病请描述： 清明节气养生篇 令：清明，乃天清地明之意。农历书曰：“斗指丁为清明，时万物洁显而清明，盖时当气清景明，万物皆齐，故名也”。4月5日为廿四节气的“清明”，从每年4月4日前后太阳到达黄经15°时开始。清明作为中国的二十四节气之一，时间在春分之后，此时冬去春来，万物逢春，大自然处处显出勃勃生机。清明节后雨水增多，大地呈现春和景明之象。这一时节万物“吐故纳新”无论是大自然中的植被，还是与自然共处的人体，都在此时换去冬天的污浊，迎来春天的气息，实现由阴到阳的转化。“春天的天，小孩的脸”，这时也是冷暖空气冲突剧烈的时候，海洋上空的暖湿空气日益加强，经常不断地与南下的冷空气相遇，形成忽冷忽热、时晴时阴的雨纷纷天气。南方到了这节气的中后期，已有初夏的感觉了。 体：清明时节气候变化快、早晚温差大，应该及时增减衣服。中医讲究“春捂”，春季阳气生发，而阴气没有完全消退，人们应该根据自身的体质增减衣物。适度“春捂”，以外阳助内阳，驱走阴寒之气，可抗御外邪侵袭，防止感冒等呼吸系统疾病。这一点对老年人、婴幼儿以及孕产妇更为重要。多变的天气还易使人受凉感冒，发生扁桃体炎、支气管炎、肺炎；此时也是呼吸道传染病，如白喉、猩红热、百日咳、麻疹、水痘、流行性脑膜炎等的多发季节，因而要认真注意天气变化，增减衣服，以及尽量少出入公共场所，尤为注意“病从口入”。人的血压也因多变的气候而易增高，出现头痛、头晕、失眠的症状。可通过调摄情志来疗养，应当减轻和消除异常情志反应，移情易性，保持心情舒畅，可以选择动作柔和，动中有静的太极拳作为首选锻炼方式；避免参加带有竞赛性的活动，以免情绪激动；避免做负重性活动，以免引起屏气，而引起血压升高；另外要勤饮水，养成晨起漱口后饮一杯白开水的好习惯，既有冲洗肠胃的作用，又可稀释血液，降低血液粘稠度，使血液循环通畅，降低血压。清明时节还是植物性日光皮炎易发季节，绝大多数野菜含有光敏性物质，容易引发皮炎。光敏性强的野菜有马齿苋、芥菜、灰菜、马兰头和红花草等。如食入较多野菜，最好不要晒太阳，否则皮肤会像暴晒过一样，满脸通红、火辣辣地痛，甚至会起大水疱。春季也是花粉过敏症高发期，有过敏体质的人尤应注意保养。 补：肝属木，与春相应，主升发，因此在清明时节肝气多旺。而旺木伤金，金为肺，易出现肝阳上亢、肺虚等证候。故清明养生重调肝肺。在日常生活中可多食些柔肝养肺的食品，如荠菜，益肝和中；菠菜，利五脏，通血脉；山药，健脾补肺；淡菜，益阴，可以滋水涵木。清明时节也是多种慢性疾病易复发之时，如关节炎、哮喘、精神病等，因而有慢性病的人要忌食“发物”，从中医角度上是指动风生痰、发毒助火助邪之品，如海鱼、海虾、海蟹、咸菜、竹笋、毛笋、羊肉、公鸡等。但对于缺乏蛋白质的人士来说，虾蟹等含有丰富的蛋白质，可适当多吃，而不是一味忌口。在饮食调摄方面还须定时定量，不暴饮暴食。唐代药王孙思邈说：“春日宜省酸，增甘，以养脾气”，这样做的好处是能补益人体的脾胃之气。五味入五脏，如酸味入肝，甘味入脾，咸味入肾等。若多吃酸味食品，能加强肝的功能，使本来就偏亢的肝气更旺，这样就会大大伤害脾胃之气。有鉴于此，在春天，人们要少吃些酸味食物，以防肝气过旺；而甜味的食品入脾，能补益脾气，应多吃一点。对形体肥胖者，须减少甜食，限制热量摄入，多食瓜果蔬菜。对老年高血压者应特别强调低盐饮食，在降低摄盐的同时，还应增加钾的摄入，多食清淡新鲜的绿叶蔬菜和水果，如柑橘、萝卜、芹菜、苦瓜等均对心血管有保护作用，可经常食用。著名医家李时珍在清明时节养生中很推崇品茶，宜饮单枞、铁观音、龙井和花茶，尤其是菊花茶，它疏风清热，有平肝、预防感冒、降低血压等作用，但喝多也会伤肝，因此要适量饮用。 疗：立春之后，体内肝气随着春日渐深而愈盛，在清明之际达到最旺，肝气旺盛而升发，人的精神焕发。常言道过犹不及，如果肝气升发太过或是肝气郁结而致伤肝，则可造成情绪失调，到夏季还易发生寒性病变。另外肝气过旺也会对脾胃产生不良影响，妨碍食物正常消化吸收，气血运行不畅，从而引发各种疾病。因此，顺应天时变化，对自己的日常饮食起居及精神摄养进行相应调整，“未病先防，有病防变”加强对肝脏的保健正当其时。这里特别推荐三个脚上的肝经重要穴位：大敦、行间和太冲。大敦穴是肝经的第一个穴位，它在足大趾末节近足二趾侧，距趾甲角0.1寸，此可以按摩，也可以艾炙，能达到清肝明目之功效，可使头脑清晰，神清气爽。行间穴在足背，大脚趾和二脚趾缝上，赤白肉际处。肝属木，木生火，肝火太旺则可泻其心火。而“行间穴”五行属火，是一个泻心火的穴位。春天肝火盛，易致牙痛、腮肿、口腔溃疡、鼻出血、舌尖长泡等症，此时常揉“行间穴”多有裨益。太冲穴可通过简易取穴法寻找，在脚背上大脚趾与二脚趾结合的地方向脚腕脖子方向推，推到两个骨头连接的尽头就是太冲穴。它是肝经的原穴和腧穴，五行属土。按揉方法就是仔细找到最痛的点，然后从“太冲穴”向揉到“行间穴”方向推揉，可以缓解春季易发的头痛、眩晕、眼红肿痛、耳鸣耳聋，还可疏肝，以舒缓急躁易怒的心情。 招：清明节，也称踏青节，正当春光明媚草木吐绿的时节，也正是人们春游（古代叫踏青）的好时候，所以古人有清明踏青，并开展一系列体育活动的的习俗。人们在这一时节纷纷进行踏青、郊游、荡秋千，踢足球、打马球、插柳，拔河，斗鸡等户外活动，可以多晒晒太阳，活动活动筋骨，增加抵抗力。但需要注意的是，不宜做运动量太大的活动。特别是较少活动的人群，做运动需要量力而行，不应过大。老年人活动时心率控制在105次/分钟以内，呼吸控制在24次/分钟以内，中青年因人而异可适当放宽。患有心脏病、高血压、急慢性支气管炎、肺气肿、肾炎、贫血、肺结核、发热、急性感染以及处于结石活动期的病人，都不要逞强做登山等强度较大的活动。另外，清明节时虫类开始活跃，到野外应避免深入草丛，最好穿着长袖衣裤及长靴，束紧袖领及裤脚口，避免皮肤暴露。 道：清明正当春季，四时之气与肝相通应，肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁。故清明保养应适当疏泄情绪，保持开朗明快的心情。而清明节是重要的祭祀节日，祭扫墓地，难免睹物思人，悲从中来。中医认为情绪治病很重要，哭是一种排解不良情绪的有效办法，可以释放能量，调整机体平衡，缓解肢体和心理的紧张，甚至还能减轻疼痛。放开自己的压抑情绪，哭上一场，以宣泄内心的紧张、压抑和悲伤等不良情绪。但悲伤过度损害身体健康，应该把祭祖扫墓和旅游踏青结合在一起，在追恩念亲的感伤外，让自己融入清新绿色的大自然。七情皆可致病，情志调节得当又可防病。亲人朋友间多关心理解，化解烦恼，一些春天易犯的高血压、抑郁、失眠等病也就不知不觉地消失了。 药：据《本草纲目》载，“荠菜味甘、性平，入心、肺、肝经，具利尿、明目、和肝，强筋健骨、降压、消炎之功”。《名医别录》载“主利肝气，和中”；《日用本草》载“凉肝明目”。春季养肝，荠菜对于肝有良好的补益效果。现代研究表明，荠菜含蛋白质、钙、磷、铁、胡萝卜素、维生素B1、维生素B2、维生素C等，还富含多种氨基酸，营养价值很高。春食荠菜为何古今推崇而不衰，这也源于它的美味与保健。春天的荠菜清香而甘甜，天然且绿色，鲜嫩无比。食之有助于增强机体免疫、降低血压、健胃消食，还能治疗胃痉挛、胃溃疡、痢疾、肠炎等病。荠菜的和脾利水、止血明目之功，对尿道炎、尿路结石、前列腺炎、目痛、视网膜出血均有防治作用。且荠菜高纤维低热量，还有减肥、润肤、美容的功效。《本草纲目》称荠菜为“护生草”，经常食用，有预防高血压、夜盲症等妙用。荠菜一般焯后凉拌，也可涮锅、包饺子。高血压患者宜常服荠菜汤，用荠菜100克,水煎服,连食数曰。荠菜汤对高血压引起的眼底出血疗效显著。高血压患者伴有头痛眩晕、目赤眼干,可用荠菜100克、夏枯草50克，水煎服。 上海中医药大学附属曙光医院 肝病研究所/肝科 脂肪肝专科，肝硬化门诊 主任医师专家门诊出诊时间：每周一下午曙光西院，周四上午曙光东院 地点：上海市浦东新区张衡路528号门诊楼二楼10号诊室，普安路185号9楼A07诊室
孙明瑜 2017-04-05阅读量1.2万
病请描述：感染相关性肾小球病 感染相关性肾小球肾炎根据感染源的不同主要分为三大类，细菌感染、病毒感染、真菌及原虫感染所导致的肾小球病。 一 细菌感染相关性肾小球肾炎 1 链球菌感染后肾炎是细菌感染相关性肾小球肾炎的典型类型，主要发生于儿童和青少年，继发于咽部或皮肤（脓疱病）的链球菌菌株的感染，临床多表现为急性肾炎综合征，预后良好。近十年来感染后肾小球肾炎的病因谱已发生了变化。在发达国家，急性链球菌感染后肾炎的发生率逐渐下降。近期的系列报道显示，链球菌感染所致急性肾炎的比例仅为28～47%，而12～24%的病例分离出了金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，22%的病例分离出革兰氏阴性菌。非典型的感染后肾小球肾炎多累及免疫受损的成年人，如酒精中毒，糖尿病及药物成瘾患者。儿童典型的急性链球菌感染后肾炎多在数周内自发缓解，而在免疫受损的成年患者，感染后肾小球肾炎的预后欠佳，长期随访发现仅有不到50％的患者可以完全缓解。 当诊断存在可疑、或为了评估预后及确定治疗方案时，需要肾活检病理诊断。典型的肾脏病理表现为急性毛细血管内增生性肾小球肾炎，系膜区及毛细血管襻颗粒状免疫复合物沉积。急性肾炎综合征的症状通常持续时间小于2周。有不到4％的儿童链球菌感染后肾炎表现为大量蛋白尿，偶见新月体形成的急进性肾功能不全。儿童患者的急性期预后极好，而老年患者的死亡率可高达20％。尽管链球菌感染后肾炎的长期预后仍存争议，15年的随访观察发现终末期肾脏疾病（ESRD）的发生率仅为1％，但老年持续蛋白尿的患者预后差。 针对链球菌感染，目前的治疗仍是首选青霉素（青霉素过敏时选用红霉素），以清除致病菌，减少免疫复合物的形成，预防链球菌在亲属和接触者之间的传播。当链球菌感染后形成的免疫复合物已经导致肾小球损伤，抗生素的应用对于肾炎本身几乎没有帮助。临床表现为严重高血压，充血性心力衰竭的患者（主要见于成人）需要住院治疗，经利尿对症治疗后，高血压及水肿多可好转。持续尿检异常大于6个月的成年患者，特别是尿蛋白大于1g/d，类似于其它表现为蛋白尿的肾小球疾病，则需要接受ACEI或ARB治疗。对于表现为急进性和新月体肾炎的治疗，虽然没有随机对照试验（RCTs）的证据，可考虑使用静脉甲泼尼龙的冲击治疗。 2. 感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎 随着抗生素的广泛使用和流行性的改变，感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎的自然发展也发生了改变。在美国，感染性心内膜炎的诊断为每年每百万人口40例，而且在老年人群和无基础心脏疾病的人群中日益常见。静脉注射毒品、人工心脏瓣膜置换术及心脏结构性改变也是患病的高危因素。金黄色葡萄球菌代替了草绿色链球菌成为感染性心内膜炎的主要致病菌。金黄色葡萄球菌性心内膜炎相关肾小球肾炎的发病率为22%～78%，静脉注射毒品人群的发病风险最高。肾活检典型病理表现为局灶节段增生性肾小球肾炎，常伴局灶新月体形成。部分患者表现为弥漫毛细血管内增生性病变，伴或不伴新月体形成。本型肾炎的短期预后良好，与使用针对性强的抗生素4～6周、迅速清除感染灶有关。 3. 分流性肾炎 分流性肾炎是是指脑积水患者做脑室－心房(或颈静脉)分流术后，在分流部位发生慢性感染而导致的免疫复合物介导的肾小球肾炎。在脑积水脑室血管分流术后，其肾脏疾病表现为镜下血尿及蛋白尿，多为肾病水平的蛋白尿，偶见血肌酐升高和高血压，可伴有长期发热或慢性感染征象。肾活检典型病理表现为1型膜增生性肾小球肾炎，免疫荧光可见IgG, IgM和C3颗粒状沉积，电镜下见电子致密物在系膜区及内皮下沉积。若感染得到早期诊断及治疗，分流性肾炎的肾脏预后良好。脑室血管分流处的感染率为30％。其中0.7～2%的感染者表现为肾小球肾炎，多出现在分流术后2个月至数年。感染的病原菌通常是表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。延迟诊断所致的抗生素治疗不及时及拔除引流管的延迟，将导致肾脏预后不良。
张冉 2017-03-13阅读量6707
病请描述：好的春节当然要好事连连，为了预防各类节假日攀升的“意外事件”。我们送您一份快递到家的“健康锦囊”——“三不要”和“三要”。“三不要”熬中华上下五千年传承的“守岁”一直是过新春的标志事件，阖家团圆的日子一起破旧迎新对于我们每个人来说都是一件很有意义的事情。但对于有高血压、冠心病等心血管病的人，需要量力而行。亲朋好友聚在一起，大脑长时间处于兴奋状态，会促进肾上腺素、去甲肾上腺素素的增高，促使心跳加快、血流加速、血压升高，血液黏滞度增高，导致心血管疾病的发生，不少老人碰上喜事导致心脑血管病发作也是这个原因。酒春节避免不了的就是饭桌上的酒，但要知道小酒怡情，大酒伤身。节日中“劝酒”也是不少见的庆祝环节。高浓度的酒精会刺激血管加重硬化，也能引起血压升高。在医学上的大量饮酒是指每天超过2个易拉罐的啤酒，超过2杯的葡萄酒，超过2两的白酒。酒虽好但不要贪杯哦！烟香烟中的尼古丁等不光对肺有影响，这些有毒物质进入人体后还会对心血管内皮、血脂及血液凝血功能等产生副作用，继而引发高血压、动脉硬化、和冠心病等疾病。在团聚的日子里，老年人、幼童、妊娠期的女性都会共处同一环境，二手烟的危害更甚于吸烟，节日期间我们更需要克制自己哦！“三要”：217饮食“少盐、少油、少糖”“大吃大喝”的节日，面对一大桌子美味佳肴。高血脂的人则要抵住诱惑，尽可能远离油脂，以免加重血管负担。很多心血管疾病都是由于过饱引发。高血压患者尤其需要控制盐的摄入量，一天的摄入量最多不能超过4-5克，可以利用柠檬、柚子、醋的酸味制作佳肴，提升菜品的口感。糖尿病最忌甜，心脏病也怕甜，然而春节又最容易让人放弃“忌口”，很多时候不是为了照顾自己而是成全亲友。该忌口时仍需坚持。运动因为我们传统的过节形式，春节期间大家会放弃以往优秀的运动习惯。节日团聚，一起玩牌、玩麻将等传统活动，长时间久坐外加一个姿势对有心血管疾病的患者来说很是危险。为了自己的健康还是需要进行适量的运动。药物虽说春节是个放松喜庆的节日，但有心血管疾病的人还是应该按时服药，更加注意监控自己的血压等身体状况。要知道高血压患者的血压在24小时内是不断波动的，而清晨时段血压最高。我们需要选择能够平稳降压并管控24小时血压水平的长效制剂。我们首先要知道什么是真正长效的降压药物，真正长效药物就是每天只需要吃一次，降压作用就能持续一整天，能够控制好第二天清晨服药前血压的药物。所以我们要在医生指导下，每天早晨按时服用真正长效的降压药物。而高血脂患者仍需继续服用他汀药物，他汀可在每天任何时间段服用，其安全性和有效性已被大量临床证据证实，对于预防心血管疾病起到了关键作用，即使春节期间也需按时服用，不可自行断药哦~
张定国 2017-01-27阅读量8.2万
病请描述： 一位患有高血压的74岁老妇人，在服用了她女儿试着买来的二氢氯噻（hydrochlorothiazide）后，她的血压得到了良好控制。她女儿说母亲行为退缩，经常流泪，有时会出现记忆问题，但没有精神疾病史。 这位患者是一名退休教师，寡妇且独居数年。在过去的几个月中，她不再去教堂，也不再去拜访朋友。患者的症状包括易怒、快感缺乏、疲惫，过去3个月中，体重下降4.5千克（10磅），而且存在睡眠障碍。她觉得自己是家庭的负担。如何对他进行治疗呢？ 一、临床问题 老年抑郁指的是成人在60岁或之后出现重度抑郁障碍（MDD）。居住在社区的老年人中MDD的发病率高达5%，8-16%的老人有明显的抑郁临床症状。MDD的比例随着身体疾病患病率的增加而增加，社区治疗中的发病率是5-10%，而在严格的住院治疗中，陡升至37%。 老年抑郁的患者通常有复杂的病史以及药物使用情况。与那些早年曾经有过抑郁发作的老年人相比，初次发病即在老年期的患者出现神经系统异常的可能性更大，这些异常包括神经心理测查上的出现的问题以及与年龄有关的神经影像学改变，这些都比普通人更严重；此后患痴呆的风险也更高。这些都促成了这样一个假设，血管疾病可能导致一些老人患上抑郁。 DSM-5中重性抑郁的诊断标准是，感到悲伤或快感缺乏，出现所有症状中的至少5种，且持续超过2周（表1）。与年轻人相比，低落心情可能在老年人的抑郁中更少见，然而老年人更多得表现为易怒、焦虑和身体症状。 社会心理压力源，例如挚爱之人的死亡，也可能诱发抑郁，尽管对这样重要的失去的短暂反应（居丧反应）可能与抑郁类似。与之前的版本不同，在DSM-5中，居丧反应没有被排除在诊断标准外。由共患的身体疾病导致的抑郁的治疗更加复杂。与那些不抑郁的老年人相比，老年期抑郁患者更多得存在共患病情况，而且混合药物使用的情况也更多。 抑郁和身体疾病的关系可能是双向的：一些身体上的问题，例如慢性疼痛，可能是抑郁的易感因素，而抑郁也会加重一些本来就不好的身体情况，例如心脏病。共患病让人们更加关心多种药物混合使用的影响，包括精神科药物对身体的影响、其他药物对新陈代谢的影响。由于年龄的增长，药物代谢能力下降，这可能导致药物副作用的增加。 认知损害在老年抑郁的患者中十分常见，而且这种损伤涉及多个认知领域，包括执行功能、注意和记忆。抑郁既可能是认知损伤的危险因素，也可能是认知功能下降的表现：抑郁与痴呆的风险增加有关。认知缺陷可能是大脑加速衰老的表现，因而成为抑郁的危险因素。 二、策略及证据 1、评估 如果有适当的支持，能够确保诊断正确，进行合适的治疗及随访，美国预防服务工作小组建议老年人进行抑郁的测查。每年的抑郁测查现在已经处于美国医疗照顾处方药计划的Part B中了。 然而，只进行测查，却没有后续足够可信的评估，可能会使测查中得出的积极效果的可信性降低，导致无效的治疗。为了能够完全评定抑郁，医生们应该使用有效评估工具，例如能够反映诊断标准（表1）的病人健康问卷（Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）。因为老人，特别是白人，有很高的自杀率，因此需要仔细检查是否存在自杀的想法。 病史中需要注意的一些重要的点在表2有总结。警示标志表明要对患者进行紧急干预，需要紧急干预的情况包括严重或恶化的症状、自杀和日常功能受损。 建议进行的实验室测查包括针对贫血的血细胞计数和对血糖水平的测查。 由于甲状腺机能减退的症状可能于抑郁相似，因此也要对促甲状腺素进行检查。 维生素B12和叶酸的血液水平检查也是很普遍的，因为随年龄的增加维生素B12的水平下降，低水平的维生素B12和叶酸可能会导致抑郁。 另外，当患者报告存在记忆问题时，认知测查（例如，使用MINI精神状态检查）也是必须的。而即使测验总分在正常范围内，也可能存在视觉加工过程或记忆的损伤。神经心理测查可以帮助评定早期痴呆，但由于急性抑郁对行为表现的影响，抑郁症状消失后才能进行相关测查。 三、治疗 1、改变生活方式 应该鼓励抑郁的老年人尽量提高自己的身体健康状况。一项基于七个随机控制组实验的meta分析，结果显示，中等至强烈程度的锻炼可以减轻抑郁症状。其他合理的建议包括增加营养、更多参与愉快的活动和社会交往。 然而，由于抑郁会使原本的生活方式面对更多挑战，在不使用其他干预方法时（例如，药物治疗、心理治疗或二者皆有），仅仅采纳这些建议是不足的。 2、药物治疗 由于其令人欣喜的疗效和低花费，SSRIs是治疗老年抑郁的首选药物。在一些随机控制实验中，SSRIs例如舍曲林、氟西汀和帕罗西汀在控制抑郁症状和增加治愈率上比安慰剂效果更好，但仍有一些实验并不支持这一结论。一般来说，实验显示，这些药物的疗效对老年抑郁的患者比早期就有过初次发作的老年人更好；例如，实验显示，在超过350名参与者的研究组中，舍曲林有效。 在规模最大的研究中，SSRI的反应率（定义为抑郁情况降低超过50%）为35%到60%，与此相比，安慰剂的反应率为26%到40%。SSRIs的缓解率（定义为抑郁症状的最低水平）为32%至44%，而安慰剂的缓解率为19%至26%，但并非所有研究都支持这一结果。 SSRIs也能有效治疗严重抑郁：尽管随机实验表示其缓解率与西酞普兰和安慰剂并没有显著差异，事后分析认为病人使用西酞普兰的缓解率更高（35%对19%）。 SSRIs的副作用一般比较和缓，包括反胃和头疼（表3）。重要的是，一些研究报告使用SSRIs的患者的中风率比不用抗抑郁药的患者更高（使用SSRIs的患者年中风率为约为千分之4，而不用抗抑郁药的患者为千分之3）。然而，其他抗抑郁剂也同样存在导致中风率增加的问题，目前尚不清楚中风率上升的原因是潜在的抑郁还是其他相关因素。 SNRIs通常被作为二线治疗，在SSRIs无效时使用。在小样本研究中，文拉法辛与安慰剂相比没有显著疗效，但在大样本且控制安慰剂的研究中，度洛西汀治疗老年抑郁有显著疗效（反应率为37%和19%；缓解率为27%和15%）。与年轻人相比，SSRIs和SNRIs的疗效在老年人身上没有显著差异，但SNRIs的副作用发作更频繁。 三环类抗抑郁药与SSRIs的疗效相似，但由于其更严重的副作用而使用较少。如果SSRIs和SNRIs无效，才可以考虑三环类抗抑郁药（单独使用或是作为补充）。然而，三环类抗抑郁药在Beers标准的清单上属于不适当用药，因为其老年人服用会产生更严重的副作用。 开放性实验和小样本控制研究的数据支持对老年人使用安非他酮（反应率为71%）和米氮平（反应率为47%）；然而，缺乏来自严格控制安慰剂研究的数据。不考虑偶尔使用，也缺乏针对兴奋剂的严格的、大样本的控制组研究。 由于有证据支持二代抗精神病药物，例如米氮平和阿立哌唑，作为附加药剂对抑郁的疗效，他们在非精神病性抑郁中被越来越多地使用。在开放性实验中，那些对抗抑郁药不会完全反应的老人中，有50%在增加阿立哌唑后显示出了症状的缓解。然而，这些研究的可信性有限，因为缺乏控制组且可能存在观察者效应。 一个分组汇总分析研究了一些数据，这些数据来自三个控制了安慰剂的研究，研究中大部分被试是处于成年期。结果显示，在50-67岁的群体中，阿立哌唑补充治疗6周后的缓解率比安慰剂更高（32.5%与17.1%）。这些缓解率在不同年龄的群体中没有很大差异。躁动不安是这一年龄层群体的最普遍副作用，在17%的老年患者中出现。它在老年人中长期使用的安全性和效果仍有待研究。 3、心理治疗 心理治疗对老年抑郁是很有效的，而且由于其便宜性和患者的偏好，可以作为一线治疗。标准心理治疗方法包括短程治疗，即每周一次，持续8到12周。短程治疗后，一些人可能需要更长的治疗阶段或更频繁的会谈。尽管其他疗法也有效，但实证证据表明，认知行为疗法和问题解决疗法的短程治疗最有效。 然而，心理治疗的普遍性是一个令人担心的问题，因为在大部分心理治疗对老年抑郁疗效的研究中，老年被试是认知完整的、受过良好教育的、白种人且相对年轻的老年人，这是老年病学的通常研究人群。而实际患者的情况并非如此单一。 认知行为治疗的重点在于识别并重构消极、功能失调的想法，同时更多得参与令人愉快的社交活动。一项基于23个随机控制研究的meta分析显示，相比常规治疗和处于等待名单，认知行为治疗在减少抑郁症状上更有效，但与其他心理治疗方法相比则没有显著差异。 然而，它对患有身体疾病的患者和认知受损的患者疗效不佳。最近一些研究显示，通过网络来进行认知行为治疗，对抑郁同样有效；然而，在这些研究中，被试的代表性很差，并且需要有人帮助他们寻找网站或使用计算机。 问题解决疗法的重点在于获得技能，这些技能能够使解决生活问题的能力增加。采用老年被试的随机研究显示，问题解决疗法与常规治疗或回忆过去疗法（一种心理治疗方法，关注评估并重构过去的生活事件）相比，对抑郁症状的缓解更大。而且问题解决疗法对认知损害的患者（特别是伴随执行功能障碍的患者）也有效，而这类患者通常使用抗抑郁剂治疗效果不佳。 在一项包含认知损害被试的研究中，问题解决疗法比支持性治疗的缓解率更高（12周后，分别为46%和28%）。同样的，在残疾患者中，问题解决疗法的效果也更好，而且其疗效可以持续至少24周。 针对老年人的人际疗法关注社会角色转换、悲伤和人际间问题。在随机实验中，与常规治疗相比，人际疗法抑郁症状的减轻更多。但与认知行为疗法相同，人际疗法对认知损害患者的疗效不佳。 4、持续治疗 纵向研究表明，症状缓解后仍维持治疗，效果更好。有这样一项研究，其被试包含抑郁复发的老年人，这些老人在服用去甲替林并进行人际疗法短程治疗后，症状缓解。被试被随机分入不同组，持续使用去甲替林或安慰剂治疗，并且每月进行心理治疗（人际疗法）或不进行心理治疗。 3年后，那些进行持续治疗的患者复发率更低，只服用去甲替林的为43%，服用去甲替林并进行心理治疗为20%，只进行心理治疗为64%，接受安慰剂治疗而且并不进行心理治疗的复发率为90%；同时使用去甲替林并进行人际疗法的疗效比仅进行人际治疗更好。 然而，在一个相似的研究中，被试大部分是抑郁初次发作的患者，使用帕罗西汀进行持续治疗（单独使用或配合人际治疗），而不单独使用人际治疗，结果显示，与不积极持续治疗相比，两年后的复发率也有所降低。来自长期随机控制研究的数据仍旧不足，不能判断持续进行认知行为疗法和问题解决疗法的有效性。 5、大脑刺激 电休克治疗（Electroconvulsive therapy, ECT）是治疗严重抑郁最有效的方法之一，对老年人也是一样。尽管抗抑郁剂治疗是一线治疗，但如果出现患者自杀、抗抑郁剂无效、药物治疗副反应严重或抑郁严重到威胁到自身的独立生活能力等情况时，ECT也是需要被考虑的疗法。 开放性实验的被试中通常包含那些使用抗抑郁剂治疗无效的患者，其数据显示ECT的缓解率为70%到90%，尽管在社区样本中，缓解率会更低一些（30%到50%）。但缺乏来自使用现代ECT技术的高质量的双盲、假对照研究的数据。另外，随机实验显示ECT有很高的复发率（治疗后的6个月，40-50%复发）。 现在的ECT技术是安全的，禁忌症很少。常见的副作用包括事后记忆混乱，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘；当前的执行技术，例如放置一个简单脉冲的单侧电极，可以大大降低这一风险，且ECT结束后，认知症状可以缓解。患心脏病或神经疾病的患者在进行ECT后，更容易出现相关的记忆问题。 经颅磁刺激是治疗抑郁的一种较新的方法，在头皮放置线圈，产生焦距电磁场来奇效，线圈通常放在左前额皮层。治疗每周进行5次，持续4到6周。在一项包含成年人的研究中，经颅磁刺激比虚假治疗组效果好（缓解率分别为14%和5%）。这种疗法不需要进行麻醉，因此没有认知上的副作用。 然而，一个基于六项研究的meta分析对比了经颅磁刺激和ECT，结果显示，ECT具有更高的缓解率。尽管大样本、多地点研究没有提示年龄是反应的预测因素，一些研究认为，老年抑郁患者可能反应并不想一般成人那样强烈。 四、尚不明确的问题 仍需要随机研究来评估当前对老年抑郁使用的疗法的有效性和危险性。对许多抗抑郁剂来说，很少甚至没有数据表明他们对老年人的疗效和安全性如何，因此治疗方案是根据那些在年轻人身上的得出的数据制定的。然而，这对老年人来说危险性会增大。而且，研究老年人在症状缓解后持续服药治疗并进行心理治疗的效果如何的研究也很有限。 当前仍旧不清楚若解决老年抑郁患者的认知损伤问题，是否会对其症状有帮助。认知损伤可以预测抗抑郁剂治疗疗效不佳；即使抑郁缓解后，认知损伤可能也仍存在，而且存在认知损伤的患者很可能患痴呆。 在一个双盲、安慰剂控制研究中，抗抑郁剂治疗同时增加多奈哌（donepezil），症状缓解后持续用药，多奈哌组的患者在2年的时间中有中等程度的、短暂的认知改变，但其抑郁复发率显著提高；事后分析表明，这些效果只在伴随轻微认知损伤的患者身上出现。 无论美金刚（memantine，一种能够治疗阿尔茨海默病的药物）还是诸如盐酸哌甲酯（methylphenidate）等兴奋剂，都对老年抑郁患者的认知有帮助。 五、指南 本文提供的建议与美国精神病协会的抑郁症治疗指南相一致，指南中也包含了针对老年抑郁治疗的建议。这些指南强调在这一年龄层中，仔细评估自杀风险和共同用药问题的重要性。 六、结论和建议 开篇提到的患者处在抑郁的第一阶段，而且也存在一些记忆问题。询问她的自杀想法、酒精的使用以及共患的身体疾病是十分必要的。一线治疗应该包括药物治疗或心理治疗（特别是问题解决疗法，因为它对认知损害的抑郁患者也有较好疗效）；应该根据患者的偏好和治疗的便宜性来做选择。 如果曾服用过其他药物，建议刚开始治疗时使用SSRI，从低剂量开始（例如，舍曲林每日25mg），看患者的副作用怎样，然后增加到最小有效剂量（舍曲林50mg每天）。当需要最大的疗效时，再增加剂量（例如，舍曲林每天100mg或更多），密切注意副作用。 如果抑郁症状减轻得不足，可以考虑换成SNRI，例如文拉法辛。同时应进行认知损害的筛查，如果使用抗抑郁药治疗，而认知症状持续存在或者恶化，那么需要考虑进行标准神经心理测查。
钱云 2016-08-04阅读量1.1万
病请描述： 导语：很多人遇到颈肩酸胀，总是会想到去推拿店做个推拿。推拿按摩能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，改善局部的血液循环，因而多数人推拿后确实会有效果。但是我们又经常在各大新闻媒体看到因推拿不当而差点导致高位截瘫的消息，很多颈椎病患者因此对推拿望而却步。 那么颈椎病究竟能否推拿呢？ 一、不是所有类型的颈椎病都适合推拿 推拿有助于整复移位，使因筋骨异位对周围神经、血管的刺激或压迫而造成疼痛、酸胀、麻木以及感觉异常的症状有所减退；还可消散瘀结，剥离粘连，舒筋活络，使关节功能得到恢复。从而达到预防颈椎病或促使患者颈椎康复的目的。在颈椎病的保守治疗中，颈椎按摩是非常重要的一种治疗方法。 但是并非所有颈椎病都适合推拿。 对于不适合推拿的颈椎病类型，如果推拿手法不当，还可加重原有的症状。特别是脊髓型颈椎病患者，由于各种原因引起颈椎管的管径变小而使脊髓受到压迫，脊髓在椎管内的缓冲间隙缩小，手法不当，能使脊髓受到短暂的剧烈撞击，造成病人的即刻瘫痪。新闻中报道的推拿导致截瘫多数是这个原因。 二、这几种情况不能进行推拿 1.颈椎骨折、脱位和颈椎严重畸形、环枢椎发育畸形； 2.严重高血压、动脉硬化症及有严重心脏病、老年性骨质疏松； 3.颈椎严重骨质增生或椎体间有骨桥形成； 4.颈椎椎管严重狭窄及椎间孔明显狭窄； 5.颈部有急慢性炎症、粘连性蛛网膜炎或脊髓变性； 6.骨、关节、椎管及软组织内有结核、肿瘤等病变； 7.化脓性感染疾患如化脓性脊柱炎、硬膜外脓肿、化脓性肩关节炎、颈肩部有峰窝组织炎、脓肿及皮肤有痈、疖、毛囊炎； 8.鼻咽部炎症、上呼吸道感染； 9.颈椎病诊断不明。 小编提醒：如果你有颈肩酸痛的情况，千万不要在诊断不明的情况下擅自进行推拿，一定要先上医院检查确诊，了解自己属于哪种颈椎病，再听取医生建议，决定能否进行推拿，以防造成不良后果。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-07-05阅读量4388
病请描述： 虽然严重心律失常导致的心脏性猝死不可预测，但也可以采取适当措施，降低心脏性猝死的发生率。 积极治疗基础疾病：严重心律失常，无论是快速性还是缓慢性心律失常，一般都是由于病人本身就有严重的器质性心脏病，如冠心病、心力衰竭、家族性肥厚性心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等，积极治疗基础心脏病可减少发生严重心律失常的发生，从而降低心脏性猝死的发生。另外严重贫血、甲亢、慢性肾衰竭等疾病也可以使得快速性心律失常发生率增加。因此对这类患者必须首先进行上述疾病的治疗。 定期体检：无论心脏病患者还是健康人，都应定期体检，特别是对于有危险因素但症状不明显的中年人，要定期做心电图、心脏彩超和血液生化等检查。通过上述相关检查，可发现一些线索，有助于早期诊断和治疗严重的心律失常。 预防诱发因素：吸烟、酗酒、过劳、紧张、焦虑、忧郁、激动等均可诱发心律失常。所以我们在平常的生活中养成良好的生活习惯。①要以平和的心态去对待生活，避免过喜、过悲和过怒。②生活要有规律性，养成按时作息的生活习惯。③运动要适量，量力而行，不勉强运动或运动过量，不做剧烈及竞赛性活动。④戒烟限酒，清淡饮食。 应用埋藏式心律转复除颤器预防心脏性猝死：埋藏式心律转复除颤器，是一个植入到体内随时跟随病人的除颤仪，它可以24小时监测病人心脏跳动情况，如果病人出现快速性心律失常，它会作为医生会去看需不需要除颤，如果需要除颤的话就会立刻提供治疗。近年来的许许多多临床研究证实，严重心功能不全患者易发生心脏性猝死，而植入埋藏式心律转复除颤器可大大降低严重心律失常的死亡率。
李小荣 2015-11-15阅读量1.3万
病请描述：（1）快速性严重心律失常 治疗原则：①立即终止正在发作的心律失常；②积极预防严重心律失常复发要用药物和非药物如埋藏式心律转复除颤器治疗，防止心脏性猝死发生；③积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发因素，如电解质紊乱（如低血钾）、药物不良副作用等。 室性心动过速：①如果病人心动过速发作时伴有低血压、黑矇、晕厥、抽搐、口吐白沫和大小便失禁，则要立即行电击复律终止心律失常发作。电除颤和电击复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止心律失常的主要治疗方法，但并不能预防再次发作。②如果心动过速发作时病人情况稳定，可先行药物治疗，如静脉应用抗心律失常药物以终止心动过速。③心动过速终止后可再复发，应给予口服抗心律失常药物，也可应用导管消融治疗，以试图根治心动过速。④治疗原发心脏病，补充钾盐，可纠正电解质紊乱。 心室扑动与室颤：立即进行心肺复苏术。QT间期正常者可考虑同时静脉应用胺碘酮等抗心律失常药物。 心房颤动合并预激综合征：如若心房颤动发作时伴快速的心房激动经旁路前传，可引起心室颤动，导致猝死。因此立即静脉给予普罗帕酮或电击除颤治疗。为了根治该心律失常，可采用导管消融治疗。 （2）缓慢性心律失常 治疗原则：对于不可逆原因的二度Ⅱ型和三度房室结传导阻滞以及严重的病态窦房结综合症病人，体内植入起搏器治疗是唯一有效的治疗方法，其安全、可靠，手术创伤小。值得提出的是有些这类患者不愿意接受起搏器治疗，总希望应用药物治疗，必须强调，药物治疗效果极差，其不能防止这类心律失常导致的心脏性猝死。 其他治疗包括：①心脏病因治疗，如冠心病心肌缺血的治疗；②对心力衰竭患者给予改善心功能治疗；③纠正相关诱发因素，如电解质紊乱、停用相关影响心率的药物等。
李小荣 2015-11-15阅读量1.4万
病请描述： （一）饮食干预 1、高纤维饮食预防结肠癌 Hill复习58篇流行病学文献发现高纤维饮食与结直肠癌危险性之间存在相关性，谷类食物对预防结直肠癌提供保护作用。通过13项结肠、直肠癌病例对照研究分析，发现膳食纤维对这类癌症确有预防作用，胃癌、食管癌、胰腺癌等的发病率也有明显降低作用。但Fuchs的研究不支持以上观点，在对88 000名护士进行长达16年的观察，并未发现纤维对结肠癌或息肉的有预防作用；一项16500名男士参加的前瞻性研究也未发现纤维(整体、谷类和蔬菜)与腺瘤之间的相关性，水果纤维的摄入可使腺瘤危险性下降，但无统计学意义。随机介入试验亦不支持纤维对结直肠腺瘤发生的保护作用。 目前认为仅蔬菜中的纤维素对结肠直肠癌有保护作用，而谷物纤维与两种癌症的危险性无关，甚而使之增高，可溶性蔬菜纤维对大便重量和稀释度几乎无影响，但可溶性纤维在大肠中能够发酵，产生短链脂肪酸，包括丁酸酯，似能促进细胞分化并降低肠癌的发生。[1,8] 2、肉类 流行病学研究推荐减少西方饮食中红色肉类的摄入可能会导致结直肠癌发病率的降低。某些病例-对照研究显示,红色肉类或脂肪摄入与结直肠癌之间的相关性可能是由于高温煮食时形成的杂环胺,杂环胺对动物有致癌作用,在人类形成DNA加合物。但在瑞典进行的一项病例-对照研究未能显示杂环胺摄入与结直肠癌之间的相关性,危险性可能是由代谢杂环胺的酶所介导。这些酶中有两个存在基因多态性:CYP1 A2(细胞色素酶p4501 A2)催化N-氧化,NAT2(N-乙酰转移酶2型)催化N-和O-乙酰化。有证据提示,结直肠癌危险性在快速乙酰化者中增高。 3、牛奶 牛奶是营养食品中不可缺少的一部分，食肉民族的土耳其人常食用牛奶及奶酪制品，罹患大肠癌的比例偏低。实验证明牛奶与抑制癌症有直接的关系，在两组实验室鼠身上注入致癌素后，未食用牛奶一组的癌细胞成长速度为食用牛奶一组的两倍。牛奶中的亚麻油酸蛋白质及乳清蛋白酵素等多种成份，具有抑制癌细胞发生及肿瘤成长的作用，此外，牛奶中所含的抗氧化维生素、维他命A、D及胡萝卜素等维生素，也有防止癌细胞生长的功能。 4、葡萄酒能降低结肠癌危险 许多美国人已经每天喝一杯葡萄酒来降低心脏病的危险，现在有一项新研究报告说，喝葡萄酒也能降低结肠癌的危险。研究人员认为，喝葡萄酒有助于降低患结肠癌的危险，但喝其他酒如啤酒和伏特加就没有这种防护功能。饮葡萄酒者仅有4.5%的人产生息肉，喝啤酒的人三倍高于这个数字，不饮酒的人两倍高于这个数字。 （二）结肠癌化学预防 自50年代中期以来，化学防癌在寻找预防或终止致癌过程的食物或药物方面已取得了一些进展。化学预防制剂的主要作用机制有：1）逆转异常的分化(如异型增生性病变)；2）抑制细胞的复制和增生；3）诱导细胞凋亡；4）防止致癌剂的代谢性激活或阻断致癌剂与DNA的结合；5）抗血管生成，预防癌细胞的浸润和转移等。目前正在临床进行试验的化学防癌制剂可分为两大类：1）恶变阻滞剂：其作用是在基因突变前后阻止细胞的恶性转化或过度增生，属于这一类的有Oltipraz、维生索E、钙、阿司匹林等非固醇类抗炎剂(NSAlDs)，二氟甲墓鸟氨酸(DF-MO)，及Finasteride等；2）分化或凋亡诱导剂：其作用是诱导已转化的细胞分化，回复到正常非癌性状态，或诱导其发生凋亡。属于这一类的有维甲类，N—(4—苯基)维甲酰胺(4—HPR或Femetinide)及NSAIDs等。 1、叶酸 叶酸是核苷酸合成和DNA甲基化所必需的,其缺乏将导致DNA合成、甲基化和修复的失当,从而导致结直肠癌变。有证据表明,叶酸摄入不足将增加发生结肠癌的危险性，补充叶酸可降低危险性[6]。 2、维生素D/钙 随着维生素D对结直肠肿瘤抑制增殖，促进分化的作用日益得到肯定，将维生素D作为结直肠癌的化学预防或治疗药物也成为一个重要课题，但维生素D过多摄入引起的毒性反应，尤其是高钙血症及其严重后果限制了其应用。因此近年来国外对维生素D合成衍生物展开研究，希望获得既能有效抑制癌症又不引起高钙血症的药物。维生素D合成衍生物Calcipotriol(MC903)能显著降低结肠组织上皮的CCPR达62％而不会引起高血钙与高尿钙，另一种合成衍生物DD003的研究也得到类似的结果。此外，在AOM诱导大鼠结肠肿瘤模型中，饲以衍生物R024-5531，发癌率显著下降而且其血钙与对照组无显著差别，衍生物OTC的研究也有类似的结果。Shabahang对HT-29与SW620两个结肠癌株给予多种维生素D衍生物，结果VDR表达很低的SW620细胞对试验的多种衍生物不敏感，不出现增殖受抑，作者认为维生素D只对VDR表达较高的结直肠癌才有较好的促分化、抑增殖反应。 3、维生素C和E 维生素C和E被认为具有抗氧化特性,可用于肿瘤预防。维生素C有安全和很易得道的优点,但大型临床试验未发现维生素C和E对预防肿瘤的发生有益。 4、食物中提取的化学预防剂 许多自柑桔产品、亚洲食物及香料中提取的新化合物在临床前期研究中显示有化学预防作用。1）姜黄色素：在动物模型中显示出明显的结直肠癌化学预防活性；体外研究显示可使大肠癌细胞株HT-29和HCT-15的增殖显著减低并呈剂量依赖性；2）紫苏醇：存在于柑橘类、熏衣草和薄荷中，饮食中添加可显著降低实验动物肿瘤的发生；3）另一种柑橘提取物橙皮油素可显著降低实验动物结肠肿瘤的发生[10]。 总之，流行病学和实验研究已肯定大肠癌的发生与饮食营养因素密切相关。今后的研究应致力于寻找发现对人类特异的结肠致癌物，进一步阐明膳食结构和某些特殊饮食习惯与大肠癌发生的关系。由于先前的研究结果大多来自流行病学调查资料，因而得出的结论不明确，甚至出现了相互矛盾现象，今后可重点进行实验室研究以便对上述结论进行验证和澄清。由于膳食结构和某些特殊饮食习惯并不像致癌物作用那样强烈，在短期内，甚至整个动物生命周期内都可能诱导不出肿瘤，因此采用转基因动物(特殊代谢类型)来进行这样的试验将是未来一个新的研究领域。开发食物中非营养素，为大肠癌的化学预防提供高效、无毒的化学预防剂将是今后一个时期的研究重点。
周主青 2015-06-16阅读量8780
病请描述： 脑血管病（中风）是世界范围的常见病，具有发病率高、病死率高、致残率高的特点，在幸存患者中约有3/4左右会遗留下不同程度的后遗症，给家庭和社会造成了巨大的经济损失和负担。因此应该重视脑血管病的预防工作。目前中风的三级预防被列为中风的治疗原则之一。 一、 中风的危险因素 中风的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、嗜烟、嗜酒、肥胖、中风病史、中风家族史等。 二、 中风的一级预防 中风的一级预防是指尚未发病，针对危险因素采取措施以预防或推迟中风发生。 （1）高血压：抗高血压治疗可明显降低中风的发生，对已发生过中风的患者则能明显降低再发中风的风险。一般要求将要求将血压控制在135/85mmhg以下，合并糖尿病的患者则要求控制在120/80mmhg以下。需要注意的是控制血压需持之以恒、按时服药，同时应避免血压过低。 （2）糖尿病：对糖尿病患者，只要无低血糖反应，一般要求将空腹血糖控制在6mmol/L以下，对合并肝肾功能不全或易发生低血糖者，血糖控制不易过严，一般要求空腹血糖小于7.8mmol/L。 （3）心脏病：各种心脏病患者易伴发中风，如心房纤颤患者可能因为心脏血栓脱落阻塞脑内血管引起中风，因此应重视心脏病的治疗。 （4）血脂异常：高胆固醇血脂、高脂血症均是中风的重要易患因素。降低血脂可以减轻动脉粥样硬化、减少心脑血管疾病的发生率。 （5）颈内动脉狭窄：颈内动脉是大脑的主要供血动脉，颈内动脉狭窄则可能引起脑缺血，狭窄严重者需考虑手术或介入治疗以改善血管狭窄，防治脑中风。 （6）其他：包括戒烟、避免酗酒、合理饮食、控制体重、适当体育锻炼等。 三、 中风的二级预防 中风的二级预防是指患者出现中风先兆或中风发生早期，采取措施早期诊治，尽可能逆转病情或防治疾病进展，防止残疾的发生，并预防中风的复发。 （1）短暂性脑缺血发作：短暂性脑缺血发作是指患者一过性的出现一侧肢体活动不灵、言语障碍等神经功能障碍，随后很快缓解。短暂性脑缺血发作是脑梗死的预警症状，约20%以上的患者最终后发展为不可逆脑梗死。因此，需要重视短暂性脑缺血的治疗，如果存在严重颈内动脉狭窄或其他手术指证，应积极手术治疗以预防卒中，无手术指证者一般需抗凝等药物治疗。 （2）脑梗死：对已发生过脑梗死的患者，再发中风的机会明显增加，一般需要长期抗凝、抗血小板治疗。 （3）脑出血：已发生过脑出血的患者很容易再次出血，而再出血患者预后往往较首次出血更差。在继续一级预防的同时需要严格控制和检测血压，避免血压过高，同时避免降压过低，影响脑血流灌注。 四、 中风的三级预防 中风的三级预防是指对已发生较重的不可逆性中风患者，采取的一切必要治疗和康复措施，降低病死率和致残率。中风患者半年内是康复的黄金时期，对遗留后遗症的患者，可以通过合理的康复训练，减轻残疾程度，提高患者的生活治疗。同时要做好预防复发工作。
李心远 2015-06-02阅读量9762
病请描述： 自发性非创伤性颅内出血是导致死亡的重要原因。尽管如此，目前许多报道缺乏特异性的目标治疗，最近的研究提示，良好的内科治疗对颅内出血死亡率可能有潜在的直接影响。AHA/ASA指南的目的是提醒临床医生，他们的治疗在决定颅内出血患者预后中所起的重要作用，并提出循证医学的治疗指南。 最近的关于颅内出血指南的发表于2007年，目前的这篇文献更新2007版指南，要点包括颅内出血的急诊诊断与评估，病因的判断，止血治疗，血压处理，颅内压处理，发热，血糖，癫痫，脑积水，铁离子，颅内压监测，组织氧合，血肿清除，脑室出血，支持治疗的撤除，再出血的预防，护理，康复，远期处理等。 颅内出血急诊诊断和评估及病因的判断 颅内出血是医学急症。快速诊断和仔细处理颅内出血是至关重要的，因为在出血后最初的数小时内，病情恶化是很常见的。超过20%以上的患者在入院前急救评估与入院后首次评估Glasgow昏迷评分降低2分以上。在那些入院前神经系统症状恶化的患者中，Glasgow昏迷评分平均降低6分的患者死亡率大于75%。在到达医院后最初1小时内，15%的患者Glasgow昏迷评分降低2分以上。早期神经系统症状恶化的危险和差的远期预后的高发生率提示，早期有力治疗很重要。 院前处理 院前处理的主要目的是提供呼吸和心血管支持，转运患者至就近的具有处理卒中医疗设备的医疗机构。第二个急诊处理的主要目的是获取主要病史，包括发病时间，或者患者最后表现为正常的时间，既往病史及用药情况，服用的药物等。急诊处理的最后一点是提前通知急诊科，即将有卒中患者到达，以准备启动应急通路和准备会诊。提前通知医院急诊科的措施已经证实能明显缩短CT扫描时间。 急诊处理 每一个急诊科都要准备治疗颅内出血患者或有计划转运患者至三级医疗机构是非常重要的。处理颅内出血患者的重要设施及资源包括：神经病学，神经影像学，神经外科学，训练有素的护士，内科医生。在急诊科内科医师和护士的协同工作下，尽快联系会诊，完成临床评估。对于颅内出血患者，急诊科处理包括血肿穿刺的外科干预，脑室外引流，侵入性监测和处理颅内压，血压的处理，气管插管，凝血异常的纠正。许多医疗中心都有治疗缺血性卒中的应急通路，但很少有中心具有处理颅内出血的应急通路。这些通路需要更加有效，标准，综合治疗重症颅内出血患者。 神经影像学 突然起病的神经功能缺损症状多是血管源性的，仅靠临床特点不能确定是缺血性或出血性。呕吐、收缩压大于220mmHg、头痛、昏迷、发病数分钟或数小时意识障碍进行性加重均提示颅内出血，但是所有这些表现都是非特异性的。初次评估时CT或MRI都是合理的。CT对确定急性颅内出血是非常敏感的，被认为是金标准。梯度回波和T2加权对急性颅内出血的检测和CT一样敏感，且对陈旧性出血的检测更加敏感。 颅内出血发生后神经系统症状恶化的高发生率可能与起病后数小时内活动性出血有关。从起病到第一次神经影像学检查的时间越短，随后的影像学发现血肿扩大的几率就越高。在那些起病后3小时内行神经影像学检查的患者，28%-38%在随后的影像学复查中显示血肿扩大1/3以上。血肿扩大预示着临床症状的加重，死亡率增加。因此，确定患者血肿扩大的危险因素是当前研究的活跃领域。CT动脉造影或增强CT扫描根据血肿周围出现增强的外渗物确定血肿扩大的高危患者。MRI动、静脉成像，CT动、静脉成像对于检测颅内出血的原因是敏感的，包括动静脉畸形，肿瘤，Moyamoya病，颅内静脉窦血栓形成等。对临床高度怀疑或无创性检查提示血管源性的颅内出血考虑全脑血管造影检查。 总之，颅内出血是一个医学急症，有着高的死亡率，应该迅速的诊断和合理的治疗，起病数小时内血肿扩大和症状加重是较常见的。 推荐建议： 1.鉴别缺血性卒中和颅内出血，推荐快速的CT或MRI检查。（Class I; Level of Evidence: A） 2.为了确定那些有血肿扩大风险的患者，可考虑CT动脉造影或增强的CT检查(Class IIb; Level of Evidence: B)。当临床怀疑或影像学支持潜在的结构损害，如血管畸形，肿瘤等，考虑CT动脉造影，增强CT，CT静脉造影，增强MRI，MRI动脉成像，MRI静脉成像。(Class IIa;Level of Evidence: B，新的推荐建议) 颅内出血的内科治疗 止血治疗/抗血小板聚集/预防深静脉血栓形成 潜在的凝血功能异常可导致颅内出血。颅内出血风险包括：口服抗凝药物，获得性或先天性的凝血因子缺乏，血小板数量和质量的异常。口服抗凝药物治疗的患者占颅内出血的12%-14%，随着越来越多的使用法华林，这个比例会更高。认识到潜在的凝血功能异常，治疗过程中纠正凝血功能。对那些凝血因子缺乏或血小板减少患者，可补充凝血因子或血小板。 对于那些口服抗凝药物治疗的患者出现危及生命的出血如颅内出血时，推荐尽快纠正国际标准化比值（INR）。以前推荐静脉使用维生素K和新鲜冰冻血浆，但是目前，凝血素复合浓缩液（PCCs），重组Ⅶa因子（rFVIIa）已成为潜在的治疗方法。对于口服抗凝药物相关的危及生命的出血，即使是静脉使用维生素K，也只是一种辅助治疗，因为维生素K纠正INR需要数小时。新鲜冰冻血浆的疗效因可能发生过敏反应、感染性输血反应，耗时较长及需要大量的血浆等受到限制。一个研究表明，新鲜冰冻血浆24小时纠正INR与输注血浆的时间相关，在24小时的时候，17%的患者INR仍不能降至1.4以下，提示冰冻血浆不能快速有效的纠正凝血异常。 凝血素复合浓缩液（PCCs）是一种血浆中提取的凝血因子浓缩液，主要用于纠正IX因子缺乏症，除了含有IX 因子，还含有II, VII, 和X因子，越来越多的推荐凝血素复合浓缩液（PCCs）治疗华法林有关的出血。凝血素复合浓缩液（PCCs）可以快速的给药和吸收重组，少量的凝血素复合浓缩液（PCCs）就含有高浓度的凝血因子，还可灭活感染源。不同的凝血素复合浓缩液（PCCs）制剂凝血因子的含量不同（大多数VII因子含量低）。数个研究已经证实，对于口服抗凝药物的患者，PCCs可以快速的在数分钟内纠正INR。非随机化的回顾性研究和病例对照研究表明，PCCs联合应用维生素K与维生素K联合应用新鲜冰冻血浆相比，能更加快速的纠正INR，在临床预后无明显差异。一个随机化研究比较PCCs联合应用新鲜冰冻血浆和单用PCCs治疗口服抗凝药物相关的颅内出血，接受PCCs治疗纠正INR需要的时间更短，需要的新鲜冰冻血浆量更少，虽然临床结果无显著性差异。但是冰冻血浆治疗的副作用更多，主要是血容量负荷过大。尽管PCCs理论上能增加血栓形成并发症风险，实际上，这个风险相对较低。尽管缺乏大量的，设计良好的随机对照试验，在指南中，越来越多的推荐PCCs应用于口服抗凝药物相关的危及生命的出血或颅内出血的治疗。 已经批准用于血友病和先天性VII缺乏的治疗的重组Ⅶa因子（rFVIIa）,目前已经关注用于治疗自发性颅内出血或抗凝药物相关的颅内出血。在口服抗凝药物相关的颅内出血，尽管重组Ⅶa因子（rFVIIa）能快速的纠正INR，但是它不能补充维生素K依赖因子，不能像PCCs一样很好的储存凝血因子。根据目前能获取的有限的数据，美国血液病学会循证医学综述不推荐常规使用rFVIIa作为华法林拮抗剂。 rFVIIa也实验性应用于非抗凝药物相关的颅内出血治疗。一个2期的随机临床试验显示，与安慰剂相比，在颅内出血后4小时内应用rFVIIa治疗能降低血肿扩大的速度，改善临床预后，但是更容易发生血栓形成事件（7%vs2%）。随后的3期临床试验显示，安慰剂与20ug/kg、80 ug/kg rFVIIa在改善临床预后上无明显差异，尽管两种剂量的rFVIIa都能减少血肿的扩大。总的严重的血栓形成不良事件发生率相似。大剂量的rFVIIa组80 ug/kg与安慰剂相比，有更高的动脉不良反应事件发生率。作者注意到该试验治疗组间基线的不平衡，尤其在大剂量rFVIIa治疗组，颅内出血患者数量明显较多。rFVIIa对颅内出血患者哪些亚组治疗有效还需进一步确定，目前rFVIIa对颅内出血（不管是否口服抗凝药物）治疗的有效性还需进一步证实。 关于既往使用抗血小板聚集药物或存在血小板功能不全对颅内出血患者血肿扩大速度或临床预后影响的那些研究得出的结论不一致。在1个有关颅内出血的神经保护的研究中，报道的使用抗血小板聚集药物与血肿扩大及临床预后无关。其他的研究显示，血小板功能障碍与血肿扩大和临床预后有关。在血小板计数正常的患者输注血小板或其他药物是安全和有效的，但在使用抗血小板药物或血小板功能不全的患者，其安全性和疗效还不清楚。 颅内出血患者是发生血栓形成的高危人群。妇女和南美人更是高危人群。随机试验显示，在颅内出血后间断呼吸压迫联合弹力袜与单独应用弹力袜相比，能更好的降低无症状的深静脉血栓形成。2个小规模的随机对照试验显示，颅内出血后4天和10天，小剂量皮下注射肝素在深静脉血栓形成发生率上无差别，且不增加出血风险。一个非对照试验显示，在颅内出血后2天使用小剂量肝素，能降低血栓形成发生率，而不增加再出血。 推荐建议： 1.严重的凝血因子缺乏或血小板减少患者，应分别补充相应的凝血因子和血小板(Class I;Level of Evidence: C)。 2.因口服抗凝药物治疗导致INR升高的颅内出血患者，应停用华法林，接受维生素K依赖因子替代治疗，纠正INR，静脉使用维生素K（Class I; Level of Evidence: C）。PPCs与新鲜冰冻血浆相比不能改善临床预后，但有更少的并发症，可以替代新鲜冰冻血浆（Class IIa; Level of Evidence: B）。rFVIIa不能替代所有的凝血因子，尽管能降低INR，但在体内并不能恢复凝血，不推荐常规使用rFVIIa作为口服抗凝药物并发颅内出血的拮抗药物(Class III; Level of Evidence: C)。 3.尽管在非凝血性疾病导致的颅内出血患者，rFVIIa能限制血肿扩大，但是使用rFVIIa，血栓形成的不良反应事件增加，对于非选择性的颅内出血患者，rFVIIa没有明确的临床有效性。因此，rFVIIa不推荐应用于非选择性的颅内出血患者(Class III; Level of Evidence: A)。需要进一步的研究明确rFVIIa对于哪些选择性颅内出血患者的有效性。 4.既往使用抗血小板聚集药物的颅内出血患者，输注血小板治疗疗效不清楚，有待进一步研究(Class IIb; Level of Evidence: B)。 5.颅内出血患者除应用弹力袜外，还应加用间歇性呼吸压迫预防深静脉血栓形成(Class I;Level of Evidence: B) 6.对于那些缺乏肢体活动的颅内出血患者，发病后1-4天，确定活动性出血停止后，可考虑使用小剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射预防深静脉血栓形成(ClassIIb; Level of Evidence: B)。 血压的处理 血压及颅内出血的结局 在急性颅内出血患者，血压常常明显升高，颅内出血患者血压增高较缺血性卒中更明显。在颅内出血后数天，血压常常自发降低，但部分患者血压持续升高。血压增高的潜在病理生理机制包括神经内分泌系统的激活及颅内压的升高，包括交感神经系统、肾素-血管紧张素轴、糖皮质系统的激活。理论上，升高的血压可能导致血肿扩大，加重血肿周围水肿，导致再出血，都可能导致严重的后果。但颅内出血后数小时内血压增高与血肿扩大（或最终的血肿体积）的相关性还不明确。 一个系统回顾和来自中国的大样本的多点研究显示，颅内出血后12小时内收缩压大于140-150mmHg有双倍风险的死亡率和致残率。与缺血性卒中一样，颅内出血患者血压水平和差的预后之间的呈U形或J形相关。只有一个研究显示低的收缩压（小于140mmHg）与差的预后相关。 降血压治疗的作用 INTERACT试验是一个开放、随机对照试验，纳入以中国人群为主的发病后6小时内能评估、监测、治疗的404位颅内出血患者。203位患者随机分配到静脉使用降压药物在1小时内将收缩压降至140mmHg以下，并维持24小时，201位患者分配至血压控制在180mmHg左右（之前AHA推荐的血压水平）。结果显示，积极降低血压组与对照组相比，在基线和24小时的时候，有着低的相关性和绝对的血肿扩大的趋势。在积极降血压组，没有病情恶化和严重不良反应事件，两组间多个临床结果指标也无明显差异，如致残率，生活质量等，虽然该试验不能明确的测试这些临床结果指标。该试验为颅内出血患者早期降血压提供了有力的依据，但是该试验结果还不能达到指南推荐的标准。其他的研究，如ATACH实验也证实了颅内出血患者早期降血压治疗的安全性和可行性。 关于颅内出血的机制的进一步理解以及2007年美国心脏病学会颅内出血治疗指南发表后积极降血压的安全性的理解，INTERACT 和ATACH试验是颅内出血患者降血压治疗的最可靠的证据。尽管这些研究表明，积极的降血压治疗是临床可行的和安全的，但是目标血压，降血压治疗的持续时间，降血压治疗能否改善预后还不清楚。 推荐建议： 1.在颅内出血患者血压干预的临床试验没有完成以前，临床医师可参照目前不完全有效的证据处理血压。在不同情况下，推荐的目标血压见表1 (Class IIb; Level of Evidence: C). 2.对于收缩压波动在150-220mmHg的颅内出血患者，收缩压降至140mmHg是安全的(Class IIa; Level of Evidence: B)。 收缩压大于200mmHg或平均动脉压大于150mmHg，考虑静脉使用降压药物积极降血压，每5分钟监测1次血压 收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg.颅内压升高，可考虑监测颅内压，或间歇，持续使用静脉降压药物，保持颅内灌注压大于60mmHg。 收缩压大于180mmHg或平均动脉压大于130mmHg，没有颅内压升高的证据，考虑间歇性或持续性静脉降血压药物适量降低血压，如平均动脉压110mmHg或目标血压160/90mmHg，每15分钟评估1次。 住院病人治疗及继发的脑损伤的预防 一般监测 颅内出血患者内科情况及神经系统症状常常是不稳定的，尤其在发病后数天内。在专门的神经ICU中治疗颅内出血与低的死亡率有关。生命体征的监测，神经系统症状体征的评估，持续的心肺功能监测，包括血压，心电图，氧饱和度。接受扩血管药物治疗的患者可考虑持续动脉血压的监测。 护理 在ICU病房中，颅内出血患者的特异性护理包括：1.颅内压的监测，颅内灌注压监测，血流动力学监测。2.处理颅内压，血压，机械通气，发热，血糖的器具。3.通过体位保持，气道保持，生理能耐受的活动等预防制动导致的并发症。脑损伤联盟关于卒中中心的文献认为监测和预防并发症的护理人员应接受专门训练。这些文献也推荐护理人员应接受详细的神经系统功能评估训练，包括标准化量表，如国际健康组织卒中量表，Glasgow昏迷量表，Glasgow结果量表。 一个纳入颅内出血患者的包含49家医院的加拿大研究显示，在调整病情严重程度，并发症，医院条件后，高比率的训练有素的护士和良好的医护沟通与30天时较低死亡率独立相关。 推荐建议 颅内出血患者的监测和处理应在具有神经病学ICU专业知识的医师和护士的ICU中进行(Class I; Level of Evidence: B)。 血糖的处理 无论有无糖尿病的颅内出血患者，入院时的高血糖预示着死亡风险增加和预后较差。一个随机对照研究显示，应用胰岛素严格控制血糖(80-110 mg/dL)可改善预后，在外科治疗的颅内出血患者，越来越多的使用胰岛素控制血糖。尽管如此，最近更多的研究显示，应用胰岛素严格控制血糖的治疗计划使系统性低血糖或脑低血糖事件发生率增加，死亡的风险增加。目前颅内出血患者高血糖处理的最佳方案及目标血糖还有待确定。但应避免高血糖。 体温的处理 在脑损伤的体外模型实验中，发热可加重病情。在基底节区和脑叶出血患者，发热的发生率较高，尤其是脑室出血。入院后72小时后还存活的颅内出血患者，发热与预后相关，发热也是独立的预测因子。这些数据都提示颅内出血患者应积极治疗保持正常体温。尽管如此，没有数据研究发热与预后的相关性。颅内出血患者降体温治疗也没有系统的研究。 癫痫和抗癫痫药物的应用 在颅内出血后2周内癫痫的发生率为2.7-17%，大部分患者发生在发病时或发病后不久。在选择性的颅内出血患者，持续的脑电图监测发现28-31%患者有癫痫样的放电，而大部分患者没有接受预防性抗癫痫药物治疗。在一个大样本的单中心的研究中，在脑叶出血后预防性应用抗癫痫药物不能降低癫痫的发生率。在一个前瞻性的研究中，癫痫的发生与神经系统症状体征加重和死亡率有关。脑电图检测到的亚临床癫痫的影响还不清楚。最近，一个颅内出血的神经保护研究的安慰剂组数据分析显示，即使在校正了颅内出血预后的其他预测因子后，没有明确的癫痫发作而接受抗癫痫治疗（主要是苯妥英钠）在90天时有更高的死亡率和致残率。另外一个最近的单中心的观察性研究得出相似的结论，尤其是苯妥英钠。因此，仅那些有临床癫痫发作的患者，或者脑电图有癫痫样放电伴意识状态改变时才推荐使用抗癫痫药物。对于那些与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者，可考虑持续的脑电图监测。预防性应用抗癫痫药物的有效性还不能确定。 推荐建议： 血糖的处理：应监测血糖，推荐正常的血糖(Class I: Level of Evidence: C)。 癫痫和抗癫痫药物：有临床癫痫发作应使用抗癫痫药物(Class I; Level of Evidence: A)。 在与颅脑损伤不相匹配的意识水平降低的颅内出血患者，可考虑持续的脑电图监测(Class IIa; Level of Evidence: B)。意识状态改变的患者，若脑电图监测发现癫痫样放电应使用抗癫痫药物(Class I; Level of Evidence: C)。不推荐使用预防性的抗癫痫药物(Class III; Level of Evidence:B)。 铁离子 在兔模型中，应用铁螯合剂去铁敏系统治疗可改善颅内出血导致的DNA损伤，减轻水肿，促进功能恢复。关于颅内出血患者体内铁离子所起的作用，目前的研究报道较少，这些研究显示，在颅内出血患者，高的血清铁蛋白水平与差的预后有关，与血肿周围水肿的体积有关。 铁离子介导的毒性是脑出血治疗的有前途的目标。除了螯合铁离子，去铁敏还显示出其他的神经保护作用。它促进血红素加氧酶的转录，抑制血红蛋白介导的谷氨酸兴奋毒性，抑制缺氧诱导分子脯氨酰羟化酶。这个领域需要进一步的研究，目前还没有的治疗推荐建议。 治疗步骤/手术 颅内压的监测和治疗 颅内出血的患者常常需要监测颅内压。尽管如此，仅有很少的关于颅内出血患者颅内压增高发生率和治疗措施的研究发表。有证据显示，一些患者存在不同的压力梯度，颅内压升高发生在血肿内和血肿周围，而不是远离血肿的部位。颅内压升高的常见原因是脑室内出血导致脑积水所致，或者血肿的占位效应。小量的颅内出血或脑室内出血不需要降低颅内压治疗。 颅内压的测定需要插入脑实质的装置检测，多在床旁。纤维光学技术可用于两种类型的装置。插入侧脑室的脑室内导管可行脑脊液引流，这对于脑积水的患者也可降低颅内压。脑实质导管插入脑实质监测颅内压，但不能引流脑脊液。没有发表的研究显示处理颅内压影响临床预后，因此，颅内出血患者是否监测和处理颅内压还不清楚。与监测颅内压插入导管有关的风险包括感染、颅内出血。总体上，使用脑室内导管较脑实质导管颅内感染和颅内出血的风险更高，尽管相关的数据不是来自于颅内出血患者，而是来自于颅脑损伤或非动脉瘤性的蛛网膜下腔出血。在108个装置的研究报道中，感染的发生率为2.9%，颅内出血发生率为2.1%。直接的比较各种监测装置是在1993年-1997年的536个颅内监测装置的报道（274个脑室内导管，229个脑实质导管，33个其他类型的装置），总的感染发生率为4%，颅内出血发生率为3%。在插入监测装置前，应检查凝血功能。既往使用抗血小板聚集药物的患者在操作前应补充血小板，口服华法林的患者应使用华法林拮抗剂。使用脑实质或脑室内颅内压监测装置应根据特殊要求而定，如脑积水是否需要脑脊液引流，收集脑脊液，平衡监测风险。 颅内压的治疗应根据颅内压增高的潜在原因不同而选择治疗方案，尤其是由于脑积水或血肿的占位效应导致。因为颅内出血患者颅内压的处理的报道很少，颅内压处理的原则多借用颅脑损伤的指南，强调保证颅内灌注压在50-70mmHg，取决于脑自我调节。Glasgow昏迷评分小于等于8分，有脑疝形成的，脑室内出血或脑积水考虑颅内压监测和治疗。 许多的研究评估脑室体积和脑室扩大对于临床预后的影响。一项随访902位患者的研究显示，早期的外科手术清除血肿，377位患者有脑室内出血，208位患者有脑积水。与以前的研究一样，该研究显示脑积水预示预后差。因此，脑积水是颅内出血相关死亡的重要原因。意识水平下降的患者应考虑降低颅内压治疗。 小量的病例研究报道颅内出血患者应用脑组织氧和微量渗析监测。因为患者数量小，数据有限，没有关于这方面技术推荐指南。 推荐建议： 1.Glasgow昏迷评分小于等于8分的颅内出血患者，有脑疝形成的患者，明显的脑室内出血或脑积水患者考虑颅内压监测和治疗，取决于脑自我调节，推荐颅内灌注压维持在50-70mmHg (Class IIb; Level of Evidence:C)。 2.意识水平下降的脑积水患者推荐脑室引流(Class IIa; Level of Evidence: B)。 脑室出血 脑室出血发生在45%的自发性脑出血患者。脑室出血可是原发的、继发的。大部分的脑室出血是继发性，继发于基底节区或丘脑的高血压脑出血。理论上，插入脑室导管能协助从脑室引流血液和脑脊液，但是单独使用脑室导管是无效的，因为很难保证导管的持续开放，引流血液的速度是缓慢的。最近，越来越多的兴趣在使用溶栓药物辅助脑室导管。 动物模型和临床报道脑室内注射纤维蛋白溶解剂，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，在脑室出血的患者可降低死亡率，通过加速血液的清除及血凝块的溶解。最近的关于血凝块溶解试验研究，前瞻性的评估了52为脑室内出血患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂的安全性，该治疗方法的有效性还需进一步证实。 有些报道脑室出血其他的治疗方法如外科内窥镜清除血肿，脑室造口引流术，脑室腹腔分流，腰椎穿刺等，关于这些治疗的数据较少。 推荐建议： 尽管脑室出血患者脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂的并发症少，但该治疗方法的安全性和有效性不确定，还需进一步研究证实(Class IIb; Level of Evidence: B)。 脑出血的外科治疗 目前关于确定颅内出血是否需要外科手术清除血肿以及在手术时间的选择上仍存在争议。血肿周围脑组织损伤的病理生理学机制主要是血肿的机械性压迫以及随后血凝块产生的毒素效应。早期手术治疗减轻血肿对脑组织的机械性压迫以及毒素效应能减少脑组织的损伤，但是对于一个仍有活动性脑出血的患者而言，外科手术风险更大。此外，外科手术清除血肿都要行颅骨切除术，即使是最浅表的脑出血可能都要从正常的脑组织切开，以清除血肿。外科手术治疗脑出血试验的局限性是那些大量脑出血有脑疝形成风险的中青年患者，因为在临床试验中，该类患者病情危重，不可能随机化分组进行治疗，此类患者是否适合外科手术治疗目前意见仍不确定。 经颅手术治疗脑出血 绝大部分关于外科手术治疗脑出血的随机对照试验，都没有纳入小脑出血患者，而小脑出血患者约占10%-15%。既往的指南引证非随机对照研究显示，血肿直径﹥75px，或出现脑干受压，或出现脑积水的小脑出血患者，外科手术清除血肿疗效较好，而该组患者内科保守治疗疗效差。若小脑出血血肿直径﹤75px，未出现脑干受压或脑积水，不需外科手术治疗也能达到良好疗效。尽管目前还没有关于小脑出血患者外科手术清除血肿的随机对照试验研究，但早期的研究显示手术和内科保守治疗的疗效差别，临床实际操作中，该类患者不适合进行随机对照研究。此外，仅应用脑室导管引流小脑血肿，而不及时手术清除血肿的治疗方法并不恰当，目前不推荐使用，尤其是那些脑池受压的颅内出血患者。 STICH试验研究显示血肿扩展至皮质表面25px内的脑出血患者，96小时外科手术治疗优于保守治疗，但是未达到统计学差异（优势比0.69,95%可信区间0.47-1.01）。格拉斯哥昏迷评分在9-12之间的脑叶出血患者，外科手术治疗较内科保守治疗疗效更好。多个试验经校正后显示浅表的脑出血患者外科手术治疗较内科保守治疗的疗效并不能达到统计学差异，因此作者建议进一步的临床试验证实该类患者手术治疗疗效。相反，STICH试验研究还显示，血肿距离皮质表面大于25px，或者格拉斯哥昏迷评分≦8的脑出血的患者手术治疗疗效差于内科保守治疗。另一个随机对照试验，纳入108例起病8小时内的幕上皮层下或壳核出血量大于30ml的患者，随机分组进行手术治疗或内科保守治疗。结果显示，手术治疗疗效明显优于内科保守治疗，但是总的存活率无显著差异。其它的随机对照试验因纳入患者数量少，不能确定以出血部位进行分组后亚组间的治疗疗效，或仅仅将脑深部出血患者进行随机分组，或者就没有报道相关试验结果，因而这些实验数据对整体的研究结果没有确切意义。评估外科手术治疗丘脑及脑桥出血存在一定的限制。 脑出血的微创手术治疗 如果外科手术清除血肿的适应症存在一定的争议，那么清除血肿的方法选择更没有明确的指南。一些医疗机构开展微创血肿清除术，这些微创手术应用立体定向技术联合溶栓药物或内窥镜吸引术。随机对照试验显示，皮层下脑出血12-72小时内行进行溶栓药物强化血肿吸引术，以及内窥镜吸引术（不论是否采取立体定向），都能增加血肿清除率，降低死亡率，但是采取以上微创手术并没有显示出能改善预后。 手术治疗时机 目前关键的问题是缺乏关于早期手术治疗脑出血时间窗的共识。临床研究报道显示的手术治疗时间窗很宽，从起病后4-96小时不等。这些研究中治疗时间窗的差异难以直接比较和分析不同时间段手术的治疗效果。一个来自日本的回顾性研究，纳入100例发病7小时内手术治疗的壳核出血患者（其中60例患者3小时内手术），结果显示手术治疗疗效较预期好。然而，随后的一些随机对照试验显示，发病12小时内手术治疗疗效有好有差。小部分的随机对照试验显示发病4小时内进行手术治疗增加了再出血的风险。 随机对照试验研究结果显示，患者发病后24小时，48小时，72小时，96小时进行手术治疗分别与内科保守治疗相比，手术治疗并没有更好的疗效。然而在STICH试验的亚组研究中手术治疗浅表脑出血效果较好，而且在发病后12-72小时内行微创手术治疗皮层下脑出血能降低死亡率。 建议： 1.对于大多数脑出血患者来说，手术治疗的有效性还不确定（Ⅱb, C）。（新的建议） 2.小脑出血伴神经功能恶化或脑干受压或合并脑室梗阻导致脑积水应尽快手术清除血肿（Ⅰ；B）(修订以往的指南)。不推荐此类患者仅采用脑室引流术而不采取血肿清除术（Ⅲ；C）。（新的建议） 3.脑叶出血﹥30ml,距离皮层表面小于25px，可考虑采用标准的经颅血肿清除术清除幕上血肿（Ⅱb, B）(修订以往的指南) 4.利用立体定向或内窥镜吸引术（联合或不联合应用溶栓药物）等微创血肿清除术疗效仍不确定，需要进一步研究证实（Ⅱb, B）。（新的建议） 5.虽然理论上可行，但目前还没有明确的证据表明，超早期手术清除幕上血肿能够改善预后，降低死亡率。过早的手术治疗因为增加再出血的风险可能是有害的。（Ⅲ；B）。(修订以往的指南) 预后及治疗的撤退 许多观察性研究和流行病学研究都已经确定了许多预测急性脑出血预后的因素。在这些研究中，已经确定了许多关于死亡率和功能恢复的预测模型。大部分预测模型包括：患者的病情特征如格拉斯哥昏迷评分、NIHSS、年龄、血肿大小及位置，是否合并脑室出血及脑室出血量。但是目前还没有脑出血的预测模型考虑到治疗局限性的影响，这些局限性包括放弃复苏治疗，放弃支持治疗等。 大部分脑出血患者死亡发生在入院后，而患者死亡多是因为认为患者预后差而放弃治疗所致。一些研究已经确定，入院后1天内放弃支持治疗和其它早期治疗措施（如放弃复苏）是预后的独立预测因素。因为没有考虑到治疗有限性，所以无论是现在的预测模型还是以往预测方法均可能存在偏倚。越来越多的关注到脑出血后早期医生就做出有限治疗的决定，不准确的悲观预测差的预后，对危重的脑出血患者不能提供强有力的治疗，而该类患者仍然可能有好的疗效。 放弃复苏治疗的定义是指在呼吸心跳停止的情况下不做任何复苏措施，但是在临床实践中，脑出血后早期常常因为不能进行侵入性治疗而仅给予药物治疗，这一点提示，即使不考虑患者的个体差异，医院内早期进行侵入性治疗在决定患者的预后方面可能起重要作用。 无论是医生，病人还是家属都想尽早得知脑出血患者的预后情况，但是目前对于这种预后的预测还是存在着一些不确定的因素。鉴于这些不确定的因素以及潜在的较差预测结果，我们在做出准确预侧脑出血患者的预后时，尤其决定放弃治疗时应十分谨慎。因此，在没有绝对禁忌症的情况下推荐对所有患者实施强有力的治疗。脑出血后几天内不建议撤除支持治疗或放弃复苏治疗。 建议： 脑出血后早期推荐强有力的治疗，若要放弃复苏治疗，推荐延缓至入院后至少第2天（Ⅱa, B）。之前存在复苏治疗禁忌的患者不在此建议之内。因为没有考虑到放弃复苏治疗或撤退临床支持治疗的影响因素，我们目前的对脑出血的预测方法可能存在着一定的偏倚。在任何时候考虑放弃复苏治疗时，患者都应接受合理的内科治疗和外科干预，除非已明确没有任何治疗价值。（修订以往的指南） 再出血的预防 人口统计学研究显示首次脑出血存活患者在1年内再次出血的几率是2.1%-3.7%/年/人，高于再次梗塞率。 已经明确的再次出血的危险因素是初次脑出血在脑叶。淀粉样血管病出血复发率高。 高血压性血管病导致的脑出血的特征性部位为基底节区，丘脑，脑干，也可复发，但比较少见。一些研究显示，与脑出血复发有关的其它因素包括：高龄，脑出血后抗凝治疗，脑出血前的其他部位出血史，携带载脂蛋白E 2 或 4等位基因，MRI T2加权梯度回波成像上大量的微小出血灶等。 高血压是目前预防再次出血可以调控的最重要的危险因素。培哚普利预防再次脑卒中的研究（PROGRESS）数据显示控制血压的重要性。该研究显示，服用培哚普利和吲达帕胺的脑血管疾病患者组，首次发生脑出血的风险显著降低（校正危害比0.44，95%可信区间为0.28-0.69），同样的，也降低了再次出血的风险，尽管没有明显的统计学意义（校正危害比0.37,95%可信区间为0.10-1.38）。特别值得注意的是，无论是脑叶出血还是大脑半球深部出血，控制血压均能降低其再出血率。然而目前还没有关于降低再出血风险的最佳血压控制范围的相关数据。根据国际联合委员会关于预防，检测，评估和治疗高血压的新的建议，血压控制的合理目标是BP﹤140/90（合并糖尿病，慢性肾病患者BP﹤130/80） 口服抗凝药物与差的脑出血预后有关，而且会增加再出血的风险。因此脑出血后服用抗凝药物预防血栓形成及导致出血的利弊也引起重视。假定一位69岁的有脑叶出血病史且伴有非瓣膜病变性房颤的老年男性患者，根据马尔可夫模型预测，长期服用抗凝药物可能会缩短其生存期，因为再出血的风险增大。然而关于深部大脑半球出血的患者服用抗凝剂，预防血栓形成及再次出血，利弊权衡更不明确。抗血小板聚集药物与抗凝药物相比，再次出血的风险明显降低，表明脑出血后选择抗血小板聚集药物预防脑血栓形成可能较为安全。目前，一项随机双盲试验研究表明：高危房颤有华法林禁忌的患者每日服用75mg氯吡格雷和75-100mg阿斯匹林，其安全性和有效性均较好。尽管既往脑出血病史是该研究的纳入标准之一，作者并没有报道既往脑出血患者所占的比例，因此，该研究结论可能并不能直接适用于既往有脑出血病史的患者。联合应用氯吡格雷和阿斯匹林，严重的脑血管事件绝对风险降低0.8%/年，然而严重出血事件绝对风险增加0.7%/年。 通过降低胆固醇水平预防脑卒中的研究（SPARCL）显示，既往有脑卒中病史患者随机服用大剂量的阿托伐他汀会使脑出血风险增加（未校正的危险比1.68；95%可信区间1.09-2.59）。对于有脑出血病史的患者，他汀类药物治疗降低缺血性心血管事件和脑血管事件的利弊仍不确定。频繁饮酒（每天大于两次）会增加再次出血的风险，因此脑出血后应戒酒。其它的一些行为，比如过度劳累、性活动、压力等与脑出血无关，虽然关于这方面研究报道数据很少。 建议： 1.确定患者再次出血的风险可能会影响其它的治疗决定，应考虑以下再次出血的高危因素：初次脑出血的部位，年龄，服用抗凝药物，携带载脂蛋白E2或E4等位基因，MRI上大量微小出血灶。（Ⅱa, B）（新的建议） 2.脑出血急性期渡过后，若没有禁忌症，应严格控制血压，尤其是由高血压血管病变引起的脑出血患者。（Ⅰ；A）（新的建议） 3.脑出血急性期后，目标血压应控制在﹤140/90（若合并糖尿病，慢性肾病BP﹤130/80）。（Ⅱa, B）（新的建议） 4.脑叶出血后，对于那些非瓣膜病变性心房纤颤患者，应避免长期使用抗凝药物治疗，因为该类患者长期口服抗凝药物有较高的再次出血的风险（Ⅱa, B）。若是有明确的使用这些药物适应症，可以考虑在非脑叶出血后使用抗凝剂，或者脑出血后使用抗血小板聚集治疗。（Ⅱb, B）（以往的指南） 5.避免过量饮酒有益（Ⅱa, B）。没有足够的证据表明应限制他汀类药物治疗，体力活动及性活动。（Ⅱb, C）（新的建议） 康复 一般来说，脑出血后的最初几周恢复情况较快，而且可能会持续数月，但是大约半数幸存者日常生活仍需要他人帮助。然而，病人在恢复的速度和程度方面差异较大，而且并没有一个硬性规定何时恢复结束。患者的认知、心情、所受刺激，以及社会的支持均会影响他的恢复情况，而且很难判定患者所具备的恢复潜力。一个简单的90天后的预测恢复情况是根据患者的年龄、出血量、出血部位、入院时的意识水平，以及上次出血的认知恢复情况进行评分。因为脑出血部位多位于脑叶，可能会破入脑室，因此临床上可能会出现一些与病灶大小不相称的一些特殊的认知功能的损害或是机体的功能恢复较慢，这些情况在康复治疗中需要特别的处理。 最近几年，卒中后的康复受到越来越多的关注。一方面，需要制定康复方案，保证最优的康复，另一方面，迫于国库在健康花费上的压力。越来越多的证据表明，组织良好的多学科的卒中单元与传统的卒中病房相比，更有益于提高颅内出血患者存活率，促进康复，回归家庭。已经做了许多努力把这种联合治疗的卒中单元模式引进社区，早期出院和以家庭为基础的康复计划耗费大，但是有效的。与传统的门诊康复相比，稳定期患者以家庭为基础的康复同样有效。这些计划的成功取决于照料者的训练和支持。尽管如此，任何国家和地区的卒中康复都取决于可获得的资源及费用选择。康复的关键部分包括对患者和照料者卒中二级预防的教育，达到康复目标的方法。康复计划应考虑到患者生活方式的改变，是否合并抑郁，照料者负担等适合患者和照料者。 推荐建议： 考虑到颅内出血可能造成的潜在的严重后果和致残性，推荐所有颅内出血患者接受康复治疗(Class IIa; Level of Evidence: B)。如果可能的话，尽早开始康复治疗是有效的，社区康复可作为加速患者出院计划的一部分，家庭为基础的康复措施也能促进康复(Class IIa; Level of Evidence: B)。 （郭晓燕 摘译）
刘建仁 2015-03-31阅读量1.8万