病请描述：在门诊，我们经常可以碰到一些前来询问能否微创手术治疗腹股沟疝的病人。在得到我们肯定的答复后，他们立刻会进一步求证：“微创手术是不是就是打一针就好了？” 这时我们医生往往要花费很大的精力向他解释，真正的微创手术并不是打一针即可，腹腔镜疝修补术才是治愈腹股沟疝的微创手术。关于腹腔镜的问题，我们在之前很多科普文章中已经谈得比较透彻了。今天咱们主要针对害人不浅的注射法（所谓的“一针灵”），来扒一扒它的真面目。腹股沟疝注射疗法，俗称“一针灵”，三四十年代曾在欧美风行一时。其理论依据就是将硬化剂或粘合剂（如石炭酸甘油、鱼肝油酸钠、复方奎宁、医用胶等），注射到疝环口及腹股沟管内。硬化剂在注入体内后会发生物生化学反应，像水泥一样迅速变硬，从而将局部的肌肉和筋膜粘合到一起，以阻挡疝内容物的突出，从而起到治疗作用。但是很快，医学专家们就发现了它的种种弊端：1）注射治疗有很大的盲目性。无论是徒手还是超声引导下操作，都很难准确定位。因此注射后复发率高达50%以上。2）注射常导致精索血管、输精管的损伤或粘连，影响生育，严重者甚至发生缺血性睾丸炎导致睾丸萎缩，这对有生育要求男性的影响是不言而喻的。3）如果硬化剂注射误入腹腔，肠腔，可能导致肠粘连、肠梗阻、肠坏死等严重并发症，或者误入股血管造成下肢血管栓塞，这些并发症严重的甚至会危及患者生命。4）注射治疗失败后，需要外科手术时，由于局部解剖结构完全改变，组织硬如水泥，会导致术中解剖困难、出血多，手术后疼痛、血肿和感染的几率也要大大增加。由于以上原因，国外在六七十年代就完全禁止了注射治疗。但是近年在国内，这种治疗方法打着微创的旗号又有卷土重来的趋势。其实细心的读者很容易发现，开展这种治疗的往往是一些非正规的医疗机构或私人小诊所。他们利用一些病人惧怕手术、贪图便宜的心理，乘虚而入。其实，现在的疝修补手术在技术已经非常成熟，无论是腹腔镜还是开放手术都安全而快捷，一般术后一两天即可出院，对日常工作和生活影响很小。在这里我们呼吁广大病患朋友，在选择医疗机构和治疗方案时，一定要提高警惕，擦亮眼睛，切莫因小而失大。
朱晓强 2017-11-23阅读量1.1万
病请描述：目前，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的首选方法，其在治疗胆囊良性疾病方面具有显著优势，其具有出血少、痛苦轻、术后恢复时间短的特点。但是术后胆漏仍有一定的发生率则是一个不可回避的现实，出现胆漏需要及时进行治疗，否则会产生严重后果，给患者健康带来不利影响。1、一般资料选取腹腔镜胆囊切除术后出现胆屡的7例患者为观察对象。其中男性2例，女性5例，年龄27-68岁。所有患者原发病均为胆囊疾病，其中急性胆囊炎胆囊结石1例，慢性胆结石胆囊炎3例，胆囊息肉3例。2、胆漏的临床表现胆漏患者主要临床表现为突发中上腹剧烈疼痛，不能忍受，随后腹痛波及全腹，其中有1例在外院发现其腹痛为转移性右下腹痛，以“急性阑尾炎”急诊手术探查，术中发现为夹闭胆囊管处生物夹脱落后胆屡03、胆漏确诊方法胆漏的确诊方法常有的有以下几种:单纯腹腔穿刺或女性己婚患者由妇科医师行阴道后弯窿穿刺、B超引导下腹腔穿刺抽出胆汁样液体予以确认。必要时行腹腔镜探查或剖腹探查确诊。7例患者中运用不同的方法确认胆漏，运用单纯腹腔穿刺或行阴道后弯窿穿刺抽出胆汁确诊的有2例:B超引导下穿刺确诊的有2例:腹腔镜探查确诊2例，剖腹探查确诊1例。结果:7例患者中，3例由右肝管电灼伤所致迟发型胆漏，1例肝总管电灼伤所致迟发型胆漏，约在术后7-9天发生，患者经T管支撑引流2个月痊愈。2例胆囊管残端生物夹松脱所致胆漏患者重新处理胆囊管痊愈;1例迷走胆管损伤所致胆漏经生物夹夹闭迷走胆管，放置引流管治疗痊愈随访无复发。讨论1、腹腔镜胆囊切除术后胆接发生的原因临床上腹腔镜胆囊切除术后胆屡发生的常见原因有:右肝管、肝总管损伤、迷走胆管损伤、胆囊管处理不牢靠等。胆管电灼伤后，会导致胆管壁发生凝固或者坏死，从而形成迟发性胆屡。迷走胆管位于胆囊床下肝组织内，胆囊位置较深或胆囊与肝脏间隙不清晰的患者在手术剥离过程中更易受损，同时也可造成毛细胆管损伤，最终发生术后胆漏。生物夹松动或者移位、脱落等会造成胆囊管残端漏。2、胆漏的治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗有多种方法。ERCP（行鼻胆管引流术）具有良好效果，且不需再次进入腹腔手术，创伤小、恢复快，患者更容易接受。其次是再次手术，及早发现胆漏很重要，尤其是在手术中。手术结束前应当在常规检查肝外胆管是否完整，观察胆囊管残端生物夹是否有松动，胆囊壁与肝门处是否有纤维索带或者细的管道。胆囊某些管道与右肝管或者副肝管不易区分，为了分辨清楚，可以用干的纱布条按压手术区5分钟，观察是否有黄染，出现有黄染则需要进一步分析原因，也可经胆囊管行胆道造影来协助诊断。对于手术中出现炎症渗液多、出血多的患者，手术中最好的处置方式是放置引流管，如果术后引流管中有胆汁引流出，在引流量较少的情况下严密观察，后期引流量逐步减少则可采取保守治疗。在此过程中观察患者是否有腹痛加重、发热等情况:如果引流量每天在200ml以上者，则应该做进一步检查，明确胆漏发生的原因，采取处理措施，必要时再次手术干预。本文选自陈德意，ShenzhenJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineFebruary2016
赵刚 2017-09-09阅读量1.3万
病请描述：腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选方法，终末期肾病血液透析患者合并胆囊结石由于其特殊的生理病理变化，手术风险陡然增加。本组7例，男4例，女3例。年龄37-65岁，胆囊结石病史2-7年，平均5年。均有反复发作右上腹疼痛、恶心呕吐史。B超及CT提示胆囊结石、胆囊炎，排除胆管疾病。血液透析原因:慢性肾炎5例，糖尿病肾病1例，移植肾失活1例。血液透析时间3-11年，平均5年。2次/周2例，3次/周5例。均有高血压史，其中2例伴心律失常。心电图显示:左室高电压，房性早搏，ST-T改变等。慢性支气管炎及糖尿病各1例。7例术前实验室检查，尿素氮23.92-32.45mmol/L，肌苷747-925μmol/L，红细胞1.85-2.83x1012/L，血红蛋白55-86g/L，红细胞比容22.7%-28.5%，血小板90-180x109/L，血钾4.1-4.5mmol/L，凝血酶原时间延长2例。7例手术均成功，手术时间平均30min，出血5-20ml。术后48小时内恢复肛门排气并进食，腹腔引流24小时内拔除。7例恢复良好，无戳孔及腹腔感染，无肺部感染。术后住院4-6天，随访7-36个月，无胆道残余结石、黄疽及腹痛等并发症，仍维持血液透析治疗。33%的血液透析患者可出现胆囊结石并和年龄有关。血液透析患者由于体液和细胞免疫受到损害，发生感染的危险性远高于普通人群。一旦并发胆道急性感染，对预后产生不良影响。目前主张对有症状或准备肾移植的胆囊结石患者应行腹腔镜胆囊切除术。血液透析患者普遍存在贫血、营养不良、高血压、心肺血管疾病、糖尿病、凝血功能紊乱等，这些症状又互为因果。本组均有贫血、营养不良，引起这两者的主要原因是促红细胞生成素合成减少，蛋白摄人不足或丢失过多。现已证实红细胞具有免疫功能并产生许多相关的免疫物质。红细胞比容低于30%时可引起出血时间延长，手术创面易出血，增加了手术难度和风险。需针对病因给予纠正。用促红细胞生成素及铁剂纠正贫血。促红细胞生成素既纠正贫血，也改善患者的营养状况。血清纤维蛋白原在贫血被纠正后增高，血小板凝聚能力增强使出血时间异常得到明显纠正。高血压及心肺疾病是血液透析患者常见的严重并发症。气腹使隔肌抬高，有心肺功能障碍者一度被视为腹腔镜胆囊切除的禁忌证。此类患者高血压的原因以容量增加占多数，血液透析对以容量增加为主的高血压有显著的疗效，对多种原因引起的高血压除血液透析外还需服降压药维持血压平稳。还应查找引起心律失常的原因并给予纠正，控制高血糖。术中气腹压力维持在12mmHg以下。用化痰药、雾化吸人等促痰液排出净化呼吸道，改善肺通气功能。用敏感抗生素预防感染。鼓励患者近一早下床活动，控制补液量及补液速度，以防出现心力衰竭。这些措施对保证术中安全及术后恢复具有重要意义。维持性血液透析为此类患者手术安全提供了保障，目前提倡术前1天用低分子肝素透析一次，既可清除体内毒素，又具有良好的抗凝作用减少出血。术后初次透析时间不要超过3天，否则尿素物质蓄积可产生相应的并发症。头孢类药物33%-99%由肾脏排泄，血液透析患者使用时应减少剂量或隔日应用，否则可因浓度过高产生精神症状。腹腔镜手术创伤小，对肌体免疫抑制作用少，对水电平衡影响小，术后能早期活动，胃肠道功能恢复快，肺部并发症少，更适合血液透析患者。但必须根据患者全身情况，各自不同复杂的并发症和实验室检查评估其对手术的耐受力，实施个体化的治疗措施，使其平安渡过围手术期。本文选自中国微创外科杂志2008年9月第8卷第9期。
赵刚 2017-08-04阅读量1.1万
病请描述：社会老龄化使得老年急性胆囊炎患者逐年增多，资料显示约20%-40%的急性胆囊炎患者年龄为60-80岁，而40%-50%患者年龄在80岁以上。老年患者由于病史较长、合并基础疾病多、机体免疫能力下降以及起病急、病情进展快等原因，使得手术难度增大、风险增高。近年来随着微创外科观念的普及和微创技术的提高，微创手术治疗老年急性胆囊炎的临床报道不断增多，被越来越多学者认为是安全、可行的。选择2年收治的72例老年急性胆囊炎患者，,分为腹腔镜组(37例)和开腹组(35例)，比较两组治疗效果及对机体免疫功能的影响。结果腹腔镜组手术切口长度、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组。腹腔镜组术后使用止痛药比例明显低于开腹组。腹腔组术后1d,7d外周血CD4',CD8',CD4'/CD8'含量均明显高于开腹组，而急性反应蛋白水平则明显低于开腹组。结论腹腔镜微创手术治疗老年急性胆囊炎患者安全有效，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，且对患者免疫功能影响小，值得临床推广应用。老年急性胆囊炎发病率逐年增高，由于老年人群基础疾病较多、重要器官机能退化、机体代偿能力较弱，造成患者病情更加复杂，内科保守治疗效果不理想，文献报道保守治疗急性胆囊炎病死率达10%-30%，常需外科手术处理，而传统开腹胆囊切除手术创伤大、并发症多、术后恢复慢。腹腔镜微创手术曾被认为是急性胆囊炎的相对禁忌证，原因是患者胆囊张力增高，夹持困难，而且胆囊壁充血明显容易引起术中渗血或出血。随着腹腔镜技术不断成熟、设备的改进以及经验积累，腹腔镜手术治疗急性胆囊炎安全性提高、效果显著，近年来不再被看做急性胆囊炎的禁忌证，且适应证也逐渐扩大，成为急性胆囊炎的主要治疗方法。外科手术的干预可引起患者儿茶酚胺、皮质醇等水平增高，造成机体淋巴细胞再分布以及白细胞趋化性下降，导致机体免疫功能不同程度抑制，且手术创伤越大、免疫功能受抑制程度越严重。在对免疫功能起到主要调节作用的T细胞亚群中，CD4',CD8',CD4'/CD8 能有效反映机体免疫调节状态，CD4'/CD8‘值下降提示免疫功能降低。急性反应蛋白作为非特异性反应蛋白能够准确反映机体组织的损伤程度及细菌感染程度[。本研究结果显示术前两组患者CD4',CD8',CD4'/CD8',急性反应蛋白水平比较无差异，腹腔镜组术后1d,7d外周血CD4',CD8',CD4'/CD8 均明显高于开腹组，而急性反应蛋白水平则明显低于开腹组，表明与开腹手术相比较，腹腔镜微创手术对患者机体免疫功能影响更小、损伤更轻。本文选自ChinesejournalofNewClinicalMedicine.Anvil2017.Volume10.Number4。
赵刚 2017-07-14阅读量8667
病请描述： 患者，女性，50岁。因“右上腹反复不适5年，发现脾脏占位1周”入院。B超、CT检查诊断胆囊炎、胆囊结石、脾脏下极3厘米肿块。肿瘤标志物CA724升高。胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜下胆囊切除术手术指征明确。脾脏下极占位伴肿瘤标志物升高，术前肿块良恶性诊断困难，有切除病理诊断必要性。 目前脾脏外科认为整个脾脏切除易导致血小板升高、门静脉血栓、免疫力降低等并发症。因此对于脾脏良性肿瘤建议行部分脾切除术，保留健康脾脏。目前国内部分脾切除术进行较少，腹腔镜下部分脾切除术就更少。胆囊位于右上腹、脾脏位于左上腹，位置均较深，腹腔镜下胆囊切除术+部分脾切除术具有较高的手术难度。 我们经过详细的阅读CT片，制定手术方案。采用腹部四孔法进行手术。分离出进入脾脏下极的血管，见到包括肿块在内的明显脾脏缺血区域，采用能量平台ligasure沿缺血线断离脾脏。完整切除包括肿块在内的脾脏下极。取出腹腔。送冰冻病理检查。再改变手术方向，进行胆囊切除术。病理报告未见恶性肿瘤证据。左侧脾脏创面放置引流管。结束手术。 术后患者恢复顺利，无出血、发热、胰瘘、门静脉血栓等并发症。四孔法腹腔镜下部分脾切除术+胆囊切除术很好的体现了微创外科的理念，采用尽量少的创伤解决患者的疾病。
樊军卫 2017-03-02阅读量1.2万
病请描述： 急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达 1 /10000 ～ 1 /1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。 1、早期诊断 该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25% 左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高; B 超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X 线、CT 检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。 妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。 2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗 急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。 2. 1 非手术治疗 ①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。 ②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。 ③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。 2. 2 手术治疗 2. 2. 1 手术指征： ①非手术治疗无效，且病情加重; ②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液; ③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎; ④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。 2. 2. 2 手术方式： 手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。 具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。 2. 2. 3 手术时机选择 妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为 44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。 本文引自 马媛媛等，实用妇产科杂志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期
赵刚 2016-11-26阅读量9748
病请描述： 自1985年报道在超声引导下肝囊肿置管引流行酒精硬化治疗以来，目前，酒精硬化治疗已成为治疗单纯性肝囊肿的一线方案。国外多采用囊肿置管保留酒精方法降，而国内多采用细针穿刺短时间保留酒精法及酒精反复冲洗置换囊液法。上述方法的优缺点如何？哪一种方法较好？另外，肝囊肿酒精硬化治疗疗效的关键在于保证囊腔内有较高的酒精浓度且囊壁均能接触到酒精。那么，囊腔内酒精浓度多高才一能够治愈囊肿？治愈囊肿需要多少酒精？多长时间？及其对人的安全性如何？酒精硬化治疗肝囊肿的确切机制是什么？ 1 酒精硬化治疗肝囊肿的机制 囊肿腔内的囊液是由囊壁上皮细胞所分泌，上皮细胞不断分泌，囊肿不断增大。 Bcan 1981年的试验证明950mL酒精与囊肿壁上皮接触1-3min，就可使上皮细胞固定、失活。 酒精使囊壁上皮细胞脱水，蛋白凝固变性，导致细胞死亡，不再分泌囊液，并产生无菌性炎症使囊壁粘连，纤维组织增生，从而囊腔闭合，囊肿消失。 2 酒精硬化治疗肝囊肿的方法及其疗效、优缺点和适应征 超声引导下酒精硬化治疗肝囊肿的方法较多，大体可分为保留法和冲洗法2类。保留法：在超声引导下将6 F猪尾巴导管置入囊腔内(或细针直接穿刺)，注入造影剂，证实囊腔与胆道系统及腹腔不相通，抽尽囊液，向囊内注入利多长因5-10mL后，再注入囊腔容积1/5-1/3的的酒精，最多不超过100mL，保留20min。期间置管者应变换体位，每个体位保持5min，以确保囊壁与酒精充分接触。硬化完毕，抽尽酒精结束治疗(即：单次保留法)。若囊肿较大，可即刻或隔日重复硬化(即：多次保留法)。冲洗法：在超声引导下置管或插入针后，抽尽囊液，用20-50mL酒精冲洗，再反复注入酒精直至囊液澄清，拔针，即单阶段冲洗法。囊肿较大者，亦可隔日重复上述治疗，即多阶段冲洗法。目前国外治疗囊肿策略：小囊肿采取置管后单次或2次保留囊腔容积1/5-1/3的酒精20min，大囊肿采取多次保留法，治愈率71%，有效率83%。国内多主张冲洗法治疗囊肿，治愈率在58。5%-81。5%，有效率97。7%一100%。国外采取的保留法需要置管，其优势在于可将囊液抽尽，减少因残液稀释酒精而降低疗效。同时还可让患者来回侧身，让所有囊壁均能接触到酒精，保证所有囊壁上皮的变性。但该法较冲洗法创伤大，出血率高，需要住院治疗，增加了医疗费用。而后者虽不能完全抽尽囊液，但经反复冲洗后囊腔酒精浓度基本可达到99%。其还可使囊内沉淀的蛋白及时抽出，防止因蛋白贴壁而影响硬化此外加压冲洗可冲开皱缩的囊壁，使酒精与囊壁上皮接触更充分，硬化显著。该法创伤小，简便易行，无需住院，门诊术后观察数小时即可回家，费用低，更易推广。目前治疗的肝囊肿以直径共10cm的多见，故单阶段冲洗法更值得推广，其治愈率高，即使有个别未治愈的，因其最终直径<5cm，亦无临床症状，无需治疗。
赵刚 2016-11-05阅读量8223
病请描述：腹腔镜胃癌根治手术方式与种类 手术方式：(1)全腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长，但对于胃上部癌且食管下段受累时，全腔镜下食管胃／空肠吻合比小切口的辅助吻合有优势；(2)腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成，是目前应用最多的手术方式；(3)手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。手术种类：(1)腹腔镜远端胃癌根治术；(2)腹腔镜近端胃癌根治术；(3)腹腔镜胃癌根治性全胃切除术；(4)腹腔镜胃切除合并邻近脏器切除术。3 腹腔镜胃癌根治手术相对传统开腹手术的优缺点腹腔镜胃癌根治术相比传统开腹手术，可有效减少手术相关创伤及应激反应，明显减少手术出血量，减少手术副损伤，促进病人快速康复，且根据国内外大宗长期病例报道，其远期疗效与传统开腹手术类似，且在术后相关并发症上无显著提高，长期生存率类似。4 腹腔镜胃癌根治手术的相关并发症腹腔镜胃癌手术并发症主要分为3种类型：(1)与腹腔镜器械和操作相关的并发症．包括气腹针穿刺误伤、“Trocar”损伤腹腔脏器、皮下气肿或高碳酸血症等所有腹腔镜手术面临的共性问题：(2)与胃癌手术相关的全身并发症，包括肺部感染、尿路感染和肝肾功能异常等；(3)与胃癌手术直接相关的腹部并发症．其中最常见有腹腔出血、吻合口瘘或狭窄、胰漏、小肠梗阻、淋巴漏等。综上我们看到，在长期预后，五年生存期的比较上腹腔镜胃癌根治与开腹胃癌根治二者类似，并无显著差距。但无论是在术后并发症上，还是在病人的术后快速康复上，腹腔镜胃癌根治术比传统开腹胃癌根治术有明显的优势。 邱伟华医生团队现已开展包括：全腹腔镜下特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下胃癌根治、腔镜辅助下胃癌根治、全腹腔镜下结直肠癌根治、全腹腔镜下脾脏切除等术式，相较传统手术，损伤小、恢复快、获得了满意疗效。 附图为邱伟华医生团队腹腔镜胃癌术后的病理报告。
邱伟华 2016-10-27阅读量7513
病请描述： 肝囊肿是肝脏的良性疾病，可分为寄生虫性和非寄生虫性两大类，前者以肝包虫病多见，后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿，其中以先天性肝囊肿最常见。 1 肝切除术 当囊肿较大、多个囊肿已累及整个肝段或肝叶、囊肿有恶性可能（如囊腺瘤）时，可行肝段或肝叶切除术，尽管这种根治性的治疗可以减少囊肿的复发，但也伴随着较高的术后并发症和死亡率 ，故一般不适用于肝囊肿的治疗 。 2 囊肿完全切除术 囊肿生于肝脏的边缘并且大部分突出于肝脏表面时，或囊肿带蒂并悬吊于腹腔内时可行囊肿切除，手术时在囊壁最外层与中层之间找到剥离面，将整个囊肿剜除，创面经仔细止血后可用肝针缝合闭合死腔。 3 囊肿内引流术 适用于囊肿壁坚厚以及与胆管沟通的囊肿，常采用的方法是囊肿空肠吻合术。 4 介入疗法 （穿刺抽吸+注射硬化剂 ）早在 20 世纪 70 年代即有人开展 B 超引导下肝囊肿穿刺引流， 但此法复发率极高； 随后于 1981 年采取B 超引导下穿刺并注入硬化剂—无水酒精治疗肝囊肿，这一方法大大降低了单纯穿刺引流的复发率，成为经皮肝囊肿介入治疗的一种较为理想的方法。 4.1 机制 硬化剂能使囊壁上皮细胞脱水 、 蛋白质沉淀 ，从而使其生物学活性消失，失去分泌功能，促进囊壁粘连、囊腔封闭。 4.2 适应证和禁忌证 适应证 ： ①有症状的 ， 直径在 5~10cm 的肝囊肿 ；②多囊肝 ，以大囊肿为主 ，需缓解症状者 ；③患者有迫切要求治疗者。 禁忌证：①凝血机制不良、酒精过敏及伴有大量腹水者；②囊肿与血管、胆道交通；③全身情况差，不能耐受治疗者。 5 腹腔镜肝囊肿开窗术 自 1991 年报道第一例腹腔镜治疗先天性肝囊肿以来，腹腔镜肝囊肿开窗术。因其创伤小 、恢复快，已成为治疗先天性肝囊肿的重要方法，对年龄较大 、伴有高血压、糖尿病及其他疾病者尤其适用。 5.1 适应证和禁忌证 适应证 ：①单发或单发多房性、有症状的肝囊肿，囊肿位置表浅；②腹腔镜胆囊切除术中发现的肝囊肿。 禁忌证：①囊肿深在，表面肝组织较厚(距肝表面 1 cm以上)，有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者；②泛发性弥漫性肝内先天性囊肿；③囊肿位于右肝后叶或肝膈之间广泛粘连、腹腔镜难以接近者； 综上，对于需要行手术治疗的先天性肝囊肿，要结合囊肿的部位、大小、形态、囊液的性状、肝功能以及全身情况等选择不同术式。一般囊肿引流术尽量避免使用，复杂的多囊肝，需要肝切除、囊肿开窗、注射硬化剂等联合应用。 （本文选自 邱伟等，肝 胆 胰 外 科 杂 志）
赵刚 2016-10-16阅读量9533
病请描述： 儿童胆石症发病率低，国内有学者报道为0.30% ～1.16%。不同年龄发病数字差异较大，婴儿罕见，但随年龄增长发病率增加。通常4～5岁以后发病， 8～10岁后更为多见。儿童胆石症临床表现不典型，婴儿主要表现为黄疸，腹痛不明显；幼儿对腹痛叙述模糊，腹痛部位说不清楚；较大儿童症状取决于结石部位、大小、有无胆道梗阻及炎症等，疼痛多在右上腹或剑下上腹部，反复发作，常伴有恶心呕吐，与成人相类似。胆结石症多于夜晚及进食油腻食物后发作。较小结石嵌顿在胆囊颈部者典型绞痛少见，但可扪及肿大胆囊，出现胆囊积脓或化脓性胆管炎者发生高热、黄疸较成人为多。因而对小儿突发性右上腹或上腹部疼痛及发热、黄疸者，应高度疑为胆石症可能，必须进行必要的影像学检查。 儿童胆石症的病发可能与以下疾病和因素有关：①胆道畸形：由于先天性胆道发育异常，造成肝内、外胆管狭窄或扩张，胆汁长期淤积、浓缩，并促进细菌生长繁殖，后者使胆汁成分改变，导致结石形成。②溶血性疾病：一些溶血性疾病由于大量红细胞破坏，非结合胆红素增加，后者与钙结合形成胆红素钙；此外，慢性溶血性贫血患者胆汁中增高的胆红素葡萄糖酸酯，一方面是胆汁中非结合胆红素的来源，另一方面自身还与钙结合形成胆红素单葡萄糖醛酸钙，后者与胆红素钙一同沉淀形成胆色素结石。③青春期：雌激素有活化5-β-羟化酶作用，可使胆固醇合成增加，使呈过饱和状态的胆固醇在胆汁中析出形成胆固醇结石，这是青春期女性胆结石患病率明显增高的主要危险因素。另外，该病还有可能与患者身处的环境有关，比如饮水质量，还有就是患者体内蛔虫的情况等都有可能诱发患儿产生胆石症。 小儿胆石症一旦确诊，就应早期治疗。药物排石和体外冲击波碎石，不能消除产生结石的原因和场所，复发率高，而且小儿胆囊管和胆总管管径相对较窄，容易发生结石嵌顿，引起胆管急性梗阻和感染，不宜采用。目前，手术是治疗小儿胆石症的主要手段。胆石症的手术方法有两种，即胆囊切除术及胆囊切开取石术。胆囊切除是治疗胆囊结石伴有急、慢性胆囊炎的较好方法。但对胆囊功能良好，炎症不明显或较轻微者可予以保留。小儿胆总管结石应行胆总管切开取石，术前尽可能确定结石部位、数目。手术原则应取净结石，解除梗阻，去除病灶，通畅引流。如伴有胆囊急、慢性炎症者，亦应切除之。由于儿童胆总管较细，周围有炎症时，内径更为狭小，且胆总管切开探查、T形管引流后有可能出现狭窄，结石形成。因此，胆总管切开检查的指征应严格掌握，力求准确无误，不能仅凭黄疸和(或)胆总管轻度扩张而贸然切开。 病例报道：儿童胆石症患者128例，其中男71例，女57例；年龄为10个月～ 14岁，平均为8.6岁。胆囊结石68例(以胆固醇结石为主)，胆总管结石41例，肝内胆管结石19例。另外，有23例患儿合并有胆囊积液、积脓， 14例患儿合并有急性化脓性胆管炎。临床症状有腹痛119例，位于右上腹45例，上腹部64例，左下腹痛10例；黄疸68例，发热45例，胆总管囊肿32例，胆道蛔虫22例，肝豆状核变性19例，恶心呕吐9例，肝外型胆道闭锁9例， Caroli病5例。 全部患儿均行手术治疗。其中胆囊切除、胆总管切开取石术56例，胆囊切开取石术37例，间置空肠胆总管十二指肠吻合术22例，单纯胆总管切开取石8例，肝管切开及肝左外叶切除5例。全组无术后出血，无腹腔内感染，无拔管后胆漏。除3例患儿胆道闭锁肝内左、右胆管多个结石未能取尽及另1例左肝管结石术后结石残留外，其余124例患儿均治愈，治愈率96.88%。治愈患儿恢复良好，术后无严重并发症发生，全部病例随访3～ 6个月无胆道狭窄及结石复发。 本文引自中国妇幼保健2010年第25卷。
赵刚 2016-08-12阅读量4919