病请描述：1.脊髓栓系综合征是一种什么样的疾病？ 脊髓栓系综合征（Tethred Cord Syndrome，TCS），实际上相当于脊髓在脊柱椎管内被牵拉所产生一系列临床症状，脊髓尾端被非弹性组织牵拉而造成的功能障碍，这种障碍会因为脊髓牵张力增加而恶化。“tether”的意思就是栓系，例如一个被用绳子拴住的动物活动范围受限。这个定义也意味着拉绳子的力量越大，绳子就越紧张。 脊髓拴系综合征多见于新生儿和儿童，成人少见，女性多于男性。儿童患者的疼痛部位常难以定位或位于腰骶区，可向下肢放射。成人则分布广泛，可位于肛门直肠深部、臀中部、尾部、会阴部、下肢和腰背部，可单侧或双侧。 2. 脊髓栓系综合征是怎么形成的？ 人类的脊髓，呈前后稍扁的圆柱体，全长粗细不等，位于椎管内，上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端尖削呈圆锥状，称脊髓圆锥，圆锥尖端延续为一细丝，称终丝，终丝向下经骶管终于第2尾椎的背面，成人脊髓全长约42～45厘米。 脊髓位于脊椎管中，人在生长发育过程中，脊椎管的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高，骨头长得快，而神经长得慢，神经被越拉越紧，产生症状。 3. 脊髓栓系综合征是良性还是恶性疾病？ 脊髓栓系综合征（Tethred Cord Syndrome，TCS）是良性疾病，不像恶性肿瘤存在转移复发等情况，也不存在恶变情况。 4. 哪些因素可能加重脊髓栓系综合征？ （1）儿童的生长发育，会加重脊髓栓系； （2）成人见于突然牵拉脊髓的活动，如向上猛踢腿、向前弯腰、分娩、运动或交通事故中髋关节被迫向前屈曲； （3）椎管狭窄，椎管容积减小会加重脊髓和神经根压迫； （4）脊髓脊柱外伤，如背部外伤或跌倒时臀部着地等。 5. 脊髓栓系综合征有哪些临床表现？ （1）疼痛。疼痛性质多为扩散痛、放射痛和触电样痛，少有隐痛。疼痛常因久坐和躯体向前屈曲而加重，很少因咳嗽、喷嚏和扭曲而加重。 （2）运动障碍。下肢进行性无力和行走困难。 （3）感觉障碍。皮肤感觉麻木或感觉减退，主要是会阴区及下肢皮肤感觉麻木或感觉减退。 （4）括约肌功能障碍。膀胱和直肠功能障碍常同时出现。前者包括遗尿、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留，后者包括便秘或大便失禁。儿童以遗尿或尿失禁最多见。 （5）皮肤肿块。腰骶部皮肤异常，儿童患者90%有皮下肿块，50%有皮肤窦道、脊膜膨出、血管瘤和多毛症。1/3患儿皮下脂肪瘤偏侧生长，另一侧为脊膜膨出。个别患儿骶部可有皮赘，形成尾巴。上述皮肤改变在成人不到半数。 6. 脊髓栓系综合征如何确诊？ 脊髓拴系综合征的诊断依据应结合患者临床表现和影像学检查：和其他脊柱脊髓疾病诊断一样，以临床表现为主，结合脊柱CT和MRI扫描综合诊断。单纯靠临床表现或单纯靠影像学表现都不能诊断为脊髓栓系综合征（Tethred Cord Syndrome，TCS），必须是临床症状体征与影像学表现相符合才能明确诊断。 （1）临床表现：①疼痛范围广泛，不能用单一根神经损害来解释；②成人在出现症状前有明显的诱因；③膀胱和直肠功能障碍，经常出现尿路感染；④感觉运动障碍进行性加重；⑤有不同的先天畸形，或曾有腰骶部手术史； （2）影像学检查：核磁共振是诊断脊髓拴系综合征最佳和首选的检查手段，可以说是金标准。MRI和（或）CT椎管造影发现脊髓圆锥位置异常和（或）终丝增粗。它不仅能发现低位的脊髓圆锥，而且能明确引起脊髓拴系综合征的病因。超声：对年龄＜1岁的患者因椎管后部结构尚未完全成熟和骨化，B超可显示脊髓圆锥，并且可根据脊髓搏动情况来判断术后有否再拴系。 7. 脊髓栓系综合征到底如何治疗？ 治疗方式无非为两种，一种是保守治疗，一种是手术治疗。 （1）保守治疗：对于无临床症状或临床症状非常轻微，不影响生活者，可观察保守治疗。定期随访观察也是治疗，对于无明显临床症状或轻型患者可以选择保守治疗，定期复查患者MRI增强扫描等。对于有轻微症状但暂不需要手术的患者，可以给与对症止痛、缓解肌张力和麻木的药物治疗，如口服塞来昔布、加巴喷丁、普瑞巴林胶囊、盐酸乙哌立松等，针灸、理疗等也可以尝试。 （2）微创手术：对于有明显症状，或出现神经功能损害患者，本病治疗的惟一手段就是手术松解，手术的目的是为了清除骨赘、纤维间隔、硬脊膜袖和松解纤维神经血管束及其粘连，解除对脊髓的拴系，纠正局部的扭曲和压迫，恢复受损部位的微循环，促使神经功能最大限度的恢复。脊髓拴系综合征的患者，持久的站立，腰部弯曲活动都可以对脊髓造成潜在的损伤，使症状加重。手术将拴系松解后，脊髓局部的血运明显改善。 8 我不想做手术，能保守治疗吗？ 对于无症状者是否应行手术治疗暂无统一认识，部分医生认为脊髓拴系综合征无症状者也应手术，以防止神经组织缺血变性。但也有医生认为，在还没有出现其他症状之前，可以严密追踪观察，一旦出现症状，就应及时手术。神经外科戴大伟副主任医师认为，对于无临床症状或临床症状非常轻微，不影响生活者，可观察保守治疗。 对于有轻微症状但暂不需要手术的患者，可以给与对症止痛、缓解肌张力和麻木的药物治疗。患者不需要焦虑，正确面对脊髓空洞，完全能够监测疾病情况和发展趋势。对于病情较为严重和进行性进展的患者，不应该惧怕手术治疗而延误治疗，手术较为安全和微创，手术总体上肯定是利大于弊，挽救患者神经功能，给患者带来真正的获益。 9. 脊髓栓系综合征手术以后康复需要注意什么问题？多久复查？ （1）饮食方面 术后应注意补充营养促进伤口愈合。不要偏爱食物和挑食。也不能够吃太过辛辣刺激的食物，不能抽烟喝酒。 （2）并发症方面 康复期间要注意伤口生长情况，适当活动，不过度活动，短期内可能有肢体肿胀、疼痛等，对于有肢体功能障碍患者，要预防褥疮、肢体深静脉血栓等后遗症的情况。低头和弯腰要在医生建议下进行，必要时戴腰围等护具，不要久坐或久站，需要注意防寒保暖，可以在床上做五点支撑锻炼肌肉力量。 （3）手术以后标准化复查应该这样的：手术后一个月、三个月、六个月、一年分别复查一次，以后病情稳定是每年复查一次。戴大伟副主任医师提醒，复查时带好出院小结和之前的影像学片子等资料，方便医生及时了解病情，并将最新的情况与之前病情表现进行对比。
戴大伟 2024-05-07阅读量1757
病请描述：面部皮脂腺囊肿是一种常见的皮肤表面良性病变，通常出现在青春期男女的面部。这些囊肿形成的原因是毛囊根部的皮脂腺管堵塞，导致分泌物排出不畅，逐渐积聚在皮下，形成包块。虽然这些囊肿一般不会对健康造成太大影响，但它们可能影响美观。依据病史及 临床体征将面颈部皮脂腺囊肿分为单纯性皮脂腺囊肿、粘连性皮脂腺囊肿和感染性皮脂腺囊。手术是治疗皮脂腺囊肿的唯一方式。在无感染的情况下，手术需要将整个囊肿内部的囊壁剥离干净，以降低复发的可能性。如果囊肿已感染，需要先控制炎症，然后再进行手术治疗。由于面部皮脂腺囊肿多发生在面部，手术切除时应考虑到美容效果。CO2激光、电离子微创法、注射器抽吸法被认为是治疗无合并感染的囊肿的好方法。这些方法操作简单，切口小，出血少，不用缝合，几乎不留瘢痕，复发率低，尤其适合于颜面部皮脂腺囊肿的治疗。 对于较大的囊肿可以采用小切口切除面颈部皮脂腺囊肿，皮肤在无张力下缝合，以达到美观效果。术前和术后都要适当使用抗生素类药物，以预防控制感染。 最后对于面部皮脂腺囊肿的预防，要加强面部清洁，忌频繁的高油高盐饮食，适量运动。
蒋通辉 2024-03-11阅读量2023
病请描述：骨折是骨科最常见的疾病之一，骨折后，受伤的部位会出现疼痛、肿胀、畸形以及附近关节活动受限等症状，如果在外伤后出现了这些症状，我们就要高度警惕是不是发生了骨折，及时就医检查。 到了医院，骨科医生会根据症状体征、X线、CT等检查结果，判断患者是否存在骨折，并评估骨折的严重程度和治疗方案。 骨折一般治疗原则 骨折的临床处理通常分为三步：复位、固定以及功能康复。 骨折复位是骨折治疗的基础，通常医生会根据骨折的类型、部位和复杂程度，判断复位的方式：手法复位或是手术复位。 🔺手法复位 🔺手术复位 复位后需要将复好位的骨固定起来，保证骨折不会再移位，为骨折愈合提供条件。骨折愈合的本质，就是在骨折复位和固定后，让骨折断端之间恢复骨折前的解剖结构，让断端之间完成骨再生。常见的固定方式分为外固定（石膏、支具等）和内固定（钢板、髓内钉、螺钉、克氏针等）。 🔺骨折常见固定方式 俗话说，伤筋动骨一百天，骨折的愈合是一个漫长的过程，一般在术后2-3个月，骨组织才能完全恢复原有的骨结构和性能。骨折愈合初期常要求患肢尽量制动，但长时间不活动会造成许多并发症的出现，例如肢体肿胀、肌肉萎缩、组织粘连、关节僵硬以及其他严重的全身并发症。 因此，骨折治疗后的康复训练极其关键。很多患者可能会认为，骨折手术结束，只需要等待骨折自然愈合，忽视了术后康复这一重要环节，更有甚者，因为难以忍受康复过程中的疼痛，或担心固定的骨折部位发生再移位，刻意减少患肢关节的活动，这些都可能导致患者相应关节及肌肉的生理状态不能恢复至最佳状态。 🔺骨折愈合过程 根据骨折愈合的生理过程，康复治疗可以分为骨折愈合早期和骨折愈合后期两个阶段。不同阶段康复功能锻炼的核心要求有所不同。 骨折愈合早期 骨折愈合早期多指骨折手术之后的3周内，由于手术操作不可避免会对骨折部位附近的组织造成损伤，因此术后通常会发生骨折部位组织的肿胀、疼痛和粘连。此阶段康复的主要目的是消除手术部位的肿胀，缓解疼痛，尽可能促进骨折的愈合。那么，这个阶段的患者应该如何做呢？ 1 抬高患肢 正常生理状态下，我们四肢的远端总是处于较低的水平位置，由于组织损伤及重力的作用，患肢常常会出现严重的肿胀，严重者甚至会出现张力性水疱，造成皮肤损伤。因此，医生常会要求患者术后抬高患肢，利用重力的作用，促进肿胀部位体液回流，减轻骨折部位的肿胀。 🔺术后抬高患肢 2 骨折固定部位肌肉等长收缩练习 肌肉等长收缩是指肌肉收缩、但不引起临近关节的活动，这种练习可以避免骨折断端发生再次错位，增加肌肉张力，防止肌肉萎缩。 🔺股四头肌等长收缩 3 患肢临近关节的主动及被动运动 被动运动是指依靠外力完成相应关节的活动，需要家属、医生或康复师施加外力引起患者的关节在适当范围内活动。 主动运动是指患者不依靠外力或轻度借助外力辅助，主动完成相应关节的活动。 在适当范围内活动骨折部位临近的关节，可以防止长期制动造成的肌肉萎缩，促进患肢的血液循环，具有消除肿胀、预防血栓形成的作用。下图中的踝泵运动即为下肢骨折术后常用的主动运动训练。 🔺下肢骨折术后踝泵训练 骨折愈合后期 骨折愈合后期指骨折术后的3-12周，此时骨折手术造成的肿胀已减轻，骨痂逐步生长。此阶段的主要康复目的是将粘连挛缩的组织软化和牵伸，逐步增加关节的活动范围，恢复骨折部位肌肉的肌力，重新训练肢体的协调性和灵巧性，最终实现功能康复。这个阶段医生通常会指导患者做以下康复训练： 1 增加关节活动范围 此阶段患者应主动进行患肢关节各活动方向的运动，并逐渐增加关节的活动范围。此过程中患者常会出现肌肉酸痛感及牵拉感，因此应保证动作轻柔，活动范围到位，充分牵伸粘连的组织。如下图为肩关节术后常用的爬墙训练。 🔺肩关节术后爬墙训练 2 肌力训练 患者还应进行一些抗阻力活动，逐步增加肌肉训练强度。肌力的恢复是患肢运动功能恢复的必要条件，也是增加关节稳定性的关键。 🔺肱二头肌肌力训练 3 作业治疗 作业治疗是指应用与日常生活有关的各种活动来治疗患者骨折术后患肢的功能障碍，作业治疗对患者关节和肌肉协调性灵活性的提升有很大帮助，带有趣味性的训练内容也大大改善了康复训练的枯燥，提高患者的依从性，有利于患者最大限度地恢复患肢功能，提高生活能力。 🔺作业治疗 4 物理因子治疗 物理因子治疗包括局部红外线照射、紫外线照射、超声波疗法、局部按摩等方式，配合这些治疗，可以促进患者患肢的血液循环、利于患肢粘连松解。 🔺超声波疗法 骨折治疗的前两步复位和固定常在医院内由医生主导完成，这两步所占用的时间只占骨折治疗全过程的很小部分。而占用大部分时间的功能康复，需要患者自行在家中或去康复医院进行，有效的康复训练是患者骨折愈合、恢复功能的关键。因此，患者要重视骨折术后康复训练，遵照医生意见积极训练，使骨折部位尽量恢复到正常状态及功能。 |
王金武 2023-12-25阅读量1248
病请描述： 来源：中华胃肠外科杂志 摘要 中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。预防性造口是目前临床上应对上述问题的常用方法，但由此带来的过度造口、造口相关并发症等问题也困扰临床医务工作者。本共识就预防性造口使用指征、临床价值、手术技巧、并发症防治、还纳及造口期护理等相关问题进行阐述，旨在为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。 随着外科技术的不断进步、多学科诊疗（multidisciplinarydiagnosisandtreatment，MDT）模式的推广以及对直肠癌生物学行为认识的不断深入，中低位直肠癌保肛手术比例越来越高，但吻合口漏仍然是术后常见的严重并发症之一，其发生率为3%~24%，相关病死率可达6%~26%［1］。这不仅会导致患者造口无法还纳、肛门功能不良等生活质量问题，甚至会影响肿瘤学预后［2⁃4］。因此，如何降低吻合口漏发生率以及减轻吻合口漏发生后的危害程度，一直是结直肠外科的热点和难点。在中国医师协会肛肠医师分会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会的指导下，由中国医师协会肛肠医师分会造口专业委员会牵头组织，并在《中华胃肠外科杂志》的学术支持下，专家组通过查阅国内外最新指南及大量研究文献，并结合国内实际情况，制定了《中低位直肠癌手术预防性肠造口中国专家共识（2022版）》，以期为我国中低位直肠癌手术行预防性肠造口的临床实践提供指导意见。本共识证据级别及推荐强度评定见表1［5］。 图片 一 预防性造口的定义 预防性造口也称保护性造口或转流性造口，是指在低位前切除术后为达到粪便转流的目的，进行临时性的末端回肠造口或横结肠造口［6⁃7］。 1.低位吻合和超低位吻合：以齿状线作为标志，低位吻合指的是吻合口至齿状线的距离为2~5cm；超低位吻合是指吻合口至齿状线的距离<2cm［8］。 2.袢式造口：指造口的远、近端未横断，在腹壁外均通向共同的造口开口处，部分袢式造口在对系膜无血管区可放置支撑棒［9⁃10］。见图1。 图片 图1袢式造口（于冠宇和李鑫绘制） 3.单腔造口和双腔造口：肠管连续性完全中断，只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口。见图2。肠管远近端横断之后，近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。见图3。由于单腔造口和双腔造口多为治疗性造口，故在本共识中不予阐述。 图片 图2单腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 图片 图3双腔造口（于冠宇和李鑫绘制） 二 预防性造口的临床价值 预防性造口能否降低直肠癌术后吻合口漏的发生率，一直是争议的焦点。理论上，预防性造口通过转流肠内容物，减轻吻合口处的机械性张力和细菌污染，可以降低直肠癌术后吻合口漏的发生率［11⁃13］。已有多项回顾性研究及Meta分析结果表明，预防性造口可以降低吻合口漏的发生率及吻合口漏发生后的再手术率［14⁃15］。亦有前瞻性研究报道，预防性造口组吻合口漏的发生率为5.8%~10.3%，显著低于未行预防性造口组的16.3%~28.0%［16］。但近年来越来越多的研究提示，预防性造口并不能降低吻合口漏的发生率［17⁃18］。 预防性造口由于其粪便转流作用，减轻了因吻合口漏导致的腹盆腔感染、脓肿等并发症的严重程度，从而降低了二次非计划手术的概率［19⁃20］。 预防性造口并不会增加手术时间和术中出血量，也未对术后胃肠道功能恢复产生不良影响，亦不会延长术后住院天数［21］。 专家共识1：预防性造口有可能降低术后吻合口漏的发生率（证据等级：2A；73.9%同意）。 专家共识2：预防性造口能够减轻吻合口漏发生后腹盆腔感染的严重程度，降低因吻合口漏导致的二次手术率（证据等级：1A；100%同意）。 专家共识3：预防性造口不会显著增加手术难度和术后住院天数（证据等级：2A；98.6%同意）。 三 预防性造口的适应证 预防性造口的适应证主要依据吻合口漏的危险因素，其主要包括患者因素、肿瘤因素和手术因素三方面。 1.患者因素：性别、体质指数（bodymassindex，BMI）、美国麻醉师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级、术前合并症（如糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症、营养不良、肠梗阻等）、新辅助治疗（如长程放化疗及短程放疗）、吸烟、饮酒、术前药物使用（糖皮质激素、免疫抑制药物）等。 2.肿瘤因素：肿瘤分期、肿瘤大小、肿瘤距肛缘距离等。 3.手术因素：手术方式及入路、吻合口与肛缘距离、术中出血量与围手术期输血量、切断直肠使用闭合器数目以及手术时长等。 鉴于吻合口漏危险因素众多，目前已有不少研究构建了预测吻合口漏的模型并展示出了一定的预测效能［22⁃26］。但目前构建的模型均基于回顾性数据，尚未有前瞻性的研究证实其在吻合口漏预测中的实际价值。 专家共识4：临床工作中，对于不同患者应采取个体化危险因素评估，以决定是否行预防性造口术。推荐对有2个或2个以上危险因素的中低位直肠癌患者，考虑行预防性造口术（证据等级：1C；97.1%同意）。 四 预防性造口的术式选择和操作原则 （一）预防性造口的术式选择 末端回肠袢式造口和横结肠袢式造口，是中低位直肠癌术后常用的两种预防性造口术式。两者均可达到有效的转流目的。但由于造口肠管在消化道位置的不同，使得转流物的性状和流量存在着较大差异。 1.回肠袢式造口：手术操作方便，具有血供良好、易愈合、造口后相关并发症发生率低、还纳方便、患者恢复快等特点。 2.横结肠袢式造口：操作相对复杂，需游离部分大网膜以便充分松解横结肠及系膜从而形成无张力的横结肠造口，特别对于肥胖患者，网膜肥厚、粘连较多，肠脂垂多且肥大，会进一步加大造口和还纳的难度。 3.不同部位预防性造口的优劣：回肠造口的患者排气、排粪时间早，患者可以早期进流食，缩短了患者的禁食时间［27］。回肠造口的造口旁疝、造口脱垂、还纳后切口感染等均少于结肠造口［28⁃29］。回肠造口周围皮肤炎及水电失衡较横结肠造口常见，并有16%的回肠造口会变成永久性造口［30⁃32］。如拟行永久性造口，则更推荐结肠造口术，因为这能减少排泄物的输出，从而减少脱水和电解质失衡的风险［33⁃34］。有研究表明，在造口相关的手术并发症上，回肠造口总体获益优于结肠造口［35］。 （二）操作原则 限于篇幅，以末端回肠造口为例，简介其手术操作原则。 1.末端回肠造口位置：一般选择距回盲瓣30cm处的回肠行袢式造口，若保留远端回肠过短，则不利于回肠造口还纳。对于行全结直肠切除术+回肠储袋肛管吻合术+回肠造口的患者，可选择距吻合口50cm的小肠进行回肠造口。 2.支撑棒的应用：可选用硬性或软性造口棒。当造口有张力时，硬棒可能起作用。 3.肠造口的固定与缝合：预防性回肠袢式造口可将回肠浆膜层直接固定于皮下，使其突出于皮肤表面。对体型瘦小、严重腹水、预防性造口保留时间长者，可以进行分层缝合。 4.一期开放造口：在手术完成后直接开放，于肠袢对系膜缘纵行切开2~3cm肠管（或横行切开1/2肠管）。 专家共识5：推荐优先选择末端回肠袢式造口。对于急性梗阻等原因导致肠道准备不佳或晚期患者、结直肠吻合不可靠需做暂时减压的患者，建议行横结肠袢式造口。对于袢式造口，可根据造口部位、术者习惯等，选择支撑棒的应用（证据等级：1C；92.8%同意）。 五 造口并发症的预防及干预 肠造口包含腹壁损伤修复、肠腔开放污染、腹部术后腹盆腔适应性改变等多个病理生理过程，并可受患者个体化因素影响，容易出现造口相关并发症。根据并发症发生的时间，可以分早期并发症（30d内）和晚期并发症（30d后）；通常除造口旁疝外，大多数造口并发症为早期并发症。 （一）外科医师手术技术相关并发症的预防和干预 外科医师的手术技术及经验必然会影响造口质量及相关并发症。预防的基本原则如下：（1）临时性造口操作应尽可能简单；（2）避免在取标本切口上制作造口；（3）选取造口肠管宜兼顾腹壁定位和肠管张力；（4）合理切除皮肤及皮下组织，制作尺寸适宜的腹壁隧道；（5）造口肠管固定尽可能简单，充分利用其与周围组织的自然粘连。 （二）造口相关并发症的预防和干预 1.肠管及系膜并发症：包括造口肠管或系膜出血。开放造口后需对造口处黏膜确切止血；预置支撑棒需要警惕系膜血管损伤导致出血和血肿；固定肠管时浆肌层缝合，须避免缝合系膜血管引起出血、血肿。出血可通过压迫、电凝或结扎血管处理。临时性造口坏死极为罕见。 2.皮肤及皮下组织层并发症：包括皮肤黏膜分离和造口旁浅层软组织感染等。预防原则是减少死腔形成，促进造口粘连。应少切或不切除皮下组织，钝性分离后制作腹壁隧道即可。避免皮肤层以下的缝合。可通过引流、换药来促进肉芽组织形成和愈合。 3.肌肉筋膜层并发症：包括深层软组织感染、造口回缩、造口脱垂和早期造口疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切开应避免过大。对临时性造口来说，筋膜层通常不用缝合，如能运针缝合则意味着开孔过大。造口回缩、脱垂和早期疝形成均可归因于过大的腹壁缺损，多可通过换药和合适造口器具选择等维持至造口还纳［36］。 4.造口早期狭窄：造口肠管输入袢早期狭窄，可导致造口排出不畅及肠梗阻。常见原因为肠袢扭转、腹壁过厚致腹腔内成角、过度缝合导致出口狭窄等。一期开放造口应确认输入袢通畅。采用手指引导，必要时在肠管近端开口处置入软质支撑管（如导尿管）等方法多可缓解。 5.罕见严重并发症：如腹壁脓肿或坏死性筋膜炎，此类并发症通常为医源性因素，如过深过密的肠管缝合固定引起肠壁穿孔，过度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切开、皮下组织切除，形成死腔导致脓肿等。一旦出现多需局部切开、引流，甚至二次手术重建造口。 专家共识6：造口相关并发症的危险因素包括患者因素、手术因素和术后因素。不同的造口并发症需要不同的治疗策略（推荐等级：1B；92.8%同意）。 六 预防性造口还纳 1.还纳时机：术后1个月还纳，患者的并发症发生率明显高于术后3个月还纳患者［37］。Walma等［38］发现，与3个月以上还纳相比，3个月内进行造口还纳，能够给患者带来更好的生活质量。而6个月以上进行还纳，会导致远端结肠肌肉及黏膜萎缩，导致肛门功能障碍［39］。因此，目前较多采取的是3个月左右进行还纳手术。 直肠癌患者术后的辅助治疗增加了还纳手术吻合相关并发症的风险［40］。Thalheimer等［41］研究发现，辅助治疗期间还纳会增加伤口感染、腹泻、腹胀等并发症发生率。因此，要注意辅助治疗对造口还纳时机的影响。 2.还纳前检查：直肠指诊在吻合口检查中的敏感性为98.4%，并且对直肠癌复发的诊断同样有帮助［42］。结肠镜检查可以观察吻合口愈合情况，必要时可进行吻合口异常情况的活检。MRI和CT对直肠癌的复发或转移的评价具有重要意义。水溶性造影剂灌肠常用于评价吻合口完整性，对诊断吻合口漏具有较高的特异性（95.4%）和阴性预测值（98.4%）［42］。排粪造影能同时观察排粪过程中直肠的形态结构和排粪功能［43］。 3.预防性造口还纳操作：Leung等［44］指出，相对于手工吻合，器械吻合具有降低术后肠梗阻、缩短手术时间的趋势。有Meta分析结果表明，在切口的关闭中，使用慢吸收缝线连续缝合，能够显著降低切口疝的发生率［45］。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）报道，在造口还纳手术中，预防性使用生物补片能够显著降低切口疝的发生率（12%比20%，P=0.012），且不影响伤口感染率、生活质量、疼痛评分或严重不良事件发生率等［46］。多项研究和荟
张振国 2022-11-22阅读量3281
病请描述：临床上常见瘢痕挛缩引起的有眼睑外翻，唇外翻、颏胸粘连、手部瘢痕挛缩畸形等。挛缩瘢痕是以所引起的功能障碍特征而命名的瘢痕。手瘢痕挛缩，影响手功能主要由于皮肤创面或者缺损面积较大，伤口长期不愈合，经肉芽形成、创缘的向心性收缩、上皮再生覆盖等步骤而形成的瘢痕：也可由于比较重的损伤或软组织缺损或某些特殊部位皮肤特定定向的裂伤直接缝合后形成的瘢痕发展而成。由挛缩瘢痕所引起的功能障碍和形态改变，称为瘢痕挛缩畸形，简称瘢痕挛缩。有皮肤缺损的挛缩瘢痕生成，始于创缘的向心性收缩，其过程据某些研究认为主要为从创缘基底的成肌维细胞（成纤细胞）分化而成的成纤细胞所起的作用。特别是在四肢，如未能及时治疗，久之，还可能引起深部组织如肌腱神经、血管等的短缩或移位，骨关节的变形脱位等一系列继发改变。如挛缩瘢痕发生在儿童期，治疗延误，还可造成发育障碍。这些都进一步加重形态和功能损毁的程度，增加治疗的复杂性，并影响手术的最终效果。挛缩瘢痕的预防胜于治疗。有较大面积皮肤缺损的创面，都应及时行皮肤移植术修复，以阻止创缘的向心性收缩，促进创面的愈合，减少瘢痕组织的形成。修复手术过程中，遵循整形外科手术的基本原则，选择适当的手术切口，以“ Z ”成形术即时改变创口的直线垂直方向缝合。此外；伤口换药过程中需要严格的无菌技术操作，防止感染，减少组织损伤，也都是预防发生瘢痕挛缩或减轻挛缩程度所不可忽视的措施。
易磊 2022-10-24阅读量1161
病请描述：一，腰椎间盘退变不是病，随着年龄增加退变椎间盘节段会增多 文献报导18-20岁就出现人体的腰椎间盘 退行性改变，退变好发部位是L4，5；L5，S1，随着年龄增大，退变椎间盘节段也增加。退变椎间盘最大的特点就是脱水。 在CT，MR影像学检查报告中放射科医生会对退变的椎体、椎间盘有下列的描述；1，椎间盘突出，（压迫神经，压迫硬膜囊）。2，椎间盘膨出。3，椎间盘脱出，游离。4，椎管狭窄。5，椎体滑脱，6，椎体小关节增生，7，韧带增生、肥厚等 我们的患者看到上述的报告非常恐慌，认为自己得病了，于是拿着MR，CT片子四处就医， 我们的一些医生也会根据影像学检查片子和报告告诉患者；椎间盘突出，压迫神经了，必须手术治疗，这样势必加重了患者的心理负担。 其实，患者没有必要产生不必要的恐慌，腰椎间盘退行性改变是正常人体生理性改变。 把退变椎间盘当作是疾病是错误的认识。 二，退变的椎间盘容易受到损伤 退变的椎间盘虽然不是病，但是退变后的椎间盘由于组织脱水引起结构发生了变化，椎间盘自身承受压力的功能也下降，所以容易受到损伤。 损伤的主要原因之一是不良的姿势，当退变椎间盘承受压力过大，退变椎间盘纤维环会出现撕裂口，髓核的化学性物质被激活从撕裂口溢出到后方椎管再引起坐骨神经损伤， 所以患者出现临床症状；腰部疼痛，酸胀，下坠，下肢放射性（单侧或者双侧）疼痛、酸胀、麻木， 退变椎间盘+腰腿痛=腰突症 三，腰突症治疗精髓-精准治疗 1，不是每一节退变椎间盘都需要治疗。 在MR，CT影像学检查中，大部分腰突症患 均显示2个节段以上的腰椎间盘退变，尤其老年患者往往是4-5个节段椎间盘同时出现退行性改变。 但是不会每一节退变椎间盘都会同时出现损伤。因此为了预防和防止过度治疗给患者带来不必要的伤害，我们必须做到精准治疗。 2，做到精准治疗必备的3个关键要求； a，第一个关键要求；精准定位 根据下肢放射性疼痛部位定位； 根据人体解剖学中坐骨神经支配下肢肌肉和皮肤的部位规律可以精准定位多节段退变椎间盘是哪一节段受到损伤。（需排除坐骨神经10-20%解剖变异） L5，S1退变椎间盘纤维环撕裂引起坐骨神经损伤临床症状是腰-环跳-大腿-小腿后方-足外侧-足底（疼痛、酸胀、麻木） L4，5退变椎间盘纤维环撕裂引起坐骨神经损伤临床症状是腰-环跳-大腿-小腿外侧-足背-大拇趾（疼痛、酸胀、麻木） L3，4退变椎间盘纤维环撕裂引起坐骨神经损伤临床症状是腰-环跳-大腿-小腿前方-足背（疼痛、酸胀、麻木） 部分患者出现大拇趾肌力减退可以明确定位L4，5椎间盘损伤。 b,第二个关键要求-精准靶点给药 腰突症的靶点是退变椎间盘撕裂口和撕裂口后方的炎症，水肿的坐骨神经根部。 要把消炎、止痛、活血、营养神经、修复神经的药物直接精准放在靶点上难度非常之高，因为这个靶目标隐藏在几乎封闭状态的椎管内，口服用药、静脉用药、按摩、推拿、膏药、针灸等各种保守治疗对这个封闭式的椎管也几乎无能为力。 封闭的椎管也有弱点，就是椎间孔，椎间孔是椎管与外界相通的通道，在CT横断位薄层扫描图像上可以清晰地看到狭长的椎间孔。 利用CT定位、引导通过椎间孔把药物直接传递到靶点是几乎万无一失的治疗。 用X光机定位通过椎间孔把药物直接传递到靶点的概率也很低。 骶骨疗法、打封闭的概率更低。 c,第三个关键是对疾病的精准定性 腰突症的定性是退行性椎间盘和坐骨神经损伤 退变椎间盘受到过度压力后出现损伤，退变椎间盘的纤维环出现撕裂口，髓核的十几种化学性物质被激活从撕裂口进入后方椎管，引起椎管内坐骨神经损伤，从而出现椎管内外，坐骨神经根部的炎症，水肿，粘连。 椎间盘突出不过是椎间盘退行性改变之一 因为椎间盘突出，压迫神经可以没有腰腿痛临床症状。 因为有腰腿痛的椎间盘突出通过治疗后康复了，腰腿痛临床症状消失了，椎间盘突出还是突出 腰突症定性-退行性椎间盘和坐骨神经损伤，对于损伤的治疗有三句老话； 三分治七分养 跌打损伤100天 病来如山倒病去如抽丝 2022.2.6
童国海 2022-02-07阅读量1.1万
病请描述：肺癌复发还能二次手术吗? 肺癌复发后还能活多久？肺癌复发了还能治愈吗？磨玻璃结节复发还能手术吗？如何预防肺癌复发？上海市肺科医院 胸外科 谢冬一、肺癌复发的风险有多高，肺癌复发率高吗？肺癌是恶性肿瘤中恶性程度较高的一种，肺癌复发转移风险较高，IIIa期肺癌术后复发风险可以达到50-60%，II期肺癌术后复发风险40-50%，Ib期复发风险20-30%，Ia期复发风险10%左右。原位腺癌和微浸润腺癌几乎没有复发风险，极少数复发病例，都是术后继续持续吸烟的病例。二、 肺癌复发了还能治愈吗？肺癌复发后，要看是局部复发，还是合并远处转移。如果只是局部复发， 还是有机会治愈的。合并远处转移的需要全身治疗。三、肺癌复发有哪些症状？复发的症状跟首次肺癌相似，多数患者没有症状，是定期复查体检中发现，其他常见症状包括： 胸痛，咳嗽咳痰，肿瘤标志物升高（CEA），MRD升高（什么是MRD，是一种血液定期复查，类似于肿瘤标志物，但更加敏感，可以在CT还没有变化的时候就能提示复发转移）哪些CT表现，或 PET描述，提示有肺癌复发可能，比如，突然出现支气管残端增大，肺门、纵隔淋巴结肿大，新发的胸腔积液或心包积液，或肺内多发结节，或骨扫描出现异常浓聚等。肺癌复发的部位肺癌复发转移的部位，可以表现在全身所有部位，最常见的部位包括： 肺（同侧肺，对侧肺），肺门纵隔淋巴结，锁骨上淋巴结，腹腔淋巴结，颈部淋巴结，颅脑，肾上腺，骨，肝脏，皮肤（表现为皮下结节）。四、肺癌复发一般在几年内？肺癌复发最常见的时间就是术后第2-3年左右。因此肺癌术后前三年，是随访观察的重点时机。每三个月左右复查一次胸部CT，每年复查一次头颅磁共振，骨扫描，腹部B超。五、肺癌复发后还能活多久？这个要因人而异，要看复发后的新分期，如果是晚期，还要看药物治疗的疗效，比如靶向治疗，或者免疫治疗的疗效决定后续的生存时间。复发后患者，需要重新分期，肺癌的二次分期，可以预测生存时间。 比如如果是，局限性复发，新分期，还是I期或II期肺癌，那么还是有机会通过外科治疗根治，预后较好；如果是III期复发，伴有纵隔淋巴结转移，可以考虑积极的全身治疗（化疗/靶向治疗/免疫治疗2-3个月左右），再次评估能否手术切除，此类患者的5年生存率，既往是在20-30%左右；如果是IV期复发，预后就等同于晚期肺癌，生存时间主要取决于远处复发的部位、数量，以及药物治疗的疗效。（具体可以参考谢大夫的另外一篇文章）六、肺癌复发还能二次手术吗？肺癌复发后，要看具体情况，如果是肺部局部复发，没有纵隔淋巴结转移，或者远处转移，还是有机会手术的，就是术前需要再次分期，评估是否为早中期肺癌，排除远处转移后才能手术，术后往往还要辅以化疗或免疫治疗。 如果是远处复发，如果是单站转移，比如单发的脑转移，单发的肾上腺转移，单发的肺转移，可以考虑手术切除结合全身治疗。如果是多发转移，无法二次手术，比如是脑部复发转移，可以考虑化疗联合颅内放疗；如果是胸膜腔内复发，多数没有机会再次手术。七、肺癌复发后二次手术，还能采用微创手术吗？过去肺癌复发了，由于首次手术后造成的粘连以及肺门结构的改变，给第二次手术带来巨大的挑战，但近年来，随着腔镜微创技术的提高，半数以上的患者复发二次手术，还是可以考虑微创手术的，特别是第一次手术采用微创方式，第二次手术，乃至第三次手术，都有机会采用微创手术治疗。第一次手术采用开胸手术的，部分患者也可以采用微创手术，主要是切口附近的粘连比较严重，多数可以在胸腔镜下分离。八、肺癌复发了还能治愈吗？这要根据复发的形式， 如果是 局部复发，或者局限性复发，通过二次手术还是有根治机会的。以远处转移的复发，更多的要考虑基因突变检测，明确有无靶向治疗的机会，如果有基因突变，争取靶向治疗，如果没有基因突变，更多的考虑化疗联合免疫治疗，可以使得一些复发的肺癌患者，逐步转变为慢性病。九、肺癌复发后，化疗的选择肺癌复发后，如果之前没有接受过，靶向治疗或化疗，可以根据是否有基因突变，决定是否行靶向治疗，如果没有基因突变，可以考虑化疗联合免疫治疗。如果前期接受过化疗或靶向治疗，要看末次治疗，距离复发的时间长短，如果末次治疗距离复发时间比较长，1年以上者，如果再次使用原方案化疗，可能会有效；如果末次治疗距离复发时间比较短，比如小于6个月，说明上次化疗的药物可能已经耐药了，在上次化疗的时候，肿瘤已经有潜在的生长，这种情况下，一般需要调整化疗的方案，选择其他药物治疗。以下是一些肺癌复发，二次手术的病例 图片描述病例1 患者 左肺上叶舌段肺癌，行左肺上叶舌段切除术后1年，原手术切缘复发，采取二次手术，微创手术行左肺上叶余肺切除术 。术后给予化疗。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例2 患者 右肺上叶肺癌，行右肺上叶楔形切除术后2年，原手术残端出现肿块，考虑肺癌复发，排除远处转移后，予以再次手术，微创手术切除右肺上叶。术后予以化疗及靶向治疗。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例3 患者右肺上叶切除术后，肺裂残端（钉缘）出现肿块，考虑复发，排除远处转移后，予以患者二次手术，术后给与化疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例4 患者 外院第一次手术，术中冰冻原位腺癌，术后石蜡病理浸润型腺癌，手术行左肺上叶楔形切除。术后11个月复发，病理基因突变检测ROS1阳性，遂予以克唑替尼靶向治疗，治疗后病灶缩小，再予以二次手术切除左肺上叶，切除后，予以继续靶向治疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例5 这位患者第一次手术，在当地医院，做了右肺上叶楔形切除术，术中冰冻病理原位腺癌，术后1年残端增厚，考虑复发，同时考虑首次病理不准确，患者一开始不能接受，观察3-4个月后，才下决心再次手术。予以微创单孔胸腔镜行右肺上叶切除术，术后病理浸润性腺癌。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例6 这位患者右肺下叶楔形切除术后四年，出现局部复发，予以再次手术，微创手术切除右肺下叶。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例7 这位患者右肺下叶癌，行右肺下叶切除术后2年余，残端增厚，考虑复发，PET排除转移后，予以右肺中叶余肺切除术。术后予以化疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例8 左肺癌上叶切除术后3年，残端出现肿块，考虑复发，行PETCT检查，排除远处转移，行左侧余肺切除术，术后予以化疗。————————————————————————————————————————————————图片描述 图片描述病例9 右肺上叶癌术后5年，右肺下叶肿块，复发或第二原发肿瘤，予以右侧余肺全肺切除术———————————————————————————————————————————— 病例10 右肺上叶切除术后6年（第一次手术），左肺下叶楔形切除（第二次手术），右肺余肺残余磨玻璃结节，随访中，逐步增大，予以第三次手术，行右肺余肺楔形切除术。———————————————————————————————————————————— 病例11 患者第一次手术（外院手术），右肺上叶切除联合右肺下叶背段切除，第二次手术（外院手术），左肺上叶舌段联合前段切除，随访中发现右肺磨玻璃结节残余复发，病灶逐步增大，予以第三次手术。_________________________________________________________ 图片描述病例12 右肺下叶癌术后8年，右肺上叶复发，行右肺全肺切除。—————————————————————————————————— 图片描述病例13 2019年右肺上叶肺叶切除，术后病理浸润型腺癌，术后随访至2021年右肺下叶小结节逐步增大，予以右肺下叶肺段切除。。—————————————————————————————————————— 图片描述右肺上叶后段切除术后3年复发，予以 再次行胸腔镜下右肺上叶切除术——————————————————————————————————————如何预防肺癌复发？（一）、定期复查不同层次的肺癌随访策略不同，浸润型肺癌，一般前三年是复发高危时间窗，这个阶段需要复查的较为频繁，每三个月左右复查一次胸部CT，每年至少一次全身复查，循环复查持续。严格遵照医嘱，定期按时复查。当病人出现症状时，应进行相应的胸腹部CT，颅脑CT或MRI，骨扫描，纤维支气管镜检查等。（二）、血检查癌传统的肿瘤标志物检测，对于肺癌复发的预测，临床价值有限。近年来，研究发现早期肺癌患者，即使进行了根治性的手术切除，还是会存在微小残留病灶（Minimal Residual Disease，MRD）的问题，这些MRD在体内的残留就是后续出现肺癌复发的种子。尽管影像学检查被认为是评价肺癌治疗效果的金标准，但是目前最清晰的CT检测，也只能看到2-3mm大小的结节，而且对于这种尺寸的结节单凭CT也无法判断良恶性，对追踪微小残留病灶（MRD）不能准确及时反映（太小了，当然看不到，也辨别不清）。近年来，ctDNA的研究非常火爆，ctDNA（circulating tumorDNA，循环肿瘤DNA）就是肿瘤细胞坏死、凋亡后分泌释放的一种游离DNA，研究表明通过ctDNA 检测微小残留病灶（MRD）有很高的可靠性，且72%患者通过检测发现微小残留病灶（MRD），比影像学检查平均提前时间约为5.2-9个月。这就为部分患者争取了，更早发现复发的机会，从而获得更早的治疗机会。过去肺癌术后化疗就是，医生精心挑选一批患者，这批患者相对而言，病情分期较晚，或者肺癌细胞较为活跃（微乳头、实体亚型等）,即使是在精心挑选的患者中，术后化疗对于这些患者只能提高5%的生存概率，换言之，精心挑选的15个人去做化疗，只有1个人从化疗中获益，避免复发或转移，其他14个人，只是陪化疗，要么这些人不化疗也不会复发，要么这些人即使化疗了，一样会复发，这就是残酷的现实。14个人陪化疗，想想化疗的巨大副作用，是不是特别残酷。为了改变这个残酷而尴尬的现实，医生希望用MRD的检测来判断肺癌患者体内的肿瘤负荷，如果MRD检测结果是阴性的，就代表患者体内的肿瘤负荷是相对比较小的，甚至是没有，这个时候化疗就没有意义了；如果说MRD是阳性，就表示患者体内，仍然有残留的肿瘤，那这时候化疗或/靶向治疗或免疫治疗等辅助治疗就是必须的。最近，四川华西医院胸外科，在Clinical Cancer Research上发表了一项前瞻性临床研究，纳入330名I-III期非小细胞肺癌，在手术前/术后3天以及术后1个月抽取血液标本检测其ctDNA水平。研究发现，术后ctDNA阳性患者（不论是术后3天还是术后1个月）的复发风险比阴性患者高11倍，进一步的分析显示，针对术后ctDNA阳性患者开展术后化疗可以有效延长生存（死亡风险下降70%），而针对术后ctDNA阴性患者开展术后化疗则会降低生存。更值得注意的是，ctDNA-MRD检测发现复发的时间比传统影像学检查提前273天!（三）、靶向治疗预防复发术后辅助治疗主要包括辅助化疗、辅助靶向治疗和辅助免疫治疗。化疗等辅助治疗有助于提高肺癌患者生存期、改善预后，但辅助放化疗副作用较大，可以说是“杀敌一千、自损八百”的治疗模式，仅5%～15%的患者能从辅助化疗中获益，患者仍面临较高的局部复发或远处转移的风险，长期生存率难以得到保障。寻求更高效、低毒、增加治愈概率的治疗手段一直是医生的梦想，而辅助靶向治疗便是驱动基因阳性患者现阶段最优的治疗选择之一。与辅助化疗不同的是，辅助靶向治疗，特别是辅助三代靶向药物就好比一名“神枪手”，可以精准地作用于肿瘤细胞的某些特定位点，高度选择性的杀死肿瘤细胞，而不杀伤或仅很少损伤正常细胞，可显著降低疾病复发、脑转移和死亡风险。在EGFR突变阳性的患者中，靶向治疗有助于降低患者的复发风险，特别是三代EGFR-TKI的应用。三代EGFRTKI目前相对副反应较轻微，患者耐受性升高，这就为长期应用EGFRTKI治疗提供了基础。（四）、规律生活，注意饮食调整，保持较好的免疫力中国人讲究的天人合一，中医的整体医疗观念都是强调保持较好的精神状态，较好的免疫力，规律生活，饮食保养对于预防肺癌复发都有好处。————————————————————————————————————————————————总结一下1.肺癌术后复发的概率比较高，特别是中期肺癌2.ctDNA能够较早的监测到肺癌的复发（MRD）3.肺癌复发后，并不是无药可救，有些早期发现的局部复发可以手术切除，甚至微创手术切除；4.肺癌复发后表现中晚期的病例，很多不能手术的患者也能通过药物治疗（化疗，靶向治疗，免疫治疗）获得较好的疗效。5.肺癌复发后生存时间，跟复发后，再次分期相关，再次分期越早，预后越好。6.千万不要轻言放弃！
谢冬 2022-02-02阅读量2.5万
病请描述：典型病例 76岁的张大爷3年来长期便秘、偶尔大便发黑。二周前，下腹胀痛，自行口服抗炎药后，稍有好转。一天晚饭过后，突然出现左下腹剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，约十余分钟后缓解，张大爷自以为“老毛病”口服抗炎止痛药后，以为会好转，8小时后，排便数次均为鲜血便，伴有发热，持续隐痛难忍。在家属搀扶下至当地医院急诊就诊。CT提示乙状结肠肠壁增厚，医生拟”乙状结肠占位”收治入院。家属连夜辗转赶往我院傅传刚教授特需门诊，一早，傅传刚教授紧急安排进一步检查。 CT影像肠壁增厚水肿 治疗过程CT提示患者乙状结肠肠壁增厚，局部明显水肿，周围可见气泡影，结肠占位，傅传刚教授高度怀疑结肠憩室，穿孔可能。急诊开腹探查，见腹腔内淡黄色渗液约300ml，腹腔内广泛粘连，全小肠及结肠扩张明显，乙状结肠憩室约3cm，破裂坏死，盆腔积血和粪便样液体约200ml，周围包裹黏连。升结肠憩室约1.0cm，十二指肠与空肠交界处憩室约2.0cm。术中诊断：急性弥漫性腹膜炎 乙状结肠巨大憩室坏死穿孔 升结肠憩室 小肠憩室 。傅传刚教授与周主青教授团队共同为患者实施乙状结肠切除术+结肠造口术+升结肠憩室切除术+小肠憩室切除术+腹腔粘连松解术。吸出盆腔积血及积液，解除粘连。随后游离并切除升结肠、小肠憩室，切除部分结肠及直肠，结肠残端吻合于皮肤造口。手术用时5小时，患者安全返回病房。 术后傅传刚教授表示，高龄患者急诊手术风险较大，一旦有证据提示结肠憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者预后，降低病死率。 什么结肠憩室？ 结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状 结肠憩室在西方国家是一个常见病，乙状结肠最常出现，并且发病年龄较大，亚洲比较少，最常见的部位为右侧盲肠或升结肠，一般以老年人和便秘人群好发。我国结肠憩室发病率为0.17%～1.87%，其中70%～90%发生于右半结肠，并发症发生率为5%，主要为憩室炎和憩室出血。 本例患者乙状结肠巨大憩室，国内非常少见，结肠癌与憩室病变有较多的相似之处，随着年龄增大发病率增加，可发生在结肠任何部位，乙状结肠多发，临床症状相似，很容易误诊。由于患者高龄往往反应迟钝，NSAIDs应用可导致症状不典型或无症状，合并DM、RA等免疫代谢性疾病，特别是伴发周围血管壁硬化、血管舒缩功能减退的老年患者，局部肠壁血管可长期处于无症状的不完全闭塞状态。一旦出现突发剧烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。 临床症状 80%以上的结肠憩室无症状，其黏膜色泽与周围正常黏膜相似，往往由消化系统影像学检查如钡剂灌肠或结肠镜检查意外发现。据文献统计，亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛，表现为右下腹痛，加上发烧，恶心，呕吐等非特异性的表现，导致结肠憩室炎的症状，和急性阑尾炎的症状和体征非常像。仅少数患者因憩室发炎、出血、穿孔、肠瘘、肠梗阻、蒂扭转、腹膜炎等并发症而需接受治疗。 治疗方法 结肠憩室没有症状的无需治疗，而对于有反复慢性的炎症出现的时候，也大多采取保守治疗，应用抗炎药物来控制炎症。如果有憩室内长时间梗阻形成穿孔，则需要进行手术治疗。 结肠憩室会癌变吗？憩室本身是一种良性病变，一般不会出现恶变的症状。有结肠憩室者定期做结肠镜检查，了解憩室有无变大或增多或结肠新生病变。 能预防吗 由于我国好发于老年人和便秘人群，年龄无法改变，但便秘可以改善：养成自己主动、定时排便的好习惯，预防便秘。
傅传刚 2020-11-02阅读量9818
病请描述：我们知道，线雕对于年轻的、皮肤松弛轻微的求美者的效果是非常理想的，它损伤轻微、恢复快、效果自然，而且可以反复操作，对于维持面部皮肤正常位置，预防衰老具有良好的效果，但是对于稍微严重的皮肤松弛，就需要做手术的小切口面部提升或者微创面部提升术了，这个手术的效果明显，提升程度大，对于中年以后的求美者是最佳的面部年轻化技术。 在我的手术治疗中，两者结合具有非常大的效果优势，可以达到1+1>2的效果，通过手术提升，可以最大程度地分离皮肤粘连，有效调动各个部位的松弛皮肤复位。对于不分离的区域可以采用埋线提升，做缝合固定，当然就可以比普通不缝合的传统埋线技术极大进步。同时，在剥离的区域，在视野内预先布置提升线，皮瓣放置好愈合后能够进一步加强提升效果，而且通过线的张力，更进一步延长维持的时间。 必须要指出，两种结合的技术对手术经验和技巧的要求更高，绝对不是两个方法的简单结合，所以，没有经验的医生需要做较长时间的学习再来操作比较好。 本文是刘天一医生版权所有，未经授权请勿转载 阅读我的更多文章 °【原创】眼窝凹陷一定要填吗？ °【原创】人脸发腮了是什么原因？ °【原创】老气的双下巴怎么治疗？
刘天一 2020-06-01阅读量7952
病请描述： 近年来，随着社会经济水平和人们健康意识的提高，垂体腺瘤的发现率逐年增高。由于垂体腺瘤不仅具有肿瘤的各种特性，又可以引起内分泌功能的异常（包括不孕、不育），给患者、家庭及社会带来很大的不良影响。垂体腺瘤是良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，由于医疗水平参差不齐，医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异，严重影响了垂体腺瘤患者的预后。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳为了提高垂体腺瘤外科治疗水平，中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》希望通过共识，提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为中国垂体外科的发展做出贡献。一、垂体腺瘤概论垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第 2 位，约占颅内肿瘤的 15%，人口发病率为 8.2%-14. 7%，尸体解剖的发现率为 20% - 30%。1．分类：(1) 根据激素分泌类型分为：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。(2) 根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径 <25px< span="">）、大腺瘤（直径 1-75px）和巨大腺瘤（直径 >75px）。(3) 结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色广泛阳性、细胞核异型性，临床上以上 3 点有 2 点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。2．主要临床表现：(1) 头痛；(2) 视力视野障碍；(3) 肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状；(4) 功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3．诊断：(1) 相应的临床表现；(2) 内分泌学检查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素 < 150μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。生长激素腺瘤：不建议用单纯随机生长激素水平诊断，应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值 <1.0 μg/L，可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子 (IGF)-1。当患者血清 IGF-1 水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为异常。库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH) 正常或轻度升高、24 h 尿游离皮质醇 (UFC) 升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验 (LDDST) 不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验 (HDDST) 能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定 ACTH 水平有助于提高库欣病和异位 ACTH 综合征的鉴别诊断。促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH 水平多数增高，少数在正常范围；(3) 鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描：鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者 MRI 可能阴性。二、垂体腺瘤手术治疗指征垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。1．手术指征：(1) 经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性 ACTH 明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。(3) 联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。2．禁忌证：(1) 经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：①垂体微腺瘤；②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。三、围手术期病情的评估和处理1、对围手术期患者的评估和治疗包括：(1) 手术适应证、手术时机和手术方式的选择； (2) 术前术后垂体激素异常导致的合并症或患者原有内科疾病的治疗； (3) 术前术后腺垂体功能的评价及激素水平的调整和治疗； (4) 术前后水、电解质平衡的调整； (5) 围手术期病情的宣传教育等方面。建议三级以上医院由经验丰富的垂体腺瘤治疗方面的多学科协作团队或小组来共同参与制定治疗方案。2、围手术期处理要着重关注以下方面：(1) 并发心血管病变，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受体阻滞剂治疗等治疗；如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损，即使其心功能可以耐受手术，也可以先使用中长效生长抑素类药物，改善其心脏病变，再予手术治疗。对于合并高血压、糖尿病的患者，手术前后均应给予相应的对症处理，积极控制血压和血糖。垂体腺瘤尤其是生长激素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征 (OSAS) 的患者麻醉风险高，术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊，在围麻醉期应及时调整麻醉深度，酌情给予心血管活性药物，防止血流动力学剧烈波动，降低围麻醉期心血管意外的发生率。(2) 术后水电解质和尿崩症的处理：对垂体腺瘤术后患者应常规记录 24 h 出入液量，监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状，根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。(3) 围手术期的激素替代治疗：垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估，包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I 等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低，需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素（库欣病除外），术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡，并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价，以调整激素替代治疗剂量，部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。四、手术室条件及人员培训1．显微镜、内镜及器械：具备神经外科手术显微镜或内镜系统和垂体腺瘤经蝶或开颅手术多种显微操作器械。2．监测系统：术中 C 型臂或神经导航设备。3．人员培训：具备颅底显微操作训练的基础并参加垂体腺瘤显微操作培训班，在上级大夫指导下做过 50 例以上的类似手术。内镜手术操作人员要具备神经内镜操作的解剖训练并持有准人证，在上级大夫指导下做过 50 例以上的内镜下操作。五、手术治疗1．经鼻蝶入路手术：(1) 手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。(2) 手术方法：①显微镜下经鼻蝶入路手术：术前准备：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；体位：仰卧位，根据肿瘤生长方向适当调整头后仰的角度；经鼻中隔黏膜下沿中线进入，暴露蝶窦前壁及蝶窦开口，打开蝶窦前壁后处理蝶窦黏膜，暴露鞍底骨质；高速磨钻打开鞍底骨质后，定位后剪开鞍底硬脑膜，暴露肿瘤后沿一定顺序用环形刮匙、吸引器、肿瘤钳切除肿瘤；瘤腔用止血材料适度填塞，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等，小骨片、纤维蛋白黏合剂等重建鞍底（必要时使用白身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补），鼻中隔及黏膜复位，鼻腔适度填塞。②神经内镜下经鼻蝶入路手术方法： a．内镜进人选定的鼻孔（常规经右侧），在鼻中隔的外侧可见下鼻甲。用浸有肾上腺素稀释液（1mg 肾上腺素 /10 ml 生理盐水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲与鼻中隔之间）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道间隙明显扩大后，将内镜沿鼻道进入到蝶筛隐窝，可发现蝶窦开口。确定蝶窦开口可依据、在后鼻孔的上缘，沿着鼻中隔向蝶筛隐窝前行 0.8 -1.5 cm； b．在中鼻甲根部下缘向上 1 cm。c．沿蝶窦开口前缘向内侧在蝶窦前壁及鼻中隔的筛骨垂直板上做弧形切开，将黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭动脉分支），显露蝶窦前壁。 d．用高速磨钻磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔，充分暴露鞍底。可见 OCR（颈内动脉 - 视神经隐窝）、视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡隐窝、蝶骨平台等解剖标志。充分打开鞍底骨质。穿刺后切开鞍底硬膜，可以采用沿肿瘤假包膜分离或者采用刮匙和吸引等方式切除肿瘤。切除肿瘤后采用可靠方法进行鞍底重建，蝶窦前壁黏膜瓣及鼻甲予以复位后撤镜。 e．术后处理：其他同经鼻显微手术。2．开颅手术：(1) 经额下入路的手术方法：①头皮切口：多采用发际内冠状切口。②颅骨骨瓣：一般做右侧额骨骨瓣，前方尽量靠近前颅底。③肿瘤显露：星状切开硬脑膜，前方与眶上平齐。沿蝶骨嵴侧裂锐性切开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压。探查同侧视神经和颈内动脉，显露视交叉前方的肿瘤。④肿瘤切除：电凝并穿刺肿瘤，切开肿瘤假包膜，先行囊内分块切除肿瘤。游离肿瘤周边，逐步切除肿瘤。对于复发的肿瘤，术中注意不要损伤肿瘤周边的穿支动脉和垂体柄。(2) 经翼点入路的手术方法：①皮瓣及骨瓣：翼点入路的皮肤切口尽量在发际线内。骨瓣靠近颅底，蝶骨嵴尽可能磨除，以便减轻对额叶的牵拉。②肿瘤显露：锐性切开侧裂池，释放脑脊液。牵开额叶显露视神经和颈内动脉。从视交叉前后、视神经一颈内动脉和颈内动脉外间隙探查，从而显露肿瘤主体。③肿瘤切除方法同上。3．联合入路的手术方法：以上各种入路联合内窥镜或显微镜经鼻蝶手术。六、术中特殊情况处理1．术中出血：(1) 海绵间窦出血：术中遇到海绵间窦出血，可选用止血材料进行止血。如出血难以控制，可考虑使用经蝶窦手术专用枪状钛夹钳夹闭止血；(2) 海绵窦出血：吸引器充分吸引保持术野清晰，尽快切除肿瘤后，局部填塞适量止血材料及棉片压迫止血，但需避免损伤窦内神经及血栓形成；(3) 鞍上出血：如垂体大腺瘤向鞍上侵袭，与 Willis 动脉环粘连，术中牵拉、刮除肿瘤时可能会造成出血，严重者需压迫后转介入或开颅手术治疗；(4) 颈内动脉及其分支出血：因颈内动脉解剖变异或肿瘤包绕颈内动脉生长，手术中可能会造成颈内动脉损伤，引起术中大出血，甚至危及患者生命。此时，应立即更换粗吸引器，保持术野清晰，迅速找到出血点，如破口不大，可用止血材料、人工脑膜及棉片等进行压迫止血，如破口较大则局部填塞压迫止血后转介入治疗。这类患者术后均需血管造影检查以排除假性动脉瘤；(5) 脑内血肿：开颅手术时由于脑压板过度牵拉、损伤额叶可出现脑内血肿；巨大垂体腺瘤只能部分切除时易发生残瘤卒中，故术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿及时处理，必要时再次开颅清除血肿和减压。此外，开颅手术时提倡开展无脑压板手术治疗。术中止血方法及材料的选择。对于垂体腺瘤手术来说，术中止血非常关键，止血不彻底可以影响患者功能，甚至生命。术中静脉出血时，可以采用棉片压迫止血及双极电凝电灼止血的方法。如果海绵间窦或海绵窦出血难以彻底止血时，可以选用止血材料止血，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等。如果是瘤腔内动脉出血，除压迫止血外，需同时行数字减影脑血管造影 (DSA)，明确出血动脉和部位，必要时通过介入治疗的方法止血。2．术中脑脊液漏：(1) 术中鞍隔破裂的原因：①受肿瘤的压迫，鞍隔往往菲薄透明，仅存一层蛛网膜，刮除上部肿瘤时，极易造成鞍隔的破裂；②肿瘤刮除过程中，鞍隔下降不均匀，出观皱褶，在刮除皱褶中的肿瘤时容易破裂；③在试图切除周边肿瘤时容易损伤鞍隔的颅底附着点；④鞍隔前部的附着点较低，鞍隔塌陷后，该部位容易出现脑脊液的渗漏或鞍底硬膜切口过高，切开鞍底时直接将鞍隔切开；⑤伴有空蝶鞍的垂体腺瘤患者有时鞍隔菲薄甚至缺如。(2) 术中减少脑脊液漏发生的注意要点：①术中要注意鞍底开窗位置不宜过高，鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘有一定距离；②搔刮肿瘤时应尽量轻柔，特别是刮除鞍上和鞍隔皱褶内的残留肿瘤时；③术中注意发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的鞍上池。(3) 脑脊液漏修补方法：①对破口小、术中仅见脑脊液渗出者，用明胶海绵填塞鞍内，然后用干燥人工硬膜或明胶海绵加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜；②破口大者需要用白体筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜，术毕常规行腰大池置管引流。术中脑脊液漏修补成功的判断标准：以纤维蛋白黏合剂封闭鞍底前在高倍显微镜或内镜下未发现有明确的脑脊液渗出为标准。3．额叶挫伤：常发生在开颅额下入路手术，由于脑压板过度牵拉额底所致。术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿和挫伤灶，及时处理，必要时开颅除血肿和减压。4．视神经及颈内动脉损伤：开颅手术在视交叉、视神经间歇中切除肿瘤、经蝶窦入路手术凿除鞍底损伤视神经管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分肿瘤时可能损伤视神经，特别是术前视力微弱的患者，术后会出现视力下降甚至失明。预防只能靠娴熟的显微技术和轻柔的手术操作，治疗上不需再次手术，可用神经营养药、血管扩张药和高压氧治疗。颈内动脉损伤处理见上文。七、术后并发症的处理1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查 CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。2．术后视力下降：常见原因是术区出血；鞍内填塞物过紧；急性空泡蝶鞍；视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查 CT，发现出血应尽早手术治疗。3．术后感染：多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括：体温超过 38℃或低于 36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液检查可见白细胞总数 >500×106/L 甚至 1 000×106/L，多核 >0.80，糖 <2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果，及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。一般建议使用能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗 (2-8 周或更长)。4．中枢性尿崩症：如果截至出院时未发生尿崩症，应在术后第 7 天复查血钠水平。如出院时尿崩情况仍未缓解，可选用适当药物治疗至症状消失。5．垂体功能低下：术后第 12 周行内分泌学评估，如果发现任何垂体 - 靶腺功能不足，都应给予内分泌替代治疗。八、病理学及分子标志物检测采用免疫组织化学方法，根据激素表型和转录因子的表达情况对垂体腺瘤进行临床病理学分类在我国切实可行，应予推广。绝大多数垂体腺瘤属良性肿瘤，单一的卵圆形细胞形态，细胞核圆形或卵圆形，染色质纤细，核分裂象罕见，中等量胞质，Ki-67 标记指数通常 <3%< span="">；如细胞形态有异形，细胞核仁清晰，核分裂象易见，ki-67 标记指数>3%，p53 蛋白呈阳性表达，诊断“非典型”垂体腺瘤；如垂体腺瘤细胞有侵犯鼻腔黏膜下组织，颅底软组织或骨组织的证据，可诊断“侵袭性”垂体腺瘤；如发生转移（脑、脊髓或全身其他部位）可诊断垂体癌。最近发现：FGF 及其受体 FGFR 与垂体腺瘤的侵袭性密切相关；MMP9 和 PTTG 在侵袭性垂体腺瘤中呈高表达。垂体腺瘤相关的分子遗传学研究发现：GADD45 与无功能垂体腺瘤密切相关；IGFBP5、MY05A 在侵袭性垂体腺瘤中有过度表达，但仅有 MY05A 在蛋白水平上有过度表达；ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的过度表达，认为与 PRL 腺瘤复发或进展相关。此外，对于有遗传倾向的家族性患者、垂体巨大腺瘤、罕见的多激素腺瘤和不能分类垂体腺瘤的年轻患者建议检测 MENI 和 AIP 基因。九、手术疗效评估和随访治愈标准和随访：(1) 生长激素腺瘤：随机生长激素水平 <1< span="">μg/L, IGF-I 水平降至与性别、年龄相匹配正常范围为治愈标准。(2) RL 腺瘤：没有多巴胺受体激动剂等治疗情况下，女性 PRL<20< span="">μg/L，男性 PRL<15< span="">μg/L，术后第 1 天 PRL<10< span="">μg/L 提示预后良好。 (3) ACTH 腺瘤：术后 2d 内血皮质醇 <20 μg/L，24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 水平在正常范围或低于正常水平 ( UFC)。术后 3-6 个月内血皮质醇、24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 在正常范围或低于正常水平，临床症状消失或缓解。(4) TSH 腺瘤术后 2d 内 TSH、游离 T3 和游离 T4 水平降至正常。(5) 促性腺激素腺瘤术后 2d 内 FSH 和 LH 水平降至正常。(6) 无功能腺瘤术后 3 -6 个月 MRI 检查无肿瘤残留。对于功能性腺瘤，术后激素水平恢复正常持续 6 个月以上为治愈基线；术后 3 -4 个月进行首次 MRI 检查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 个月复查，达到治愈标准时 MRI 检查可每年复查 1 次。十、影像学评估影像学在垂体腺瘤的诊断、鉴别诊断以及术后残留、并发症及复发的评价上有重要的地位。目前磁共振成像为垂体病变首选的影像学检查方法，部分需要鉴别诊断的情况下可以选择加做 CT 检查。需要进行薄层（层厚≤3 mm）的鞍区冠状位及矢状位成像，成像序列上至少包括 T1加权像和 T2 加权像，对于怀疑垂体腺瘤的病例，应进行对比剂增强的垂体 MRI 检查，对于怀疑是微腺瘤的病例，MRI 设备技术条件允许的情况下应进行动态增强的垂体 MRI 检查。垂体腺瘤的术后随诊，常规应在术后早期（1 周内）进行 1 次垂体增强 MRI 检查，作为基线的判断。术后 3 个月进行 1 次复查，此后根据临床情况决定影像复查的间隔及观察的期限。垂体腺瘤的放疗前后应有垂体增强 MRI 检查，放疗后的复查间隔及观察的时限参照肿瘤放疗的基本要求。十一、辅助治疗1．放射治疗指征，伽马刀治疗指征：放射治疗是垂体腺瘤的辅助治疗手段，包括：常规放疗 Radiotherapy(RT)，立体定向放射外科 / 放射治疗 Stereotactic Radiosurgery (SRS)/ Radiotherapy(SRT)。RT、SRS/SRT 治疗垂体腺瘤的指征： (1)手术后残留或复发者； (2)侵袭性生长或恶性者； (3)催乳素腺瘤药物无效、或患者不能耐受不良反应者，同时不能或不愿接受手术治疗者； (4)有生长趋势、或累及海绵窦的小型无功能腺瘤可首选 SRS； (5)因其他疾患不适宜接受手术或药物治疗者；体积大的侵袭性的、手术后反复复发的，或恶性垂体腺瘤适合选择 RT，包括调强放疗 (IMRT)、图像引导的放疗(IGRT) 等。小型的、与视神经有一定间隔的、或累及海绵窦的垂体腺瘤更适宜选择一次性的 SRS 治疗。介于以上两者之间的病变，可以考虑 SRT 治疗。如果患者需要尽快解除肿瘤压迫、恢复异常激素水平引发的严重临床症状，不适宜首选任何形式的放射治疗。2．药物治疗指征：(1) 病理学证实为催乳素腺瘤或催乳素为主的混合性腺瘤，如术后 PRL 水平仍高于正常值，且伴有相应症状者，需要接受多巴胺受体激动剂 291；(2) 生长激素腺瘤术后生长激素水平或 IGF-I 水平仍未缓解者，且 MRI 提示肿瘤残留（尤其是残留肿瘤位于海绵窦者），可以接受生长抑素类似物治疗，对伴有 PRL 阳性的混合腺瘤，也可以尝试接受多巴胺激动剂治；(3) ACTH 腺瘤如术后未缓解者，可选用生长抑素类似物或针对高皮质醇血症的药物治疗。十二、随诊术后第 1 天及出院时行垂体激素检测及其他相关检查，如视力、视野等，详细记录患者症状、体征变化。推荐早期（术后 1 周）垂体增强 MRI 检查。患者出院时，强调健康教育，嘱咐长期随访对其病情控制及提高生存质量的重要性，并给予随访卡，告知随访流程。患者每年将接受随访问卷调查，若有地址、电话变动时，及时告知随访医师。术后第 6 - 12 周进行垂体激素及相关检测，以评估垂体及各靶腺功能。对于有垂体功能紊乱的患者给予相应的激素替代治疗，对于有并发症的患者随诊相应的检查项目。术后 3 个月复查垂体 MRI，评估术后影像学变化，同时记录患者症状体征变化。对于垂体功能紊乱，需激素替代治疗的患者，应每月随访其症状、体征变化及激素水平，记录其变化，及时调整替代治疗。患者病情平稳后，可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能，根据随诊结果，调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后 3 个月随访结果，在术后 6 个月选择性复查垂体激素水平和垂体 MRI 等相关检查。对于控制良好的患者，术后每年复查垂体激素及相关检查，根据患者病情控制程度复查垂体 MRI；对有并发症的患者应每年进行 1 次并发症的评估。术后 5 年以后适当延长随访间隔时间，推荐终身随诊。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9594