这个位置有没有肿块、鼓包，或者有没有两侧不对称的情况。尤其是在宝宝哭吵后以及剧烈运动后，出现的概率会更高。而当宝宝安静了或者入睡了，这个肿块又不见了，那多半就是腹股沟疝。大孩子往往会告诉家长下体不舒服，不愿意跑步玩耍。还有一点特别要家长们注意，两三岁以内的宝宝不会用语言表达，如果反复哭闹，感觉不是肚子饿、发烧、腹泻引起的，又找不到明确原因时，应该拉开尿布或者拉下裤子看看小鸡鸡或者小哈哈旁有没有异常。问题3：发现了小肿块该怎么办呢？当然是上医院啦，首先要让医生确诊是腹股沟疝还是其他疾病，因为的确存在鞘膜积液和隐睾等一些疾病需要和疝做鉴别，在专业医生的手里这是很容易的事。然后医生会根据宝宝的不同情况做具体处理，是暂时观察还是需要尽早接受手术治疗。问题4：发生了腹股沟疝，对小儿有哪些危害？腹股沟疝一旦形成会对患儿的健康造成威胁。小部分孩子会影响消化，随着病史延长，疝的挤压可能对小王子的生殖系统发育带来影响。另外有一部分患儿会出现疼痛不适，大孩子会告诉家长，但两岁以内的小宝宝则只能用哭闹进行表达。所以孩子有不明原因哭闹时应该拉开尿布看看小鸡鸡旁有没有异常。因为小儿腹股沟疝易发生急性并发症，医学上称为“嵌顿”、老百姓称为“卡住”的概率远高于成人疝。以为小孩子不听话，而延误了嵌顿诊断导致肠梗阻肠坏死、睾丸或卵巢坏死的惨痛教训，临床上比比皆是。而且孩子越小发生嵌顿的概率就越高。肠梗阻、肠坏死如不及时抢救会导致患儿死亡，睾丸、卵巢发生坏死（嵌顿后发生概率10-15%）的结果应该是不言而喻的。所以小儿疝一定要及早进行手术治疗，爸爸妈妈们千万不能报有侥幸心理，觉得这是个小病，“哭之即来，推之即去”，一旦出现了并发症就得不偿失了。问题5：确诊了腹股沟疝该怎么办？会自己好吗？可以吃药打针不开刀吗？小儿的腹股沟绝大多数是需要进行手术治疗的。一岁以内的宝宝，确实有自愈的可能，但自愈率只有1-2%。所以一岁以内的，可以临床观察或者使用疝带；一岁以上的，基本上都是需要通过手术才能治愈的，也就是把宝宝那个应该自然关闭而没有关闭的小通道用手术的方式做一个人为的关闭。必须强调一点，任何宣称“不开刀治好小肠气”的广告都是骗人的。目前还没有任何药物能促进这个通道的关闭。最有害的就是注射治疗。所谓“注射打针”打的是硬化剂，注射的硬化剂是打在小通道的旁边，与机体组织反应后变硬。部分情况下能够达到缩小通道的作用，所以部分患儿可以表现为暂时的“愈合”。但是注射并不能真正封闭这个通道。以后随着活动和腹压增高，通道会被冲开而最终复发。复发还是其次，由于腹股沟疝的通道跟精索紧贴，注射过程很容易导致输精管和供应睾丸的精索血管受到损伤，后续形成的瘢痕粘连也有一定的导致输精管阻塞和精索血供障碍的概率。输精管的问题往往要到成年生育时才被发现，而精索血管的问题会阻碍宝宝的睾丸发育，短期内就会有表现。因此，家长们千万不要因为舍不得给宝宝做手术，而选择这种可能导致“断子绝孙”的方法。此外，注射治疗如果误入腹腔，还有引起肠粘连、肠坏死的报道；同时局部形成的残留物和局部组织粘连，还增加了今后手术手术的难度，容易导致手术误损伤，真的可以说是有百害而无一利。问题6：应该在什么年龄给孩子做手术最合适？手术是治疗小儿腹股沟疝的最主要方式。由于鞘状突最晚可以到出生后一年才关闭，所以许多教科书上认为一岁以内可以临床观察，而一岁以后则建议手术治疗。但目前临床的治疗观念正在改变，一方面是因为自愈率极低，另一方面是因为小儿腹股沟疝发生嵌顿的概率远高于成人，一旦发生嵌顿，除了威胁生命，睾丸和卵巢萎缩坏死的概率也大大增加，因此有不少西方国家医生主张小儿疝一旦发现就尽早手术。当然考虑到小儿手术是年龄越小风险越大（主要是麻醉和围手术期的风险），所以也有把半岁作为一个临界年龄的。当然，还是要根据患儿的疝和全身具体情况决定。对于不大的可复性疝，出现频率不高的，出现后容易回纳的，可以临床观察或用疝带压迫，到一岁后仍未自愈或者年龄再大些四五岁时进行手术。如果疝较大，频繁出现，甚至出现过嵌顿的，只要无其他严重疾病，无论年龄大小，均应该尽早手术。无论因为何种原因，最晚的手术时机是发育前，因为先天缺损关闭以后，机体后续的发育会使局部组织增强，而发育后虽然也可以做手术，但错过了发育时腹壁加强的机会，因此术后复发率将远高于发育前。此外随着病程延长，缺损会逐步增大，部分患儿到了青少年阶段再手术就可能需要使用补片；再拖到成人，就变成了一个年轻的“老疝”，增加手术难度，增加精索结构损伤的概率。问题7：小儿腹股沟疝的手术怎么做？复发率高吗？风险大吗？小儿腹股沟疝的手术方式较成人简单，只要做疝囊高位结扎即可，不象成年人需要进行局部修补加强。手术的原理很简单，说白了就是找到疝出来的洞口，用一根线把洞口扎住即可！小儿疝不需要象成人疝进行修补，其主要原因是两者的病因不同。成人疝的发生大多与机体退化有关，就好比衣服穿久了、轮胎用久了会磨出洞，所以就一定要用一块材料（俗称“补片”），象打补丁一样对疝洞局部覆盖和加强，不加强机体后续的继续退化多半会导致复发；而小儿是先天发育异常，该关闭的缝隙（鞘状突）没有关，那我们就通过手术的手段人为地把它关上，不需要做加强修补是因为小儿本身的腹壁强度并没有问题，后续随着生长发育局部组织会进一步加强，复发的概率很小，在3%左右。因为手术很小，所以手术风险还是相对很小，当然在麻醉方面，的确是孩子越小风险相对增大些。问题8：小儿腹股沟疝能够通过微创手术做吗？有哪些优点？目前手术的方式有两种：一是传统的开放手术，局部做一个2-3cm的皮肤切口，从外向里分离找到洞口进行结扎；另一种是腹腔镜手术，在腹壁打两个5mm或者一个5mm一个3mm的小洞，使用腹腔镜在直视下对洞口进行结扎。两者的原理完全相同，但途径完全不同。因为小孩子体积小，组织娇嫩，腹股沟疝紧贴生殖相关结构，所以无论哪种手术，都要特别精细。腹腔镜微创手术的优点在于：第一是创伤小、恢复快。腹腔镜切口小无需缝合、几乎看不到切口还是其次，最重要的是小儿的精索发育尚不成熟又非常细小，开放手术时的分离过程容易造成损伤，而腹腔镜手术不需分离精索和疝囊，避免了对精索的损伤，术后发生血肿少，对生育影响减小；因为创伤小，小儿术后恢复很快、无明显疼痛，一般术后1天即可出院。第二是腹腔镜的视角在腹腔内，较开放手术能更好地做到高位结扎，因此疗效好，复发率更低。第三是表现为单侧疝的小儿，其实有约20%是双侧，只不过另一侧较小不易发现而已，开放手术无法探查对侧，而腹腔镜能够清楚地看到对侧，避免隐匿疝的遗漏以及由此带来的二次手术。目前腹腔镜疝囊高位结扎术的主要缺点是费用要高于开放手术。问题9：孩子手术必须全麻吗？全麻对孩子智力会有影响吗？婴幼儿完全无自控能力，肯定是全麻，上小学的孩子虽然有一定的自控力，但是局部麻醉仍可能会让孩子留下痛苦记忆，同时腹腔镜微创手术须要建立气腹，也需要全身麻醉。所以绝大多数手术都要通过全麻实施的。由于疝囊高位结扎手术手术简单，手术过程也就是十五分钟左右，总的麻醉时间通常不超过半小时，所以对于其他脏器都健康的小儿的影响是微乎其微的，目前也没有证据认为短时间的全麻会对孩子的智力发育会有任何影响，所以请家长们不必过虑，千万不要因为担心麻醉对小朋友的影响而耽误了疾病的治疗。问题10：小朋友做完手术后多久可以吃东西，可以下床尿尿？什么时候可以出院？小儿腹股沟疝的手术很小，因此恢复得很快。麻醉完全清醒后就可以下床，尽早排尿，避免尿储留，不必强制让孩子在床上平躺，坐着也无妨。完全清醒后，没有恶心呕吐等即可进食，手术当天以较稀的流质或者半流质为主。手术后第二天早晨医生会来查房，没有异常的话下午就可以出院了。问题11：小朋友做完手术后吃东西、体育锻炼需要注意些什么问题？通常第二天就可以恢复正常饮食，所以只要不引起便秘的食物都可以吃，不需要忌口或者大补特补，正常即可。完全清醒后就可以下床，不需要让孩子一直留在床上，出院回家后也是如此，孩子生性好动，爬行或者走路都没有影响，但体育锻炼还是要注意的，术后四周可以做些慢跑等轻度活动，避免剧烈运动，术后三个月后就没有任何限制了。问题12：小儿腹股沟疝能够预防吗？小儿腹股沟疝的病因是先天发育不全，所以很难从根本上做到绝对预防。主要的预防是降低早产和低体重儿的发生率，此外，避免婴儿阶段的过度哭吵、咳嗽、便秘等引起腹压持续增高的因素也有利于降低其发生率。
朱晓强 2018-07-18阅读量9115
病请描述： 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。 十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。 一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。 施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。 他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。 于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。 施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。 有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。 首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。 其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆？ 身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？ 施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是： 无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。 虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。 保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主， 恶性即胆囊癌。 处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。 对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。 身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？ 施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.2万