病请描述：药物分为很多种，有致畸性的一类和无致畸性的一类。因此没有必要盲目的担心所有的药物都有致畸效应。绝大多数药物孕期使用都是安全的，即使有致畸性的药物在孕期短期使用也是相对安全的。河北省人民医院生殖遗传科张宁大多数有药物致畸风险的药物只有在超过人类常规使用剂量数倍时才有致畸可能，但是在常规剂量下使用却是安全的。因为个体差异，即使用了有致畸风险的药物也不一定会对胎儿造成出生缺陷。反而虽然只有极少数人会导致出生缺陷，如果能证实这种出生缺陷和药物有关系，则会提示这个药物有致畸效应而孕期禁用。但其实胎儿真正受到影响的可能性却是极小的，这个极小的风险可能是千分之一，万分之一。因为可能的致畸性存在所以建议孕期禁用，但是因为致畸性极小而不建议孕期不经意使用后而盲目的放弃妊娠。中成药更像是食品与保健品，因为绝大多数中成药连其是否有药效都没有被证实，目前没有发现某种中成药存在致畸效应。政府没有强制中成药证明其药效也没有强制其明确有无致畸风险。所以这些中成药在其它国家禁止销售。 在有致畸风险的药物中，去评估药物的具体致畸风险应当建立如下的逻辑思维。孕期用药的致畸风险好比吸烟导致肺癌的风险。我们都知道吸烟可以导致肺癌，但是这里所指的吸烟是长期吸烟而不是曾经吸过几支烟。医学上最常用的计算患者吸烟和肺癌之间关系的公式是：每天吸烟天数×吸烟年数=400支年时吸烟才和肺癌有相关性。例如每天吸烟10支×吸 烟40年=400支年；例如每天吸烟20支×吸烟20年=400支年。只有达到400支年时患者才是肺癌发生的高危人群。也就是说每天吸烟的支数只有累积到一定的程度才和肺癌有一定的关系。而不是偶尔吸烟就会导致肺癌。如果一个人仅仅抽过几天的烟我们根本不考虑致癌风险那么一个女人孕后用了短短几天的药也没有评估致畸风险的价值。由此推理孕期用药如果药物作为一种不良因子产生致畸效应也是需要达到一定程度才会产生致畸效应。这个程度就是胚胎接触药物的总剂量，这个总剂量才是致畸的必须条件，其中应当包含单次使用剂量以及给药持续时间。其中最重要的条件就是时间，持续用药将对胚胎发育产生持续的干扰，干扰的时间越长对胎儿的影响风险越大。其次就是单次给药剂量，同样一种药品不同的使用剂量将达到不同的效果，超大剂量用药任何药物都有可能变成毒药，不仅是致畸且对母体将构成威胁。最后才是考虑药物的种类。而我们目前临床上进行的致畸风险评估只是针对药物的种类进行评估而忽视了持续使用药物的时间。致畸风险=具体药物自身性质×胚胎总体接触剂量胚胎总体接触剂量=用药方式×单次用药剂量×持续用药时间（用药持续时间越短越没有评估的意义。）如此逻辑是因为：就像药物治病一样，首先这个药物属性能治病，其次只有达到一定的剂量并持续一段时间才有可能有治病的作用，并没有金庸小说中“九花玉露丸”般立竿见影的功效。论证“孕期偶尔用药”不应当常规进行孕期致畸风险评估。我们在用孕期长期使用药物的致畸风险数据去评估孕期偶尔、短期用药的致畸风险。在用超常规剂量用药的致畸风险数据评估常规剂量用药的致畸风险。胚胎总体接触剂量=单次用药剂量×持续用药时间（胚胎接触总剂量和持续时间成正比）偶尔用药不应当常规做为孕期致畸风险评估的对象。因为药物的致畸风险数据多源自动物实验，药物的致畸性往往很小，人类为了发现类似的风险通常是在动物实验中首先要放大类似的风险。也就是超人类常规使用剂量数倍并且在整个孕期持续用药而对药物的致畸风险进行致畸风险评估。把药当毒药用，吃馒头还能撑死人呢何况是药？因此如果因为偶尔用药也套用动物实验中的致畸数据，就是在用一个“放大了的风险”去进行评估。而孕期偶尔用药，因为胚胎接触到的总体剂量很小，即使药物有致畸性也未必能对胚胎产生伤害，这种情况本身面临的致畸风险就是较药物本身的致畸风险更小。换句话说我们就是在用一个放大的致畸风险对一个缩小的致畸可能进行评估。因此对孕期偶尔用药进行风险评估是不可能的。妄自去评估也是不理性的。即使有些大夫给出了风险评估数据也是缺乏逻辑性，因缺少依据而是片面的，不够客观的。我们最常使用的FDA分类是根据药物是否具有明确的致畸风险而进行的分类，而没有考虑到不同用药剂量和不同的持续时间所体现出来的风险差别，因此无法客观的对孕期短期用药的致畸风险进行合理评估。而药厂的说明书大多也是根据FDA分类进行的相关风险提示，因此也无法合理的对孕期短期用药提供致畸风险的评估依据。一个有明确致畸风险的药物不经意间在孕期使用了，胎儿绝大多数情况下也是不会受到影响的，只是我们无法保证胎儿不会受到影响而已。例如甲硝唑其实是很安全的药物，只是部分研究发现这个药物可以导致唇腭裂的发生率升高，但是导致升高的发生率仅仅是3/100,000。而其它研究没有发现类似的作用。在老鼠实验中给予人类使用剂量的5倍没有发现致畸效应，但是给老鼠腹腔给药发现部分胎鼠死亡，这就是甲硝唑孕期禁用的原因。十万分之三的致唇腭裂风险，很难说发现这个可能性的作者是在造福人类还是在作孽。即使因为药物对人类造成了潜在致畸风险的可能，但其实相对于自然界近乎7%的出生缺陷风险而言孕妇所面临的不明确或者说只是有可能增加的风险我认为是可以忽略的。只是一个孕妇在没有用药的时候不会去担心这7%的缺陷风险。因为药物致畸不仅涉及妇产科专业的知识还涉及药理毒理学的知识。而目前药物致畸的风险全面交个以手术擅长的妇产科医生去做，彰显了我国母胎医学的落后现状。而一个妇产科医生的一天门诊时间是没有时间去帮助孕妇分辨致畸风险的，彰显了我国医疗服务的落后。一个医生是没有权利因为孕期用药而建议孕妇放弃妊娠的。但是医生又没有太多的时间去和这些焦虑的孕妇去纠缠。其实孕期用药的背后隐藏着深层次的医患矛盾。假如你是医生我教给你给患者这么说：“即使药物有致畸的风险也往往是很小的，因为个体用药持续时间，不同剂量，不同孕周以及个体差异的存在，我们没有办法给出具体的风险数据，但却是小概率事件。大多数的情况下孩子是没有问题的，即使你不用药同时也在面临约为7%出生缺陷的风险，为了你的孩子你应该多承担一点微不足道的药物致畸的风险”。我认为这才是最负责任的解释。患者经常会说：万一孩子生出来有问题怎么办？我说：那就承担这种风险，为了那“万分之9999”孩子没有出问题的可能。其实你的孩子岂止“万一”会出问题，许多人没有生育风险的概念，如果从怀孕算起，那你能得到一个健康宝宝的几率只有80%左右。2%的宫外孕发生风险，15%的孕期流产风险，5~6%的出生缺陷风险，单说先天愚型唐氏儿的发生率就不止“万一”，而是1/700，先天性心脏病发生率8/1000，唇腭裂风险1/1000。而这些风险绝大多数都没有家族史。即使胎儿出生时是健康的，还有儿童期恶性肿瘤的风,1/1500，交通意外风险不祥。人类还没有资格对孕期用药的风险进行评估，尤其是用药持续时间越短越没有评估的必要。我认为在绝大多数的情况下对胎儿最负责任的决定就是继续妊娠。人脑是善于联想的，医学中的许多概念都在被过度的使用，过渡使用的不仅仅是医生还有患者。例如孕期胚胎停育后母体将其排出体外的过程中会表现为阴道出血，我们称之为先兆流产，但是现在所有孕期出血即使胚胎存活还是担心是先兆流产，还是担心这种出血会导致流产。因为少数药物具有致畸效应就开始因为药物两个字而延伸概念担心所有药物都有致畸性，延伸到男方用药的致畸风险，这些所谓的致畸风险被臆测出来之后人类还无法客观的证明其不存在。如果这个药物加上“保胎”二字许多人就会欣然使用。如“保胎灵，固肾安胎，孕康”，这些连动物妊娠期实验的基本致畸数据都没有却不会被人们怀疑有致畸风险而欣然接受。我不禁的感叹，到底人们在担心药物的致畸风险还是担心的只是一个概念？甚至没有人知道这到底是怎么样的一个风险时就已经把孩子做掉了。如果你在乎的不是一个药物致畸的概念而是到底药物会不会致畸应该有一定的逻辑性分析，而不是在一个药物没有发现明确的致畸风险后依然担心。担心药物致畸所带来的伤害比药物本身的致畸性更可怕。例如早孕期接触放射线有可能增加儿童期恶性肿瘤的发生风险，但是增加的风险只是3/1500，难道为了逃避责任就要让1490个孩子陪葬吗？虽然没有人愿意让自己的孩子出现问题，但是这是人类繁衍不可避免的问题，即使孩子生下来健康，我不知道中国每年交通意外的死亡率是多少？99%的出生缺陷都是和父母遗传物质交融时候的改变有关系，这种改变保证了人类的进化但是也不可避免的带来了出生缺陷，种族的演进不可避免的要付出牺牲。只有1%的出生缺陷是和环境还有孕期用药可能有关。但是所有的人都在担心这1%的出生缺陷，因为是可以避免的。孕期用药风险评估需要选择特定的情况进行评估而不是广泛性的随意评估？我认为孕期用药应当建立在针对特定情况，特定药品针对特定范围而进行的风险评估。这个特定的情况应当设定一个时间段，而不是偶尔或数日的用药。孕期用药不应当将男方用药置于风险评估范围。孕前用药风险评估只设定于特定的药品针对特定的范围而不是所有的药品进行漫无边际的臆测，例如孕期用药对于胎儿智力的影响。药物有可能对胎儿的智力造成影响，我们没有必要担心所有药物都对胎儿的智力产生影响。这种担心同样应当局限于特定的条件下。什么样的药物需要担心对智力的影响？那就是这个药物首先有可能对母亲的行为和智力产生影响的药物。目前学术界所研究对胎儿日后智力和行为的药物主要集中在精神类药物方面，例如母体因为有精神方面的疾患而需要孕期长期使用的药物。这种特定的场景才有担心的必要，这样才有可能建立起逻辑关系。而这个概念和因果联系被知识不够深入的妇科医生和不明真相的患者扩大到对所有药物都有类似担心是不理性的。又例如氨基糖甙类抗生素（庆大霉素）对耳聋的影响，庆大霉素的确可以导致儿童耳聋，导致成年人耳聋，在目前世界范围内没有数据显示可以导致胎儿耳聋的情况下，许多医患又开始臆测庆大霉素是否可以导致胎儿耳聋。首先至今没有庆大霉素导致胎儿耳聋的报道，其次母体用药后体液系统就会将药物稀释到低浓度，最重要的一点是胚胎还没有形成耳朵怎么会导致耳朵受到损伤？孕期用药的致畸风险筛查应当局限于结构性的异常而不能轻易的臆测功能性的异常。结构性的异常通过孕期逐级超声检查即可完成。许多人因为孕期用药陷入了“绝对”的思维，要想证明孩子是否绝对没有受到药物的影响，这根本是不可能的，因为世界上没有绝对的事情。即使孕期长时间用了有致畸风险的药物孩子也不是绝对有问题。例如甲亢患者孕期使用的丙硫氧嘧啶，虽然证实这个药物有致畸风险我们也是推荐孕期使用的，因为如果不用甲亢本身对妊娠的危害可能更严重。又例如抗癫痫药可以干扰叶酸的代谢增加神经管缺陷的致畸风险，但是我们依然孕期去使用类似的药物，因为癫痫病人如果不使用抗癫痫药所发生的危害可能是更大的，而孕期我们使用超常规4mg叶酸剂量去规避这种风险。这些孕期需要长期用药的群体都有勇气去承担致畸的风险更何况那些孕期仅仅数日短期用药的群体。其实我们很多时候担心的是药物的潜在风险，也就是未知风险，明确药物有致畸风险的可能是出于“母胎保护原则”要让我们孕期以谨慎的原则尽量规避不必要的用药。但是用药之后就要把孩子做掉，逃避责任，就违反了“有利于母胎”的最终目的。而现在不仅是孕妇在逃避责任，医生，药厂都在逃避责任。尤其是国产药厂的说明书总是夸大风险，强调风险不足以用于评估致畸风险，即使是没有发现致畸风险的药物说明书也在标准孕期禁用。甚至政府在这方面也没有意识到自己有应尽的责任。在一个医疗体制健全的国家，药物致畸风险的咨询与评估是由特定的专业人员给予的，而且是政府提供的权威公共平台，经过网络和电话进行沟通。而非像我国这样随便找一个县医院，市级医院，省级医院，北京知名医院的妇产科大夫进行咨询，因为这些大夫可能擅长手术或其它疾病的诊治而不擅长对药物致畸风险进行评估。而缺少个体化详尽的分析。英国：国家畸形学信息服务（NTIS），电话0191 2321525欧洲：欧洲畸形学信息服务（ENTIS）加拿大：母亲风险计划，电话：（416）8136780美国：OTIS（畸形学信息服务组织）,电话：（866）6266847………………人类懂得的太少，没有资格盲目的臆测孩子的未来是否健康。如果你觉得一个人因为抽过两根烟而担心自己患肺癌可笑那么一个女人怀孕后吃了两天药而担心有致畸风险把孩子做掉是一样的可笑。而我们因为孕期“短期用药”一本正经的进行致畸风险评估也更是可笑。可笑到想哭，可笑到可悲。医务人员没有资格在没有发现胎儿结构性异常时轻易的决定一个无辜胎儿的去留。谨以此文献礼国庆节。《中庸》子曰：舜其大知也与！舜好问而好察迩言，隐恶而扬善，执其两端，用其中于民，其斯以为舜乎！科普药物致畸风险，进行药物致畸风险分类的初衷是为了规避不必要的用药，如果孕期需要使用的时候尽量选择安全的药物使用，而非用于用药后预测胎儿是否健康。是为执其两端，取其中于民。
张宁 2018-11-26阅读量8825
病请描述： 上海市胸科医院心外科张步升主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种严重的心血管急、危、重症，起病急，进展快，非常凶险，病死率极高。尽早诊断才能把握先机，获取挽救患者生命的可能性。一、主动脉夹层的危险因素主动脉夹层发病主要和以下危险因素有关：①增加主动脉壁张力的各种因素，如高血压、主动脉缩窄、外伤等；②导致主动脉壁结构异常的因素，如动脉粥样硬化、遗传性结缔组织疾病、家族性遗传性AD或主动脉瘤、大动脉炎等；③其他因素如妊娠、医源性AD等。国内多中心研究表明，高血压、Marfan综合征、吸烟、饮酒、主动脉瓣二叶畸形（BAV）、动脉粥样硬化等是国人主动脉夹层发病的主要独立危险因素。二、主动脉夹层的临床表现1．疼痛疼痛是主动脉夹层患者最为普遍的主诉，常被描述为“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛。部分患者亦可无疼痛症状。疼痛的部位和性质可提示破口的部位及进展情况。对于剧烈胸背痛且伴高危病史及体征者应怀疑主动脉夹层的可能；出现迁移性疼痛可能提示夹层进展，如患者出现下肢疼痛，则提示夹层可能累及髂动脉或股动脉。2．心脏并发症心脏是Stanford A型主动脉夹层最常受累的器官，可导致心脏正常解剖结构破坏或心脏活动受限从而引起相关症状：（1）夹层导致主动脉根部扩张、主动脉瓣对合不良等可引起主动脉瓣关闭不全，轻者无明显临床表现，重者可出现心力衰竭甚至心源性休克。（2）夹层累及冠状动脉开口可导致急性心肌梗死、心功能衰竭或恶性心律失常，患者可表现为典型的冠状动脉综合征，如胸痛、胸闷和呼吸困难，心电图ST段抬高和T波改变。（3）夹层假腔渗漏或夹层破入心包可引起心包积液或心包压塞，发生率约为17.7％。（4）急性主动脉瓣关闭不全、急性心缺血或梗死及心包压塞常表现为心力衰竭。三、主动脉夹层的体征疑似主动脉夹层的患者出现以下体征有助于临床诊断：（1）血压异常：对于主动脉夹层患者，应常规测量四肢血压。50.1％～75.9％的患者合并高血压，但也有部分患者就诊时表现为低血压，此时应考虑心脏填塞的可能。（2）主动脉瓣区舒张期杂音且患者既往无心脏病史，则提示夹层所致急性主动脉瓣反流可能。（3）胸部体征：主动脉夹层大量渗出或者破裂出血时，可出现气管向右侧偏移，左胸叩诊呈浊音，左侧呼吸音减弱；双肺湿啰音提示急性左心衰。（4）腹部体征：主动脉夹层导致腹腔脏器供血障碍时，可造成肠麻痹甚至坏死，表现为腹部膨隆，叩诊呈鼓音，广泛压痛、反跳痛及肌紧张。（5）神经系统体征：脑供血障碍时出现淡漠嗜睡、昏迷或偏瘫；脊髓供血障碍时，可有下肢肌力减弱甚至截瘫。
张步升 2018-11-09阅读量1.0万
病请描述： WHO专家预测，2020年全球人口80亿，肿瘤发病将达到2000万人，死亡将达到1200万人。在我国每年肿瘤新发病例在200万人左右，发生率约为150例/10万人群。肿瘤是一种全身性疾病，长期的实践证明，采用任何单一的治疗方法都常难以取得最佳的效果，所以，临床上需要根据患者机体状况、肿瘤病理特征、临床分期和发展趋向，有计划地、合理地、综合选择运用各种治疗方法的优点，减少不良反应，以期达到最佳的治疗效果，最大限度延长患者生存期、提高生活质量。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊 肿瘤介入治疗的特点是创伤小、疗效高、并发症少和住院时间短等优点，已成为肿瘤综合治疗中最典型的代表。肿瘤介入治疗包括血管性介入治疗及非血管性介入治疗。血管性介入治疗就是在大腿根部经皮肤穿刺股动脉，在医学影像设备DSA的引导下利用导管导丝技术，将导管超选择性送入肿瘤的营养血管内，将高浓度的抗癌药物直接灌注到肿瘤组织内，杀死肿瘤细胞。还可以用抗癌药物与栓塞剂有机结合，对肿瘤的营养血管进行化疗栓塞，即可切断肿瘤的营养供应“饿死”肿瘤细胞，又能使药物在肿瘤区缓慢释放，起到局部化疗作用，这就是常说的的经皮动脉化疗栓塞术。介入治疗不仅是不能手术切除肝癌的首选治疗，而且对肺癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肾癌、卵巢癌、宫颈癌、食管癌及头颈部肿瘤也有很好疗效。非血管性介入治疗是指在医学影象设备如CT、B超、MRI的导引下，利用各种器械，通过血管以外的途径，如经人体生理腔道的自然开口或直接经皮穿刺脏器，对许多疾病进行诊断和治疗的技术。如经皮穿刺活检术、食管、气管、胆管、肠管等腔内支架植入术、放射性粒子植入术、经皮穿刺瘤内注药术、经皮多电极射频消融术等。射频消融是利用电子发生器产生中高频率的射频波，并将射频波转化热能，使肿瘤局部温度达到90℃～120℃，从而使局部癌组织细胞发生热变性和凝固坏死。对于小于5cm的肿瘤可完全毁损，达到替代外科手术的作用。射频消融作为近年来快速发展的肿瘤治疗方法，已广泛运用到肝癌、肾癌、肺癌、骨与软组织、乳腺等恶性肿瘤。 对于早期肿瘤，例如肝癌、肾癌、肺癌，部分患者介入治疗可达到相当于外科切除的效果。对于肿瘤急症，例如结肠癌出现肠梗阻、肿瘤出血，介入治疗往往能起到立竿见影的疗效，短期内就能解除肠梗阻、止血，对于老年、体力差、伴有其他重要脏器疾病、不能耐受手术的患者，介入治疗是最佳选择。对于中晚期肿瘤，介入治疗不仅能提高患者的生活质量，延长生命，而且为肿瘤的后续治疗创造机会。例如卵巢癌腹腔转移出现大量腹水，介入治疗有望快速杀死肿瘤，消除腹水。目前，介入治疗在恶性肿瘤综合治疗中发挥越来越大的作用。
周俊 2018-10-22阅读量9331
病请描述：辛苦备孕一整年，不是怀不上，就是怀上不成功……是身体哪里出了问题？到底该怎么办？难道是不孕不育了？如果真的是不孕不育了，那该如何就诊做检查呢？一、什么是不孕不育？不孕不育分为不孕症和不育症，其既是临床常见病，也是疑难病，且近年来其发病率呈逐年上升趋势。育龄夫妇同居1年以上，有规律正常性生活，未采取任何避孕措施而未能怀孕者，称为不孕症。虽能受孕但因多种原因导致流产、早产或死胎而不能获得存活婴儿的称为不育症。或曾妊娠未生育者称为不育症。二、什么情况下需要看不孕不育专科？1、不孕症者：根据婚后是否受过孕可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕为从未受孕过；继发性不孕为曾经怀孕，而后未避孕连续1年以上而未再受孕者。而引起不孕的发病原因分为女性不孕和男性不孕。①女性不孕：如排卵障碍性不孕、输卵管性不孕、盆腔生殖器炎症性不孕、子宫性不孕、先天发育异常等。②男性不孕：如精液异常、排精障碍、内分泌功能障碍、性功能障碍、免疫因素等。2、不育症者：包括女性受精卵着床后胚胎或胎儿的孕育障碍。反复流产（即胚胎停育）则是不育的主要原因，其原因包括：①夫妇双方或胚胎染色体异常。②子宫形态异常：子宫畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全、子宫内膜炎、子宫血管异常、子宫肌瘤或肌腺症。③内分泌环境紊乱：黄体功能不全、甲状腺功能的异常、肾上腺功能的异常、血糖异常、垂体卵巢激素的异常等。④免疫因素：血型不合（如Rh因子或ABO溶血造成的习惯性流产或死胎）、其他自身抗体异常。⑤感染因素：细菌、病毒、支原体、衣原体等。⑥母体全身性疾病。⑦原因不明。3、通过辅助生殖技术孕育者：如人工授精、试管婴儿（即体外受精-胚胎移植）、配子移植技术。三、就诊不孕不育专科前需要注意以下事项1、理清病史：包括性生活史、月经史、婚姻史、生育史、既往史（以往健康情况、有无影响生育的全身性及泌尿生殖系统疾病、药物治疗、检查和手术史）、是否接触过放射性物质或能影响生育功能的毒品及药物、家族病史等。2、带齐资料：带上以往就诊的病历本，相关检查资料，并且最好按时间先后顺序排列整齐，便于医生回顾病史病情。3、准备相关专科检查：夫妻双方都得查，且先查男后查女。1）男性检查：①常规生殖器官检查：包括阴茎、睾丸、尿道、前列腺、精索有无畸形或病变。②精液常规检查：检查精液和精子的质量，需禁欲3-7天。③内分泌激素测定：催乳素（PRL）、促黄体生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、睾酮（T）4项。④输精管造影：确定输精管道的梗阻部位，查找无精症原因。⑤睾丸活检：用于无精子或少精子症。⑥免疫学检查：不明原因的精子活力差、自发性精子凝集现象、慢性生殖系统感染等，需查抗精子抗体（AsAb）。2）女性检查：①妇科基本检查：包括基础体温测定、白带常规、阴道脱落细胞检查、宫颈粘液检查、子宫内膜活体组织检查。②B超检查：检查子宫和附件发育情况及形态位置，有无肿瘤、生殖器发育异常，了解卵泡生长和子宫内膜情况。③输卵管通畅试验：常采用子宫输卵管造影术，检查宫腔形态和输卵管通常情况，一般安排在月经干净后3-7天（禁性生活）进行。④内分泌激素测定：检查与生殖相关的各项卵巢激素、垂体激素及甲状腺激素、肾上腺激素、胰岛素等水平。注意，需在月经来潮的第3-5天空腹抽血化验基础性激素水平（FSH、LH、E2、T、P、PRL），长期闭经者可随时检查。⑤腹腔镜检查：是目前检查不孕症病因最直观、准确、快速的方法，可直接观察到腹腔内有无粘连及子宫、卵巢、输卵管的发育情况，对子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管伞端阻塞可同时治疗。一般安排在月经干净后3-7天（禁性生活）进行。⑥宫腔镜检查：检查子宫颈管、子宫内腔和双侧输卵管的情况，确诊子宫性不孕，对输卵管近端阻塞可行插管通液治疗。一般安排在月经干净后3-7天（禁性生活）进行。⑦免疫学检查：检测各种可能与不孕相关的自身抗体。⑧性交后试验及宫颈黏液、精液相合试验：根据精子穿透宫颈黏液的情况，推测宫颈黏液中抗精子抗体的存在。此试验安排在排卵前1-2天, 性交后12小时内。⑨染色体检查：疑有遗传性异常者，夫妇双方可做颊粘膜染色质和血染色体检查。4、正确认识不孕不育并正确面对自身疾病，增加该病的知识认知，积极治疗，以免延误病情，错失最佳治疗时机，从而增加身心压力。养成良好的生活习惯及性生活习惯，积极疏导心理压力。温馨提示：因为很多妇科检查都需要避开经期，为避免择期再次就诊检查，最好选择月经结束第三天到一周这段时间内前往就诊。但是，若出现持续性不规则阴道出血，或突然大量出血伴有腹痛、晕厥、肿物出现时，不要等待月经干净，应及时就诊，以免延误病情。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-08-13阅读量2.9万
病请描述：肝内外胆道结石为临床治疗中一种常见疾病，该病病情复杂，接受治疗后反复发作，传统手术方法术后残石率为30.6%，再手术率为37.1%。治疗难度较大。随着医学技术的不断发展，经皮经肝胆道镜（PTCS）凭借其优势越来越普遍地被应用于肝内胆管结石的临床治疗中。1、资料本次研究所选择的60例研究对象均为收治的复发性肝内外胆管结石患者，按照随机数字法将患者平分为经皮肝穿刺组（PTCS）、开腹组各30例进行研究。患者性别男性37例，女性23例；年龄最小为21岁，最大为79岁，平均年龄为（43.5±5.9）岁，所有患者均有剖腹行胆囊切除病史，胆总管切开次数为1～3次。经过对比分析表明，2组患者在年龄、性别、病情等一般资料的比较上均未存在差异。2、方法应用传统开腹胆道镜取石术对30例开腹组患者进行治疗，应用PTCS30例。PTCS患者治疗过程中均是以硬质胆道镜加清石碎石系统及钬激光碎石为主，结合纤维胆道镜进行碎石取石，具体治疗表现如下：首先进行瘘管建立，在上腹部CT增强扫描或在B超引导下经皮肤至肝内胆管至入导管，建立起一个与外界相互连通的瘘管直接通向肝内扩张的胆管。经鞘管插入硬性胆道镜，使胆道镜直达目标胆管，然后连接上碎石系统，利用气压弹道将结石击碎，并经鞘管流出体外。当胆管的转弯角度较大时改用纤维胆道镜。使用网篮将其套出或钬激光将其击碎后经鞘管流出。胆管较为狭窄的患者直接使用镜身进行扩张，然后行较硬支撑导管置人操作。手术结束之后根据造影结果对拔管时间进行确定。3结果给予2组患者相应治疗之后，PTCS组患者的术中出血量明显短于开腹组，平均手术所需时间、术后胃肠功能恢复时间、平均住院时间均明显短于开腹组，组间差异比较均存在显著性，。PTCS组术后镇痛、术后感染例数明显少于开腹组，结石清除率明显高于对照组，差异比较存在显著性。4讨论“取净结石、解除梗阻、清除病灶、通畅引流”是胆道手术的基本原则，采用PTCS治疗复发性肝内外胆管结石其技术是有优势的，其依据为：①术前行上腹部CT增强扫描及在B超引导下经皮肤至肝内胆管至入导管，避开了血管，使穿刺获得成功。②窦道的扩张是由小号到大号的扩张器在C臂的监视下循序渐进地进行，避免了突然的扩张而造成大出血的机会。③窦道壁由于有鞘管的保护，可以产生一定的压迫作用，降低了术中出血的机率。其优点如下：①创伤小，术后疼痛轻，下床活动早。由于经皮肝穿只有一个大小约0.6cm的穿刺口，避免了传统手术对腹壁肌肉损伤所导致的疼痛。②对腹腔内干扰少，由于经皮肝穿没有进入腹腔，术后对腹腔的干拢很少，不会造成像传统手术那样会反复横断腹壁的肌肉，分离腹腔，至出现肠粘连、肠梗阻等并发症。术后无需禁食，胃肠功能恢复较快。③术中出血较少，由于窦道壁有鞘管的保护，术后又有同大小型号的引流管支撑，所以出血会较少。④具有可重复性，由于结石的复发率高，不可能每次结石复发后均剖手术，而使用经皮肝穿刺可能重复操作，对患者的干扰较小，也更为患者所接受。⑤由于没有开腹，术后胃肠功能恢复较快，进食时间较早，肝功能恢复较快，缩短了住院的时间，降低了住院的费用。综上所述，应用PTCS取石术对复发性肝内外胆管结石患者进行治疗，具有创伤小、疼痛轻微、恢复快、经济费用低等诸多优点，值得临床推广应用。本文引自黄国增等，新疆医学，第46卷第6期
赵刚 2018-07-27阅读量9434
病请描述： 2016.07.28日下午，同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科在为一位97岁结肠癌伴部分梗阻病人进行根治性手术，病人术后10天顺利康复出院后，再为一名94岁直肠癌老伯行3D腹腔镜腹部无切口根治手术治疗。同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科傅传刚 术前肠镜显示肠癌肿瘤已经引起明显狭窄 术前盆腔CT显示肿瘤位于直肠上段，伴有肠腔狭窄著名结直肠外科专家傅传刚教授亲自主刀，带领他的团队一起通过3D腹腔镜进行腹部无切口直肠癌根治术，手术不仅彻底切除肿瘤侵犯肠管，同时切除相关系膜和转移淋巴结， 整个手术仅用时1小时20分钟，出血不到10ml，完全做到无血白色手术。在傅传刚教授娴熟的技术操作和其团队和谐的配合下，整个手术过程进展的非常顺利。 手术过程术中血管神经的解剖更加的精细和精准，使手术更加的彻底和安全手术切除标本，中间白色为肿瘤 传统开腹手术，腹部切口巨大 腹部无切口手术，几乎无伤口3D腹腔镜无切口手术，是在传统腹腔镜微创手术基础上在国际上最新开展的极致微创结直肠手术。传统开腹手术切口长约15-20cm，创伤大、疼痛感强、术后切口感染和并发症风险大。尤其高龄患者，全身生理功能差，更易发生呼吸道和肺部感染，切口裂开等并发症。而且由于卧床时间长，加大了静脉血栓发生的风险。与传统开腹手术相比，既往的传统腹腔镜手术可以明显缩小手术切口，减少手术后的并发症，但由于是2D的腹腔镜，手术视野的缺乏空间立体感，难以进行复杂和精准的操作，手术时间明显延长，难以进行复杂和精准手术。3D腹腔镜手术者佩戴特殊的3D眼镜，针对大屏幕上的图像进行操作，不仅手术部位的结构被明显放大，即使头发粗细的纤维也显示的非常清楚，而且由于是立体结构，可以进行比开腹手术还要精细和精准的操作，加之超声电刀的使用，几乎做到完全的无血白色手术，因此病人手术可以更加的快速康复。由于能够进行复杂的操作，3D腹腔镜使结直肠切除后完全的腹腔内吻合成为可能。为此，傅传刚教授团队在国际上比较早的成熟开展腹部无切口结直肠手术，通过不断的创新使手术更加的规范，更加的安全和便捷，无论是近期效果还是远期结果均处于国际领先，引起国际和国内同行的广泛关注。94岁老伯，直肠癌腹部无切口术后2天，已能神采奕奕的自由行走。而同时进行开腹手术的年轻人还在床上痛苦的煎熬无切口手术更受患者欢迎，主要是因为它是真正意义上的微创手术，术中出血少，手术时间短，术后疼痛轻、病人恢复快、卧床时间大大缩短，患者术后第二天即可下地走路，胃肠道功能恢复快，完全避免了各类并发症的发生。为何3D腹腔镜手术成为患者首选？3D腹腔镜与传统2D腹腔镜相比，3D腹腔镜明显优势在于3D腹腔镜还原了真实视觉中的三维立体手术视野，并具有放大作用，克服了传统腹腔镜二维视野所造成的视觉差别与不便，可在各种脏器之间查找病变部位，从而精确切除及重建。3D放大效果比2D更大，具有明显的解剖优势，使组织之间的间隙更加清晰，有利于精细解剖，使手术更加精准。 目前，同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科每年开展3D腹腔镜手术600多例，其中无切口大肠癌根治手术已十分成熟，特别适合于体型清瘦或不太肥胖的国人，尤其是高龄患者，明显降低手术风险，提高根治性肿瘤切除率和保肛率，降低术后并发症发生率，是更多患者带去了福音。
傅传刚 2018-07-18阅读量8483
病请描述：在门诊，我们经常可以碰到一些前来询问能否微创手术治疗腹股沟疝的病人。在得到我们肯定的答复后，他们立刻会进一步求证：“微创手术是不是就是打一针就好了？” 这时我们医生往往要花费很大的精力向他解释，真正的微创手术并不是打一针即可，腹腔镜疝修补术才是治愈腹股沟疝的微创手术。关于腹腔镜的问题，我们在之前很多科普文章中已经谈得比较透彻了。今天咱们主要针对害人不浅的注射法（所谓的“一针灵”），来扒一扒它的真面目。同济大学附属东方医院疝与腹壁外科朱晓强腹股沟疝注射疗法，俗称“一针灵”，三四十年代曾在欧美风行一时。其理论依据就是将硬化剂或粘合剂（如石炭酸甘油、鱼肝油酸钠、复方奎宁、医用胶等），注射到疝环口及腹股沟管内。硬化剂在注入体内后会发生物生化学反应，像水泥一样迅速变硬，从而将局部的肌肉和筋膜粘合到一起，以阻挡疝内容物的突出，从而起到治疗作用。但是很快，医学专家们就发现了它的种种弊端：1）注射治疗有很大的盲目性。无论是徒手还是超声引导下操作，都很难准确定位。因此注射后复发率高达50%以上。2）注射常导致精索血管、输精管的损伤或粘连，影响生育，严重者甚至发生缺血性睾丸炎导致睾丸萎缩，这对有生育要求男性的影响是不言而喻的。3）如果硬化剂注射误入腹腔，肠腔，可能导致肠粘连、肠梗阻、肠坏死等严重并发症，或者误入股血管造成下肢血管栓塞，这些并发症严重的甚至会危及患者生命。4）注射治疗失败后，需要外科手术时，由于局部解剖结构完全改变，组织硬如水泥，会导致术中解剖困难、出血多，手术后疼痛、血肿和感染的几率也要大大增加。由于以上原因，国外在六七十年代就完全禁止了注射治疗。但是近年在国内，这种治疗方法打着微创的旗号又有卷土重来的趋势。其实细心的读者很容易发现，开展这种治疗的往往是一些非正规的医疗机构或私人小诊所。他们利用一些病人惧怕手术、贪图便宜的心理，乘虚而入。其实，现在的疝修补手术在技术已经非常成熟，无论是腹腔镜还是开放手术都安全而快捷，一般术后一两天即可出院，对日常工作和生活影响很小。在这里我们呼吁广大病患朋友，在选择医疗机构和治疗方案时，一定要提高警惕，擦亮眼睛，切莫因小而失大。作者：朱晓强 上海市东方医院疝与腹壁外科 主治医师。擅长各种疝的诊断和手术治疗。本文系朱晓强医生授权发布，未经授权请勿转载。
朱晓强 2018-07-18阅读量4904
病请描述： 以最小的创伤达到治愈疾病的目的，是手术学科发展的必然趋势。腹腔镜手术就是这一个新技术的主要代表。山东省立第三医院妇产科刘香环 腹腔镜手术（俗称“打眼”），首先在腹壁上切开3 — 4个小口（直径1CM和0.5CM），并将套管置入腹腔，建立腹腔与外界的通道。利用这些通道将特殊的腹腔镜器械送入腹腔内，其中摄像装置可以清楚地将腹腔内的各器官等所有影像显示在监视屏幕上，手术医生直视屏幕完成各种手术操作。妇科腹腔镜手术患者应注意什么？ 在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。其中有宫外孕、子宫肌瘤、卵巢瘤、子宫内膜异位症、内膜癌、不孕症、多囊卵巢综合征等疾病。这种技术具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快、术后疼痛轻等优点，而且缩短了住院天数，腹部不留蚯蚓状瘢痕，有美容效果等。但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，做这种手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，以使这一“不开刀手术”达到满意的效果。 经妇科医师确诊属于腹腔镜手术适应症，并做这种手术后，要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净，最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： 一、术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管； 二、因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮或血栓发生； 三、当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； 四、术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料； 五、腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。妇科腹腔镜微创手术知识问答：一、妇科腹腔微创手术能治疗哪些疾病？ 诊断各种疑难病症：如急性腹疼、慢性盆腔疼、子宫穿孔、不孕症、痛经等。治疗：各种类型宫外孕、保守治疗宫外孕（保留输卵管）、盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤、各种盆腔肿物、输卵管绝育、输卵管再通等。二、一次手术可以同时治疗妇科疾病和胆囊结石吗？ 如果患者有妇科疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等）同时患有胆囊结石胆囊炎，传统的手术是先住外科行胆囊切除术，住院7~10天，2~3个月后再住妇科手术治疗，两次住院，两次麻醉，两次手术，病人损伤大，痛苦大，住院时间长，费用高，家属需要耽误较长的时间往返照顾病人。如果实行腹腔镜微创妇科、外科联合手术治疗，只需住院一次，约3~5天，一次麻醉，可同时切除胆囊及妇科盆腔肿物，24小时即可下地活动，进食早，术后恢复快。三、“打眼”手术能彻底吗？ 部分病人存在顾虑，认为“打眼”手术不如开腹手术更直观，更可靠，其实不然。腹腔镜手术是通过改进手术操作方法及手术器械，而使手术操作更方便、更可靠。腹腔镜手术视野更清晰，手术操作更细致，出现并发症的可能性更小。目前，美国、新加坡等国已经立法，如医生不能首先采用“打眼”手术，给病人增加了痛苦，则被视为违法。四、肥胖病人能实施腹腔镜手术治疗妇科疾病吗？ 肥胖病人更适宜腹腔镜手术治疗。肥胖病人实行开腹手术，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起术后切口感染，切口疝等。另外，肥胖病人呼吸功能明显低于体重正常者，术后肺感染、肺不张等并发症也明显高于体重正常者。如果行腹腔镜手术，肥胖病人和体重正常者在伤口大小、手术时间长短、对肌体损伤及术后并发症的发生率上两者无差别。腹腔镜手术切口感染、肺部感染等并发症的发生率低于开腹手术。因此，肥胖患者更适合行腹腔镜手术。五、大的盆腔肿物（如子宫肌瘤、卵巢囊肿等）怎样从小口中取出？ 有的患者问：妇科的大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等怎样从腹壁小口中取出呢？如果为异位妊娠，取出胚胎组织或切除输卵管，切除物从小口中可以方便地直接取出。如果为卵巢囊性肿物，可以先用细长的穿刺针，将囊内液体吸出，使肿物缩小，从腹壁小口中取出。如果是较大的实性肿物，如子宫肌瘤等，可以先用专用器械将肿物切割成条状，然后从腹壁小切口取出。以上所取标本都需事先放入标本袋中从腹壁小口取出。也可以将整个肿物从阴道中取出。虽然切除大的肿物，但腹壁没有大的瘢痕，只有3—4个小口（0.5~1cm），愈合后完全看不出有手术痕迹。六、腹腔镜治疗宫外孕能否保留输卵管？ 对于输卵管妊娠，妊娠囊直径<3cm，要求保留生育功能，可以保留输卵管，行腹腔镜下输卵管妊娠囊内局部药物注射，杀死胚胎，或者行输卵管妊娠腹腔镜下清除术，将输卵管切开，将胚胎清除，从而保留输卵管，保留生育功能。七、保留输卵管腹腔镜手术术后能再怀孕吗？ 能。许多资料证明，如果没有其它不孕的因素，输卵管手术后的患者仍能正常妊娠。八、腹腔镜切除卵巢囊肿能保留患侧卵巢排卵功能吗？ 能。卵巢囊肿病人可以视病情情况将囊肿剥除而保留部分正常卵巢，保留卵巢的内分泌功能不影响排卵。九、多囊卵巢综合症病人能采用腹腔镜治疗吗？ 能。多囊卵巢综合征是由于丘脑下部 —— 垂体 —— 卵巢之间激素分泌、调节异常导致的一组复杂的症候群。其特征是：患者卵巢不排卵。临床上出现月经稀发，不孕，肥胖，多毛，双侧卵巢增大等症状。传统的手术治疗是开腹手术，楔形切除卵巢。腹腔镜治疗多囊卵巢综合症可以使90%的患者恢复排卵功能，术后妊娠率可达70%，并且操作简单，术后盆腔粘连少。目前，腹腔镜治疗多囊卵巢综合症已经取代了开腹的卵巢楔形切除术。十、腹腔镜能治疗盆腔炎和盆腔脓肿吗？ 能。多数经开腹治疗盆腔炎的手术探查都认为炎性组织水肿，组织脆性增加，手术是容易撕裂，组织充血，毛细血管极易出血，止血不理想，因此，术中常需要输血。术后因存在感染扩散和切口感染等使抗生素的用量较大。而腹腔镜的微创损伤小，出血少，不需要输血，术后用药也减少，是一种损伤小、有诊断兼治疗作用的好方法，可以用于盆腔炎和盆腔包块的诊断和治疗。十一、什么样的病人可以进行腹腔镜治疗？ 没有严重的心血管病，无心肺功能不全，没有中、晚期妊娠者，无凝血功能障碍及血液病者，均可以应用腹腔镜治疗。
刘香环 2018-07-14阅读量8754
病请描述： 董健教授于2015年5月21日受邀参加fm899驾车调频“名医一线牵”栏目，节目中董健教授对广大听众科普了腰椎间盘突出症的相关知识，反响热烈。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健栏目：名医一线牵主题：腰椎间盘突出症何时需要手术治疗嘉宾：中山医院脊柱外科主任董健主任医师 （中华医学会上海分会脊柱学组副组长，中国中西医学会上海分会脊柱外科学会副主任委员、骨伤科学会副主任委员。擅长脊柱疾病的外科治疗。特需门诊时间：周一上午、周五上午） 直播提纲： 【背景】 腰椎间盘突出症已成为家喻户晓的疾病，患病者的年龄跨度非常广，有不到20岁的小伙子，也有80多岁的老年病人，他们对于腰椎间盘突出症的理解各式各样，而对于要不要手术治疗这个问题确有着同样的纠结。 主持人：阿基米德平台上有位张大伯体检磁共振报告说发现有腰椎间盘突出，但平时他并没有腰部不适和腿痛，于是他很犹豫要不要开刀。医 生：一般来说80%-90%的腰椎间盘突出症患者经过保守治疗，症状可以得到明显缓解。是否需要手术治疗，不是单看CT、磁共振等影像学检查所示的突出大小，而主要看症状的严重程度及对正常生活的影响程度和保守治疗的效果。主持人：保守治疗主要有哪些方法，能否简单介绍？医 生：当症状初次发作、疼痛剧烈者，应“绝对”卧床休息，“绝对”一词虽然不够科学，但非常实用。但值得强调的是：饮食、大、小便均不应下床或坐起，这样才能收到良好的效果。卧床休息也不是绝对不动，可在床上适当进行功能锻炼，避免肌肉废用性萎缩及防止神经根的粘连，对日后疾病恢复有帮助。 主持人：那么可以吃止疼药吗？推拿、按摩是不是确实有效？医 生：除卧床外，可以辅助以药物治疗，例如乐松、西乐葆等解热镇痛药物。或是牵引、推拿、按摩治疗，但这些需要排除神经。如果仍无效，病人可以至医院，根据具体情况使用联合封闭、甘露醇或激素治疗。主持人：保守治疗一般需要多久？医 生：我们一般建议3-6个月，如果保守治疗无效则要考虑行手术治疗。但也因人而异，如果病情需要，保守治疗不到6个月也需要尽早手术。主持人：您能具体说说是哪些病情需要吗？医 生：首先我们要特别强调的是当患者有下肢肌肉麻木、萎缩、无力，比如脚背抬不起来，或是觉得大小便有障碍。这些症状提示患者已经有神经功能障碍，应当尽早手术治疗，解除神经压迫。否则神经好比被石头压住的小草，时间长了会造成永久的功能损伤。主持人：除了神经功能之外，疼痛是不是你们考虑手术的因素，或是只能忍着？医 生：是的，患者症状的严重程度，影响生活质量的程度，都是我们考虑是否应该手术的因素。对于疼痛症状严重的患者，如果保守治疗无效，尽早解除患者的痛苦也是我们手术的目标。国际上有通用的评分表可以评估患者的疼痛和疾病对生活的影响程度。主持人：医生，我想到一种情况啊，比方说我保守治疗2个月好了，但过了大概3礼拜又开始疼痛，保守以后又好了，反反复复折腾了一年，这种情况该怎么办，我是继续保守治疗吗？医 生：像这种症状反复发作的患者，我们一般也建议行手术治疗，手术治疗虽然不能一劳永逸，但其复发率要比保守治疗低得多，因此我们认为这种情况下手术也是有意义的。主持人：说到手术效果，手术后患者症状是不是一定会有好转？医 生：应该说大部分患者都会有好转，极少数可能不理想。患者症状是由多方面引起的，包括神经受压迫、局部的化学刺激、肌肉软组织劳损等。手术的作用是去除神经压迫，对于化学刺激引起的疼痛还需要药物辅助治疗。此外，就像前面说的，如果神经压迫时间长，造成神经功能永久损伤，那么手术并不能恢复神经功能。主持人：现在微创手术很流行，那么腰椎间盘突出手术治疗是传统的好，还是微创的好呢？医 生：现在老百姓所最熟知的微创治疗是腔镜技术，比如普外科医生仅在肚子上打几个小孔就能完成一些以往需要打开腹腔的手术。脊柱外科在骨性隧道里操作，不能借助工具有效扩大操作空间，难度远远大于其它学科。脊柱外科的微创腔镜手术，在只有大约一公分粗细的椎管里操作，对医生的要求非常高，不熟练的操作更容易造成血管、神经损伤。因此不是微创手术创伤和风险就小，在门诊常常见一些有腰突症手术后的并发症的患者都是发生在微创手术后。微创还包括小切口技术，在有限的切口下，辅以腔镜或显微镜。但微创的概念不仅仅是小切口，许多脊柱外科医生在传统手术基础上使用显微镜，做到更精细的无创或微创操作，更少的神经、血管损伤，也是一种很好的微创治疗方法。使用微创技术有特定的指证，只有应用得当、微创技术非常熟练，才可以达到创伤小恢复快的目的。不断改进创新后的传统手术仍是很好的选择。适合患者病情的手术才是最好的。主持人：有哪些病人不能手术吗？医 生：而单纯腰疼的患者选择手术治疗需要慎重，因为腰突症的典型患者是下肢的坐骨神经痛，可以伴有腿痛，而腰痛的原因非常复杂，很难确认单纯腰疼就是腰突症引起。手术前需要明确诊断，因此一些诊断尚不明确、或身体条件差、有严重内科疾病不能耐受手术的患者则慎重选择手术治疗。主持人：老年人是不是不推荐手术治疗？医 生：年龄并不是手术的绝对禁忌，年纪大的患者的确手术风险相对较高，但我们根据术前检查评估，如果能够耐受手术，则也可以手术治疗。主持人：手术风险主要有哪些？医 生：腰椎间盘突出症手术是一个成熟的手术，只要诊断明确，术前准备充分，术中仔细操作，术后密切观察，对经验丰富的医师来说，手术危险性不大。其中有可能出现的风险主要有出血、硬脊膜损伤和神经损伤。
董健 2018-07-10阅读量8587
病请描述：胰腺囊肿，良性、癌前病变、恶性肿瘤的一种共同影像学表现樊军卫上海交通大学附属第一人民医院肝胆胰外科近年，胰腺囊肿发病率升高明显，病人困惑于这到底是一种什么疾病，是否严重？而对于临床医生而言，胰腺囊肿也是诊断治疗比较困难的疾病，轻视它，会造成漏诊，使其中的一些恶性肿瘤患者治疗时机拖后，影响生存；对一些良性的胰腺囊肿进行不必要的手术，则属于过度治疗，损害患者身体健康并造成医疗资源和费用的浪费。一、胰腺囊肿的发现和临床表现：目前大多数胰腺囊肿在体检或进行其他疾病诊疗时被“无意中”发现，在B超、CT或核磁共振表现为胰腺囊肿肿块，在胰腺各个位置（胰腺头部、颈部、体尾部）均可能出现；大小从1厘米到大于10厘米不等。部分病人因胰腺囊肿引发的症状不适就诊，肿块较大时会感觉腹胀、腹痛；而胰腺头部囊肿可能导致胆总管堵塞，引起皮肤小便发黄。二、胰腺囊肿的病理类型：①良性疾病：胰腺假性囊肿，多由胰腺炎或胰腺外伤引起。浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变，恶变率低于1％。根据其形态特点，可分为：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（最大径<2cm）组成，内含浆液．囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内有呈辐射状的分隔。30％的此型患者可见中央钙化，为其特征性表现。寡囊型约占全部SCN的10％，通常由少数（<6个）较大囊肿（最大径≥2 cm）组成，亦可为单个囊肿，位于胰头者多见，可压迫胆管。②癌前病变：常见类型为黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和实性假乳头状瘤（SPN）三类。MCN癌变率为10％-17％,病灶多位于胰体尾部，典型的MCN为大的囊性结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明显升高。影像学表现为单囊或多囊， MCN为囊中含囊、中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化.IPMN多见于老年男性。IPMN病变源于胰管，根据累及胰管的部位及范围，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见，病变可节段性或全程累及主胰管．表现为主胰管弥漫性扩张 （主胰管直径≥1 cm），其内充满黏液，伴有胰腺实质的萎缩纤维化；分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多无异常，病灶多位于胰腺钩突；混合型IPMN同时累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤，主胰管和混合型的癌变率为38％- 68％；分支胰管型的癌变率为12％- 47％，而直径<3 cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7％。SPN平均发病年龄30岁，多见于年轻女性。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状，多因瘤体生长较大时产生压迫症状才就诊。因此，就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能，癌变率为8％-20％，即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者，亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊，影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化，肿瘤血供丰富，30％的患者有钙化。③ 胰腺囊腺癌: 由以上癌前病变恶变形成。三、诊断：增强CT、增强核磁共振+MRCP以及肿瘤标志物CA199、CEA是胰腺囊肿鉴别诊断的基本手段，有助于了解囊肿大小、位置、有无胰管堵塞扩张、有无胆管堵塞扩张、囊肿与胰管和胆管关系、囊壁强化和钙化情况、胰腺情况、肝脏及腹腔有无转移、是否有腹腔大血管浸润，对于判断良恶性、是否需要手术、能否手术及手术范围有很好的指导意义。可选检查：内镜下超声造影及穿刺活检，胃镜下给与超声造影检查，了解囊肿壁血运情况，具有鉴别诊断意义，必要时可行穿刺，进行囊壁病理活检和抽取囊液检查淀粉酶、CA199、CA125、CA153、CEA等肿瘤标志物。建议胸部CT检查，部分胰腺囊腺癌会发生肺部转移。四、治疗：1、对于明确诊断的良性胰腺囊肿，如无症状，小于6厘米情况，建议随访观察。2、对于良恶性临床判断困难的病例，根据患者情况和肿瘤部位进行个体化诊疗。如位于胰腺体尾部并与血管关系不密切者，可进行较为积极的手术治疗，行腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术；如胰腺囊肿位于胰腺头部或颈部，由于需要进行创伤大、并发症多的胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术，建议可先严密观察随访，一旦出现肿块明显增大或肿瘤标志物升高，立即停止观察进行手术。3、对于考虑恶性肿瘤和癌前病变，应积极手术。手术方式需根据患者一般情况、肿瘤位置、肿瘤与腹腔血管关系进行个体化设计，根据各医院情况，尽量考虑减少患者创伤的微创手术。恶性肿瘤不应保留脾脏，并做好胰腺周围淋巴结清扫。总结：胰腺囊肿是一类包括良性、癌前病变和恶性肿瘤的复杂疾病，鉴别诊断困难，需予以重视。根据患者情况、影像学表现、血清学检查等综合评估，制定个体化诊疗方案，在尽最大可能提高胰腺恶性肿瘤的诊断率和治疗效果的同时，不对良性的胰腺囊肿进行不必要的医学干预。
樊军卫 2018-03-11阅读量2.4万