病请描述：本研究结果与文献报道相符，而CECT因非实时动态扫査，病变增强减低时间无法显示。相对于CECT，CEUS实时动态扫査能更好的观察病变的灌注过程，且有利于病变增强模式变化的量化分析。本研究中，共68例胆囊恶性病变，研究显示对胆囊恶性病变诊断的敏感度，单用CEUS以及联合运用CEUS及CECT高于单用CECT,在诊断特异度方面，单用CEUS高于单用CECT与联合运用CEUS及CECT，对于胆囊恶性病变的诊断准确性方面，单用CEUS与单用CECT无差异，单用CEUS与联合应用CEUS和CECT无差异，单用CECT与联合应用CEUS与CECT比较差异有明显差异。2种检查单独应用时对胆囊恶性病变的诊断准确性相当，而联合应用则能提高胆囊恶性病变的诊断准确性。 15例胆囊癌CEUS误诊、漏诊或诊断不明确，其中11例因仅表现为胆囊增大或囊壁稍增厚、囊腔内无明显肿块，CEUS表现为低增强或无明显异常强化表现而漏诊，CECT因同样的原因漏诊9例，可以看出，对于此类特殊类型的胆囊癌，无论CEUS还是CECT术前准确诊断均较困难，分析2例CECT术前得以正确诊断的原因可能为：1例伴有肝门部淋巴结转移，1例胆囊壁有明显增强，同时也提示，对于无明显梗阻但出现胆囊异常增大的病例，应更加注意对肝门部周边异常淋巴结的扫査。 本组研究中，有6例CECT误诊而CEUS诊断增强的病例，其中，1例因肿块较大，超声扫査时发现病变与胆囊联系紧密，且增强模式表现为环状低增强，CEUS诊断正确，该病例CECT误诊为原发性肝癌。1例在CEUS增强晚期表现为明显低增强，CEUS诊断胆囊癌，而CECT在延迟期表现为等增强，考虑为良性病变，其余4例均因增强减低时间较早，诊断为胆囊恶性病变。CECT作为临床较成熟的检查手段，因其高分辨率、图像后处理以及多平面成像的优势，已成为胆囊病变的重要检查手段之一，相较于CEUS，CECT对于病变对周围组织的侵犯、有无腹膜后淋巴结转移，以及在超声扫査盲区内肝内转移病灶的检出方面有优势。在CEUS误诊或漏的15例胆囊恶性病变患者中，术前CECT诊断胆囊癌4例，其中CECT显示1例患者胆囊病变浸润大网膜，1例显示肝门部淋巴结转移，2例动脉期增强明显。可以看出，CECT在对胆囊病变显示的同时，对于病变对周围组织的侵犯程度、范围以及有无淋巴结转移等方面，相比CEUS有一定的优势。 本研究中，除胆囊腺癌外还包含10例胆囊其他病理类型的恶性肿瘤，其中9例CEUS与CECT的增强模式上与胆囊腺癌类似，均表现为动脉期高增强，延迟期或增强晚期为低增强；1例病理类型为胆囊未分化癌的患者动脉期及延迟期或增强晚期均表现为低增强。 综上所述，胆囊良恶性病变或不同病理类型的恶性病变CEUS与CECT增强特征类似，对单用CEUS与CECT对胆囊恶性病变的诊断效能相当，联合应用能提高胆囊恶性病变的诊断准确性，CUES因具有实时动态观察的优势，对单个病灶的微血管灌注评估较CECT能提供更多的信息,特别是对于CECT不易检测的胆囊颈部病变；而CECT对于超声图像上表现为单纯的胆囊增大、胆囊壁增厚的无明显肿块型胆囊癌伴有肝外组织侵犯或淋巴结转移时，具有较高的诊断价值，二者可相互印证、取长补短，为胆囊病变的鉴别诊断提供更多有价值的信息，有利于提高胆囊病变的诊断准确性。 本文选自唐春霖等，中华医学超声杂志2018年第15卷第4期。
赵刚 2019-09-28阅读量9097
病请描述：常规超声是胆囊病变的重要检查手段，但在胆囊病变良恶性的鉴别诊断上还存在一定的困难。增强CT（CECT）能显示病变内部血流灌注情况，是目前临床上对胆囊病变进行定性诊断的主要影像学检查方法。超声造影（CEUS）能对组织与病变的微血管灌注进行实时动态的观察，能更准确地掌握病变的血流灌注特征，为病变的定性诊断提供重要信息。但是，一直以来，关于胆囊病变CEUS与CECT的临床价值尚存有一定的争议，本研究拟通过对胆囊病变CEUS与CECT的图像特征、术前诊断与病理诊断进行对比分析，以探讨CEUS与CECT在胆囊良恶性病变鉴别诊断中的价值。 选取经病理确诊的胆囊病变患者86例，术前均行CEUS与CECT检查，其中，男性39例，女性47例，年龄34~82岁。 结果 良恶性病变病理类型及常规超声表现： 86例患者中，其中经手术病理证实85例，穿刺活检证实1例。恶性病变68例，其中，腺癌50例、腺瘤局部癌变8例、腺鳞癌6例、未分化癌1例、乳头状癌1例、鳞癌1例、低分化肉瘤化癌1例。超声表现为厚壁型7例（1例伴胆囊结石），腔内局部突起肿块型31例（8例伴胆囊结石，1例肝内胆管结石），肿块伴周边肝组织侵犯19例（4例伴胆囊结石、1例伴先天性胆总管囊肿），仅有胆囊增大或胆囊壁毛糙者11例（4例伴胆囊结石、1例同时伴胆囊结石及胆总管结石、1例伴肝内胆管结石）；良性病变18例，其中，腺肌症1例，常规超声表现为胆囊底部局部增厚，腺瘤8例，均表现为腔内局部突起肿块，炎性病变9例，其中，5例表现为胆囊壁增厚与胆囊增大，4例表现为胆囊区包块且无正常胆囊结构。 CEUS与CECT诊断胆囊恶性病变的对比： CEUS与CECT诊断良恶性胆囊病变的敏感度、特异度及准确性。在对胆囊恶性病变诊断的敏感度方面，单用CEUS以及联合运用CEUS与CECT高于单用CECT，在诊断特异度方面，单用CEUS高于单用CECT与联合运用，对于胆囊恶性病变的诊断准确性，单用CEUS与单用CECT，单用CEUS与联合应用，无差异，单用CECT低于CEUS与CECT联合应用。 讨论 胆囊疾病为临床常见病，胆囊癌是恶性程度最高的胃肠道肿瘤，其预后较差，总的5年生存率低于10%，术后平均5年生存率35%~38%。目前，临床常用于胆囊病变检查的方法包括超声、CT及MRI。其中超声检查因其有安全、简便、快速等特点，成为胆囊疾病检查的首选方法。常规超声对胆囊病变的检出率较高，但对病变内部的血流灌注情况难以清晰显示，导致其对胆囊良恶性病变的鉴别诊断存在一定难度，需进一步通过增强CT等观察病变的血流灌注以及是否存在转移等情况对病变的良恶性加以鉴别，但对于某些不典型的病变，其鉴别诊断仍较困难，尤其对于胆囊癌与炎性病变的有效鉴别诊断仍然是目前影像学检查中的难题。 CEUS技术能实时动态地观察病变血流灌注的过程和细节，通过对病变增强模式的观察，有助于胆囊病变良恶性的鉴别诊断。本研究显示，胆囊良恶性病变CEUS与CECT的增强模式基本类似，恶性病变2种检查增强方式无明显差异，表现为动脉期以高增强为主，延迟期（CECT）或增强晚期（CEUS）均以低增强多见。有文献指出，胆囊良恶性病变的CEUS血管特征有明显不同，CUES因具有实时动态观察的优势，对单个病灶的微血管灌注评估较CECT能提供更多的信息，同时CEUS胆囊恶性病变造影剂消除时间大多早于良性病变。 本文选自唐春霖等，中华医学超声杂志2018年第15卷第4期。
赵刚 2019-09-21阅读量9977
病请描述：三、诊断 大部分胆囊隆起性病变在临床症状上表现轻微并且没有特异性，它的发现和诊断主要依靠腹部彩色多普勒超声检查。彩色多普勒超声检查这一检查手段具有准确率高、创伤小、费用低等多项优点，使其作为筛查胆囊隆起性病变的首选手段。近年来，随着检查技术的不断发展，超声弹性测定、内镜超声（EUS）、超声造影（CEUS）及磁共振检查（MRI）等影像学诊断手段也发挥了越来越重要的作用。 实时超声弹性测定技术是一种探测组织硬度或弹性的新型超声技术。该技术能够通过探测组织的硬度或弹性来判断其病变性质。这项技术可应用于胆囊隆起性病变，有助于胆囊息肉的定性诊断。他们在对53名患者进行检查之后，52名良性病变的患者在检查中均呈现高弹性结果（即病变较软），而呈现低弹性结果（即病变较硬）的患者，其病变被公认为胆囊癌。 腹部彩色超声检查是一种传统的检查方法，内镜超声在诊断胆囊病变中越来越普遍。内镜超声可以为胆囊隆起性病变的诊断提供高分辨率的图像，还可以更加准确地测量胆囊壁的厚度。在胆囊壁增厚的病例中，超声内镜结合细针穿刺还有助于胆囊息肉的病理学诊断。 超声造影检查是一种微创的诊断技术，使用造影剂成像将有助于胆囊息肉的诊断，可以更加清晰地显示出胆囊息肉的形状，该检查对于鉴别胆囊隆起性病变中腺瘤与胆固醇息肉有所帮助。在一项由多中心组织完成的关于微血管动态生成的研究中发现，拥有凸多频探头的超声造影可以检测到大于1厘米的胆囊息肉中的微血管的动态生成，这将有助于胆囊隆起性病变中良性病变和恶性肿瘤的鉴别。 磁共振成像检查对于PLG的良、恶性鉴别有所帮助，可以明显提高术前诊断的准确度。在应用弥散加权磁共振成像诊断PLG时，良性组的ADC值显著高于恶性组。当ADC阈值取为1.5×10–3mm2/s时，该检查诊断PLG的敏感度、特异度和准确度分别为92%、100%和96%，均明显高于未参考DWI表现的术前诊断准确度(78%)。 四、手术适应征 胆囊隆起性样病变的手术指征的选择，到现在为止还没有统一、明确的意见。绝大多数外科医生认为，只有大于1.0cm的孤立病灶才会给予手术治疗；而对于多发病变或不断生长的病变的处理措施和随诊建议尚未统一。综合相关文献后，可以总结出胆囊隆起性病变的手术指征：（1）有症状的时候就应该手术，而不应该考虑息肉的大小、数目等肿瘤性的相关因素；（2）胆囊颈部的息肉易阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，一经发现即应予以手术治疗；（3）息肉直径≥10mm；（4）彩超回声弱或不均匀回声；（5）息肉基底≥6mm；（6）息肉合并胆囊结石；（7）3个月内息肉迅速增大；（8）年龄大于40岁的单发息肉；（7）CDFI检测到息肉内有血流信号。对于高度怀疑恶变的胆囊隆起性病变，应尽早实施手术，以利于根治性手术的进行。对于无上述手术指征的胆囊息肉患者，每3~6个月复查一次腹部彩超即可，重点观察病变的数目、大小、回声强弱、是否合并结石、蒂的有无或是否宽基底、CDFI血流情况等因素的变化，评估息肉恶变的风险。 五、结语与展望 胆囊是人体的重要器官，在胆汁的储存及浓缩中有重要作用。随着影像学检查手段的不断发展和组织病理学的不断进步，胆囊隆起性病变诊断的准确率将会越来越高，将会有更多非肿瘤性息肉被保留下来，为患者提供最科学的诊疗方案。 本文选自谢强强等，胆囊隆起性病变危险因素分析及手术指征探讨。
赵刚 2019-06-15阅读量9930
病请描述：胆囊息肉，亦称胆囊息肉样病变（PLG）或胆囊隆起样病变，是指胆囊粘膜局限性隆起性病变的统称。此概念为形态学描述性诊断。临床分类方法较多，从病理角度来看，在临床上可以把胆囊息肉分为两大类：一类是非肿瘤性病变，另一类是肿瘤性病变。 胆囊息肉的临床特点及分类 1. 非肿瘤性病变 胆固醇息肉 胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因，肿瘤性的息肉若为单个病变，有临床鉴别意义。胆固醇息肉即便伴有炎症也很轻微。未见有癌变报道。 炎症性息肉 为炎症刺激所致的一种肉芽肿，直径约５ｍｍ，单发或多发。息肉周围胆囊壁有明显炎症。尚无癌变报道。 腺瘤样增生 既非炎症也非肿瘤的增生性病变，为黄色质软的疣状物，直径约５ｍｍ，单发或多发。有癌变可能。 腺肌瘤 医学上又称为腺肌增生症，有弥漫型、节段型与局限性３种。腺肌瘤是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变。有癌变可能。 2. 肿瘤性病变 腺瘤多数为单发，少数多发，有蒂息肉，外形可呈乳头状或非乳头状，是胆囊最常见的良性肿瘤，部分病例同时伴有胆囊结石，单纯胆囊腺瘤临床上可无任何症状。恶变率约30％，癌变机会与腺瘤大小呈正相关。 腺癌分为乳头型、结节型及浸润型。乳头型和结节型为隆起性病变，而浸润型不属于胆囊息肉样病变。表现为胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期。 胆囊息肉体检发现率约为6%，其中最常见的胆囊息肉是胆固醇性息肉，即上皮细胞基底膜内胆固醇沉积、形成黄色的小结节突出黏膜表面，目前认为无癌变可能。炎性息肉为炎症刺激所致的肉芽肿，也无癌变倾向。胆囊腺肌症，亦称胆囊腺肌增生症，是一种以胆囊腺体和平滑肌增生为特点的慢性增生性疾病，能否恶变存在争议，多数学者认为是癌前病变，但癌变率较低。 胆囊息肉的治疗 1. 有症状的胆囊息肉 在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除术。 2. 无症状的胆囊息肉 大多数息肉无需治疗，定期检查即可。因此，对于无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查。而对于具有以下情况者，则建议行胆囊切除术。 合并胆囊结石 息肉最大直径超过10mm 息肉基底部宽大 息肉呈蒂状囊内生长，血供好，增强CT或MRI检查息肉有明显强化 胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口 短期内迅速增大（＞3 mm/6个月） 总之，无论患者还是临床医师都应重视无症状性胆囊息肉的规范化治疗，特别是临床医师应严格遵守相关治疗指南，在指南规定的基础上，结合自身经验，判断有无胆囊癌变的高危因素，选择胆囊切除或定期观察，避免过度治疗，保留胆囊功能，同时也避免治疗不足，争取在癌前病变阶段及时行胆囊切除术。 参考文献 1. 赵海鹰, 刘金钢. 从过度和不足角度看无症状性胆囊结石与胆囊息肉的规范化治疗[J]. 中国实用外科杂志, 2016, 36(10):1053-1057. 2. 刘厚宝, 王越琦. 胆囊息肉及胆囊结石与胆囊癌的争议与共识[J]. 中国实用外科杂志, 2014(1):47-51.
杨庭松 2019-04-10阅读量9352
病请描述：1、头孢曲松导致胆囊结石 例1；男，38岁。因胸膜炎给予头孢曲松钠2．0g 生理盐水100ml静滴。2次／d（day，天），7d后复查B超发现胆囊内沙样沉积物，14d后复查B超发现胆囊内一枚结石，约15mm×10mm大小，即停药，予对症治疗，15d后复查B超胆结石已消失。 例2：男，12岁，因肢体骨折给予头孢曲松1．0g 生理盐水100ml静滴，2次／d，12d后出现右上腹绞痛，B超示胆囊泥沙样结石。停药4d后复查B超，发现胆囊内结石已消失。作者提示，剂量过大，时间过长，高浓度的头孢曲松则可在胆囊内与钙离子结合，产生泥沙状的沉淀物，导致胆道假性结石。强调尽量避免大剂量，长时间用药，避免与抑制胆汁分泌的药物合用。 2、阿奇霉素导致胆囊炎 男，81岁。因鼻窦炎口服阿奇霉素500mg／d，3d后患者出现发热，继而出现皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，叩击痛，腹部B超示：胆囊5．2cm×2cm，壁厚0．32cm，胆总管直径0．7cm。腹部CT及MRCP检查均诊断急性胆囊炎。停药于对症治疗，l周后上述症状消失。 3、善得定导致胆囊肿大 女，40岁。因肝硬化伴上消化道出血应用善得定0.4～0.5mg／d 5％葡萄糖液静滴，持续12d，患者于第13天出现右上腹胀痛，查体胆囊肋下3cm，B超示胆囊增大ll.0cm×6．0cm，停药后，给予消炎利胆治疗，3周后复查B超，胆囊大小均恢复正常。本品可抑制胆囊收缩素及胰高血糖素的分泌和释放，从而使胆囊收缩下降，排空延缓。奥迪括约肌痉挛，导致胆汁淤积，胆囊肿大。 4、二丙基茶碱（喘定）导致胆囊改变 姜寅光等报道27例(男ll例，女16倒，年龄35～68岁)长期使用喘定引起胆囊改变。持续静滴本品每日0.5～1．0g，出现胆囊改变最早在用药22d，一般30d左右．表现为上腹部轻微胀闷感，饮食略碱，B超示胆囊壁增厚0．4-0．5cm，停药后最早1周即可恢复，最迟42d恢复。本品所致胆囊改变主要与用药持续时问有关。因此在较长时间使用本品时应注意观察胆囊变化。 5、酮替芬导致胆囊萎缩 男，59岁。因全身皮疹自服酮替芬，1mg／次，2次，d，服药第4天，共计4片，患者出现腹部胀满，食欲减退，小便发黄。查体：全身皮肤巩膜黄染，B超见胆囊萎缩呈一条直线。给予保肝、抗炎、利胆对症处理，15d后皮肤巩膜黄染消退，胆囊B超示：胆囊大小正常。本例仅服用4片酮替芬就出现胆囊萎缩，实属少见。 本文引自：马瑞琴等，中国误诊学杂志2007年9月第7卷第2l期
赵刚 2019-04-06阅读量1.3万
病请描述：引起胆囊壁增厚的原因很多，某些理化因素、细菌、病毒等均可引起胆囊壁增厚，如急性胆囊炎、慢性胆囊炎等引起胆囊壁增厚，而非胆囊疾病引起的胆囊壁增厚，在临床中主要包括肝硬化、慢性右心衰竭、低蛋白血症、慢性肾炎以及长期进食或者胃大部切除术后的患者。本文主要选择55例胆囊壁增厚的病例，进行超声显像检查后，结合临床体征及病史，做出非胆囊病变引起的胆囊壁增厚的诊断，为指导临床治疗，提供了用药依据。 一般资料： 选择55例非胆囊疾病所致胆囊壁增厚的病例，临床随访后，其中26例为肝硬化腹水患者，13例为心功能衰竭患者，9例为急性肝炎患者，1例为特发性水肿患者，3例为长期进食者患者，3例为胃大部切除术后患者。诊断标准：胆囊壁厚度小于3mm，为正常；3mm-7mm为轻度增厚；8mm-10mm为中度增厚；大于10mm为重度增厚。 结果： 对本组患者胆囊壁测量后，胆囊壁厚度均大于3mm，最厚者达10mm，同时检测发现，胆囊腔并不一定随胆囊壁增厚而增大，有些超声检测还出现胆囊腔缩小，尤其一些急性肝炎病人，胆囊腔缩小更为明显；肝硬化腹水病人，因低蛋白血症，胆囊壁多呈“双边影”表现；长期进食和胃大部切除术的患者，胆囊壁增厚明显，囊腔内可见中等或稍高点状回声；肾功能不全的患者，胆囊壁增厚也较为明显，并且多呈“双边影”，超声显示肾脏呈弥漫性病变。 讨论： 超声检测胆囊疾病，因其简便、成本低，且可反复检查，是临床检查胆囊病变的最佳方法。正常胆囊，胆囊壁平整且呈较为纤细的带状强回声，厚度小于3mm，一旦发生病变时，胆囊壁可以表现为增厚，如急慢性胆囊炎患者；而一些非胆囊疾病也可间接引起胆囊壁增厚，其最常见的原因是肝脏疾病，如肝硬化患者，由于肝功能受到损害和肝内结构的改建，使肝内血管减少，严重者肝内血管闭塞，门静脉压力增高，使胆囊壁静脉回流受阻，胆囊壁毛细血管淤血，肝胆淋巴回流出现障碍，导致胆囊壁水肿，胆囊壁增厚，出现腹水后，由于发生了低蛋白血症，患者的血浆胶体渗透压降低，胆囊壁内液体积聚，导致胆囊壁增厚，并且由于胆囊长期浸泡在水中，造成胆囊壁肿胀，更加加剧了胆囊壁的增厚；心功能衰竭的患者，由于胆囊静脉回流受到阻碍，使胆囊壁水肿而增厚；慢性肾功能不全的患者，随着病情的发展，胆囊壁增厚逐步加重，尤其是到了慢性肾功能衰竭的终末期，胆囊壁增厚更为明显，并且多呈“双边影”；长期进食或胃大部切除的患者，由于胆汁淤积，胆囊肿大，胆囊壁增厚，超声检查时，胆囊腔内透声性较差，可以看到淤积的胆汁呈中等或者较强的回声点，随体位改变而移动。 综上所述，引起胆囊壁增厚的原因较多，所以不能超声检测到胆囊壁增厚，就提示为胆囊炎性病变，而应该结合临床，具体分析，必要时超声可仅提示为胆囊壁增厚，由临床结合患者临床体证，诊断出引起胆囊壁增厚的真正原因，以防止误导临床做出错误的诊断。 本文选自：雷春霞，临床研究，2014年7月。
赵刚 2019-03-23阅读量1.2万
病请描述： 依据我国慢性胆囊疾病的流行趋势、最近的研究成果和循证医学证据，并参照《消化疾病诊疗指南》（第3版）及国际相关指南和最新研究成果，共同讨论制订了本共识意见，旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的治疗提供合理与规范的诊治策略。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院普通外科张成刚流行病学个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4% vs 20.6%），发病高峰在50岁左右，各年龄段所占比例分别为：0～30岁占12.1%，30～40岁占18%，40～50岁占30.7%，50～60岁占20.4%，60～70岁占12.2%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的4.5%～13%。主要病因和发病机制慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 （1）胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关，孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。（2）细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占74.4%，主要包括大肠埃希菌（23.9%）、不动杆菌（32.7%）、奇异变形杆菌（19.3%）等。近年来的研究提示，H.pylori感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 （1）胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像（cholecystokinin-stimulatedscintigraphy，CCK-HIDA）的胆囊喷射指数降低（＜35%），则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。（2）胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。（3）其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。诊断与评估临床表现 （1）腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。（2）消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。（3）体格检查：约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。（4）常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。（5）无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。影像学诊断超声检查 超声检查是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚（≥3mm）、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。CT CT的敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。 磁共振成像（MRI） 在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影（MRCP）可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。治疗对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状、预防复发、防治并发症。无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。预防性胆囊切除指证 （1）易患胆囊癌的高危人群；（2）器官移植后免疫抑制的患者；（3）体质量迅速下降的患者；（4）“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 治疗以控制症状、消除炎性反应为主。解痉止痛 用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油醋0.6mg舌下含服，1次/3～4h，或阿托品0.5mg肌内注射，1次/4h，可同时用异丙嗪25mg肌内注射；镇痛剂哌替啶50～100mg肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。缓解胆源性消化不良症状 慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解。但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，以提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。 抗感染治疗 根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。而相比于急性胆囊炎发作，慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选择使用抗生素，避免因盲目应用而产生耐药性。外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中的地位慢性胆囊炎和胆囊结石在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗：（1）疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；（2）胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上；（3）胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍；（4）胆囊壁呈陶瓷样改变。常见并发症与处理原则慢性胆囊炎急性发作，或出现并发症如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医师会诊及处理。如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时，可考虑超声或CT引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。急性胆囊炎伴急性腹膜炎 急性胆囊炎发作时，会导致胆囊内胆汁淤积并合并感染，临床上会出现腹痛、发热，腹部检查可发现腹膜炎症状；如果感染未能及时控制，胆囊壁会出现坏疽，最终可导致胆囊穿孔，临床上可出现感染性休克症状，危及生命。外科治疗原则上采用胆囊切除术，如果炎性反应较早期或局限，可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术；如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗。胆源性胰腺炎 胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的3种常见病因，胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要原因。针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗，除了常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗之外，内科还需要根据血培养和胆汁培养+药物敏感试验结果选择适当的抗菌药物治疗，具体可参见《中国急性胰腺炎诊治指南》。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行ERCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。Mirizzi综合征 其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，临近胆囊壶腹（Hartmann袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声表现为胆囊萎缩、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。Mirizzi综合征占胆囊切除术患者的0.3%～3.0%，其会增加胆囊切除术中胆管损伤的风险（高达22.2%）。对于此类患者，不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术。结石性肠梗阻 占所有小肠梗阻的1%，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管（以胆囊十二指肠瘘最为常见，占68%），因结石通过瘘管进入肠道所致，多于狭窄的回盲部造成机械梗阻。轻者常表现为不完全性梗阻。除非结石明显钙化，否则腹部X线检查难以发现，但CT可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石。治疗以外科干预解除梗阻为主。中药、针灸治疗 传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史，可根据患者临床表现选择利胆中药。针灸治疗常用穴位有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等。
张成刚 2018-11-30阅读量9432
病请描述： 患者： 患者47岁，直肠癌（Pt3N2M0）手术一年，近期CT检查结果：肝脏大小形态及各叶比例正常，动脉期肝右叶可见一小片状强化灶，直径约6MM,延迟期呈等密度，余肝实质密度均匀，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，胰腺、脾脏、双肾正常,CEA、CA19-9正常。 化疗6次（乐沙定 希罗达），放疗28次 请问如何判断病情？是否为转移灶？该如何治疗？谢谢！同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊：CT平扫和静脉期的信息没提供。如果平扫为等密度，静脉期也为等密度或偏高密度，那么这个不是转移瘤，是部分肝组织的异常灌注现象，没问题。如果平扫低密度，静脉期等密度或偏高密度，血管瘤不排除，可以参照既往的CT，如果既往没有，则要定期随访，不能完全排除转移瘤。 患者：今天请医生看了2011年8月手术前2天的CT,显示该区域有一点状稍高密度灶，但手术后1个月、5个月的CT没有报告，另我的肝肾功能、CEA、CA19-9均正常。请问：1、您上次说的CT平扫和静脉期的信息如何获得，要做什么检查？2、听说检查AFP可诊断肝癌，此说法是否正确？3、从您的经验看，我的此强化灶是良性的可能性大，还是恶性的可能性大。4、下一步我该如何进一步确诊，如何进一步治疗？有些担心，所以有些罗嗦，忘见谅！ 上海东方医院肿瘤血液科周俊：一般来说，上腹部增强CT扫描会做平扫、注药后动脉期、静脉期、平衡期，有的还需要延迟期。所以，您的信息应该都有。约70%原发性肝细胞癌AFP会增高，肝细胞癌的临床诊断需要满足肝炎病史、典型的影像学（CT/MRI）表现和AFP增高三者条件，能够活检当然是诊断的金标准。肝细胞癌的AFP增高，如果不进行有效治疗，是不会降下来的。AFP增高还可以见于慢性肝病、妊娠、生殖细胞肿瘤等。另一种原发性肝癌是肝内胆管细胞癌，AFP不增高，CEA、CA199等可增高。我觉得您这个病灶良性的可能性大，建议B超定期复查。如果B超看不到结节，那异常灌注的可能性大；如果有高或等回声结节，血管瘤可能性大，就做MRI鉴别；如果病灶增大，那么转移瘤就不能排除了。总之，6mm这么小的异常增强，不用紧张，也不要过度治疗。
周俊 2018-10-22阅读量1.7万
病请描述： 患者： 患者女，67岁，以前乙型肝炎。现发现肝右叶肝S7段占位病变，考虑为结节型肝癌。 1.以前在当地医院治乙型肝炎，。2.CT. 提示；平扫示肝脏形态规则，肝裂及肝前间隙略宽，肝表面较光滑，实质内 s7 段见-类园形低密度影，密度欠均匀，轮扩不清，肝内胆管未见扩张。静脉注入碘海醇后动脉显示肝s7段病变略强化，呈不均匀强化，门脉期病变密度消退呈低密度，期内点状坏死，病灶大小约2.9-3.7cm，门脉主干及左右造影剂充盈良好。胆囊大小形态基本正常，壁不厚，其内未见异常密度影。脾无明显增大，实质密度均匀。胰腺形态规则。扫描范围内左肾小圆点状未强化影，右肾未见异常。腹腔内无游离液体。上腹未见正大淋巴结。 你能给一些有关治疗的建议吗？同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 上海东方医院肿瘤血液科周俊： 您好，按您所描述的，该患者有乙肝病史，肝CT表现较为典型，但结节型肝癌的临床诊断还应该具有一个条件甲胎蛋白（AFP）增高，>200ng/ml。如果AFP进行性增高，则可以临床诊断为肝癌；如果AFP没有增高，<20ng/ml，也应该高度怀疑肝癌，建议肝MRI检查，如果表现符合肝癌的影像学特征，则临床诊断肝癌也是成立的。鉴于患者病灶，最大径3.7cm，没有脉管、胆管癌栓，无淋巴结转移，CT为单发（实际上是否多发？不能以CT表现作为标准），如果肝功能基本正常，没有其他系统的重大疾病，目前治疗原则是首选手术或者射频治疗。如果病灶靠近肝包膜、膈面，射频治疗就不适宜了。超选择性经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗小肝癌的效果几乎可以与手术媲美，创伤较手术轻，同时可以发现和治疗术前影像学没有显示的其他病灶，患者已经67岁，所以，个人建议先做TACE治疗，术后1月复查，如果碘油沉积致密，AFP正常，可以每3月定期复查，直到复发再选择TACE或手术。另外，需要检测HBV DNA，如果乙肝病毒复制活跃，应该及时抗病毒治疗。如果要用中药，间或用些疏肝健脾的小方就可以了。 对于她这样的病情，注意避免过度治疗，谢谢您的来信！
周俊 2018-10-22阅读量9759
病请描述：患者因右上腹伴右侧背部疼痛5 天入院。外院B超：胆囊多发结石，胆囊增大；CT：胆囊炎，胆囊结石。外院进行抗炎、解痉、补液治疗，症状无明显缓解，仍建议患者继续保守治疗。来我院门诊。完善入院检查后，积极行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊肿大，白胆汁，胆囊颈部结石嵌顿。本病例提示胆囊结石，胆囊明显肿大，右背部疼痛应多考虑胆囊颈部结石嵌顿诊断，保守治疗效果不好，患者通常疼痛难忍，应尽快手术治疗。 #
樊军卫 2018-07-31阅读量9184