病请描述： 1、 什么是冻结肩？上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 冻结肩的症状源于肩关节运动范围的逐步减小。（图1）肩关节是一个球窝关节，正常情况下它的活动范围很大。一旦肩关节“冻结”，关节内部结构粘连造成关节活动受限。2、冻结肩的病因是什么？ 冻结肩的症状通常为疼痛和运动范围减小。病因一般是关节周围组织的炎症（肿胀、疼痛、局部刺激）。关节周围由关节囊包裹，关节囊有皱襞，允许肩关节向不同方向活动。在冻结肩，关节囊发炎并产生瘢痕增生，瘢痕组织使关节囊皱襞粘连、紧张，关节活动受到限制，患者活动时感觉疼痛。（图2）肩关节制动（比如上肢外伤后）可能会导致冻结肩。另外肌肉或肌腱的炎症，肌腱炎或滑囊炎，也会引起该病。3、冻结肩如何诊断？ 医生主要根据病史和体格检查明确本病，X线片可以排除其他引起疼痛和活动受限的疾病（关节炎、骨质疏松等）。4、冻结肩如何治疗？ 治疗的两大主要目标是增加肩关节的活动范围和减轻疼痛。增加活动范围，通常选用物理治疗，通过上肢的运动伸展关节囊，医生会指导患者学会一些锻炼方法，每天需要锻炼1-2次。冷敷、湿热敷、电刺激也有一定疗效。 抗炎药物如阿司匹林、萘普生、布洛芬等具有止痛效果，由于它们有胃肠道副反应，目前医生应用更多的是胃肠道副反应小的西乐葆。止痛药如泰诺宁或麻醉药可用于术后止痛或睡眠期间镇痛。对于严重疼痛，口服小剂量激素如泼尼松，类固醇注射入关节腔或滑囊能起到镇痛效果，短期应用没有什么不良反应，但不能长期使用。5、康复训练需要持续多长时间？ 医师指导下的功能锻炼要持续至少6周，每天锻炼1-2次，期间患者需要每周复诊1-3次。如果患者能够坚持在医师指导下锻炼，冻结肩的炎症可以完全消除。不同患者其康复时间也是长短不一，这个过程可能会持续6-9个月。6、什么情况需要手术？ 若上述治疗未能解决活动和疼痛问题，夜间偶有痛醒，应当积极考虑手术解决。肩关节松解的手术方式包括切开和关节镜微创两种，均可以松解粘连组织，去除关节囊皱襞疤痕。大多数患者手术当天或第二天即可开始功能锻炼。关节镜微创手术因创伤小，不影响美观，术后可早期锻炼，目前已经成为该类疾病的首选治疗方式。 （王金武 刘晓琳 廖广姗）© Copyright 2009-2019上海交通大学医学院附属第九人民医院肩关节外科. All rights reserved.
王金武 2018-08-04阅读量1.6万
病请描述： 1. 青少年特发性脊柱侧凸应当与哪些疾病进行鉴别诊断？如何鉴别？（1）神经纤维瘤合并脊柱侧凸：有高度遗传性，特点是皮肤有六个以上咖啡斑，有的有局限性象皮病性神经瘤。畸形呈持续进展，甚至术后仍可进展；假关节发生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武（2）结缔组织病变合并脊柱侧凸：如马方综合征及埃当综合征。特点是侧凸严重，常有疼痛，肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指（趾）、漏斗胸、鸡胸、高腭弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。埃当综合征为颈短。（3）神经肌肉型脊柱侧凸：指由于神经和肌肉方面的疾病导致的肌肉力量不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧弯，最常见的原因包括小儿麻痹后遗症、大脑痉挛性瘫痪、进行性肌肉萎缩等。这类患者由于脊柱旁肌的肌力减弱或消失，患者往往不能自主坐稳，常需要双手支撑于椅子旁才能坐稳。（4）骨软骨营养不良合并脊柱侧凸：包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病、脊柱骨髓发育不良。（5）代谢性障碍合并脊柱侧凸：包括佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症。（6）脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸：如脓胸或烧伤后。 2. 轻中度的青少年特发性脊柱侧凸（45度以下），如果不进行康复治疗，有可能会产生哪些不良后果？出现的概率有多少？首先患者在心理上最可能产生的不良后果是对自我形象的否定会使患者缺乏自信，低自尊并伴随人际交往敏感、抑郁、焦虑和偏执，最终会导致社会交往障碍、缺失，严重者产生自伤、自杀念头。其次在生理上，发育中的青少年脊柱侧凸会进行性加重，侧弯进展常伴有肺功能的下降和后背痛。胸弯＞100°时，用力肺活量通常下降到预期值的70~80%，之后继发限制性肺疾患，严重者可能早期死于肺心病。3. 青春期的孩子或者是有脊柱侧凸倾向但还未达到需要进行康复治疗的孩子，平时除了睡硬板床、注意坐姿、保持良好生活习惯、加强体育锻炼外，还需要注意哪些来防止发生脊柱侧凸？Cobb角多少度以下的患者可以吊双杠？疗效确切的治疗方案主要是支具和手术治疗，肌肉电刺激、体操、姿势训练、按摩、营养支持等疗效尚不确定。早期发现是防治脊柱侧凸最有效的方法，发现Cobb角介于11~25°要定期随访评估。建议每隔4~12月拍一次负重状态脊柱全长正位X线，生长发育高峰期每隔4~6月复查一次。Cobb角小于25°可进行吊双杠。4. 18岁以上的患者，RISSER征达到了5度，Cobb角小于45度，应当如何指导他们进行治疗？是否还需要佩戴支具？RISSER征5度表明骨骼已成熟，侧弯小于50°且没有非手术方法不能缓解的疼痛、没有严重并发症（胸椎前凸、限制性肺疾病、肺心病等）、没有严重畸形、对外观要求相对较低的患者可以暂时考虑非手术治疗。RISSER征大于4度或月经超过1年的患者支具治疗已无明显疗效。对于这类患者可以定期随访，根据病情选择下一步治疗方案，预防性的使用支具防止脊柱侧凸可能进行性发展。5. 有没有更舒适的矫形器可以提高患者佩戴的依从性，并提高疗效？夜间佩戴过矫支具，可以减少支具的佩戴时间；弹性支具针对部分患儿可以使用，可以维持矫正力也可以有适当活动度，较舒适。目前3D打印技术迅速发展，在临床中的应用也越发广泛，3D打印个性化定制矫形支具根据患者躯体解剖外形设计，可以与患者躯体完美贴服，具有更好的贴合性，佩戴更舒适、便捷。此外，其外观设计形似患者躯体，易于隐藏在服装下，孔状结构设计，透气性更好，材料质地轻盈，可以增加患者依从性。最后3D打印矫形支具有别与传统的量产化的支具，其可根据患者的实际侧弯角度进行个性化定制，阶段性矫正，有利于提高效果。 病例介绍：患者资料：性别：女 年龄：15岁 身高：162cm 体重 ：46Kg 腰段脊椎出现侧弯，Cobb角度为：26°设计方案：选用尼龙材料打印，具有良好的弹韧性，患者配戴后无不适症状发生，且外形姿态有明显改善。设计图 打印的模型 配戴效果6、青少年特发性脊柱侧凸的患者及其家长是否需要进行心理干预和宣教？如何进行？需要，有效的心理疏导，可以帮助患者减少负性情绪，渡过心理危机，提高生存质量。首先要与患者建立信任关系，才能获得他们内心的反馈，耐心地与每位患者交流，听取他们的心理感受，给患者讲解疾病的相关知识以及分享脊柱侧凸治疗有效的例子，提高患者的认知水平，纠正不合理的思维，调整其负性情绪，建立强有力的心理应对方式，消除不良情绪的刺激，提高心理承受能力。同时为患者构建一个在医护专业人员指导下的涵盖家庭、同伴、亲属以及社会人员的支持系统，使其感受强大有力的主观支持和客观支持，从而让患者树立治疗的信心，改善患者的生存。来自百度图片7. 手术治疗的脊柱侧凸患者，术后多久可以进行康复训练，康复训练的内容、强度及禁忌征有哪些？手术后会带来哪些影响？术后1~2日应在床上行呼吸训练，双下肢肌肉收缩锻炼，腰背肌等长收缩训练，定期翻身，保持轴向翻身，严禁扭转身体。逐渐坐起，靠助行器或搀扶在床边站立；术后3~4日可以靠助行器行走，应多活动四肢，避免做躯体侧屈、扭转、弯腰；术后1周至出院可以借助助行器行走，借助扶手上下楼梯，可自行穿脱支具；术后第3~6周复习强化之前的训练并行中轴稳定训练：利用腹肌收缩使脊柱保持中立；术后第6~12周可蹲伏拾物，通过屈髋而不是腰椎屈曲实现。加强姿势维持力量。继续耐力练习。纠正以往的习惯性姿势，不能坐低沙发、矮板凳，睡硬板床，尽量减少脊柱活动，避免做上身过度前屈的动作和碰撞。3个月后可游泳，但不能跳水，半年内不参加接触性体育活动(各种球类)；9个月内不骑车，1年后可参加非竞争性体育活动(慢跑步、骑自行车)，1年半至2年后可恢复正常人的生活。应终身避免冒险性的体育活动。脊柱侧弯术后3个月、半年、1年、2年定期复查。职业选择：建议家长培养患儿一技之长，终身避免从事一些重体力劳动或过度增加脊柱负荷的劳动。8、Cobb角大于45度的青少年特发性脊柱侧凸患者，如果去医院就诊，一般会如何处理？ 常规Cobb角在大于40°时，脊柱侧弯进展的概率较大，因此若患者未发育成熟，应建议其手术治疗。对于发育成熟的患者Cobb角大于50°且随访发现侧弯明显进展者也应手术治疗。 感谢对此文章提供帮助的人员：戴尅戎、赵杰、王金武、李华、孙晓江、王戌佳、孙鑫、徐丽丽、胡项俊、张红桃、徐俊捷作者简介：王金武，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，博导。先后入选“上海市启明星”计划、“上海市启明星追踪”计划、“上海浦江人才计划”和“上海交大优秀青年教师”培养计划，2008年-2009年公派赴美国著名的克利夫兰医学中心，跟随担任美国肩肘关节学会主席Joseph.Iannotti教授学习，并取得美国肩关节FELLOW证书。现任中华医学会医学工程学分会数字骨科专委会副主任委员、中华医学会上海市数字医学委员会副主任委员、上海市骨科康复专业委员会副主任委员、上海市卫计委骨与关节康复重点学科带头人等职。作为课题负责人或主要成员荣获上海医学科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和上海康复医学科技奖一等奖各一项。擅长手术：（1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；（2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；（3）肩肘关节置换；（4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗；王金武主任门诊时间：周二下午，肩关节专科门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼2号诊室周四下午，专家门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼1号诊室
王金武 2018-08-04阅读量8587
病请描述：。。 一、目的及意义清除前臂伸肌总腱起点处的炎性退变组织，创造一个有利于肌腱完全修复的内部环境，消除疼痛等症状。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 二、适应证症状持续至少3-6个月，非手术治疗无效。 三、手术方法（一）术前准备：1．仔细查体，必要时行X线、MRI检查，明确诊断。2．做好预防术中伸肌腱和外侧副韧带撕裂（或撕脱）的准备。（二）麻 醉：臂丛麻醉（三）体 位：仰卧位（四）手术操作程序1．第一步：病人取仰卧位，前臂内旋位，肘关节下方垫高。在肱骨外上髁中心的近端开始，沿前臂轴线向远端做3-5 cm长的皮肤切口。钝性分离皮下组织，暴露指总伸肌腱膜和桡侧腕长伸肌。 2．第二步：沿肱桡关节的中央劈开桡侧腕长伸肌与指总伸肌腱膜间的间隙，掀起前方的桡侧腕长伸肌暴露其下退变的桡侧腕短伸肌起点，注意将桡侧腕短伸肌与其下的关节囊分离，有时桡侧腕短伸肌不能与其下的关节囊分开，可将此肌从起点处切开，以暴露关节腔。3．第三步：切除外观灰暗无生机、无正常组织结构、黏液样的腱组织。病变组织要彻底切除，直到其边缘出现正常组织结构。没有必要完全切除桡侧腕短伸肌起点，健康的组织应当保留。切除范围通常1-2cm长、5-10mm宽，指总伸肌的底面也可能发生退变，这部分组织同样需要切除。应当探查关节腔内有无退变组织，特别是皱襞下，则应切除退变的皱襞。4．第四步：用咬骨钳咬除肱骨外上髁前方部分骨质，直到其表面渗血，不要去除皮质骨。外上髁的突起较显著时应当去除。肌腱缺失处用可吸收线连续缝合（0或0-1号线，锥形针）。如果关节囊破裂，没有必要进行单独的闭合。肌腱近端修复至接近外上髁处，紧密缝合以防止发生腱鞘囊肿。可吸收线间断包埋缝合真皮层，然后缝合皮下组织和表皮。 （五）术后处理：前臂用软敷料无压力包扎，上肢用吊腕带固定。术后3-5天，可以在能忍受的范围内带颈腕吊带进行日常生活活动，每天进行数次去除颈腕吊带运动范围训练。避免过度用力，6周后开始力量训练。所有限制在3个月后解除，但直到术后4-6个月方能进行带有撞击性的运动。术后6-12个月可进行正常运动。 四、陷阱与要点1．手术指征：症状持续至少3-6个月，非手术治疗无效。2．伸肌腱断裂：桡侧腕短伸肌腱的断裂不必修复；指伸肌腱的断裂必须修复，可以将桡侧腕长伸肌移到深面、将尺侧腕伸肌移到前面，这样可以修补产生的缺损。如果仍无法闭合可将肘肌旋转以覆盖缺损。3．术中未能彻底清除失活的组织，可能导致手术结果不理想或术后症状复发。4．外侧副韧带损伤：该韧带位于肱桡关节中央的深面，应避免过度切开这一区域。损伤后可导致肘关节不稳定。五、并发症及其处理1．手腕握持、伸曲和旋转力弱：可能与术后未能及时锻炼、制动时间过长有关。2．外侧副韧带损伤：损伤后导致肘关节稳定性减弱，内翻畸形。术中应予修补。 参考文献Stasinopoulos D, Johnson MI. "Lateral elbow tendinopathy" is the most appropriate diagnostic term for the condition commonly referred-to as lateral epicondylitis. Med Hypotheses. 2006 67(6):1400-1402.Greenbaum B, Itamura J, Vangsness CT, Tibone J, Atkinson R. Extensor carpi radialis brevis: An anatomical analysis of its origin. J Bone Joint Surg Br. 1999 (81):926-929.Nirschl RP, Pettrone FA. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1979 (61):832-841.Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ. 319(7215):964-968, 1999.Martin CE, Schweitzer ME. MR imaging of epicondylitis. Skeletal Radiol. 1998 Mar;27(3):133-8.Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, van Mameren H, van der Linden T. Lateral extensor release for tennis elbow: A prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1993 (75):1034-1043.Nirschl RP, Davis LD. Mini-open surgery for lateral epicondylitis, in Advanced Reconstruction Elbow. American Academy of Orthopadic Surgeons. 2007:129-135. （王金武，Peter J. Evans）
王金武 2018-08-04阅读量9315
病请描述： 一、目的及意义切除关节内及周围骨性和瘢痕组织，植入皮肤组织重建肘关节，缓解肘关节的疼痛，改善肘关节运动功能。 二、适应证适用于肘关节有不可忍受的疼痛或活动丧失者，尤以创伤和炎性关节炎所致者，特别使用于年轻患者。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 三、禁忌证急性感染是绝对禁忌症，需抗感染治愈6个月以上且无复发者；继发于创伤和炎性关节炎而致严重的肘关节不稳定，即使韧带重建后行间置术效果效果也很差；患者上肢从事重体力劳动是相对禁忌症。 四、手术方法（一）术前准备：1．仔细查体，行X线检查，明确诊断。2．告知患者手术可能发生的并发症。（二）麻 醉：臂丛麻醉或全麻。（三）体 位：仰卧位，垫高同侧肩胛骨，如需取皮肤应在同侧臀部或腹部垫高。（四）手术操作程序1．第一步：病人取仰卧位，常规患肢及肩胛部消毒，并消毒取皮处，患肢上无菌止血带，肘关节下方垫高。肘后侧正中切口长约8-10cm左右，向两侧分离皮下筋膜组织，显露外侧的骨性部分和内侧的尺神经。此切口方便两侧的韧带重建和尺神经的松解和前置。 2．第二步：在深层间隙外侧选用可延长的Kocher入路，由肱骨外髁上脊向下延伸至尺侧腕伸肌和肘肌之间。拉开前方伸肌群和肱肌后，可显露前方的关节囊并切开。在肘关节内侧分开尺侧副韧带，同时释放内侧和后内侧的关节囊。 3．第三步：在后外侧，把外侧副韧带由外上髁切断，显露后外侧和后侧关节囊。内翻肘关节使其脱位,清除肱骨的骨赘、骨碎块和纤维的碎屑。肱骨远端必须光滑，至少宽约4-6cn,由前至后长约2cm，至软骨下出血为止。清除鹰嘴中央的切迹和相连的软骨。4．第四步：在大腿或者腹部取皮肤约4x10 cm 大小，以取皮刀提高分层厚度至0.0010 -0.0012英寸切取表皮，末端保留。切取真皮，保留一小部分皮下脂肪。筋膜切取后，把表皮直接与缺损部位缝合，油纱覆盖并加压包扎。 5．第五步：移植的皮肤组织剪成适合肱骨远端并能够覆盖鹰嘴窝和冠状窝，皮肤的表面放置于肱骨端。在肱骨远端由前至后钻3-4个孔用2号线缝住移植物，再在内外侧髁上缘加强缝合。 6．第六步：缝合肘关节内外侧副韧带及关节囊，如韧带退变可行自体或者同种异体肌腱移植重建内外侧韧带，保持肘关节的稳定。肘关节铰链式外固定支架固定于外侧。放置引流，逐层缝合关闭伤口。 （五）术后处理：术后48小时即可进行被动和主动功能锻炼，每天3-5次持续15-20分钟的功能锻炼，以后可逐渐增至45-60分钟。连续的被动运动至4-6周左右。6周后去除外固定支架，对肘关节的稳定性和运动范围进行评估。如果运动范围（ROM）在30-130°，可采取相对温和的处理方式，利用静态逐步夹板来保持和获得肘关节的运动。 五、陷阱与要点1．对严重的肘关节不稳定的创伤性关节炎，即使韧带重建后行间置术效果效果也很差，故手术的适应症选择要慎重。2．对于尺神经的处理：当肘关节活动度小于100°时，尺神经限制在肘管内，而行间置成形术后，关节挛缩得到解除，此时易发生尺神经的牵拉损伤。一般建议所有的病人均行尺神经松解前置。3．肘关节韧带的重建：由于手臂的自身重力，肘关节易发生肘内翻，故外侧副韧带常需要重建。如果整个肘关节都不稳定时需要重建内外侧副韧带。重建后使用肘关节铰链式外固定支架，维护统一的平衡衔接，保护软组织（韧带和关节囊）愈合。4．关节清理：术中未能仔细清理肱骨、尺骨鹰嘴内的骨赘、骨碎块和纤维的碎屑，关节面不光滑，可能导致手术结果不理想或术后症状复发。 六、并发症及其处理 1．感染：浅表的感染需要积极的处理，防止深部的感染而影响手术效果，特别是应用同种异体移植物和外固定支架的患者，要注意制动、应用抗生素控制感染。如果关节内发生感染，应去除移植物并对关节进行彻底的清创。2．异位骨化：如果有异位骨化病史，术后六周内予单一低剂量照射和口服吲哚美辛（消炎痛）。3．骨吸收：发生在鹰嘴的骨吸收形成假关节，在一定程度上能够缓解运动。过度的肱骨和尺骨吸收增加肘关节的不稳定性，导致肘关节的脱位或者半脱位。可通过韧带重建和转移、固定纠正。4．关节疼痛及僵硬：如果侧副韧带和关节囊挛缩，可以通过松解来解决。肘关节置换术可提供缓解疼痛和运动，但病人的选择是至关重要的。 参考文献1.Blaine, T A, Adams, R, Morrey, B F: Total elbow arthroplasty after interposition arthroplasty forelbow arthritis. J Bone Joint Surg 2005;87:286-292. 2.Campbell, W C: Mobilization of joints with bony ankylosis: an analysis of 110 cases. JAMA1924;93:976-981. 3.Cheng, S L, Morrey, B F: Treatment of the mobile, painful arthritic elbow by distractioninterposition arthroplasty. J Bone Joint Surg 2000;82B(2):233-238. 4.Froimson, A I, Silva, J E, Richey, D: Cutis arthroplasty of the elbow. J Bone Joint Surg 1976;58A:863-865. 5.Froimson, A I: Fascial interposition arthroplasty of the elbow, in Bernard F.Morrey: Master Techniques in Orthopaedic Surgery, in J. Roby C. Thompson, The Elbow. New York, Raven Press, Ltd. 1994, pp 6.Hass, J: Functional arthroplasty. J Bone Joint Surg 1944;26:297. 7.Kimura, C, Vainio, K: Arthroplasty of the elbow in rheumatoid arthritis. Arch Orthop Unfallchir 1976;84:339-348. 8.Knight, RA, Van Zandt, LL: Arthroplasty of the elbow. J. Bone Joint Surg 1952:34A:610-618. 9.Ljung, P, Jonsson, K, Larsson, K, Rydholm, U: Interposition arthroplasty of the elbow with rheumatoid arthritis. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:81-85.Loewe, O: Munchener Med Wochenschr 1913;60:1320-1321. 10.Morrey, BF: Post-traumatic contracture of the elbow. Operative treatment, including distraction arthroplasty. J. Bone Joint Surg 1990: 72(4): 601-618. 11.Morrey, BF: Nonreplacement reconstruction of the elbow joint. AAOS Instructional Course Lectures 2002;51:63-67. 12.Rüther, W, Tillman, K, Backenhöhler, G: Resection interposition arthroplasty of the elbow in rheumatoid arthritis. J Orthop Rheum 1992;5:31-41. 13. Uuspää, V: Anatomical interposition arthroplasty with dermal graft. A study of 51 elbow arthoplasties on 48 rheumatoid patients. Z Rheumatol 1987: 46: 132-135. 14. Vancabeke, M, Lamraski, G, Berthe, J V, Coessens, B C: One-stage elbow interposition arthroplasty with a fasciocutaneous distally planned lateral arm flap. Acta Orthopaedica Belgica 2002;68:392-395. 15. Volkov, M V, Oganesian, O V: Restoration of function in the knee and elbow with a hinge-distractor apparatus. J Bone Joint Surg 1975;57A:591-600. 16. Wright, P E I, Froimson, A I, Morrey, B F: Interposition arthroplasty of the elbow, in Bernard F. Morrey: The Elbow and its Disorders, in Philadelphia, W.B. Saunders Company 2000, pp （王金武，Peter J. Evans， 田 健）
王金武 2018-08-04阅读量8385
病请描述：1、肩关节不稳症上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 2、什么是肩不稳症？ 有时，当你伸手到车后座够东西时，或是从高架子上取东西时，你的肩关节会突然有一种错位的感觉。这种情况常有吗？如果是，那你很有可能患上了肩不稳症。肩不稳症常常发生在肩关节部分结构拉伸松弛或损伤后。没有了这些结构的稳固作用，你的肩关节会很容易发生滑脱。导致肩不稳症的原因 最常见的原因就是肩部损伤。落入或是撞入某处，运动中损伤肩膀，或是提拉重物不当都会使肩关节过度拉伸，使得关节中的组织受伤，从而使稳固作用减弱。使你的肩膀重获稳定 肩不稳症的治疗目标就是使你重获肩膀的控制能力。通常会有一位骨科医生和一位理疗师一起来评估你的肩膀状况并制定最佳的治疗计划。对肩关节不稳症的治疗涉及物理疗法和外科手术两种方式的结合。当你的肩膀恢复正常后，适量的规律练习还是很需要的，它们会帮助维持正常状态。评估 你的医生会做相应的检查，使用各种方法检测是哪种不稳定的类型，以及严重程度。做完这样的检查评估后，你就可以和医生一起讨论治疗方案。治疗 理疗，手术，或者是二者结合是使你的肩关节康复的几种方式。你和你的医生将决定哪种方式更适合你的情况和治疗目标。保养 一旦肩不稳症被治愈，你应该继续坚持锻炼以保持肩膀的强壮和稳定。3、结实、稳定的肩关节 肩关节是身体中最灵活的关节，它能够使你投出快球、举起重箱子、挠后背的痒痒等等，几乎可以伸到各个方向。肩关节就像一个球吻合于一个小浅窝中。这个球，或者称为肱骨头嵌在肩关节窝里。关节的其他部分起到了稳定作用，使肱骨头和关节窝能够稳定的接合在一起。关节囊 关节囊被称为是“静态稳定部”。它通过把肱骨头和关节窝包住而起到稳定作用，这样在你举起胳膊时，就可以防止肱骨头滑出关节窝。肩袖 肩袖被称为“动态稳定部”。在你举起胳膊时，肩袖的肌肉和韧带通过把肱骨头压入关节窝来起到稳定作用。 4、松弛、不稳定的肩关节由于肩关节太灵活了，有时胳膊伸得太远时，会把肱骨头完全拉出关节窝。这就是所谓的脱臼。当肱骨头只是部分脱出关节窝时，被称作半脱位。脱臼或是半脱位都会拉伸或撕裂关节囊并且损伤其他部分。这又会使得肱骨头更易从关节窝中再脱出。下面是会导致不稳定的几种损伤：脱臼会损伤关节囊 当肱骨头被拉出关节窝时，关节囊会被撕裂。损伤后的关节囊无法再起到包裹稳定的作用，这会使得肱骨头一次次地再脱位。 脱臼会损伤关节窝和肱骨头 当肩关节脱臼时，肱骨头可能会撞到关节窝边缘，使关节窝破裂、肱骨头出现缺损。这样的损伤会使得肱骨头更易从关节窝中一次次地脱出。半脱位会拉伸关节囊 如果肱骨头只是部分脱出关节窝，关节囊很有可能会被过度拉伸。这样的关节囊会变得太松弛，以至于不能保持肱骨头紧靠关节窝的稳定状态了。 当肱骨头被部分或全部推出关节窝时，关节盂唇会被撕伤。由于盂唇有维持肱骨头和关节窝的稳定作用，所以，盂唇的损伤意味着肱骨头有滑出关节窝的可能。5、骨科的评估 在制定治疗计划之前，你的骨科医生首先要评估一下你的肩关节状况。这包括了解你的病史和肩关节检查。为了辅助检查并排除其他类型的肩关节问题，x线和其他影像检测是很必要的。最后医生会跟你一起讨论评估结果。病史 为了查出你患上的是哪种类型的肩不稳症，医生常会问这样的问题：你有这样的肩关节不适多长时间了？是哪种情况下发生的肩关节滑脱？你是做哪类工作的？你常做什么运动吗？你也会被问到更多的细节，比如你曾经是否有肩关节受伤过，当时是怎么处理的。肩关节检查 医生需要确定哪种动作使你的肩关节不稳定以及它的严重程度。于是，医生要朝不同的方向拉你的胳膊。X射线 医生可能会要求你拍摄肩关节各个位置的X射线片。X射线可以显示出肱骨头滑出关节窝的影像，还可以显示出肱骨头或关节窝上的骨折等。影像检测* MRI MRI可以检测关节囊、关节盂唇或肩袖的问题。* CT CT可以检测关节窝、肱骨头、关节囊或关节盂唇的问题。* 关节镜 关节镜可以检测肩袖或是关节盂唇的问题。6、制定治疗计划 在评估治疗结果的基础上，医生将和你一起制定相应的治疗计划。它包括理疗、手术或者是二者结合。像你肩关节不稳定的方向、严重程度和你所倾向的运动等因素都会帮助医生为你确定最适合你的治疗方式。理疗 物理治疗能够使患者重获肩关节的稳定、力量和控制能力。它通过增强肩袖和其他肩关节肌肉的力量、训练它们的活动性而重获调控能力，对于有些肩不稳症患者来说，单独的理疗就足以治愈疾病。对于其他需要手术治疗的患者来说，有了理疗的协助，也会达到最佳的效果。外科手术 手术通过收紧和修复你的肩关节稳定部件来治愈肩不稳症。如果医生认为手术是好的选择，那么他或她将会和你讨论这个程序的目的，并告知你他将采取怎样的手术方法。经过手术后，肩关节通常会比以前紧很多，所以随后的理疗对恢复灵活性是很必要的。而且理疗也会使得你的肩关节在恢复的过程中变得强壮。医生考虑的因素 手术治疗是否对病人最适合取决于许多因素。医生会仔细地考虑这些因素，并告知你详细情况。这些因素包括：* 你患有肩不稳症状多久了* 在哪个方向上肩关节滑脱* 需要修复的损伤面积有多大* 是否损伤到肩关节的肌肉或神经* 你平常的生活习惯怎样，你常会参加什么活动或运动7、通过手术重获控制能力 通过仔细的斟酌以及一定的理疗后，你和医生可能会决定手术是最好的治疗方法。医生会对你重申可能存在的风险和并发症，教你如何做好准备，并告诉你手术中将用到的技术方法。 知晓危险和并发症 手术中可能会发生各种并发症，比如：* 感染* 神经或血管的损伤* 外科标志点（喙突、肱二头肌长头腱等）的移动或损伤* 肩关节灵活性的过度丧失* 不稳定问题的反复手术准备 在手术的前一天，半夜后就不要吃喝任何东西，因为接受麻醉时胃必须是排空的。把X光片、扫描图像和医生需要的任何表格带到医院。当你进入手术室后，麻醉师会告诉你你将要进行的麻醉类型。麻醉剂可以使你在手术中感觉不到疼痛。关节镜检查 进行麻醉后，医生会通过关节镜检查你的肩关节。关节镜是一种有特殊设计的器材，它通过一个很小的创口就可以插入关节中。而你的关节图像就会展现在一个显示屏上。关节镜可以给医生一个详细的关节镜像，而且还可以看到其中没有被检查到的损伤。手术中 手术中，医生会把撕裂或是拉伸的关节囊收紧，把损伤的盂唇重新接上，修复其他受伤的部分。收紧或修复关节囊和盂唇需要用到下面的技术之一。医生会通过关节镜或是开放手术来实现。 关节囊缝合 如果关节囊被拉伸，医生会用医用缝合线来收紧它。医生会把多余的部分折叠然后缝合起来。 关节窝的修复 如果关节囊和盂唇都被损伤了，医生会用缝合线把它们重新接到关节窝上。用外科锚钉修复 医生有时会用锚钉来代替缝合线与关节窝连接。锚钉被插入关节窝上钻好的小孔中。缝合线与锚钉的头部相连，这样来连接关节囊和盂唇。 8、术后 视情况而定，你可以术后直接回家，也可以住院观察一两天。在你回家之前，医生会告诉你在恢复的过程中要注意些什么。遵照这些建议，你的肩关节将会恢复到最佳状态。住院恢复 手术后，肩关节会被消毒纱布包裹，胳膊会被吊带或是支架固定。止痛药和冰袋会在手术结束后的几个小时内使你更舒服些。你不能使用胳膊，所以要找人来送你回家。在家休养 回到家后，要保持纱布的干燥清洁。不要挪动你的吊带或是支架，更不要使用胳膊，直到医生允许后再尝试。手术后在家休养期间，要去医生那边检查你的绷带状况，这样来计划什么时候拆线。 如果发生下列情况，要联系你的医生：* 疼痛或是肿胀加剧* 胳膊有刺痛感或麻木感* 发烧或寒战* 肩关节出血或流脓9、通过理疗重获控制能力 理疗通过修复肩关节的“动态稳定部”——肩袖和其他关节周围的肌肉，来帮助你重获肩关节的控制能力。强健的肌肉能够更好地帮助你支配那些受损的“静态稳定部”。肩关节可以只通过物理疗法来治疗，也可以与手术相结合。不管采取哪种措施，认真地按照理疗师的指导来做，对你治疗的成功至关重要。评估 在设计理疗计划之前，理疗师会咨询你的主治医师，讨论你的特定需求。而且，他或她会测试你的肩关节强度和灵活度，并告诉你治疗的预期。理疗 理疗计划用于恢复你肩关节的控制能力和提升它的功能。这个治疗计划是针对你的特定情况设计的，所以你必须严格遵照理疗师的要求去做。这就是说，你要定期去复诊，并在家里认真执行。认真遵循理疗计划可以使你不用手术就可康复。即使做过手术，它也可以帮助你有效地恢复健康。10、与理疗师配合 你的理疗师会教你怎样以最好的方式练习，帮你避免受伤。如果你是术后恢复，理疗师会格外地小心防止你的肩关节受伤。设计的练习计划将由诊断的结果和你是否做过手术而定。下面是几种常见的联系方式：运动幅度训练 该训练是一系列的可控的拉伸练习，能帮助你的肩关节变得灵活。理疗师将会帮助你做这些动作，指导你的各个步骤以防止拉伸过度。这些训练在术后也有很大的帮助。 辅助的保持训练 该训练帮你强健肩关节的肌肉。在练习中，你尝试着移动胳膊以对抗理疗师给予的阻力。理疗师很清楚阻抗的力有多大，这样就可以避免使你在练习中受伤。治疗性的训练 随着你的肌肉变得越来越强壮，理疗师就要增加力量或是用专门机器来锻炼你的肩关节来使它更强壮。理疗师将会用各种各样的器材来帮你训练，而且他会告诉你将怎样安全地使用它们。11、保持肩关节的健康状态 随着肩关节功能的改善，你可以继续进行锻炼。下面这些锻炼方式可以使你的肩关节保持强健、稳定和灵活控制状态。你可以在家做也可以到家附近的运动场做。一定要遵照理疗师的指导，如果锻炼时肩关节有不适感一定要让他知道。拉伸 1.把橡皮管拴在门把手上，然后关上门。用你想锻炼的那边的手拉住橡皮管，站得离门稍远些使橡皮管拉紧。 2.侧对着门，前臂与身体垂直，呈L形，然后前臂向身体转动拉动橡皮管。 3.慢慢地放松到原来的起始位置。 4.重复5-15次。 展臂运动 1.两臂垂在身体两侧，手中各握一个哑铃或是一瓶矿泉水。伸直肘关节，拳心向后。 2.保持上述状态，让手臂向外稍前方向提升到腰际，注意不要高于肩关节平面。 3.轻轻地恢复到原位。 4.重复5-15次。吊桥式锻炼 1.侧躺在床上，需要锻炼的肩关节侧朝上。用另一侧胳膊支撑住头。 2.抓住一个哑铃或是一瓶矿泉水，弯曲胳膊呈L状，保持你的前臂与身体垂直。 3.不要屈腕，慢慢地提起重物直到前臂与水平面平行，然后慢慢放下。 4.重复5-15次。12、恢复健康状态 治愈肩不稳症需要你花费精力严格按照治疗计划来做。这样的付出换来的是你不再会为肩关节的随时滑脱而担心。你可以回到正常的工作生活状态中去，并且享受一个健康的肩关节带来的方便和稳定。© Copyright 2009-2019上海交通大学医学院附属第九人民医院肩关节外科. All rights reserved.
王金武 2018-08-04阅读量7887
病请描述：由于工作压力或不良的生活习惯，越来越多的人处于亚健康状态。长时间头重乏力，充分休息后症状仍不能缓解，则需要寻求专业医生的帮助。造成乏力的疾病有很多，其中，颈椎病容易让人忽视。引起颈椎病的原因很多，主要是由于颈椎长期劳损、椎间盘突出或骨质增生造成了颈椎退行性病理改变。长期伏案工作者、中老年人、睡姿不当者都是该类疾病的易发人群。颈椎病的临床症状较多，根据病变部位可将颈椎病分为以下几种类型： 颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、脊髓型颈椎病、食管压迫型颈椎病等。临床上需对颈椎病患者的类型进行判断，方能对症下药。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武对于很大一部分的颈椎病患者，如果仅仅感到颈肩背酸胀、疼痛，颈项僵硬，可以采用热水淋浴患处的办法缓解症状，也可用热毛巾和热水袋局部外敷。平日里也要注意使用高度合适的枕头，也可以使用颈椎枕进行睡姿矫正，以维持颈椎曲度。购买颈椎枕的时候要注意判断，易变形的软质枕头不能很好地起到改善颈椎曲度的作用，病人朋友可以自行制作圆柱形荞麦枕置于颈下，直径应根据个人具体情况而定，也可到相关机构定制个性化3D打印颈椎枕。若出现上肢麻木的情况，病人则需要做核磁共振以检查颈椎间盘突出情况，如果压迫神经，早期可以考虑康复治疗手段介入，若突出严重，则建议做手术治疗。目前常见的术式分为融合和不融合，前者是将患处的颈椎间盘取出，将两个骨头之间的关节填实，后者为人工椎间盘置换，一般在显微镜下操作，将坏的椎间盘取出，并置入人工椎间盘，一定程度上可以恢复患者颈部活动。若患者长期头晕、恶心、记忆力减退、乏力，甚至出现眩晕、猝倒等症状，则要考虑颈椎间盘突出压迫椎动脉，造成脑供血不足，这类患者可以服药以改善血液循环。无论是哪一类型的颈椎病，都不能随意推拿按摩，必须是由专业人员进行，特别是脊髓型颈椎病，极易加重症状，一般该类颈椎病推荐手术治疗。注意适度锻炼、不过度使用电脑、手机，改正不良睡姿等都可以有效预防颈椎病。3D打印颈椎枕硬质内芯作者简介：王金武，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，博导。先后入选“上海市启明星”计划、“上海市启明星追踪”计划、“上海浦江人才计划”和“上海交大优秀青年教师”培养计划，2008年-2009年公派赴美国著名的克利夫兰医学中心，跟随担任美国肩肘关节学会主席Joseph.Iannotti教授学习，并取得美国肩关节FELLOW证书。现任中华医学会医学工程学分会数字骨科专委会副主任委员、中华医学会上海市数字医学委员会副主任委员、上海市骨科康复专业委员会副主任委员、上海市卫计委骨与关节康复重点学科带头人等职。作为课题负责人或主要成员荣获上海医学科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和上海康复医学科技奖一等奖各一项。擅长手术：（1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；（2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；（3）肩肘关节置换；（4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗；王金武主任门诊时间：周二下午，肩关节专科门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼2号诊室周四下午，专家门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼1号诊室
王金武 2018-08-04阅读量8267
病请描述： 肩关节撞击综合症——滑囊炎、慢性炎症、有时肩袖撕裂、肩部骨刺形成——导致疼痛、活动度减小。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 症状包括肩部不适感，当手臂上举过头、手伸进裤子后面的口袋、患侧卧位睡觉时肩部急性疼痛。长期从事手举过头工作的人易患此病。 如何选择治疗方式？ 开始治疗前，医生会为病人拍一张肩部的X线片。医生会详细询问病人的病史，体格检查以排除其他病因。 药物 非手术方法，包括改变肩部运动方式、物理治疗、抗炎药物治疗、康复治疗、如需要可局部注射类固醇药物。非手术治疗对90%以上的病人有效，可以在3-6个月内缓解症状。 手术 适用于非手术治疗无效的病人。医生根据病人的情况选择关节镜或切开手术。手术可以使85%的病人改善关节功能。目前关节镜手术已占大多数。 关节镜下肩峰下减压需要至少两个5mm的切口。关节镜穿过皮肤和三角肌进入肩关节。进入关节后，医生在关节镜下系统的探查撕裂的韧带、肌肉或肌腱。关节内可能发现游离体，此时需对整个关节面进行系统检查。通过关节镜，医生可以直观的检查肱二头肌腱、肩袖肌腱和肩关节，比MRI和切开手术更清楚。 病因检查清楚后，关节镜退出肩袖肌腱，并置于肩袖上。医生在肩袖与肩峰间磨平骨刺，正是这些骨刺导致了肩袖的炎症和撞击。 关节镜相比于切开手术，其术后恢复时间短、疼痛小。 手术有何风险？ 所有手术都有一定的风险，然而治疗本病的手术风险很低。可能的风险包括感染、伤口延迟愈合、伤口渗血、神经血管损伤、关节面损伤。偶尔，术后肩关节会变僵硬，通常称为冻结肩。 病人需为手术做何准备？ 病人要对手术充分理解。 1、 完善术前各项检查。 2、 术前1周停止服用阿司匹林和其他非甾体抗炎药。 3、 术后定期门诊复诊。 4、 从手术前一天的晚上开始至手术前禁食禁水。 手术前我能做什么锻炼？ 尽可能保证肩关节的灵活性，这很重要。当病人感觉疼痛时活动变的困难，此时可以适量服用止痛药、冰敷患处、局部热敷或适度理疗。 手术当天病人需要做什么？ 1、 如果你长期服用某些药物，在手术当天可以用一口水服下。 2、 不要戴首饰、发夹，化妆，涂指甲油，携带与身体接触的物品。 3、 不要携带贵重物品和现金。 4、 穿宽松的、舒适的衣服。 术后应当如何做？ 我们保证病人术后肩部疼痛症状会充分缓解。医生会根据病人的情况开处方预防病人的术后疼痛。术后肩部支具固定，吊带悬吊。 医生会指导病人如何休息和活动。手术中的发现和处理也将详细告知病人。 术后康复期多长？ 术后1周内伤口疼痛可以解除，此时可以在腰部的高度开始轻度活动。大多数病人术后1周至3个月内完全康复、重新工作，可以正常活动。4-6周后开始力量训练。大多数病人3-6个月内或最大程度的改善，有些病人可能需更长时间。 什么事术后康复？ 理疗师会指导病人进行术后操练，以防关节僵硬和肿胀。术后在病人还不能活动肩部的时候应当先活动肘腕关节和手。恢复期不要举重物以防肌肉劳损。 恢复期在家应该怎么做操练？ 术后2-4天大多数病人就可以独立在家吃饭和穿衣。病人可以淋浴，但在术后1周内要保持伤口和敷料干燥。如果敷料变湿，应当及时更换。在病人有足够信心和足够的肩部力量时方可开始开车。康复进程因人而异。 术后多久门诊复诊一次？ 医生会根据病人个体情况详细告知复诊日期。 (刘晓琳整理，王金武审校) © Copyright 2009-2019上海交通大学医学院附属第九人民医院肩关节外科. All rights reserved.
王金武 2018-08-04阅读量8676
病请描述：尺神经与肱骨内上髁关节密切，凡肘部损伤及其后遗症很容易波及尺神经。急性尺神经炎是指神经或神经群发炎、衰退或变质。其症状随病因而有所不同，一般症状是疼痛、触痛、刺痛。受干扰的神经痒痛和丧失知觉，受累部分红肿以及严重的痉挛。本病由于病因内科不同起病可急可缓，表现为肢体远端为著的对称性感觉运动及植物神经功能障碍。迟发性尺神经炎多数是由于慢性损伤或者是迟发型损伤导致，引起尺神经麻痹症状，发病缓慢，开始出现手尺侧部麻木、疼痛，病程较久者则可感觉完全丧失；受尺神经支配肌肉肌力减弱。晚期出现爪形手畸形，小鱼际肌及骨间肌萎缩。可扪及肘部粗大的尺神经，Tinel征阳性。指导意见：1、采用中医手法正骨，调整肘关节尤其是肱桡关节的位置，使得肘关节恢复正常结构，周围肌筋膜张力恢复正常，从而解除尺神经的牵拉以及周围干扰压迫，再结合其他治疗，快速恢复神经功能。临床大量患者通过手法治疗一周内神经症状消失，尺神经功能逐渐恢复正常。2、激素对本病的治疗是短效的，治疗应中西医结合增强机体免疫功能，提高肌体抗病能力，营养神经，扩张微循环使受损残余神经得到充分的血供，恢复神经功能达到受损神经再生修复。达到治疗多发性神经炎的目的，利于患者的康复。欢迎加微信理性沟通：
马彩毓 2018-08-03阅读量1.0万
病请描述：股骨头缺血坏死：在国内外称潘西森氏病（PEISTRIME）,这个病前期不易诊治，中期开始有功能障碍，后期也可称为扁平髋，许多患者得了这个病，悲观失望，认为是死症，不治之症。患者一听确诊是股骨头缺血性坏死，心理就有一种恐慌，失望等心理压力，开始到处寻找治疗股骨头坏死的有效的药，经过半年或几年的药物治疗后，拍片检查对比却发现比开始的结果还严重，活动功能更差等现象临床上称之为疑难杂症，不致命的癌症。近十年来众医者在深讨，研究此病的治疗，相继出现了减压术、介入术、血管移植术、植换术、中医的内服外贴法，针炙理疗法、平衡疗法、中西医的棒引按摩法、离子导入法、三结合疗法、小针刀疗法等众多方法都能使病痛症状缓解或消失，但是一直保留着功能上的障碍，结果好的时间不长又开始疼痛或加重，股骨头磨损，塔陷，复发的机会也很多，原因在哪里呢？我看过好多治疗原理和经验，确实可行，可是大部分都是以某种方法，某种药物治疗股骨头坏死的，以止痛为主，次要地或根本就不需心理治疗和功能锻练来配合。这也是造成复发的机会高，效果不明显的原因。现在也有的专家教授从单一的西医手术、介入、植换、血管植入转为中西医结合治疗。取得了满意的效果。也就是西医治表，中医治本，表本兼治才能出现较好的效果。近十年来发生股骨头缺血坏死的人群逐渐增多，原因也多，所以使我们作医生的人群有更多的发现，更多的研究。临床上早期诊断，早期对症治疗，减少或避免中期病人出现，就不可能光靠我们医生了，要呼吁社会对此病的认识在平时不要乱用药，生活中注意，早病早诊治，不误诊早期治疗就会早日康复。我采用中医的中药熏蒸或热敷，手法治疗股骨头缺血坏死的原因一是中药现在只需用舒肝养胃，益脾健胃、补肾理气，填精补髓，使用手法解除疼痛避免了局部关节粘连，活血化於，消肿止痛的作用，保持关节部位的正常功能和超正常的功能。因为股骨头缺血性坏死的主要原因有多种，造成股骨径和头部的骨小梁断裂，毛细血管受阻而使局部淤血水肿，血运失常或堵塞。时间长了就会引起股骨头部的循环障碍而使骨质坏死。所以在治疗上加强局部关节的活动保持关节的正常功能，在主动和被动的情况下一直坚持就能达到早日康复的目的，不可在诊断确诊后要从心理上说服患者，消除心理上的压力，很好配合功能锻炼就能达到最理想的效果。临床上我是这样看的，早期患者只要体征和症状复合就要早期确诊，早期解除患者心理压力，交待患者注意事项，正确锻炼方法，辩证用药，根据不同原因患者采取相应的治疗方法。首先交代患者他的病好的快与慢，他本人配合占百分之50，家属配合占百分之20，我们大夫只占百分之30，这样患者一定会根据你的医嘱去做，他的症状和体征一定会在很短时间内缓解和减轻。所以我们一定要提高自己的医术你才会在医学领域里更好的健康发展。
马彩毓 2018-07-29阅读量9980
病请描述：腘窝囊肿早在1840年已经被A d a m s所认识,B a k e r在1877年对它予以描述并以他的名字命名为贝克囊肿(B a k e r囊肿)。腘窝囊肿多发生在半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊(G S B:g a s-t r o c n e m i u s-s e m i m e m b r a n o s u s b u r s a),并常与关节腔相通。腘窝囊肿的发病机制和治疗方法至今仍存在争议,本文综合国内外文献,对之加以阐述,旨在从中加深认识并有助于临床治疗。 1解剖、病理基础 关于膝关节周围囊肿,M a l g h e m根据解剖位置分滑膜囊肿、半月板囊肿和腱鞘囊肿。在膝关节周围存在很多滑液囊,具有显著临床意义的有髌前囊、髌下囊和鹅足囊等,在一半的人群中存在半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊(G S B)。膝关节后滑膜腔存在横向裂隙样结构薄弱区位于腓肠肌内侧头起点下或与G S B相通,当局部异位滑膜细胞、增殖的间质细胞和创伤退化的结缔组织增生,发生关节内渗出时,膝关节滑膜经关节囊后方突出,或向关节液外流至G S B,形成腘窝囊肿。B u r l e s o n等人分析了取自82例患者的83个腘窝囊肿,其中46个直接起自滑囊,26个源于膝关节后间室疝出,11个来源不清,共有54个囊肿与膝关节相通。 2病因及分类 根据病因,通常将腘窝囊肿分为原发性和继发性两种类型。前者见于儿童及青少年,囊肿常不与膝关节相通,一般没有关节内病变,发病原因不清。D e M a e s e n e e r等利用M R I检查进行了儿童腘窝囊肿的流行病学调查,发现其发生率为6.3%(25/393),所有患者均未发现有关节内病变,16%(4/25)的患者M R I显示有关节积液,但与腘窝囊肿的发生无显著相关性。S e i l等[1]也报告15岁以下儿童无症状腘窝囊肿发生率为2.4%。继发性腘窝囊肿见于成人,多有并发的关节内病变。S a n s o n e等对因各种原因行M R I检查的1001例病例进行回顾性分析,发现腘窝囊肿者占4.7%,这些病例中,囊肿均与关节腔相通,94%的囊肿伴有关节内其他疾患。骨性关节炎、类风湿性关节炎、游离体、半月板撕裂、前交叉韧带撕裂、关节内感染及关节内创伤等均可能是导致腘窝囊肿发生的原因,其中以半月板撕裂(83%),特别是内侧半月板后角损伤(43%)最常见。此外,软骨损伤也是腘窝囊肿常见的伴发疾病[2]。R u p p等[3]发现70%腘窝囊肿与内侧半月板损伤有关,85%与关节软骨退变和损伤有关。H a n d y[4]研究发现35~70岁膝关节疾病合并腘窝囊肿者占5%~32%。由于关节置换术的普及,近年来也有全膝关节或单髁置换术后假体磨损碎屑引起腘窝囊肿的报道[5]。 3发病机制 原发性腘窝囊肿的病因、发病机制仍然不清楚。继发性腘窝囊肿的发病机制目前仍未有定论,较流行的观点是单向流通的“阀门机制”,这个滑囊通过“瓣膜”与膝关节腔相通。由于某些膝关节内的疾病引起关节积液,关节积液增多引起关节囊内压增高,通过平股骨髁腓肠肌内侧头处的横向裂隙样结构进入G S B,但不能从G S B流向关节腔,导致囊肿的形成和持续存在。关节内疾病(半月板损伤、软骨退变、交叉韧带损伤、滑膜炎等)在腘窝囊肿的发病过程中起重要作用。L a b r o p o u l o s等[6]对426例膝关节进行研究,发现随着年龄的增加,腘窝囊肿的发生率增高,尤其是50岁以上的人群。在有症状关节内病变和深静脉血栓患者中,腘窝囊肿的发生率高于志愿者(P<0.001),但与深静脉血栓的发生没有统计学上相关性。M a r t i等[7]利用M R I进行了腘窝囊肿的流行病学研究,在382个被检查者中发现145例腘窝囊肿(38.0%),经统计学分析,腘窝囊肿与关节积液的存在及多少有极显著相关性(P=0.002),与半月板损伤的程度有显著相关性(P=0.01),而与交叉韧带或软骨的损伤无显著相关。S a n s o n e等认为半月板尤其是内侧半月板损伤是致病的关键,84%~90%的患者可见有内侧半月板损伤。R u p p等[3]更为严谨的临床对照研究却得出不同的结论:关节软骨的病损比半月板损伤与腘窝囊肿的关系更密切。S a n-s o n e等认为撕裂的内侧半月板后角起到瓣膜的作用。但是最近的一项研究中,M a s a a k i等对这种观点提出了质疑:通过关节镜565后内侧入口进入关节腔后内侧室,可以观察到内侧半月板后角距离腘窝囊肿的交通口还有较大距离,因此内侧半月板后角撕裂部分不可能起到瓣膜作用:而病损的关节软骨也不可能成为“瓣膜”。 4临床表现 腘窝囊肿在发病初期对膝关节功能影响不大,仅有腘窝部不适或胀感,有些有下肢乏力感;当囊肿增大到一定程度则可影响膝关节的充分屈曲和伸展,或在膝关节活动较多后感疼痛。常伴有关节内原发病的表现如:膝部疼痛、膝部肿胀、膝部弹响、打软腿、交锁征等。特别是活动后,囊肿变大,临床症状加重,休息后囊肿变小,局部持续压迫揉按后囊肿也会明显缩小。膝关节伸直位检查囊肿比较明显,屈膝位触诊不太清楚。检查时可见腘窝有囊性肿物,大小不等。R a u s c h n i n g和L n d g r e n对腘窝囊肿评价分级。 等级症状及体征 0无肿胀和疼痛,无活动受限 I轻度肿胀和(或)在剧烈活动后在腘窝处有紧张感,轻度活动受限 Ⅱ正常活动后肿胀和疼痛,活动受限<20° Ⅲ休息时也可出现肿胀和疼痛,活动受限>20° 5诊断 根据患者的症状、体征诊断并无太大困难,C T、超声、造影或M R I检查可以提供更详细的资料,有利于明确诊断和鉴别诊断及制定治疗方案。近年来国外多采用M R I作为腘窝囊肿的流行病学研究手段和诊断的标准,但其价格昂贵国内难以广泛应用。超声对于腘窝囊肿的检查有独特的优势,无创无痛,简便易行,可重复性强,结果可靠,不仅能够显示囊肿的位置、大小、形态及内部回声,而且能够清楚显示囊肿与关节腔的关系,还能了解囊肿与周围组织及血管的关系,从而指导临床对腘窝囊肿治疗方案的选择[8]。腘窝囊肿应与腘动脉瘤、腘窝淋巴囊肿、腘窝脓肿、神经鞘瘤、腘静脉血栓形成和其他腘窝肿瘤相鉴别,利用彩色多普勒血流显像技术,可容易进行诊断与鉴别诊断,可作为首选的辅助检查手段。根据超声图像表现,可将其分为3型:(1)单纯囊肿型,囊肿孤立存在于腘窝软组织间,与深部关节腔不相通,其形态呈圆形或椭圆形,囊壁较薄,边界光滑清楚,包膜完整,透声好。(2)分叶囊肿型,此型基底部与关节腔相通,有宽窄不一的蒂部管状结构,囊肿形态欠规则呈多样性,囊壁厚薄不均,可见粗细不一的光带及散在点状回声,探头加压囊肿形态改变。(3)囊液混浊型,囊肿呈单房或分叶状,囊壁毛糙增厚,内见密集光点回声或粗斑点状回声,呈悬浮状,可飘动,下垂部位可见回声分层,此型可见于囊内出血或感染[9]。 6治疗 对于儿童原发性腘窝囊肿,一致的看法是无需特殊治疗,一般可自愈。如果诊断明确也可进行穿刺治疗。V a n-R h i j n[10]对无症状行保守治疗的儿童腘窝囊肿患者进行平均7年(5~10年)的随访,发现大部分可自行消失或萎缩。D e g r e e f等[11]也认为儿童原发腘窝囊肿18岁之前通常可以消失。对于成人继发性腘窝囊肿,原则上应以患者的症状作为治疗指征,无症状的可不作处理。单纯囊肿切除最早被应用于有症状的腘窝囊肿治疗,但切除后有很高的复发率。基于腘窝囊肿与关节囊可能存在交通口的认识,为减少术后复发机会,H a g g a r t设计了关闭交通口的手术方法:强调在囊肿切除时要同时将关节囊缝合,可将囊肿边缘瘢痕化并使之闭合,如无法缝合则用腓肠肌内侧头腱性部分或半膜肌腱修补切除囊肿后遗留的缺损。这些方法也存在一些问题,因为腓肠肌和半膜肌的遮挡,显露后关节囊的破口较困难,阻碍了准确的缝合,手术操作较复杂,创伤较大,切口要宽敞,暴露要充分以避免损伤重要神经、血管。而且,经过一段时间,修补后的关节囊很难抵抗膝关节屈伸时关节内液体在关节腔后室的巨大压力。根据50%的正常成人腓肠肌-半膜肌腱滑囊和关节腔相通而并没有形成腘窝囊肿,B u r-l e s o n等认为没有必要闭合所有与膝关节相通的通道,不会增加囊肿的复发率。 如果关节渗液存在,任何一种外科治疗都不会成功。S a n-s o n e等对30例患者同时处理关节内疾患和扩大通道口,但不切除囊壁,平均随访32个月,29例获得优良的疗效,仅1例复发,S a n s o n e认为成功治疗的关键是膝关节内相关病损的处理和重建滑囊与关节腔正常的“双向流通”,囊肿本身不应是外科治疗的主要目标。刘玉杰等[12、13]介绍了一种关节腔外关节镜辅助切除腘窝囊肿的新技术:在囊肿旁切开2个5m m的皮肤切口作为手术入口通道,关节镜下观察囊肿与后关节囊和周围组织的解剖关系,将钝性剥离器插入囊壁与周围组织之间,在镜视下使囊壁与周围组织完全分开后从另一入口伸入器械切除囊肿。V i t t o r i oC等[14]介绍了一种全关节镜下内缝合治疗有症状的贝克囊肿方法:关节镜下处理关节内病变的同时,进入关节后侧室缝合关节囊与G S B连接口。应用这项技术的基本原理是:没有确凿证据存在的腘窝囊肿形成的“单向阀”纯粹解剖机制。他们回顾性研究进行22例有症状贝克囊肿患者,对手术前、后的临床评价,包括R a u s c h n i n g和L n d g r e n标准和磁共振成像(M R I)随访2年。结果表明,96%的患者临床表现改善:MR I检查示64%的患者囊肿消失,27%的患者囊肿缩小和9%患者囊肿持续存在;所有病人症状减轻。还有人针对半膜肌反复摩擦致滑囊慢性炎症引起的腘窝囊肿设计了半膜肌周围松解术,无需对囊肿作彻底切除,残存囊口任其敞开不作缝合,之后切断半膜肌或腓肠肌内侧头腱性组织达到松解目的。 国内有医生报道使用穿刺抽吸药物(平阳霉素、利凡诺、566无水乙醇)注射的方法治疗腘窝囊肿。其可能的治疗机制均为推测,缺少大样本长期临床观察及药理、病理学证据支持。 总之,当前治疗的趋势是采用创伤尽可能小的治疗方式,关节镜是第一选择。但对很大或中线上的囊肿可由后路关节外切开手术。对于考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎引起的腘窝囊肿,仅清除关节内病变滑膜或切除囊肿,都是不够的,因为色素沉着绒毛结节性滑膜炎可以呈扩散性生长,可以从关节内扩散至关节外导致腘窝囊肿,反之亦然[15]。术中检查怀疑色素沉着绒毛结节性滑膜炎,就应采取关节镜和切开联合手术。 腘窝囊肿实际上膝关节腔的一种疝，是由于关节腔内的压力增高导致关节囊疝出而形成。如果关节内液体压力正常，囊肿就不会形成，也不会充盈。压力增高的原因是关节液增多，才会把关节运动时的压力传导到关节囊，导致薄弱部位破损疝出。所以腘窝囊肿病因是关节结构不良导致滑膜损伤后出现的积液。如果关节没有过多的积液，囊肿会瘪掉并逐渐自行痊愈。手术治疗切除囊肿，只是治标而非治本之法。 通过正骨无创手法治疗矫正因为应力改变或者是外伤导致的膝关节结构不良，比如，胫骨旋移，髌骨移位肌筋膜链绞索等，关节疼痛快速缓解，积液减少，囊肿逐渐消失。 对于合并有骨关节病的患者，进行相应的治疗和处理，必要时通过膝关节镜进行关节清理，而不只是的囊肿切除。患者关节功能改善明显，功能恢复明显优于单纯囊肿切除的病例。 欢迎加微信理性沟通。
马彩毓 2018-07-28阅读量1.3万