病请描述： 3月13日，我院泌尿外科使用精囊镜，成功对一位饱受“血精”困扰的患者实施了精囊探查冲洗术+前列腺小囊结石取石术。 该患者52岁，因“发现黄褐色精液3月”而入院就诊。查精液质量分析提示精液呈咖啡色，红细胞3+，白细胞5-6/高倍。术前诊断考虑为精囊炎、血精。患者症状明显，且因长期血精，精神和心理压力都较大，对生活造成极大困扰。我院泌尿男科专家邓刚主任在详细评估患者情况后，决定为其实施精囊镜探查冲洗术。术中见患者前列腺小囊内多发椭圆形棕黄色结石填塞，给予取石钳完整取出后进入两侧精囊腺腔，见多发混浊絮状物，反复冲洗治疗后，患者症状明显改善，现已顺利出院。 精囊腺位置深而隐蔽，一直以来是男生殖系疾病内镜诊治的“死角”和“禁区”，尤其对慢性精囊炎缺少有效办法。精囊镜技术为精囊腺疾病的诊治提供了新思路，是近年来临床诊治精囊疾病的一种新的手段。经尿道精囊镜检属微创手术范畴，创伤小，可通过射精管逆行进入精囊，腔镜下依次检查精囊腔和射精管，针对血精、少弱精症、梗阻性无精、不育症、精囊结石及肿瘤等病变开展相关检查治疗，不仅可以准确地寻找出血部位和原因，对出血点灼烧止血、对可疑的病变取组织活检、对积血块进行冲洗清除，配合钬激光，如发现肿瘤可予以切除，如为结石可击碎后取出，同时可局部注入敏感抗生素控制感染，疏通精液排出的通道，以防止血精的复发，从根本解决病人的问题，从而达到有效治疗的目的。 精囊镜的成功开展标着者我院泌尿男科技术水平跨入了更高的台阶，获得了更广阔的发展空间。（泌尿外科蒋康供稿）
邓刚 2023-11-29阅读量1871
病请描述： 有些问题可以放任，但有些问题必须尽快处理。比如说腋臭手术后皮下积液这件事，积液多，皮瓣明显会鼓起来，患者在家换药时也很容易发现。但如若不多，因为其又没有影响皮瓣血供，皮肤外观上显得很正常，这时候如果医生也没有仔细看患者发来的照片、甚至当面看都没看出来的话，那就为日后埋下隐患了。 积液分为三种，血块型、稠厚积血型，清亮组织液型，哪怕是最轻的第三种，不及时处理，身体也会自行慢慢吸收，但这个区域的皮肤和皮下组织的连接是不充分并存在死腔的，死腔会导致感染，而且是反复感染，皮肤还会皱起来，影响外观。 血块型那就更不用说了，坏死是逃不掉的，能保多少是多少，能进手术室的，就不要在诊疗室清创，无菌做的好与不好直接影响预后。如果只坏死10%以内的皮瓣，那就属于绝对幸运了。
陈斌 2023-11-29阅读量669
病请描述：颌下腺是位于下颌骨下方的一对唾液腺，主要分泌黏液和浆液状的唾液。颌下腺的导管是唾液从腺体流出到口腔的通道，有时会在导管内形成结石，阻塞唾液的排出。这就是导管结石，也叫涎石症。导管结石是导致慢性颌下腺炎的最常见原因之一。 慢性颌下腺炎是指颌下腺反复发生炎症，持续时间超过三个月的病症。慢性颌下腺炎的主要表现是颌下腺肿大、疼痛、硬化，导管口有脓性分泌物溢出，进食时症状加重，停止进食后症状缓解。慢性颌下腺炎还可能引起颌下腺功能减退，导致口干、口臭等问题。 导管结石的形成原因尚不完全清楚，可能与以下因素有关： 唾液分泌量减少，导致唾液浓缩，无机盐沉积。 导管炎症或损伤，导致导管狭窄或阻塞，唾液滞留。 口腔卫生不良，导致细菌感染，唾液pH值改变。 饮食结构不合理，缺乏水分或维生素。 其他疾病，如糖尿病、甲状腺疾病、肾病等，影响唾液的成分和分泌。 导管结石的诊断主要依靠以下方法： 体格检查，触诊颌下腺有无肿块、压痛，挤压颌下腺有无结石或脓液排出。 影像学检查，如X线、超声、CT等，可以显示结石的位置、大小、数量。 唾液腺内镜检查，可以直接观察导管内有无结石或炎症。 导管结石的治疗方法主要有以下几种： 保守治疗，适用于结石较小，无明显症状的情况。主要包括进食酸性食物，增加唾液分泌，按摩颌下腺，促进结石排出，同时口服或注射抗生素，控制感染。 取石手术，适用于导管前部较大的结石，腺体功能良好的情况。主要是在口腔内做小切口，将结石取出，不影响颌下腺的结构和功能。超声碎石，适用于结石较多，分布较广的情况。主要是利用超声波将结石击碎，然后随唾液排出，不需要切开颌下腺。 腺体摘除术，适用于结石较大，位于腺体深部，或者颌下腺反复发炎，功能严重受损的情况。主要是在颌下腺外做切口，将整个颌下腺切除，需要住院治疗，术后可能出现面神经损伤等并发症。 导管结石导致的慢性颌下腺炎是一种常见的口腔疾病，对患者的生活质量和健康有一定影响。因此，患者应及时就医，明确诊断，选择合适的治疗方法，同时注意预防，保持口腔卫生，多喝水，多吃水果蔬菜，避免过于粘稠或辛辣的食物，定期检查颌下腺的情况。
蒋通辉 2023-11-24阅读量1587
病请描述：殷老爷子是隔壁邻里有名的高龄老人，今年虚岁已经90了！尽管年轻时候身体很好，但随着年纪的增长，心脏病、糖尿病等老年病不可避免，十年前还动了直肠癌的手术。可以说活到现在，殷老爷子也算是“命硬”了。但最近，他又遇上了烦心事——小便带血。这一情况持续了快2个月了，一开始老爷子也没当回事。但反反复复的血尿还是让他不安，于是来到了杭州市第一人民医院泌尿外科专家门诊就诊 邓刚主任医师接诊了他。老年人反复血尿引起了邓主任的警惕，安排老人住院检查，邓主任给他查了B超等影像学检查，并做了膀胱镜。膀胱镜发现较多新生物，活检后病理结果让殷老爷子家属心底一沉——是恶性度很高的高级别膀胱癌。邓刚主任也犯了难：根据病情，老爷子需要行根治性全膀胱切除术，但他的高龄，合并糖尿病、房颤，还有近期的双侧肺部感染并大量胸腔积液，曾经的直肠癌手术史，评估的身体状况不容乐观。虽然患者本人及家属很积极，但是老人的能耐受得了这么大的手术吗？科室讨论的结果也普遍认为老爷子更适合行保守治疗。家属也不得不接受了这样的方案，他们希望老爷子能更平静的度过晚年。但老爷子本人却有不同想法——他想拼一拼，做手术！他拉着邓主任的手恳切地说，医生能治我的病，救不了我的命，这次根治手术能挺过来，又是一次新生，如果不能，那也是命数到头。邓刚主任也被老爷子的精神感动，决定冒极大的风险为他做手术。联合心内科、呼吸科、胸外科及麻醉科积极进行多学科会诊治疗，创造手术条件，术前召集患者全体家属行政谈话、手术授权签字……一系列复杂手续之后，也经过系统的术前准备之后，老爷子如愿以偿来到了手术室。 在麻醉科及手术室的倾力保障下，邓刚主任医师主刀带领及其团队为殷老爷子做了微创腹腔镜下膀胱全切除术、盆腔淋巴结清扫术和尿流改道手术。尽管手术难度很大，但邓刚主任及其团队还是在尽可能短的时间内很成功的完成手术。殷老爷子术后恢复也很快，手术后20天，很开心地出院了。 与殷大爷相似的病人其实并不在少数，比他甚至大一岁的叶老爷子也同样在邓刚主任组里住院。同样的高龄，同样有一身复杂的基础疾病，同样需要行全膀胱切除术，邓刚主任及其团队在周密准备下也成功的为其实施了根治术。术后恢复同样顺利。近半年来，对于80以上的所谓“超高龄”的高级别膀胱恶性肿瘤病人，邓刚主任已经成功实施了5例微创腹腔镜下根治性膀胱切除手术，均恢复良好。 膀胱恶性肿瘤作为一种常见的泌尿系肿瘤，近些年随着人口老龄化，高龄患者数量日益增加。低级别、单发肿瘤可以通过微创的经尿道电切术达到治愈目的，但高级别、多发的肿瘤需要行全膀胱切除盆腔淋巴结清扫术并尿流改道手术。以往对于一般情况良好的患者，这样的全膀胱根治术才能被考虑。但现在随着医疗的进步，人均寿命的延长，像殷老爷子、叶老爷子这样的超高龄患者，也能安全实施全膀胱根治术。邓刚主任说，医疗的发展更新着对于疾病诊治的观念，很多过去不敢想、不能做到的事，现在也是可以成功做到的。 也许你也有认识的病人，与两个老爷子有一样的需要，那么不妨来杭州市一医院，来找邓刚主任及其团队。 背景知识： 膀胱癌是泌尿男生殖系统肿瘤发病率第一的恶性肿瘤。世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第十一位，在男性排名第七位，女性排在第十位之后。男女发病率约2-4:1。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至儿童也可能发生。膀胱癌的年龄发病率在45岁前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高，农村地区发病高峰出现在80岁。膀胱癌的年龄死亡率在60岁以上组逐渐增高，85岁以上组死亡率最高。中国相对于其他国家而言，膀胱癌发病水平中等。但近10年间，不论是男性还是女性，也不论城市或农村，膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势，应引起重视。膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素，较为明显的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。其他可能的致病因素还包括慢性感染(细菌、血吸虫及HPV感染等)、应用化疗药物环磷酸胺、滥用含有非那西汀的止痛药、近期及远期的盆腔放疗史、长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人选甜味剂及染发。另外膀胱癌还和遗传有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加。饮酒者的膀胱癌发病率是不饮酒者3倍。大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉可能增加膀胱癌的发病危险。对于早期肌层非浸润性膀胱癌可以行保留膀胱的膀胱镜下电切手术，但是肌层非浸润性膀胱癌、原位癌和广泛多发和复发的肌层非浸润性膀胱癌可以行微创腹腔镜下膀胱根治性切除盆腔淋巴结清扫术和尿流改道术。国内一项研究显示，各期膀胱癌患者5年生存率分别为Ta-Tl期91.9%、T2期84.3%、T3期43.9%、T4期10.2%。各分级膀胱癌患者5年生存率分别为G1级91.4%、G2级82.7%、G3级62.6%。
邓刚 2023-11-24阅读量1485
病请描述：2023年11月12日是第15个世界肺炎日。从2009年，世界肺炎日由全球近百个组织机构组成的联盟——“全球消灭儿童肺炎联盟”发起，并确定每年的11月12日定为世界肺炎日，以督促政府加强对肺炎的预防和治疗。肺炎可以由细菌、病毒和其他病原体引起，今年肺炎支原体的流行高峰造成了数量庞大的支原体感染的肺炎儿童，成人也不少。那么，面对肺炎和来势汹汹的肺炎支原体肺炎，咱们到底该怎么办呢？ 一、什么是肺炎？ 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。当然，今年肺炎支原体肺炎的流行也引起了大家的关注。除此之外，军团菌肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病和一些理化因素也会引发肺炎。 二、肺炎会传染吗？ 一般肺炎没有传染性，但是病毒性肺炎具有传染性，它主要是通过飞沫吸入传播，也可以通过污染的餐具、玩具以及患者之间接触等途径感染。近年来，新的变异病毒不断出现，产生暴发流行，如SARS、XBB、H5N1、H1N1、H7N9病毒等，密切接触的人群，或者是有心肺疾病的患者容易被传染。另外，近期儿童和青少年频发的肺炎支原体感染是介于细菌和病毒之间，也具有较强的传染性。 三、肺炎有哪些典型的症状？ 肺炎常见的临床症状主要有咳嗽、咳痰、寒战、发热，或伴有恶心、呕吐、呼吸困难等，危重患者还可能出现晕厥、血压下降、意识丧失等休克的临床表现，甚至危及生命。但根据不同的病原体感染，人体还可能有不同的临床表现。 四、肺炎和感冒怎么区别？ 感冒导致的咳嗽不会很剧烈，痰较少或容易咳出。感冒起病比较急，主要表现为喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、喉咙痛等。肺炎引起的咳嗽常是剧烈、频繁的，痰多，甚至带有气喘气促，有些患者出现呼吸困难。另外，感冒多可自愈，一般不需要抗感染治疗。而肺炎需要根据病情严重程度，应尽早给予初始经验性抗感染治疗。 五、哪些人容易得肺炎？ 1、60岁以上的老年人； 2、长期住院或卧床在家的伤残病患者； 3、体弱、免疫功能低下、营养不良者； 4、婴幼儿，肺炎是我国5岁以内小儿第一位死因； 5、患有慢性疾病的人，如心脏病、肺部疾病、肾病、肝病、糖尿病、恶性肿瘤等患者。 由此可见，生病的人、老年人及婴幼儿等体弱人群很容易受到肺炎疾病的侵害。此外，健康人在受寒、淋雨、疲劳及上呼吸道感染后，呼吸道局部防御功能降低，也容易引起肺炎。 六、如何预防肺炎？ 1、首先，易感人群可接种肺炎球菌疫苗，目前可选择的疫苗包括：6周龄-5岁婴幼儿接种的13价肺炎球菌多糖结合疫苗、2岁及以上特殊人群接种的23价肺炎球菌多糖疫苗。流感疫苗可预防流感或减轻流感相关症状，对流感病毒性肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用。 2、其次，在日常生活中需戒烟、避免醉酒。保证充足营养、口腔健康，有助于预防肺炎发生。保持良好的卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少病原体播散。长期卧床者应经常拍背,注意吸痰，防止发生坠积性肺炎。 七、得了肺炎如何治疗？ 首先要明确肺炎的病原菌，才能使抗感染治疗针对性强、治疗效果好、治疗费用低。所以医生要做血液和胸片等相关检查，针对具体每一位肺炎患者，初始治疗均是经验性治疗。有效和安全是选择抗生素的首要原则。 1、如果是流感病毒感染导致肺炎，可以尽早给予抗病毒药物治疗； 2、轻度肺炎：可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，服药3-5天复诊； 3、重度肺炎：应该住院治疗，初始经验性治疗多选择静脉途径给药。 对于近期流行的肺炎支原体肺炎，大环内酯类抗菌药物为首选治疗药物，其中阿奇霉素由于具备口服吸收好、安全性高、组织浓度高的优点，为目前肺炎支原体肺炎的主要治疗药物。 随着冬春季的到来，各种呼吸道疾病即将进入高发期，将给所有人尤其是孩子和老年人带来更大的考验。因此，建议尽可能提前接种流感疫苗。另外，孩子、老年人应尽量避免到人群密集和通风不良的公共场所。咳嗽或打喷嚏时，用纸巾掩住口鼻，做好手卫生。适量运动，保持充足睡眠，注意保暖，避免受凉。 八、中医药防治肺炎 中医药治疗肺炎有很多优势，发生肺炎后尽快找有经验的中西医结合科医生诊治肺炎，治疗可以缩短病程，治疗更彻底。 中医药预防肺炎，有很多特色。 1、比如防病毒方：炙黄芪10克、桂枝6克、煅龙骨30克、煅牡蛎30克、炒白芍10克、生姜6克、大枣10克、炙甘草6克、陈皮6克、防风6克、炒白术10克 2、比如祛肺经蕴热方：茜草10克、紫草10克、旱莲草15克、桑白皮10克、黄芩10克、黄芪10克、醋乌梅10克、酒地龙10克、炙甘草3克、炙麻黄6克、桂枝6克、醋五味子10克、红枣10克 3、比如扶正固表方：黄芪10克、党参10克、茯苓10克、炒白术10克、防风6克、紫苏叶10克、陈皮6克、大枣10克、生甘草3克 上述类似方药较多，关键需要面诊个体化辨证论治。 在有经验的中西医结合科医生指导下服用中药，可以帮助未患肺炎人群有效预防肺炎，可以帮助已患肺炎人群有效预防反复感染，促进肺炎吸收痊愈。
王智刚 2023-11-13阅读量1961
病请描述：1、十二指肠憩室发生位置与胆总管结石的关系 在临床中我们不难发现，十二指肠憩室患者胆总管结石的发生率明显偏高，十二指肠乳头旁憩室的存在是发生胆总管结石的原因之一，其发病机制有以下几种可能: ①十二指肠乳头旁憩室压迫胆管；在解剖关系上十二指肠乳头旁憩室与胆总管下端关系密切，多数在胰腺后方邻近胆总管，甚至可伸入胰腺组织内或包绕胆总管下端，大的十二指肠乳头旁憩室可直接压迫胆总管，导致胆汁排泄不畅，引起胆汁淤积而导致胆石形成。 ②十二指肠乳头旁憩室可能影响Oddi’s括约肌收缩功能。将十二指肠乳头旁憩室病人的胆总管压力与正常人进行对比,发现十二指肠乳头旁憩室病人Oddi’s括约肌的张力、收缩活动以及总节律的改变明显少于正常人，十二指肠乳头旁憩室病人胆道内压力和胆道的阻力也大于正常人，这可能是Oddi’s括约肌发生功能障碍的结果。 ③十二指肠乳头旁憩室内食物淤积而继发细菌感染，增加了胆管内细菌感染率；同时可引起乳头炎和/或乳头功能不全，阻碍胆泥或胆石的自发排出。 ④十二指肠乳头旁憩室可能导致十二指肠功能紊乱。十二指肠乳头旁憩室无论是内压型还是牵引型都是对肠壁的牵拉刺激，这可引起肠壁感觉神经末梢释放抑制胃肠运动的神经递质，从而使胃肠蠕动减慢，肠内容物排空延缓，并能直接抑制Oddi’s括约肌及胆胰管收缩。十二指肠乳头旁憩室的炎症刺激也是肠道激惹、功能紊乱的原因之一。 由于十二指肠局部肌层缺陷，即在胆管、胰管及血管穿过处有缺陷，一般在儿童及青年时期很少见，而多见50岁以上病人，由于长期肠腔内压增高促成了憩室的出现，十二指肠憩室在老年人较多见，常发生在壶腹周围2.5cm范围内。在十二指肠镜下乳头与憩室关系大体上可分为2种: (1)憩室位于乳头周围：以位于乳头口侧隆起近端多见，其次位于乳头旁。这类型憩室由于乳头位于憩室外，憩室常常比较小，因此对乳头结构影响小。 (2)乳头位于憩室内：以位于憩室底部(下壁)多见，其次位于憩室内侧缘。这类型憩室常常较大，对乳头结构有明显影响。十二肠憩室在胆石形成中的作用多数人认为与憩室压迫胆总管以及引起乳头炎、乳头结构改变、乳头功能障碍以至胆汁排泄不畅，易于感染有关。 2、十二指肠憩室与胆总管结石结构的关系 1984年提出将十二指肠乳头旁憩室所致的一系列临床表现称为乳头旁憩室综合征(Lemmel综合征)。十二指肠乳头旁憩室开口较小，致使憩室本身引流不畅而反复发生憩室炎症，进而影响胆胰液的引流，引起胆胰管的病理改变。 乳头旁憩室主要经如下途径影响胆胰系统:①机械性压迫。造成胆汁、胰液引流不畅;②炎症。憩室内的滞留物和细菌繁殖可引起憩室炎及其周围炎，影响Oddi’s括约肌结构和功能，进而导致乳头狭窄胰腺开口处狭窄。据报道，乳头旁憩室患者胆汁细菌培养阳性率达77.8%,而这些阳性患者94.6%并发胆总管结石，且均为色素性结石。 3、十二指肠憩室合并胆总管结石的治疗 如憩室有症状但未发现其他疾病，可采用内科治疗，如十二指肠憩室和胆道或者胰腺疾病同时存在，则为手术治疗的指征；但十二指肠憩室手术较复杂，易发生并发症，其复杂性在于术前正确的判断和术式选择，在充分做好术前准备的基础上，术中应根据憩室部位、症状的严重程度和合并症而定； (1)如主要由胆道结石引起的症状，则单纯行胆道手术，憩室可不用治疗； (2)如憩室大，有症状，同时胆管结石引起的症状也重，则在施行胆道手术的同时还可选择：憩室切除术或者憩室内翻术或者转流术；个别病例还可施行胰头十二指肠切除术。转流术的手术简单，并发症少，已被广泛应用，并且有文献报道，该手术治疗疗效好。 (3)十二指肠乳头旁憩室的切除难度较大，有损伤胆总管和胰管的可能，择期性乳头旁憩室切除术死亡率约10%,发生并发症后手术死亡率可高达30%，因此临床上常常采用憩室旷置手术。乳头旁憩室合并有胆总管结石的病人，说明憩室对胆总管影响较大。因此有理由将憩室与胆总管分开，选用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。 本文作者：于耀、曹景玉，一项单中心回顾性研究十二指肠憩室对胆石症发生率的影响 原文地址：一项单中心回顾性研究-十二指肠憩室对胆石症发生率的影响-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-11-09阅读量2421
病请描述：检测方法。幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染，检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检，包括快速尿素酶试验（rapid urease test，RUT）、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括13C尿素呼气试验、粪Hp抗原检测和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）2周以上、停抗菌药物和铋剂4周以上。除了胃黏膜培养，没有任何一种检测方法可作为Hp诊断的金标准。 检测和治疗指征。 强烈推荐：消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）淋巴瘤、慢性胃炎、不明原因或难治性缺铁性贫血、慢性免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP）患儿需要行Hp检测和根除治疗。 明确推荐：计划长期服用非甾体抗炎药（non steroid anti‑inflammatory drug，NSAID）（包括低剂量阿司匹林）的患儿，若存在大剂量使用NSAID；同时使用多种NSAID、抗凝药物、糖皮质激素、抗血小板药物；既往有消化性溃疡或消化道出血病史等高危因素，则需要Hp检测和根除治疗。 一般推荐：一级亲属中有胃癌的儿童可以行Hp检测，是否需要Hp根除治疗，需综合评估。有反复腹部不适、恶心、呕吐、打嗝、嗳气等消化道症状的患儿；家长有强烈意愿的，可以行Hp检测，可以用非侵入性方法检测Hp，是否根除治疗需综合评估。 治疗方案。一线治疗首选个体化三联治疗，疗程14d。个体化治疗指根据药敏试验结果选取敏感的抗菌药物根除Hp。药敏试验包括传统的胃黏膜培养和抽提胃黏膜 DNA进行耐药基因检测。但临床不易实施。不推荐伴同疗法用于一线治疗。 无法获得区域性耐药数据或在儿童克拉霉素耐药率>15%的地区，若无法获得药敏试验结果或药敏试验显示克拉霉素和甲硝唑均耐药的情况下，不推荐含有克拉霉素的三联疗法和序贯疗法作为一线治疗方案。<6岁患儿，Hp根除尤其应严格把握指征；≥6岁患儿应首选含有阿莫西林和甲硝唑的含铋四联疗法作为一线治疗方案，疗程14d。经常因为呼吸道感染口服大环内酯类抗菌药物的患儿，应尽量避免选择克拉霉素。目前临床上使用的铋剂是不易溶解的无机盐，全身吸收少（<1%），且用于根除Hp的铋剂剂量小，一般不会导致神经中毒。随着抗菌药物耐药率的不断升高，多个指南均推荐在克拉霉素高耐药率地区，含铋的四联疗法可以作为一线治疗方案。 青霉素过敏。药敏试验提示克拉霉素和甲硝唑均敏感，一线治疗首选PPI+克拉霉素+甲硝唑，疗程14d；药敏试验提示克拉霉素耐药、甲硝唑耐药、克拉霉素和甲硝唑均耐药或无法获得药物敏感试验的情况下，对于≥6岁患儿，一线治疗方案首选含铋四联疗法（PPI+克拉霉素+甲硝唑+铋剂），疗程14d。 补救治疗。与成人不同，儿童难治性Hp感染指Hp规范根除治疗≥1次后非血清学检测Hp阳性。儿童用于补救治疗的药物有限，补救治疗时更需要严格把握指征，尤其是<6岁的患儿。症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。对治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以提高下一次治疗时Hp的根除率。补救治疗时，若能获得药敏结果，应根据药敏结果选择敏感的抗菌药物；若无法获得药敏结果，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗菌药物（如克拉霉素），对于≥6岁的患儿，可选择含铋四联疗法，疗程14d。阿莫西林的原发耐药和继发耐药率均较低，即使首次治疗使用过阿莫西林，补救治疗中仍可使用。国内儿童中能使用的PPI主要包括奥美拉唑和兰索拉唑，艾司奥美拉唑和雷贝拉唑等缺乏儿童临床用药经验和安全性研究资料，通常不推荐使用。对于快代谢型患儿，需要提高PPI剂量和增加口服次数以加强抑酸效果，从而提高Hp根除率。 益生菌。在Hp治疗过程中是否需要加用益生菌，需结合患儿的病情。
奚肇宏 2023-11-07阅读量1774
病请描述： 呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。 非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。 一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征 (一)非结核分枝杆菌的分类 NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidly growing nontuberculous mycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowly growing mycobacterial,SGM)。 1. RGM RGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacterium chelonae）也较常见。 2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-terium simiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacterium renopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacterium mal-moense）等。 （二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征 NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。 1.肺病 尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部 NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。 2.播散性 NTM疾病 常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。 3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎) 常见于儿童,主要病原体是MAC 和瘰疬分枝杆菌(Mycohacterium scrofulaceum)。 4.皮肤及软组织感染 通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacterium marinum)、溃疡分枝杆菌、RGM 和包括 MAC在内的其他NTM 菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。 不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对 NTM感染所致疾病的治疗非常重要。 二、非结核分枝杆菌感染的危险因素 (一)宿主因素 1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。 2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。 3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。 (二)药物因素 1.使用免疫抑制剂。 2.使用吸入性糖皮质激素。 3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。 4.使用化学治疗药物。 5.使用质子泵抑制剂。 （三）环境因素 土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。 三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现 综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。 患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。 播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。 四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点 NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括： ①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。 ②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。 ③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。 ④致密实变。 ⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。 五、非结核分枝杆菌肺病的诊断 (一)临床表现 患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。 ①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞; ②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。 (二)病原学检测 1.病原学诊断依据具有以下结果之一: ①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种; ②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次; ③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性; ④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次； ⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。 2.病原学检测方法 患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。 此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。 NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。 由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。 六、非结核分枝杆菌肺病的治疗 (一)治疗原则 由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。 1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。 2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。 3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。 4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。 对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。 日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。 目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。 （二）治疗方法 1．对于偶然分枝杆菌感染患者 必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。 2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。 3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。 4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。 NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。
王智刚 2023-11-06阅读量3400
病请描述：1.急性膀胱炎 （1）单剂量疗法： 1）磺胺甲恶唑2g，甲氧苄啶0.4g，碳酸氢钠1.0g）一次顿服，简称STS单剂 2）氧氟沙星0.4g顿服 3）阿莫西林3g顿服 （2）短疗程疗法： 磺胺类，氟喹诺酮类，半合成青霉素或头孢菌素，连用3天，停抗生素7天后，行尿细菌定量培养，若有真性细菌尿，应予2周抗生素。 膀胱刺激症明显伴血尿，可以予碳酸氢钠片1gtid 2.肾盂肾炎（72小时无效需换抗生素） （1）病程轻：口服抗生素10--14天，喹诺酮类（氧氟沙星0.2gbid，环丙沙星0.25 bid，半合成青霉素（阿莫西林0.5gtid），头孢菌素（头孢呋辛0.25g bid），治疗2周，90%痊愈，若菌尿，根据药敏继续治疗4--6周。 （2）严重感染：静脉给药 氨苄西林1--2gq4h，头孢噻肟钠2g q8h，头孢曲松1--2g q12h，左氧氟沙星0.2 q12h，退热后继续用药3天，改口服，完成2周疗程，治疗72小时无好转，根据药敏更换抗生素，疗程不少于2周。 3.再发性尿路感染 （1）重新感染 治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周后再次菌尿，菌株不用于上次。半年内发生2次以上，建议长程低剂量抑菌治疗，每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，复方磺胺甲恶唑1-2片，呋喃妥因50-100mg，氧氟沙星200mg，7-10更换药物一次，连用半年。 （2）复发： 治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周后再次菌尿，菌株同于上次。选用敏感抗生素，疗程6周，反复者则长程低剂量疗法。 （3）无症状菌尿：是否治疗，存在争议 （4）妊娠期尿路感染： 阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素等毒性低的药物，急性膀胱炎，疗程3-7天。 肾盂肾炎，静滴，半合成广谱青霉素或三代头孢菌素，疗程2周。 反复感染者，呋喃妥因长程低剂量抑菌治疗。
吴玉伟 2023-10-31阅读量2244
病请描述：膀胱炎是发生在膀胱的炎症，主要由特异性和非特异性细菌感染引起，还有其它特殊类型的膀胱炎。特异性感染指膀胱结核而言。非特异性膀胱炎系大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌和金黄色葡萄球菌所致。其临床表现有急性与慢性两种。前者发病突然，排尿时有烧灼感，并在尿道区有疼痛。有时有尿急和严重的尿频。女性常见。终末血尿常见，严重时有肉眼血尿和血块排出。慢性膀胱炎的症状与急性膀胱炎相似，但无高热，症状可持续数周或间歇性发作，使病者乏力、消瘦，出现腰腹部及膀胱会阴区不舒适或隐痛。膀胱炎是一种常见的尿路感染性疾病，约占尿路感染的60%以上，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。其致病菌多数为大肠杆菌，约占75%以上，通常多发生于女性，因为女性的尿道比男性的尿道短，又接近肛门，大肠杆菌易侵入。膀胱炎主要的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛，终末血尿常见，部分患者迅速出现排尿困难。膀胱炎是因细菌感染而引起的膀胱炎性疾病，占尿路感染总数的50％～70％，致病菌多数为大肠杆菌。尿频、尿急、尿痛甚至有急迫性尿失禁，可以有血尿和脓尿是膀胱炎最典型的膀胱炎症状。膀胱炎分为急性与慢性膀胱炎，两者可以互相转化。1、慢性膀胱炎症状与急性膀胱炎相似，其特点是发病"慢"，炎症反应"轻"，病变部位"深"。慢性膀胱炎膀胱刺激症状长期存在，且反复发作，尿中有少量或中量脓细胞、红细胞。这些病人多有急性膀胱炎病史，且伴有结石、畸形或其它梗阻因素存在，故非单纯性膀胱炎，应做进一步检查，明确原因，系统治疗。2、急性膀胱炎排尿时尿道有烧灼痛、尿频，往往伴尿急，严重时类似尿失禁，尿频尿急常特别明显，排尿终末可有下腹部疼痛。尿液混浊，有腐败臭味，有脓细胞，有时出现血尿，常在终末期明显。在膀胱充盈时耻骨上区疼痛明显，有时亦可出现尿道及会阴部疼痛，在排尿后得到缓解，血尿偶可出现。部分患者可见轻度腰痛。炎症病变局限于膀胱粘膜时，常无发热及血中白细胞增多，全身症状轻微或缺如，部分病人有疲乏感。急性膀胱炎病程较短，如及时治疗，症状多在1周左右消失。3.间质性膀胱炎(Hunner溃疡)是一种特殊的慢性膀胱炎。其主要症状严重尿频、尿急、下腹痛、排尿痛、血尿等。多见于女病人。膀胱镜检查发现膀胱容量减少，在膀胱底部或三角区有粘膜下出血。初次检查时不易发现，而在排出膀胱内液体再行充盈时才能看到。亦可在膀胱顶部见到绒毛状充血，范围约有1～1.5cm直径，其中心部位呈黄色。组织学上除可观察到慢性非特异性溃疡性膀胱炎，有显著的肥大细胞浸润外，尚有神经周围的慢性炎性浸润。本病的病因不明，既无细菌感染亦无病毒或真菌可见。有人在本病病人血内查到间质性膀胱炎的抗体，而认为是一种自身免疫病。亦有人认为本病与慢性肉芽肿病有关，或认为本病为一种神经性病变。本病用抗菌药物无效，将膀胱在全麻下进行过度膨胀可取得暂时的症状缓解。其他治疗如安静剂、抗组胺药物、肝素、肾上腺糖皮质激素或直接膀胱内作硝酸银烧灼等疗效不佳。间质性膀胱炎：膀胱充盈时可出现膀胱区疼痛，伴有明显的尿意或尿频，但不会出现急迫性尿失禁，可膀胱药物灌注（二甲亚砜，肝素，硝酸银，透明质酸，卡介苗）膀胱水扩后300ml容量，维持5分钟，放水观察，可见散在的黏膜斑点状出血灶。膀胱活检阳性率低。病理可见黏膜下层水肿及出血，肌间可见纤维组织伴少量细胞及浆细胞浸润。4.滤泡性膀胱炎本病常见于慢性尿路感染。膀胱膀胱镜可观察到小的灰黄色隆起结节，常被炎性粘膜包围，但有时在结节间亦可看到正常粘膜。病变常见于膀胱三角区或膀胱底部。显微镜检发现在粘膜固有层内有淋巴细胞滤泡组成的结节，需与肿瘤作鉴别。治疗是控制感染，对症处理。5.腺性膀胱炎膀胱粘膜水肿，其中有腺样结构增生，并有许多炎症细胞浸润。患者以中年女性为多见。治疗应用抗菌药物，并需去除发病因素。反复尿频尿急尿痛可伴血尿，发作时有明显的膀胱区疼痛不适。常常药物治疗后好转，后反复出现症状。膀胱镜下可见：膀胱三角区及颈部散在的乳头样新生物，部分呈片状分布，输尿管开口多数窥视不清。6.气性膀胱炎少见，由于在膀胱壁内葡萄糖被细菌(变形杆菌)侵入后而有发酵导致粘膜的气性外形。抗菌药物治疗后气体即消失。7.坏疽性膀胱炎这是膀胱损伤的一少见结果。严重感染时可见膀胱壁脓肿与坏死。有的病人在整个膀胱壁有坏疽性改变，需作耻骨上膀修造瘘和抗菌药物冲洗。8.结痂性膀胱炎常见于女病人。这是由于有尿素分解细菌感染，使尿液变成碱性，从而促使尿液内无机盐沉淀于膀胱底部，呈片状、黄白色、坚硬扁平或略隆起的病变而被炎性粘膜所包围。当沉淀的物质被揭去时，下面的粘膜极易出血。酸化尿液与控制感染后沉淀物常消失。可用氟啶酸、氟哌酸、吡叶酸等治疗。9.化学性膀胱炎静脉注射环磷酸胺可使该药物代谢产物在肝内形成从膀胱排出，刺激膀胱粘膜引起严重的膀胱炎。膀胱上皮发生溃疡。在粘膜固有层的毛细血管扩张，因而发生出血。严重的可使膀胱粘膜固有层和肌肉纤维化变导致膀胱挛缩和膀胱输尿管回流。这种膀胱炎治疗困难，有时需用膀胱扩大手术和输尿管再植手术。10.放射性膀胱炎膀胱接受放射线数月或数年，剂量超过40～65Gy(4000～6500rad)即可能出现放射性膀胱炎。血尿为其主要症状。病理改变类似环磷酸胺所致的膀胱炎。治疗不满意，与环磷酸胺膀胱炎相似。强的松、维生素E、局部应用硝酸银和福尔马林以及电烧灼均无肯定疗效。出血时虽用双髂内动脉结扎亦不易奏效。
吴玉伟 2023-10-30阅读量2312