病请描述：春娇是2009年确诊的特发性肺动脉高压患者，经医生悉心治疗后春娇症状好转出院，出院后规律服用药物，在出院后1年内春娇觉得走路喘憋的症状缓解了，脚也不肿了，活动过度的时候偶有心慌，每到冬天天冷的时候，春娇胸闷症状会加重，口唇紫绀明显，天前变暖后会缓解。日复一日，年复一年，突然有一天，春娇感冒后气促症状越来越严重，出现了咯血、下肢水肿，在当地医院输液也不见好转。这时候才想到来专科医院进一步治疗。住院后医生给春娇做了一系列检查，非常痛心地告诉春娇，经过复查发现她的肺动脉高压未能得到充足的控制、心衰恶化了。医生告诉她，早年同前跟她一起住院诊断的某些患者，因为定期随访复查，医生及时调整药物治疗，心功能维持较好，恶化进展缓慢。肺动脉高压是一种恶性心血管疾病，无靶向药物时代肺动脉高压患者死亡率高、预后差。现代靶向药物极大地改善患者生活质量及预后，不同类型肺动脉高压患者均受益于肺动脉高压靶向药物。然而，我们对肺动脉高压患者治疗不应局限于药物方面，患者预后与医生对患者病情密切观察、根据病情变化及时调整相应的治疗密切相关。专科医生需针对需要结合患者病情、经济条件制定药物治疗方案，并定期进行相关检查复查。2015年欧洲心脏病学指南提出新的肺动脉高压治疗目标，即通过治疗将肺动脉高压风险由高危向中危、低危转化。专科医生需根据有无右心衰临床表现、症状加重、WHO肺高压功能分级、6分钟步行距离、心肺运动测试、血浆NT-proBNP水平、影像学检查、血流动力学参数，将患者肺动脉高压风险分为低危、中危及高危。专科医师需要在患者基线时对患者病情进行评估，包括心功能分级、6分钟步行距离、运动心肺功能测试、超声心动图、实验室检查、血气分析以及右心导管，并建议治疗3-6月、6-12个月进行上述项目检查，进而对患者经过治疗后肺动脉高压风险的评估。如患者肺动脉高压风险仍高危，医生需要改变治疗方案，并建议更改治疗方案3-6月再进行复查。2015年欧洲心脏病学指南推荐病情稳定的患者每3-6个月进行常规的随访评估，从而达到将患者临床达到/维持低风险的水平。
姜蓉 2018-05-18阅读量8911
病请描述：很多肺动脉高压患者住院期间会吸氧、服用靶向药物，但回家后很少坚持长期吸氧。患者经常询问，肺动脉高压需要长期吸氧吗？缺氧是肺动脉高压患者出现临床症状的本质所在。血液中的氧含量降低可加重肺动脉高压，使心脏的工作负担加重。所以对于绝大多数肺动脉高压患者，特别是休息时指尖血氧饱和度低于95%，活动后血氧饱和度低于90%的患者，吸氧治疗能使患者体力和大脑功能得到改善，是科学治疗策略中的重要一环。吸氧可以有效改善肺循环，降低肺动脉高压及血管阻力，提高组织血氧饱和度。对于先天性心脏病患者，特别是艾森曼格综合征患者，行右心导管检查吸氧试验时，我们发现患者吸氧10分钟后，肺动脉平均压、肺血管阻力下降，心排量较基线时明显改善。部分慢性肺部疾病相关性肺动脉高压患者，在吸氧后血流动力学也会有显著的变化。其他类型肺例如风湿性疾病相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压等患者吸氧后血流动力学也能见到类似的现象。2015年欧洲心脏病学会肺动脉高压指南明确规定，建议肺动脉高压患者长期吸氧，并肯定吸氧治疗对肺动脉高压及右心衰竭的积极作用。对于大多数患者，采取鼻导管吸氧即可，为了预防呼吸道感染，应定期清洗鼻导管。氧流量一般控制在2-3升/分，每日吸氧时间可以灵活掌握，一般不低于6小时/日。对于慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的患者，吸氧也不是越多越好，血液内氧含量过高会导致体内二氧化碳蓄积，甚至引起肺心脑病，患者会出现意识障碍，高流量氧气也会损伤鼻粘膜。对于此类患者建议家庭长期低流量吸氧（低于2L/min）并联合家用无创呼吸机辅助通气，并建议患者每日治疗17小时以上，并定期对无创呼吸机管道进行消毒，避免发生感染。患者家中如何监测血氧饱和度呢？血液氧含量可以通过便携式脉冲氧饱和度测量仪来显示。建议患者外出时携带脉氧仪，以便在出现症状时知道自己是否缺氧。同时，也可监测吸氧后血液氧含量的变化。
姜蓉 2018-05-18阅读量1.1万
病请描述：维生素D对健康的骨骼肌和钙稳态的维持很重要。 人体内有多种维生素D成分。皮肤的7-脱氢胆固醇经过紫外光照射可转化为维生素D3。维生素D结合蛋白输送维生素D3到肝脏。在此处，维生素D3进行羟化生成25-羟维生素D。最后在肾脏，25-羟维生素D通过1-羟化酶作用生成1,25-羟维生素D。 维生素D对人体的免疫功能和炎症反应起到重要作用。维生素D在主动免疫和被动免疫途径均发挥调节作用，单核细胞的抗炎作用亦依赖血清维生素D水平。维生素D可下调一些炎症因子的表达。研究发现许多免疫细胞表面存在维生素D受体。血清维生素D水平下降可促进心脏病、肿瘤和多发性硬化等疾病的发生。 维生素D在正常脑发育和功能维持过程中不可或缺。多项研究显示，急性脑卒中患者的血清维生素D水平显著低于正常对照人群，并可预测脑卒中患者的临床结局，引发卒中后抑郁。
钱云 2018-05-11阅读量8400
病请描述：转自“循环届”嘉音。 导管消融术形成血栓与栓塞的机制 导管射频消融术，作为一种有创的介入治疗方法，本身具有多个血栓形成和血栓栓塞的影响因素。首先，作为机体的一种异物，术中导管放置或手术时间过长可激活凝血系统，从而形成血栓；其次，消融时局部组织过热会激活凝血过程；另外，环肺静脉线形消融时，左心房和肺静脉口部的多处内膜损伤易激活凝血系统；最后，导管在左心房内的操作亦可使原有附壁血栓脱落。 理论上来说，房颤消融术后，可以消除心房血液瘀滞，降低左心房血栓形成的风险。但房颤恢复窦性心律时，会出现一过性的左心房和左心耳机械功能的异常，即心房顿抑现象，心房顿抑通常在复律后立即发生，持续数分钟至数天不等，甚至可达1～2个月。其次，导管消融损伤在一定程度上会导致左心房功能降低。其原因一方面是房颤患者心房肌组织纤维化导致顺应性下降；另一方面消融能量产生的热损伤可致肺静脉口附近心房肌细胞坏死，丧失局部收缩功能。而且，房颤射频消融恢复窦律后，原先损伤的心房内膜及炎症反应也需要一定时间的恢复。 房颤消融术后抗凝治疗方案 由于消融术所致心房顿抑、左心房功能受损以及炎症反应等因素，房颤消融术后早期是左心房血栓形成的高危阶段，因此，不论成功复律与否，均应尽早行抗凝治疗。 目前根据国内外指南推荐，在房颤消融术后当天或第2天应继续应用口服抗凝药物，持续时间至少2个月。临床上目前推荐的房颤消融术后抗凝药物仍是华法林或者新型口服抗凝药（NOACs）。对于消融时未进行华法林抗凝的患者，消融后在给予华法林抗凝的同时，应在国际标准化比值(INR)达到2.0之前，给予低分子肝素或肝素抗凝；若采用不间断华法林策略，或采用NOACs抗凝，均不需低分子肝素桥接过渡。目前，临床上还是倾向于术中不间断华法林策略。 对于房颤导管消融术2个月之后是否需要进行长期抗凝治疗，目前尚存争议。支持方认为目前的导管消融术仅能够消融部分心房基质，而年龄、器质性心脏病、神经-体液失衡等房颤的始动因素在消融后并没有得到明显改善，而且单次消融后复发房颤、房扑的概率相对较高。另外，消融所致心房功能损伤无法确定何时才能完全恢复，是心房形成血栓的潜在风险。因此，盲目停用抗凝药物的话，患者将面临巨大的血栓栓塞风险。因此，《2012年ESC房颤管理指南》推荐，不论房颤消融成功与否，CHA2DS2-VASc≥2分的患者都应接受长期口服抗凝药物治疗。 质疑者认为房颤消融术后长期抗凝的获益并不高，特别是对于栓塞风险低的年轻患者，反而会增加出血风险。近年来发表于欧洲心脏病杂志的大规模随访研究也认为长期抗凝获益不高。一项对丹麦全国范围的房颤消融成功患者的长期随访研究表明术后3个月停用抗凝组与持续抗凝组的血栓栓塞事件发生率均无显著差异，而持续抗凝组患者有着更高的严重出血事件发生率。因此，研究认为房颤消融成功3个月后继续长程抗凝所带来的益处可能并不能抵消抗凝所带来的不良后果。 目前，对于房颤消融术后2个月是否继续抗凝，大多数观点还是认为，应依据卒中风险大小（CHA2DS2-VASc评分）决定，而不应取决于房颤的类型或是否存在房颤。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分，特别是年龄>75岁的高危患者，术后不应过早停用抗凝药物，而对于中低危患者，建议在停用抗凝药物后进行密切的心电监测。 参考文献： 1.刘启明.房颤消融术后抗凝药物停止时机.医学与哲学.2016. 2.房颤导管消融术后的抗凝及卒中预防策略.实用心电学杂志.2017.
李宁 2018-05-06阅读量9208
病请描述： 很多人听到要做手术就会觉得有顾虑，会担心害怕有什么风险。那么治疗房颤的导管消融手术危险吗？又是如何进行的呢？下面就让我们聊聊导管消融手术的二三事。 消融手术危险吗？ 其实消融手术是一个微创手术，术中会出现生命危险的比例只有千分之一。心内科医生普遍采用的是导管消融术，通过对病灶的控制和肺静脉电隔离来治疗房颤已经成为房颤治疗的首选方案，且结合压力监测技术、腔内超声技术、以及高精密度标测技术，使手术成功率有了极大的突破。 导管消融手术是怎么进行的？ 房颤导管消融手术，就是通过静脉穿刺的方法，送进一根直径只有3-4毫米的管子（心导管），进入心脏房颤的病灶部位，消融和祛除房颤病灶。等到清除完毕之后，再把这根心导管从穿刺的部位撤出体外，进行局部止血。体外是看不到任何疤痕的，整个手术时间只有一到一个半小时，患者的痛苦并不大。 手术采用局部麻醉的方式，患者是在清醒的状态下接受手术。患者在消融手术中较常表达的不舒服是感到一种烧灼感，就像是一下子喝下一杯开水的感觉。但是它只会持续一两分钟，很快就会过去。 精准消融，不过度治疗 对于房颤的病灶，其实只需把几个主要的关键点进行清除，其余的病灶则无法诱发房颤，手术效果和完全清除是一样的。这样手术时间会节约一半。时间短了，患者发生并发症的概率也降低了，对患者的生活影响就更小。 房颤的疾病特点决定了患者往往能有时间充分了解疾病，并且通过详细的比较，寻求最佳的治疗方案，但是，也不能拖太久。听取专业医生的建议，尽早地及时采取恰当的治疗，才是应对这一“缓病”的正确方式。 （以上科普内容选自我院心内科房颤诊治中心微信公众号“shxkyy”） 我院是国内最早建立的以诊治心胸疾病为主的三甲专科医院，擅长各类心脏疾病的介入治疗，起搏器植入，恶性心律失常、心梗、心衰的救治，并且率先开展各类复杂起搏器、CRT、ICD植入。我院是中国大陆地区首家获得国际认证的胸痛中心，2005年成为中国胸痛中心质控中心，2006年成为首批“中国胸痛中心示范中心”，通过创建“急性心肌梗死一键启动”机制，实现对急性致命性胸痛疾病的最优化救治。 我院作为亚太地区最大的房颤中心，是国内开展射频消融术最早的单位之一。目前已成功施行了房颤射频消融术15000余例，数量多年保持亚太地区之首。近年来，房颤中心不断创新，能够开展各类复杂疑难射频消融技术，为更多有着特殊需求的心脏疾病患者提供服务。
李宁 2018-04-08阅读量9337
病请描述： 研究表明，与心血管系统疾病关系最为密切的睡眠障碍性疾病当属打鼾与睡眠呼吸暂停综合征。 研究表明，凌晨是一天中死亡发生的高峰时间，心血管疾病引起的死亡危险将比其它时间增加三倍。与心血管系统疾病关系最为密切的睡眠障碍性疾病当属打鼾与睡眠呼吸暂停综合征了。 一、睡眠呼吸暂停综合征可以引起心肌梗死 心绞痛、心肌梗死是由于心肌急性缺血缺氧所致，睡眠呼吸暂停引起的夜间低氧血症、血压升高、心率加快、血流动力学改变都可以导致心脏缺血、缺氧，睡眠呼吸暂停可以加重或诱发心绞痛或心肌梗死也就不难理解了。 1995年，在世界上十分著名的《柳叶刀》医学杂志上，瑞典的研究者报告了十例确诊为夜间心绞痛的睡眠呼吸暂停综合征患者，经过治疗去除睡眠呼吸暂停后，心绞痛消失，动态型电图检查也发现心脏缺血的发生次数明显减少。曾有人报告睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠时出现心电图缺血改变同时伴心绞痛发作的大约占1%左右。 急性心肌梗塞是心脏较长时间的缺血缺氧所致,与睡眠呼吸暂停综合征也有密切关系。 对与睡眠呼吸暂停有关的心脏缺血缺氧，单纯吸氧和夜间服用血管扩张药物常不能达到治疗目的，经鼻气道正压通气去除睡眠呼吸暂停才是最理想的治疗手段。 二、睡眠呼吸暂停综合征可加速动脉粥样硬化的发生 动脉粥样硬化是心脑血管疾病发生的重要原因，除了高脂血症、糖尿病、吸烟、高血压外，血管壁细胞的长期缺氧也是促成动脉硬化的危险因素，目前已经发现，过去以高血压、高血脂、高血糖等“三高”为主的代谢综合征（也称为X综合征）。其实还包括打鼾及睡眠呼吸暂停两个重要因素，统称为“Z综合征”。 除以上的一些共同因素外，频发的睡眠呼吸暂停引起的缺氧会加速动脉粥样硬化的发生。 三、睡眠呼吸暂停综合征可以引起心律失常 研究曾发现5例无心血管系统疾病史的患者在睡眠时反复出现心脏停跳，表现为II度、III度房室传导阻滞、窦性停搏及窦房阻滞，最长停跳时间达3秒。白天检查心电图及心脏功能均正常，经睡眠呼吸监测发现5例皆患有重度睡眠呼吸暂停综合征。 国外也有不少同样的报道，这些患者常无与心脏停跳有关的其他症状，如头昏、晕厥，心脏停跳多由心脏Holter检查或睡眠呼吸监测而偶然发现。患者年龄不是太大，多在中年，无心血管系统的疾病史。白天检查无心脏停跳发生。心脏停跳与呼吸暂停的发生在时间上密切相关，多在睡眠呼吸暂停的末期出现。在睡眠呼吸暂停时间最长、缺氧最严重时最易出现。去除呼吸暂停后，不需要任何药物，睡眠时的心跳停止自然消失。 四、夜间憋气就是心脏病吗？ 夜间睡眠过程中突然发生憋气、心慌，憋醒后坐位休息片刻而缓解，医学上称之为“夜间阵发性呼吸困难”及“端坐呼吸”，是心脏功能不全的典型征象。夜间发生的心律失常也可以表现为心慌、胸闷、有强烈的恐惧感。 这些与夜间睡眠呼吸暂停的症状十分相象，由于有些医务人员对睡眠呼吸暂停了解不多，因而极易将睡眠呼吸暂停综合征误诊为心脏病。不少长期被误诊为心脏病的重度睡眠呼吸暂停患者，辗转奔波于全国各地的大医院中，各种各样的检查都未能找到心脏病的证据，有的甚至还做了昂贵的冠状动脉造影，结果都无济于事。经过多导仪睡眠呼吸监测，证实睡眠呼吸暂停综合征的诊断后都取得了良好的治疗效果。 如果您有以上症状，同时伴不均匀的鼾声，也应该想到睡眠呼吸暂停的可能，到有关的睡眠呼吸障碍诊疗中心就诊。
王智刚 2018-03-21阅读量1.7万
病请描述：【孙大夫名医话】关于阳痿的几大谣言 2018-03-17武鹏涛七院男科 街头巷尾电线杆上各式各样的小广告，经常将男生“性无能”泛称为“阳痿”，实际上“阳痿”这个词的科学界定并不确切。早在1992年，美国国立卫生院就已决定用勃起功能障碍（ErectileDysfunction，ED）一词代替阳痿。和高血压、糖尿病、肥胖等慢性疾病一样，ED也呈快速增长之势，威胁着广大男性的性福。有关ED的信息不少，但很多都是错的。比起相信那些虚假的小广告与保健品，你更需要知道真实可靠的信息 01 谣言：ED是丁丁的问题 真相：ED的定义并不相同，根据美国泌尿学协会（AmericanUrologicalAssociation）的定义，勃起功能障碍是指“无法达到或保持能够完成满意性行为的勃起程度”。但有些人可能是阴茎立不起来，有些人则是阴茎难以维持足够长时间的勃起。还有一些情况是，男生在性生活时阴茎不能完全的硬起来，进不去。 02 谣言：如果你有一次不行，就得了ED 真相：很少有人可以金枪不倒，所以偶尔有一次不用担心。很多时候小弟弟起不来只是暂时的问题。比如说，可能是你晚上喝了太多酒，或者是工作太累精疲力尽，所以不要有压力。另一方面，如果你注意到自己难以获得或维持阴茎起立的状态持续三个月以上，这表明可能有一个更长期的问题困扰着你。 03 谣言：ED都是心理因素 真相：许多时候，ED是由生理和心理因素共同导致的。比如说，你的ED可能是生理原因，通常是血管的问题，阻碍了阴茎的血液流通。但是当你对这个问题的压力越大，就越难勃起。 04 谣言：ED意味着你的阴茎有问题 真相：一两次不能勃起，实际上可以提醒你身体的潜在问题。例如心脏病，高血压和高胆固醇都会损伤你的血管，阻碍血液流向阴茎。供应阴茎血液的血管直径只有一到两毫米，而心脏的血管是它的两倍宽。这意味着如果你的阴茎不能勃起，可能几年后你会出现胸痛或其他心脏疾病的症状，也可能是糖尿病、低睾酮或临床抑郁症的信号。 05 谣言：不良习惯不会影响到起立 真相：坏习惯不仅影响到你的健康，而且还会影响到丁丁的起立。吸烟会损伤你的血管，阻碍血液流动，让勃起变得困难。一项来自伊朗的研究发现，戒烟一年后，25％的吸烟者报告勃起功能有所改善。另外，适量饮酒也可以改善勃起，它可以促进你的血液流动，帮你的阴茎充血。 06 谣言：服用睾酮会治愈你的ED 真相：如果你的睾丸激素水平在正常范围内，提高它们的水平可能不会改善你的勃起问题。这就是为什么要检查激素水平，300毫微克/分升或以下通常被认为是睾酮指标低了，这些人被认为是治疗的候选人。更重要的是，即使你的睾酮偏低，把它提高到正常范围可能并不能解决所有的勃起困难，你仍然需要接受其他ED治疗方法的帮主，比如PDE5抑制剂。 文稿：武鹏涛 上海中医药大学2017级硕士研究生 导师：孙建明 上海中医药大学附属第七人民医院 男性病科 专家介绍 孙建明 主任医师 上海中医药大学附属第七人民医院男性病科主任 浦东新区名中医 上海中医药大学研究生导师 七院中西医结合外科教研室副主任 浦东新区重点学科（中西医结合男性病学）带头人 上海市重点专病（阳痿病）带头人 浦东新区传统型中医临床示范学科中医不育症专科学科带头人 浦东新区中医不育不孕特色专科学科带头人 浦东新区中医药协会男性病专业委员会主任委员 中国民族医药学会男科分会常务理事 上海市中医药学会生殖医学分会常务委员 中华中医药学会男科分会委员 中华中医药学会补肾活血法分会委员 以第一负责人承担上海市科委、卫计委等科研项目8项，发表SCI、核心期刊学术论文70余篇，上海中西医结合科技奖三等奖1项 专业特长：男性和女性不育不孕症、精子质量低下、精液不液化症、前列腺炎、前列腺增生、阳痿、早泄、遗精、精索炎、睾丸疾病、男性更年期综合症、男性亚健康调理等。 特需门诊：周一上午 专家门诊：周二、三、五上午
孙建明 2018-03-17阅读量9896
病请描述：鼻塞、流涕、咽痛、发烧、咳嗽、打喷嚏……这些与普通感冒相似的症状，若不加以辨别，很容易让人误认为是普通感冒并采取错误的治疗方法，从而延误病情，诱发相关疾病并发症，延缓身体康复。那么，哪些疾病最容易与普通感冒混淆呢？1.流行性感冒流感不是普通感冒，其主要特征为全身中毒症状，表现为高热（体温可达39℃~40℃）、头痛、乏力、全身肌肉酸痛等，而呼吸道卡他症状轻微。传染性强，婴幼儿、老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎、心肌炎等严重并发症而导致死亡。普通感冒又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以咽干、咽痒、喷嚏、鼻塞、流涕、甚至鼻后滴漏感等鼻咽部症状为主要表现，是急性上呼吸道感染的一个类型。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。如果后期无并发症，5～7天即可痊愈。2. 急性病毒性咽炎和喉炎1）急性病毒性咽炎以咽痒或灼热感为主要症状，咽痛不明显，咳嗽少见。咽部检查时可见咽部充血及水肿，常伴颌下淋巴结肿大与触痛。2）急性病毒性喉炎主要特征为声音嘶哑、说话困难、哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难，可有发热、咽痛或咳嗽，咳嗽时咽喉疼痛加重。本病多见于小儿，易并发喉梗阻而危及生命。3.急性扁桃体炎急性扁桃体炎最常见的症状为咽痛，咽痛剧烈者可致吞咽困难，言语含混不清，疼痛可向同侧耳部放射。可伴畏寒、发热（体温可达39℃以上）。儿童常发生呼吸困难，表现为睡眠打鼾或睡时憋醒。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛。其病原体多为溶血性链球菌。4.急性疱疹性咽峡炎急性疱疹性咽峡炎以高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐、咽峡部黏膜小疱疹和浅表溃疡等为主要表现，多发于1～7岁小儿，以婴幼儿多见，成年人偶见。查体可见咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。该病多由柯萨奇病毒A引起。5.急性鼻窦炎急性鼻窦炎主要症状为鼻塞、脓涕、局部疼痛和头痛、嗅觉减退，可伴有畏寒发热、全身不适、精神不振、食欲减退等症状。该病是鼻窦黏膜的一种急性化脓性炎症，常继发于急性鼻炎，多由上呼吸道感染引起，可影响病患生活质量，致下呼吸道感染，严重者有可能引起眼眶、颅内并发症。6.过敏性鼻炎过敏性鼻炎即变应性鼻炎，以阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞、鼻痒为典型症状，部分伴有嗅觉减退，无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。7.急性气管支气管炎急性气管支气管炎临床表现主要为咳嗽和咳痰，常先有急性上呼吸道感染症状但较轻。咳嗽症状一般持续1~3周，吸烟者更长。受凉为主要原因，多发生于寒冷季节或气候突变时，小儿、老年、体弱者多见。8.百日咳百日咳的临床特征为咳嗽逐渐加重，呈典型的阵发性、痉挛性咳嗽，咳嗽终末出现深长的鸡鸣样吸气性吼声，病程可达三个月之久。该病是由百日咳杆菌感染引起的急性呼吸道传染病。9.急性传染病前驱症状很多急性传染病前期常有上呼吸道症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、脑炎、心肌炎等，应予重视。如果在上呼吸道症状一周内，呼吸道症状减轻但出现新的症状，需及时就诊，进行必要的实验室检查，以免误诊。以上9种疾病的前驱症状与普通感冒的相似度都很大，但经仔细鉴别后，还是可以区分出来的。日常生活中，一旦有上呼吸道感染的症状，应初步判断自己的病情并及时就诊，以免延误最佳的治疗时机，使病情加重。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
就医指导 2018-03-12阅读量5.4万
病请描述：转自：2018-02-10CFDA大汇临床研究 20180208 一、背景 为落实中办、国办联合印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（后简称《意见》），药审中心正在积极贯彻落实两办《意见》推出系列举措。优化临床试验审评审批制度是当前改革重点之一，临床试验方案将成为临床审评重点，内容结构完整的、高质量、可评价的临床试验方案是高效完成审评的保障。 抗肿瘤新药是全球创新药研发热点，在当前创新药临床试验申请中大约占40%。然而，现阶段抗肿瘤药物首次人体临床试验（FIH）申请中，提交的临床试验方案存在着水平参差不齐、重要内容缺失和方案可操作性差等情况。为鼓励创新，切实落实两办《意见》，药审中心化药临床一部讨论了现阶段下抗肿瘤新药首次人体临床试验申请临床相关资料的准备建议。 二、总体要求 在以方案为核心的临床审评中，建议同时提供《总体研发计划》对临床研发策略进行概要性总结，并有《临床综述资料》、《风险控制计划》、《研究者手册》、《知情同意书》和伦理委员会相关材料等对试验方案予以支持。以下将针对《总体研发计划》、《临床试验方案》和方案支持性资料详细要求分别进行描述。 1、总体研发计划 总体研究计划是所申报产品从首次人体试验（FIH）到申报上市阶段的临床研发策略的概述总结，可用图表方式表现。内容包括计划开展的所有临床试验的研究内容、研究目标、研究设计和预期的时间进度。通常在首次人体试验申请时对于后期阶段的临床研究尚不十分确定，比如II/III期研究剂量，目标研究人群，需要基于前期研究结果确定，也可能后续调整，但建议尽可能提供相对全面系统有逻辑的总体研发计划，说明将如何基于前期结果进行调整，体现产品临床研发思路。 2、临床试验方案 临床试验方案是临床审评的核心内容。针对首次人体试验方案，完整的临床试验方案通常应包括： 2.1方案摘要 摘要是方案重要信息的浓缩，包括研究题目、研究目的、研究设计、研究终点、入排标准、给药剂量和方式、样本量、统计方法等，可以列表形式呈现。 2.2研究题目 包括完整的题目和方案号，有方案名称缩写也应提供缩写名称。 2.3研究单位信息 需列举预计纳入的所有研究单位信息，注明组长单位和主要研究者名单。 2.4研究背景 在该项下简述支持所申报产品开展首次人体试验的核心支持依据，包括拟研发的疾病背景、产品研发背景（如药物活性成分、作用机制等）、已完成的临床前和临床试验数据（如已有国外临床试验数据）进行概要性总结。 2.5研究目的 阐述首次人体试验的研究目标。应包括主要研究目的，例如安全性，确认DLT、MTD或推荐II期剂量和给药方式；和次要研究目的，如PK研究或有效性初步观察；以及探索性目的，如生物标志物以及生物标志物和疗效的相关性分析，药效学指标，单抗类生物制品的免疫原性（ADA）及其可能对药代、安全有效性的影响等。研究目的应与后述研究终点相对应。 2.6研究设计 阐述首次人体试验的整体设计思路，包括研究的类型（如单臂还是对照，多中心还是单中心），研究的内容（如单次还是多次，耐受还是药代），研究的阶段和分期（如剂量递增和扩展研究的划分，筛选期和治疗期、治疗结束随访期的划分），各阶段研究的衔接等等，建议以临床试验流程图形式呈现。 例如，在抗肿瘤药物首次人体试验中，常采用单中心、开放性、非随机化的设计，研究可能包括剂量递增和剂量扩展两个阶段。剂量递增多采用经典Fibonacci的3 3爬坡设计,也有采用新的剂量递增的方法，基于前期结果综合评估后决定下一个推荐剂量，或起始剂量入组更少受试者加速滴定的设计等，应说明详细的剂量递增原理方法和依据，如何决定从前一个剂量组进入到下一个剂量。剂量扩展阶段通常在剂量爬坡确定最大耐受剂量之后开始，也可能在某个观察到有效病例的剂量组即开始扩展。阐明单次给药和多次给药的耐受性及药代研究如何衔接，例如同一个受试者首先接受单次给药的耐受性和药代观察，之后给予一定的洗脱期之后进入多次给药研究阶段。 2.7研究终点 研究终点需与研究目标相对应。需明确主要研究终点和次要研究终点。在首次人体试验中，重点应为安全性和药代动力学的评估，其次为初步肿瘤疗效评估。另外可能基于产品特点和研发目标设置可能的探索性终点。 2.7.1安全性终点 安全性常为新药首次人体试验的主要终点，考察新药的安全性特征，不良反应类型，不良反应与剂量的相关性，确定最大耐受剂量（MTD）或剂量限制性毒性（DLT）。一些非细胞毒类药物可能安全范围相对宽，即使已经达到最大的靶点抑制浓度时仍未达MTD或出现DLT，也可能结合药代动力学（PK）或药效动力学（PD）数据确定后期推荐剂量，而不一定观察到MTD。 2.7.2药代动力学终点 药代动力学（PK）同样也是首次人体试验的为主要终点之一，需注明PK终点关注的所有参数（Cmax、AUC、T1/2等）以及相关的分析。 2.7.3有效性终点 由于抗肿瘤药物首次人体试验多在患者中进行，因此可进行疗效的观察。临床疗效观察终点为客观缓解率时，需注明评价方法（如依据RECIST1.1）和评价间隔时间。 2.7.4探索性终点 当前抗肿瘤药物趋势精准化的个体化治疗和研发，因此生物标志物的探索也往往成为研究内容之一，有助于及早发现获益的优势人群。对于药效指标的探索分析可早期评估药物疗效潜力。PK与PD的分析有助于帮助剂量的选择。生物制品类药物还需要考察免疫原性（ADA抗体）。同样应注明相应的分析方法。 2.8研究人群 研究人群需要给出详细的入排标准，入排标准应结合产品特点和疾病特点。每项入排标准应有其科学合理性和逻辑性，应遵循临床试验的伦理学原则。如抗肿瘤药物的首次人体试验通常应纳入现阶段下无标准治疗的实体瘤或血液肿瘤患者，针对具体瘤种应明确其病理诊断、既往治疗和临床分期的要求。 应区分常规以及特殊的入排标准。常规入排标准包括年龄、性别、ECOG评分、预期生存时间、血常规、肝肾功能等实验室检查值、避孕要求等。特殊的入排标准则和所研究的疾病人群和药物的安全特点有关，例如ALK抑制剂类药物已经明确对ALK阳性患者疗效突出，应纳入ALK基因融合突变阳性的受试者，入排标准中应明确入组ALK阳性的肿瘤患者及其检测方法。例如抗血管作用机制药物排除标准中多针对其潜在的不良反应风险高血压、心脏病、咯血、胃肠道穿孔、尿蛋白升高等，排除既往有不能控制的高血压、心脏病史、咯血、活动性胃溃疡、肾脏病史等存在高危风险因素受试者。潜在的不良反应风险应参考所申报产品临床前研究提示的风险和同类作用机制药物提示的风险。 2.9给药方法、方案和剂量，减量、中止及停药方案 重点阐述首次人体试验的起始剂量依据，通常基于所申报产品的临床前药效毒理试验结果，以及同类作用机制药物的临床剂量，应给出详细的计算过程，包括计算公式/方法，以及相关依据。 明确拟定的递增剂量水平，每个剂量组的入组病例数，如计划有最大爬坡剂量也应给出最大爬坡剂量设置依据。 提供详细的针对不良反应进行剂量调整、中止及停药的方法指南。 2.10MTD和DLT定义 应明确定义MTD或DLT。抗肿瘤药物的MTD通常是指在6例受试者中出现2例DLT的剂量，DLT通常是3级的非血液学毒性和4级的血液学毒性。需要注意的是，MTD和DLT定义可能因产品和受试人群而不同。DLT往往需要基于产品的潜在不良反应和开发目标制定更为详细的标准，例如对于有神经毒性的药物，可能2级的神经毒性也是DLT定义之一。对于健康受试者，则不可能以4级的血液学毒性作为标准。 2.11合并用药和合并禁忌 需明确研究过程中的合并用药及禁用药物，应对慎用或禁用药物做相关解释，例如可能的药代相互作用，毒性的叠加等等方面的原因。 2.12药代采样时间点安排 单次和多次给药的PK试验需提供详细准确的采样时间点计划，包括血样、尿样等其他计划的生物样本采集，并提供必要解释，例如是否足以全面反映药物体内过程，是否出于操作上的考虑进行调整。对于静脉输注给药方式，还应明确输注前、输注过程中、输注结束后的取血样时间安排。 2.13安全性评价及访视计划 需提供详细的安全性评价的内容，包括体格检查、实验室检查、不良事件的观察，提供具体实验室检查时间点和频率。提供详细的访视计划，包括访视时间点和每个时间点的评估内容，包括试验结束后的访视时间间隔及访视评估内容。建议列表和文字描述。 2.14特别需要关注的不良事件/反应 除了撰写独立的风险控制计划（详见3.2）外，在研究方案中也应列出特别需关注的不良事件/反应，结合产品临床前毒理研究和同类作用机制药物的报道，明确需特别关注的不良事件/反应类型，可能的防治措施。 2.15统计方法和样本量计算 对拟定的统计分析数据集、参数以及分析计划进行描述，给出计划受试者样本量。 2.16完整的中英文缩写列表 需在方案起始或结束部分提供正文中可能使用的中英文缩写列表，在缩写首次出现时应提供中英文全称以提高可读性。 2.17参考文献 在方案末尾列出所有引用的参考文献（如需要）。 2.18附件 包括但不仅限于撰写临床试验方案的所有参考内容。如ECOG评分标准、RECIST评分标准等。 3、临床试验方案支持性资料 除上述临床试验方案中的要素外，还应具备《临床资料综述》、独立的《风险控制计划》、《研究者手册》、《知情同意书》和伦理委员会相关资料以支持临床试验方案的审评： 3.1临床综述资料 系统阐述支持本次临床试验申请的临床综述资料，对于尚无临床试验数据的产品，应总结介绍国内外同靶点产品临床研发的情况，对其临床药理学、有效性、安全性分别进行总结。对于已有国外临床试验数据的产品，则需重点综述已获得的临床试验数据，同样分临床药理学、有效性、安全性分别进行总结。 3.2独立的风险控制计划 制定临床试验期间的风险控制计划，包括总结产品临床前毒性、同靶点药物已体现的毒性和观察到潜在的风险信号，拟定的风险监测和干预措施。 3.3研究者手册 研究者手册是有关所申报产品在进行人体研究中已有的药学、非临床与临床研究（如有）的资料总结，旨在为研究者提供所研究药物的全面信息。包括药物的名称、理化性质、药效研究结果、毒理研究结果、非临床药代研究结果、临床药理及安全有效性数据（如有），已经确认和潜在风险分析，临床试验中需要关注的安全性问题以及风险控制措施等。研究者手册应及时更新，尤其是重要的安全性信息。 3.4知情同意书 提供知情同意书样稿，应告知受试者有关临床试验的详细情况、可能接受的处置、预期可能的获益及风险等，受试者的权利（如可随时终止或退出临床试验的权利）和补偿等，试验过程中如出现问题的联系人等。内容详尽、重点突出，语言易于理解。 3.5伦理委员会 说明递交伦理委员会的审查情况，如有初步伦理审查结论的需提供伦理委员会的审查结论和意见。
李琦 2018-03-03阅读量1.3万
病请描述：抗肿瘤药物首次人体试验临床试验细则出台抗肿瘤新药首次人体临床试验申请临床相关资料准备建议20180208 一、背景 为落实中办、国办联合印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》（后简称《意见》），药审中心正在积极贯彻落实两办《意见》推出系列举措。优化临床试验审评审批制度是当前改革重点之一，临床试验方案将成为临床审评重点，内容结构完整的、高质量、可评价的临床试验方案是高效完成审评的保障。 抗肿瘤新药是全球创新药研发热点，在当前创新药临床试验申请中大约占40%。然而，现阶段抗肿瘤药物首次人体临床试验（FIH）申请中，提交的临床试验方案存在着水平参差不齐、重要内容缺失和方案可操作性差等情况。为鼓励创新，切实落实两办《意见》，药审中心化药临床一部讨论了现阶段下抗肿瘤新药首次人体临床试验申请临床相关资料的准备建议。 二、总体要求 在以方案为核心的临床审评中，建议同时提供《总体研发计划》对临床研发策略进行概要性总结，并有《临床综述资料》、《风险控制计划》、《研究者手册》、《知情同意书》和伦理委员会相关材料等对试验方案予以支持。以下将针对《总体研发计划》、《临床试验方案》和方案支持性资料详细要求分别进行描述。 1、总体研发计划 总体研究计划是所申报产品从首次人体试验（FIH）到申报上市阶段的临床研发策略的概述总结，可用图表方式表现。内容包括计划开展的所有临床试验的研究内容、研究目标、研究设计和预期的时间进度。通常在首次人体试验申请时对于后期阶段的临床研究尚不十分确定，比如II/III期研究剂量，目标研究人群，需要基于前期研究结果确定，也可能后续调整，但建议尽可能提供相对全面系统有逻辑的总体研发计划，说明将如何基于前期结果进行调整，体现产品临床研发思路。 2、临床试验方案 临床试验方案是临床审评的核心内容。针对首次人体试验方案，完整的临床试验方案通常应包括以下内容（格式不作用固定要求）： 2.1方案摘要 摘要是方案重要信息的浓缩，包括研究题目、研究目的、研究设计、研究终点、入排标准、给药剂量和方式、样本量、统计方法等，可以列表形式呈现。 2.2研究题目 包括完整的题目和方案号，有方案名称缩写也应提供缩写名称。 2.3研究单位信息 需列举预计纳入的所有研究单位信息，注明组长单位和主要研究者名单。 2.4研究背景 在该项下简述支持所申报产品开展首次人体试验的核心支持依据，包括拟研发的疾病背景、产品研发背景（如药物活性成分、作用机制等）、已完成的临床前和临床试验数据（如已有国外临床试验数据）进行概要性总结。 2.5研究目的 阐述首次人体试验的研究目标。应包括主要研究目的，例如安全性，确认DLT、MTD或推荐II期剂量和给药方式；和次要研究目的，如PK研究或有效性初步观察；以及探索性目的，如生物标志物以及生物标志物和疗效的相关性分析，药效学指标，单抗类生物制品的免疫原性（ADA）及其可能对药代、安全有效性的影响等。研究目的应与后述研究终点相对应。 2.6研究设计 阐述首次人体试验的整体设计思路，包括研究的类型（如单臂还是对照，多中心还是单中心），研究的内容（如单次还是多次，耐受还是药代），研究的阶段和分期（如剂量递增和扩展研究的划分，筛选期和治疗期、治疗结束随访期的划分），各阶段研究的衔接等等，建议以临床试验流程图形式呈现。 例如，在抗肿瘤药物首次人体试验中，常采用单中心、开放性、非随机化的设计，研究可能包括剂量递增和剂量扩展两个阶段。剂量递增多采用经典Fibonacci的3 3爬坡设计,也有采用新的剂量递增的方法，基于前期结果综合评估后决定下一个推荐剂量，或起始剂量入组更少受试者加速滴定的设计等，应说明详细的剂量递增原理方法和依据，如何决定从前一个剂量组进入到下一个剂量。剂量扩展阶段通常在剂量爬坡确定最大耐受剂量之后开始，也可能在某个观察到有效病例的剂量组即开始扩展。阐明单次给药和多次给药的耐受性及药代研究如何衔接，例如同一个受试者首先接受单次给药的耐受性和药代观察，之后给予一定的洗脱期之后进入多次给药研究阶段。 2.7研究终点 研究终点需与研究目标相对应。需明确主要研究终点和次要研究终点。在首次人体试验中，重点应为安全性和药代动力学的评估，其次为初步肿瘤疗效评估。另外可能基于产品特点和研发目标设置可能的探索性终点。 2.7.1安全性终点 安全性常为新药首次人体试验的主要终点，考察新药的安全性特征，不良反应类型，不良反应与剂量的相关性，确定最大耐受剂量（MTD）或剂量限制性毒性（DLT）。一些非细胞毒类药物可能安全范围相对宽，即使已经达到最大的靶点抑制浓度时仍未达MTD或出现DLT，也可能结合药代动力学（PK）或药效动力学（PD）数据确定后期推荐剂量，而不一定观察到MTD。 2.7.2药代动力学终点 药代动力学（PK）同样也是首次人体试验的为主要终点之一，需注明PK终点关注的所有参数（Cmax、AUC、T1/2等）以及相关的分析。 2.7.3有效性终点 由于抗肿瘤药物首次人体试验多在患者中进行，因此可进行疗效的观察。临床疗效观察终点为客观缓解率时，需注明评价方法（如依据RECIST1.1）和评价间隔时间。 2.7.4探索性终点 当前抗肿瘤药物趋势精准化的个体化治疗和研发，因此生物标志物的探索也往往成为研究内容之一，有助于及早发现获益的优势人群。对于药效指标的探索分析可早期评估药物疗效潜力。PK与PD的分析有助于帮助剂量的选择。生物制品类药物还需要考察免疫原性（ADA抗体）。同样应注明相应的分析方法。 2.8研究人群 研究人群需要给出详细的入排标准，入排标准应结合产品特点和疾病特点。每项入排标准应有其科学合理性和逻辑性，应遵循临床试验的伦理学原则。如抗肿瘤药物的首次人体试验通常应纳入现阶段下无标准治疗的实体瘤或血液肿瘤患者，针对具体瘤种应明确其病理诊断、既往治疗和临床分期的要求。 应区分常规以及特殊的入排标准。常规入排标准包括年龄、性别、ECOG评分、预期生存时间、血常规、肝肾功能等实验室检查值、避孕要求等。特殊的入排标准则和所研究的疾病人群和药物的安全特点有关，例如ALK抑制剂类药物已经明确对ALK阳性患者疗效突出，应纳入ALK基因融合突变阳性的受试者，入排标准中应明确入组ALK阳性的肿瘤患者及其检测方法。例如抗血管作用机制药物排除标准中多针对其潜在的不良反应风险高血压、心脏病、咯血、胃肠道穿孔、尿蛋白升高等，排除既往有不能控制的高血压、心脏病史、咯血、活动性胃溃疡、肾脏病史等存在高危风险因素受试者。潜在的不良反应风险应参考所申报产品临床前研究提示的风险和同类作用机制药物提示的风险。 2.9给药方法、方案和剂量，减量、中止及停药方案 重点阐述首次人体试验的起始剂量依据，通常基于所申报产品的临床前药效毒理试验结果，以及同类作用机制药物的临床剂量，应给出详细的计算过程，包括计算公式/方法，以及相关依据。 明确拟定的递增剂量水平，每个剂量组的入组病例数，如计划有最大爬坡剂量也应给出最大爬坡剂量设置依据。 提供详细的针对不良反应进行剂量调整、中止及停药的方法指南。 2.10MTD和DLT定义 应明确定义MTD或DLT。抗肿瘤药物的MTD通常是指在6例受试者中出现2例DLT的剂量，DLT通常是3级的非血液学毒性和4级的血液学毒性。需要注意的是，MTD和DLT定义可能因产品和受试人群而不同。DLT往往需要基于产品的潜在不良反应和开发目标制定更为详细的标准，例如对于有神经毒性的药物，可能2级的神经毒性也是DLT定义之一。对于健康受试者，则不可能以4级的血液学毒性作为标准。 2.11合并用药和合并禁忌 需明确研究过程中的合并用药及禁用药物，应对慎用或禁用药物做相关解释，例如可能的药代相互作用，毒性的叠加等等方面的原因。 2.12药代采样时间点安排 单次和多次给药的PK试验需提供详细准确的采样时间点计划，包括血样、尿样等其他计划的生物样本采集，并提供必要解释，例如是否足以全面反映药物体内过程，是否出于操作上的考虑进行调整。对于静脉输注给药方式，还应明确输注前、输注过程中、输注结束后的取血样时间安排。 2.13安全性评价及访视计划 需提供详细的安全性评价的内容，包括体格检查、实验室检查、不良事件的观察，提供具体实验室检查时间点和频率。提供详细的访视计划，包括访视时间点和每个时间点的评估内容，包括试验结束后的访视时间间隔及访视评估内容。建议列表和文字描述。 2.14特别需要关注的不良事件/反应 除了撰写独立的风险控制计划（详见3.2）外，在研究方案中也应列出特别需关注的不良事件/反应，结合产品临床前毒理研究和同类作用机制药物的报道，明确需特别关注的不良事件/反应类型，可能的防治措施。 2.15统计方法和样本量计算 对拟定的统计分析数据集、参数以及分析计划进行描述，给出计划受试者样本量。 2.16完整的中英文缩写列表 需在方案起始或结束部分提供正文中可能使用的中英文缩写列表，在缩写首次出现时应提供中英文全称以提高可读性。 2.17参考文献 在方案末尾列出所有引用的参考文献（如需要）。 2.18附件 包括但不仅限于撰写临床试验方案的所有参考内容。如ECOG评分标准、RECIST评分标准等。 3、临床试验方案支持性资料 除上述临床试验方案中的要素外，还应具备《临床资料综述》、独立的《风险控制计划》、《研究者手册》、《知情同意书》和伦理委员会相关资料以支持临床试验方案的审评： 3.1临床综述资料 系统阐述支持本次临床试验申请的临床综述资料，对于尚无临床试验数据的产品，应总结介绍国内外同靶点产品临床研发的情况，对其临床药理学、有效性、安全性分别进行总结。对于已有国外临床试验数据的产品，则需重点综述已获得的临床试验数据，同样分临床药理学、有效性、安全性分别进行总结。 3.2独立的风险控制计划 制定临床试验期间的风险控制计划，包括总结产品临床前毒性、同靶点药物已体现的毒性和观察到潜在的风险信号，拟定的风险监测和干预措施。 3.3研究者手册 研究者手册是有关所申报产品在进行人体研究中已有的药学、非临床与临床研究（如有）的资料总结，旨在为研究者提供所研究药物的全面信息。包括药物的名称、理化性质、药效研究结果、毒理研究结果、非临床药代研究结果、临床药理及安全有效性数据（如有），已经确认和潜在风险分析，临床试验中需要关注的安全性问题以及风险控制措施等。研究者手册应及时更新，尤其是重要的安全性信息。 3.4知情同意书 提供知情同意书样稿，应告知受试者有关临床试验的详细情况、可能接受的处置、预期可能的获益及风险等，受试者的权利（如可随时终止或退出临床试验的权利）和补偿等，试验过程中如出现问题的联系人等。内容详尽、重点突出，语言易于理解。 3.5伦理委员会 说明递交伦理委员会的审查情况，如有初步伦理审查结论的需提供伦理委员会的审查结论和意见。
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