病请描述：胆囊隆起性病变(PLG)是一个形态学名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变。大多数病变属于良性病变，包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉等。近年来，随着影像学检查方法的改进和公众健康意识的提高，多数患者在毫无症状的时候接受了过度治疗。而绝大多数的胆囊息肉是良性的，仅有3-5%的息肉是恶性的。术前对该病各种病理类型的推断仍比较困难，因此术前鉴别隆起性病变的性质，对患者临床治疗手段的选择有一定的指导意义。 一、流行病学特点 在世界范围内，关于PLG发病率的报道差异很大。德国医师认为，德国人胆囊息肉的发病率仅为6.1%，而韩国医师报道称，在9.96%的健康韩国人群中发现了胆囊息肉。在我国的不同地方，PLG的发病率也有很大不同。在浙江宁波当地人的胆囊息肉的总体发病率达到了7.4%，低于台湾省的9.5%，比北京和上海的发病率要高，而后者的发病率分别为6.9%和4.2%。研究显示，该病的发病率在性别、年龄方面有很大差异。来自德国的的报道发现，男性的发病率和女性接近（在全部2099个病例中，二者发病率均为6.1%）。除此之外，大部分文献都认为男性PLG的发病率要高于女性。在上海的全部受检者中，7174位男性受检者中发现了332个胆囊息肉，4642位女性受检者中发现了163个胆囊息肉，发病率分别为4.6%和3.5%，男性的发病明显高于女性。来自宁波的一份流行病学调查显示，男性8.5%的发病率更是显著高于女性的5.0%。另外，中年人PLG的发病率普遍比其他年龄段的要高。在40-49岁的中年男性受检者中发现了10.5%的发病率，在各年龄段中最高。而台湾的中年男性的发病率最高。 二、病理学分型 胆囊隆起性病变在病理上可分为：①肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌；②非肿瘤性息肉，包括胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺肌增生等。 胆固醇息肉：胆固醇异常沉积于胆囊壁内粘膜层形成的良性病变。肉眼可见在凸起的嵴上可见线状的黄色条纹，周围粘膜伴有充血，即我们通常所说的具有特征性的“草莓胆囊”。镜下的结构呈黄色分叶状，绒毛顶端可见充满脂质的泡沫细胞，表面有完整的上皮细胞覆盖，常被看作是胆固醇沉着症的形态学变异。 炎症性息肉：胆囊壁总是伴有慢性的炎症，可见纤维化、肌层肥厚或泡沫状巨噬细胞结节状聚集。显微镜下，黏膜层伴有不同程度的单核细胞浸润。上皮细胞相对正常或萎缩，或显示增生性或化生性改变，这些化生性改变的发生率随着年龄的增加而升高。 腺肌瘤与腺肌瘤病：胆囊内胆汁压力升高后压迫胆囊壁，致使胆囊壁内出现一些形状不规则的腺管结构，这些腺管结构被称为“罗阿氏窦”。它们表面覆盖有柱状上皮或立方上皮，内部可能藏有结石。罗-阿氏窦大量存在并且合并有肌层肥厚，则被称为腺肌瘤（局灶性结节）与腺肌瘤病（弥漫性病变），局灶性病变可累及胆囊的任何节段，但大多数病例位于胆囊底，形成界限清楚的病变。 腺瘤性增生：与上文提到的腺肌瘤相似，也是继发于炎症和（或）结石的黏膜反应性变化。它类似于胃肠道的相应病变，可以有蒂或无蒂，可表现为管状、管状绒毛状（管状乳头状）或绒毛状（乳头状）的生长方式，其中可见局灶性鳞状细胞化生。大部分管状腺瘤由幽门型腺体组成，并且经常可以见到一定程度的非典型性。少数表现为原位癌或局部浸润癌。一般来讲，腺瘤愈大，出现恶变的可能性就愈大[。但是，胆囊粘膜的腺瘤性增生似乎并不是重要的癌前病变。胆囊腺瘤中常见的β-连环蛋白基因的突变，在胆囊癌中比较少见；见于胆囊癌的tp53、k-ras和p16突变在胆囊腺瘤中也少见。 本文选自谢强强等，胆囊隆起性病变危险因素分析及手术指征探讨
赵刚 2019-06-09阅读量1.0万
病请描述：肺癌是目前癌症死亡中的“第一杀手”，但它却是各种癌症中病因最为明确，因而是最可以预防的癌症。肺癌高发因素主要是人类自身行为造成的。从某种意义上说，肺癌是一种人造肿瘤，是一种生活方式疾病，因而只要我们行动起来，改变不良的生活方式与习惯，远离烟草和危险致癌因素，就可以有效避免肺癌的侵扰。 肺癌常见四大杀手 1、吸烟 长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。 2、肺部慢性疾病 如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。 3、人体内在因素 如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。 4、职业因素 长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物，致癌性碳氢化合物砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺癌。 肺癌早期四大征兆 一般来说，肺癌早期常有以下四大征兆： 1、咯血 是肺癌早期最常见的症状之一。有研究曾统计312例肺癌病人，发现最先出现这一症状者占40.9%。其特点是中老年人突然咯血痰，或痰中反复带血，常被误诊为支气管扩张、支气管炎、肺炎等疾病。 2、杵状指 表现为指、趾第一关节肥大，指甲突起变弯，常伴有疼痛。国外报道，21%的肺癌早期有杵状指，且大多数在肺癌手术后消失。关节炎常与杵状指同时存在，可在肺癌病灶很小，尚难被发现时首先出现，表现为游走性关节炎症状，肘、膝、踝、指掌关节烧灼样疼痛，活动障碍，可能出现水肿和胫骨、腓骨骨膜增生等，被称为类风湿关节炎，在肺癌手术24小时后疼痛可以消失。 3、男乳女化 男性的乳房出现女性化，一侧或两侧增大，甚至变得像女性乳房那样丰满，也常是肺癌的早期信号之一。日本有人调查了267例肺癌病人，其中早期出现男性女乳者占7.5%。男乳女化常易被忽视，甚至误诊为单纯乳腺增生而被切除。 4、多发性肌炎 亦为肺癌早期症状之一，据统计85%先于肺癌典型症状出现，表现为渐进性周身无力，食欲减退，加重时可行走困难，卧床难起。其他表现还有无明显原因的声音嘶哑伴气喘、一侧颈部明显浮肿、一侧眼裂变、眼脸下垂等。肺癌的诊治关键在于早发现、早诊断、早治疗。中老年人，尤其是长期吸烟者，如出现上述可疑症状，千万不可掉以轻心，应及时去医院作胸部X线照片或CT等检查，排除肺癌的可能。当然约有15%有肺癌病人早期可完全没有症状。因此，中老年每年作一次胸部X线照片检查，对及时发现肺癌有积极意义。 生活中如何预防肺癌 肺癌主要是环境性因素引起的疾病，其中吸烟是重要的致癌因素，因此劝阻吸烟对肺癌的预防有积极意义。根据肺癌的发病原因，提出以下几点肺癌预防方法： 1、控制与禁止吸烟。肺癌主要是环境因素引起的疾病，其中吸烟是重要的致窟因素，因此控制与禁止吸烟，首先要着眼于减少吸烟者在人群中的比例，特别是限制青少年吸烟。对肺癌的预防有积极高义。 2、职业防护。对开采放射性矿石的矿区，应采取有效酌防护措施，尽量减少工作人员受辐射的剂量。对暴露于致癌化合物中的工作人员，必须采取各种切实有效的劳动防护措施，避免或减少与致癌因子的接触。 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。
谢冬 2018-12-18阅读量8975
病请描述： 近视太普遍，近视看来很简单。在医学上近视用负号、远视用正号表示，平光用零度数表示，如果用数轴表示，在茫茫的无穷尽的数海中，零是唯一，即使全球72亿人口中，有真正的零度数的眼睛吗？这样的几率近乎零。用精细的验光方法，在门诊中也不存在绝对数值的平光，那么，如果面对的患者不是远视，当然就是近视，这样“看病”实在简单。只是，世上凡是简单的事实，背后从来是无数奥秘，如果真以为“简单”，那必然会遗失很多事实。即使看起来1+1=2那般，纵有许多认知上的借口，认为“简单”莫不是轻慢或无知在起作用。近视，貌似一看就知道是近视，是真的简单?对于近视医生而言，要全力以赴去解决的很多，很复杂，要走很长的路，能防吗？如何防？能治吗？如何治？如何发生？如何发展？……想着想着，不断想着，如走在干涸沙漠，无法停止脚步，想着想着，夜不能寐。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光学科周行涛在最炎热的日子，不止39.2C的日子，挥汗跑步，沉默上班，即使不能停止思考，还是要先面对每一个具体的门诊患者，让患者能在当前适宜技术的平台上获得最优化的结果。患者和家属看到的当然是验光单据，100度，600度，1800度……，在医生眼里分明看到的不止是度数，是陡角膜，长眼轴，倾斜的晶体，退变的脉络膜视网膜……如果诊断不足、不及时，甚至错误诊断，不可避免会让患者利益受损。门诊中一些近视和散光度数上涨较快的患者，家长的焦虑很明显写在脸上，这需要排除角膜异常。在人类眼疾中有一种角膜扩张性病变，叫做锥，角膜上的圆锥，不是石锥钢锥或者玻璃锥，但这锥较为复杂。青少年时期开始发展的圆锥，角膜渐渐变薄变陡，近视度数以外，散光度数一个劲地增加，极少数会发生角膜穿孔甚至需要角膜移植。由于患者早期表现为近视，家长或医生若只”看到”近视，就可能被误漏。在没有角膜地形图的年代，轻中度的圆锥被忽视的例子并不少见，往往到重度才被发现。自从近视激光手术在国内外广泛开展，无论是全飞SMILE，还是表层切削LASEK，还是LASIK，术前筛排圆锥的重要性不言而喻，术前细致检查，把一些早期的圆锥筛出来，可以切实减少风险。当下有交联技术，即使是圆锥不能做激光手术，也能早期用交联去争取稳定的角膜结构和视力。我去过很多非常基层的眼科，九十年代一位主任对我说，他很遗憾他孩子的近视一直在增加，我看到他的孩子在时不时地揉眼，脱口而出“只要不是圆锥角膜就好”。他根本没有想到圆锥可能，他马上说，不可能，孩子的近视是有些快，但一直以来验光时没有明显散光。我看了裂隙灯，更有些狐疑，坚持要求当场做一个角膜地形图。瞥一眼就很明了，孩子表现为中央乳头型的锥，由于顶点偏位还不明显，验光时散光度确实“不高”。而今角膜地形图升级换代，以高度为基准的地形图诸如pentacam等，在非常隐匿的阶段就能找寻蛛丝马迹，在鉴别诊断中可以参考。有时诊断已很明确，但对于病情进展的解析预判，不能按照旧有认识。有一次一位老师对我说，她的孩子有近视，但这辈子不能做激光，因为已诊为圆锥。她科里的老专家对她说过，圆锥是看不好的，最不好的结局是怎样呢？“实在不行时做角膜移植。”专家说，因此她心里总有一块石头压着。我看了地形图，信中存疑，结合年龄等因素，倾向于稳定型的。那时是九八年，我正好又看了一篇国外的圆锥综述，上面写到角膜移植，但用了“rare”一字，我更觉得无需忧虑。我于是鼓励她，在孩子回国后也予以前后比较，确认很稳定，连RGP也不必戴。他现在应该已经年过四旬，一直很健康。这种帮助无声无息，只要有效释疑即可。与近视伴发的一些眼部异常，本身并不容易漏诊，不要“屈从”于患者而放弃常规检查。患者百里千里外赶来的时候，一定是期待更全面、精确、有效的诊治，但看到人山人海的排队情形，有时会忘记来诊初衷。一次一个近视孩子的检查报告单出来，每一项都提示单纯性近视，却没有眼压的检测记录。家长说，孩子有点害怕，在家乡医院检查时就很害怕，这次不检查算了，否则又要排很长的队。看到当地曾有一次眼压记录是临界值，加深了我的疑虑，干脆自己带孩子直接检测。眼压又在临界值，虽然做24小时眼压更不方便，我还是说服孩子的家长去做。后来测得眼压峰值32毫米汞柱，显然这孩子近视的快速增加与眼压的异常也有关系。成年人稳定的近视是可以手术治疗的。近视手术后用药，离不开激素，氟美童这些药水的升压副反应比较小，但仍然要警惕激素性高眼压。有些时候为冲击一些特殊的术后反应，比如近视手术相关的弥漫性层间角膜炎DLK，需要非常强力的激素。一位患者在当地诊疗一段时间后，转来我科，裂隙灯下看到层间积液，OCT也清晰勾勒出积液腔隙，虽然眼压测量值不高，需要立刻停用激素，只有这样做，层间积液综合症才会快速痊愈。DLK又称为沙漠样反应，在LASIK等板层手术中不能掉以轻心。有个城市的一个激光中心，曾一次性“造”出十多个DLK，即使远隔千里，听闻之下仍足以让人惊出一身冷汗。有时候DLK表现不那么典型，或者表现得像细菌感染，在处理包括激素应用上需要冷静分析和勇气。不止一次，我遇见DLK伴有角膜上皮缺损，似乎黏附“脓样分泌物”，判别之后，先按常规进行细菌培养和药敏，然后置接触镜并给予激素冲击，每二十分钟看一次角膜，看着沙漠反应越来越轻。在病例积累的基础上，佩君博士把LASIK术后DLK分级与处理的体会写成论文，发表在《中华眼科杂志》。后来我去一些城市，好些医生对我致以谢意，他们是按着我们论文的分级方案去处理DLK，都取得良效，我当然非常欣慰。LASIK之外，我也看到过LASEK和epi-LASIK术后的DLK，通常是受到外伤等因素下诱导发生。我没有好好总结，首先是发生率较低，其次治愈远期的再随访比率不高，其实最主要的原因是由于我的惰性。全飞SMILE手术，我也看到DLK。即使只是非常局限性的，也必须予以细致观察和处理。我前年在一个医院看到一例四级DLK，视力受到显著影响，虽然这样的例子非常少见，仍须万分预警。婧博士很珍惜学习观察所见，对DLK进行辛勤随访，与瑛教授等在SCI杂志上发了论文。据Shal说，这是国际首次报告SMILE相关的DLK。瑛在一次尖峰微课中讲授DLK，取名“沙漠迷途”，是很贴切的，特别是面对三级以上的DLK时，需要冷静和果断的处理。我很感谢每个人的付出，我在近视手术相关的DLK“沙漠”上默默观察，关注着每一篇文献和每一个实践，回头一看，已经二十多年。自然，不为论文而论文，而为思考和进步，把个人的经验转化为更多同行用得到的知识，且谬误中求正解，好比沙漠猎狐，追踪每一细节，要使全飞更安全地飞。我之所以对每一个诊断每一步治疗都较谨慎，是因为确信眼科诊疗中那些可避免的误诊误治，也如其他医学学科一样不胜枚举。我科每月的疑难病例讨论和每年年度疑难病例讨论，也总让我们多些思索，少走些弯路。日常诊疗中要时时提醒自己保持敏锐和细心，因为误诊漏诊，有时并非因为医生主观上缺乏警戒意识，而是因为遗漏常识环节，或者，是因为没有捕猎到隐蔽的病史。我还没有进眼科的时候，就遇到过一个与病史询问有关的病例。当时我在脑外科实习，主任是一位眼如铜铃的性情中人，特别随和亲切。一次他去下面楼层会诊一位已昏迷的患者，也叫上我一起去。患者只有22岁，在神经内科已住了一周多，由于那年代“国”可以被简写为一个大“口”，当时这青年的名字在病例上潦草地写成不可思议的词意。主任的第一个问题就是有无外伤史，没有，床位医生和病区负责人一致说没有。主任叫来家属，问同样的问题，没有，家属也这样回答。主任坚持再问，不一定是砖头，比如洗衣棒，有没有其他物件碰到过头呢？啊呀有的，挤进病房来的患者叔叔说，青年对他有说起过被自己的扁担蹦到头部的事，当时轻轻一下，几天后就发病了。原来患者父母之前理解的外伤是打架致伤，当然是没有的。患者马上转到脑外科，当天急诊手术，确诊硬脑膜外积血。我因为做助手，印象深刻，下台时我问主任为何那么确信且一再追问，他说不管外科内科，病史询问是首要的一步。几年前那位主任电话我，关于他自己的糖尿病视网膜病变的事宜，我立刻听出他的声音，即使已经隔那么多年。后来他过世了，我仍然记得他如炬目光。这样的例子放在华山，属于简单病例不值一提，但那是在三十多年前连CT都很简陋的中小城市的医院，很不容易，让我一直记得准确的病史是分析病情的密钥。有些生命攸关的诊断，需要格外戒备。七十年代早期，浙东水乡有对年青伉俪，夫善妻贤，平寒温馨。夏天过劳后丈夫因发热及淋巴结肿大，被诊为恶性淋巴瘤，在县城和省城治疗未愈。其妻无法承受丈夫不治之症寿仅三月的晴天霹雳，精神失衡。为妻后半生着想，青年决意离婚，把次女偷偷送人，为自己筑好坟冢，但又不甘等待死亡降临，求些中医偏方服用。青年在坎坷之路上竟然活下来，并含辛抚育大女儿成才。他妻子的再嫁之人，二十多年后因为肝病而奄奄一息，临终托妻女于他，希望他们破镜重圆。最后夫妻复合，并在热心人帮助下找到失散的次女，全家团圆。人间真情让很多人感动，并上了报纸。但我当时听说，有热诚的医生为他复查身体，同时也疑惑恶性肿瘤的消散是哪一方剂起作用。九十年代末，调出当年的骨髓片，重新读片，竟然，那病理片，并不符合恶性淋巴瘤的诊断。我当时因为只是听说，没有甄别来源，当然希望那不是真的。即使是真的，那也与当时医学普遍不发达的历史环境有关。我刚在眼科病房的时候，有一个眼内肿瘤拟眼摘的患者，当时视力1.0，大家讨论下来，有支持摘的，有支持观察的，各方理由都很充分，但要请王教授定夺。王教授造诣深厚，极端负责，与患者及家属沟通后，嘱咐密切随访，暂不摘眼。后来肿瘤长大，眼压升高视力丧失，最终摘除眼球，但保留视力和眼球的那几年时间，对于那位壮年男子及家庭非常宝贵。眼科病例讨论的传统很深厚，有一年倪教授主持一个眼部肿瘤的讨论，是一个50多岁的农民，从照片上看，已经难以辨别眼前节眼表的结构，一坨黑乎乎的新生物。门诊做活检，报告“鳞状细胞癌”，及时入院做了眶内容物剜出术。患者出院后没有回院随访，不久就过世。问题是，眶内容的病理片上看，类似菊花团的表现，与视网膜母细胞瘤太像。视网膜母细胞瘤是多见于孩子，五六十岁的报告极罕见。倪教授抽丝剥茧，循循善诱，一些老师积极发言，让刚刚进院的我也跃跃欲试。两份病理报告是不一样的，但没有理由，是为什么呢？我无知者无畏，我发言，我说，会不会是因为肿瘤到了眼外期，老农没有及时就医，拖太长时间，眼表组织暴露睑裂之外，鳞状细胞化生？另外，有无可能，送检申请单上已注明是肿瘤组织，因此病理老师就下了鳞癌的诊断？倪教授当场问“他是谁？是谁的学生？”把我紧张了一番。记得讨论没有达成最终意见，后来罗老师和良成主任整理发表过论文。后来病理片也请美国的病理专家会诊，也没有形成最后诊断，只是建议再做切片，再做免疫组化…..我不知道最后的诊断，也疏于关注，因为我慢慢离这些眼病远了，我的患者放眼望去几乎全是近视。我在青医的时候，看到视网膜母细胞瘤的眼外期的儿童，带教老师说，记着，这好像一坨黑乎乎的什么，是她的老师告诉她的比喻，是农耕时代的比喻，看到这一坨，就不要迟疑下诊断，就是视网膜母细胞瘤。很庆幸现在的眼科年轻医生不会有机会看到母细胞瘤如此青面獠牙的样子，在早期就已被发现被这诊治，大多数患儿不会走到这一步，毕竟时代进步了。我在来院后还看到过一例，来自安徽，由祖父母抱着来诊，鉴于实际病情，没有收入院。当时澳门来我院学习的陆美婵主任悄悄塞给患儿的家人几百块钱，是患儿的祖母告诉我的，他们最后放弃治疗回老家去。我仍然记得那张照片，一个老农，一眼黑乎乎的一团。诚然我没有看到老农在田间劳作的情形，但他一定在三伏天的骄阳下插秧耘田过，他弓背屈膝，他汗如雨下，他撩起粗布衣袖擦擦眼角的汗珠，他的眼睛，在擦眼的时候一定很疼，很疼，抽搐了一下，又一下。夺走他生命的肿瘤，这么多年仍然是谜。日常诊疗，看起来都平平常常，简简单单，但给每一个患者看病都诚惶诚恐。希望每一个患者，不要因医疗误漏而受到视力损害，或遭受其他想不到的潜在影响。我自然也明白，一份信任就是一份责任，即使最繁忙，也要多警惕，多思考，因为每一步都在沙漠，或是在森林中。
周行涛 2018-08-07阅读量6295
病请描述： 膀胱癌是泌尿系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤，其病理分型中90%以上是移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。膀胱癌的临床表现多为间歇性无痛性血尿或显微镜下血尿。膀胱癌目前诊断主要依靠膀胱镜下对肿瘤和可疑病变进行组织活检，以取得病理诊断。当然，这也是诊断膀胱癌的金标准。但膀胱镜检查具有一定的创伤性，同时受病变体积、位置以及环境和时间的限制。这对于膀胱癌的筛查产生了一定的局限性。相对与膀胱镜的局限，尿液脱落细胞技术就解决了这一问题。复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光（一）脱落细胞学诊断的优缺点1．优点①安全，病人痛苦少，无不良反应可多次重复取材；②所需设备简单，操作方便，可用于普查；③癌细胞检出率较高，一般在60%以上，如技术条件好，方法得当，某些肿瘤检出率可达80%，尤其对早期癌；④采集的细胞代表范围较大的粘膜脱落细胞，如肾盂、输尿管和傍胱的癌细胞均能在尿液细胞学涂片中检出。2．缺点①有一定的误诊率，仍有10-40%假阴性。有时将具一定异形的良性细胞误诊为恶性细胞而造成假阳性的比例约占报告的阳性病例1-3%。出现上述误诊的原因一方面是由于细胞学检查局限性，只看单个或一小堆细胞，不能全面观察病变组织结构。另一方面脱落细胞学诊断难度较大，需要有经验的医生复验。遇到可疑或无把握病例应重复取材，仔细观察；②细胞学诊断往往不能确定肿瘤的具体部位，需结合其它方法，例如尿液中发出癌细胞时，不能确定病变在肾盂还是膀胱，需结合活检或X线等确诊。③有时不易对癌细胞做出明确组织分型。（二）对肿瘤防治的重要性癌症患者早期常无症状或症状很轻而被忽略。由于癌细胞代谢比正常细胞高，分裂生长速度快，癌细胞间的粘集力较正常细胞低10倍，故在癌症早期，即使病灶很小，仍可有较多癌细胞从病灶表面脱落。应用脱落细胞检查，可经检出癌细胞，能够做到早期发现、早期诊断。癌症早期诊断的重要方法之一是进行肿瘤普查，在高危有群中普通作脱落细胞涂片，可以检出可疑早期癌、癌倾向、或早期癌患者，以利于作进一步活检或追踪观察，便于早期治疗。（三）泌尿系统脱落细胞检查标本采集1.自然排尿法：可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时，可收集初始尿。尿液标本采集的注意事项：①标本采集：标本必须新鲜，泌尿系统脱落的上皮细胞在尿液中易退化变性或自溶。②防止各种污染：除要求盛尿容器清洁以外，防止阴道分泌物、尿液被外源物质（如润滑剂）污染。③留取标本的量要充足，一般不少于50ml。2.导尿：当怀疑肾盂、输尿管肿瘤时适用。3.膀胱冲洗液：对获得鳞癌及原位癌标本效果较好。（四）尿液正常脱落细胞1．移行上皮细胞：涂片中表层细胞体积大，呈扁圆形或多边形，胞膜光滑，可见双核或多核，大小相当于鳞状上皮表层细胞，又称伞细胞或盖细胞。胞核圆形或卵圆形，染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁不明显，底层细胞为圆形或多边形，核居中位，染色质较致密，中层细胞介于前者之间，铲圆形或倒梨形，也可呈多边形，梭梭形。由于尿液渗透压的变化，尿液中脱落的移行上皮细胞常有不同程度的变性。2．鳞状上皮细胞：正常尿液中少见。形态同阴道涂片。妇女尿液涂片中有时多见，为阴道脱落细胞污染造成；或受激素影响，膀胱三角区上皮鳞状化生脱落形成。3．柱状上皮细胞：正常尿液中极少见。其形态亦与阴道涂片所见相同。4．非上皮细胞成分：可见少许中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和红细胞等。（五）泌尿系统良性病变脱落细胞泌尿系统炎症时，涂片内细胞数目明显增多，包括上皮细胞及炎症细胞，且细胞常变性，体积增大，胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。涂片中见大量鳞状上皮细胞，多为不全角化细胞和角化前细胞。少量中层和底层细胞。在慢性腺性膀胱炎时，可见柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片中有轻度核异质细胞。1．炎症性疾病：炎症时，涂片中细胞数目明显增多，包括上皮细胞胶炎症细胞，而且细胞常常变性，体积增大，胞质内出现液化空泡或核固缩细胞。涂片中可见多量鳞状上皮细胞，多为不全角化和角化前细胞，体积大，呈多边形。有少量中层和底层细胞。在慢性腺膀胱炎时，尚可见较多柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片内有轻度核异质细胞。核异质（dyskaryosis）是指脱落的细胞的核异常，表现为核的大小、形态及染色质的分布异常，核边增厚，核的边界不整齐，胆胞质的质和量的分化正常，核异质细胞形态介于良性和恶性细胞之间，相当于病理组织学的不典型增生，根据核异质细胞形态改变的程度，分为轻度和重度核异质。①轻度核异质细胞：常是慢性炎症等刺激所致又称炎性核异质，多数在外因去除后仍可恢复正常，少数发展为重度核异质。轻度核异质多见于鳞状上皮的中、表层细胞。细胞核轻度增大，其体积比正常大约关倍。核染色质轻度增粗，染色加深，有时至中度畸形，但仍有适度的胞质，菲薄透明，嗜好酸性，可见核周空晕等，与正常鳞状上皮中、表层细胞胞质相似，故又称为成熟的核异质。炎性增生细胞与轻度核异质细胞的区别为炎性增生的上皮细胞核增大，但染色质仍呈细颗粒状，分布均匀，无当然加深及畸形。只有在炎症刺激较强，细胞增生活跃时才出现轻度的核异质。②重度核异质细胞：也可以由慢性炎症引起部分可发展为癌细胞，故又称癌前核质。细胞核体积比正常大1-2倍。染色质呈粗颗粒或粗网状，偶见染色质结块，分布略有均。核边增厚，胞核有中度以上。偶见核仁增大、增多。胞质与正常细胞无大区别，核与胞质比例轻度增大。重度核异质又称不成熟核异质。重度核异质与癌细胞的鉴别要点为重度核异质细胞虽有胞核的异型性，但其大小，染色及形态谈化均未过到恶性肿瘤细胞标准，特别是核与胞质比例仍无明显的改变。涂片中出现轻度核异质多见于慢性炎症刺激所致重度核异质见于癌前期病变及原位癌，或浸润癌的癌旁细胞。2．尿结石症:尿结石症涂片中见上皮细胞呈轻度核异质改变，核染色质增多，深染，核形不规则，胞质内见尿酸盐结晶。在肾盂和输尿管结石的涂片中还可见多量体积大，含多个核的表层细胞。3．膀胱粘膜白斑:在慢性炎症，结石或埃及血吸虫病等刺激下，膀胱中肾盂粘膜发生鳞状化生，出现完全角化的鳞状上皮，使其粘膜呈白色，故称膀胱粘膜白斑。涂片中见多量成熟鳞状细胞，胞质丰富，红染或橘黄色。无细胞核，为完全角化的鳞状上皮细胞。只有通过导尿采集的标本发现完全角化细胞时，才能确诊为粘膜白斑，女性自行排尿涂片中出现鳞状细胞时，无诊断意义；男性患者则可能是鳞状化生。膀胱高分化鳞癌的脱落细胞也可出现完会角化细胞，但仔细全面观察涂片，会发现具异型性的癌细胞。4．放疗和化疗后膀胱脱落细胞改变:盆腔器官肿瘤作放射治疗时，影响膀胱粘膜上皮细胞，使之发生明显变化。尿液中上皮细胞体积增大，胞质嗜酸变性，呈浓红染色。胞质内有时见中性粒细胞。细胞核肿胀，也出现空泡。5．同种肾移植术后急性排异后应的尿液细胞学改变:急、慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。所以对肾移植患者在连续定期检查尿液。涂片中可出现多量淋巴细胞、肾小管上皮细胞和移行上皮细胞。（六）泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞泌尿道恶性肿瘤约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以肾盂肾盏、输尿管、膀胱发生的移行细胞癌（transitional cell carcinoma）最常见，鳞状细胞癌与腺癌少见。非上皮性肿瘤如平滑肌肉瘤、脂肪崩瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则极为罕见。尿液中不易发现肾细胞癌癌细胞，除非肿瘤组织侵犯肾盂和血管，引起患者无痛性血尿时，方可发现肿瘤细胞，但肿瘤细胞易退化变性，给细胞学诊断造成一定困难。1．乳头状瘤（papilloma）及乳头状移行细胞癌Ⅰ级：涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性，若出现长形细胞团，细胞大小，形态一致，排列紧密，胞核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见多层细胞紧密排列呈乳头状，对诊断有一定价值。移行细胞癌Ⅰ级涂片中有时可见上皮细胞显轻度或中度异型性，有轻度核与胞质比例失常。可见坏死灶。2．移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级：涂片中异型细胞数目明显增多，胞核明显增大，核边不规则，呈锯齿状，核与胞质比例明显失常。并出现癌巨细胞，胞核高度畸形。涂片背景污秽，有较多坏死癌细胞碎屑和炎症细胞。3．鳞状细胞癌：涂片内见较典型鳞状细胞癌细胞，其形态与宫颈和支气管鳞癌相似。4．腺癌：癌细胞形态与其它部位所见者相同。（七）脱落细胞诊断将涂片中细胞学检查发现的细胞变化，用分级方式表示。它的优点是能真实地反映细胞学所见。较这客观。目前有三级、四级、和五级三种分类方法。五级分类法过于繁琐，实际应用中较难掌握。因此国内仍常用三级或四级分类法，该两种分类法较为简单明确，易于掌握，能够更准确地反映涂片的本质。（1）三级分类法：将细胞学检查结果分为阴性，可疑和阳性三级。Ⅰ级：阴性：无核异质细胞，涂片中均为正常细胞或一般退变细胞。Ⅱ级：可疑。涂片中发现核异质细胞，但不能肯定的是肿瘤细胞，应重复送检。Ⅲ级：阳性。涂片中发现典型癌细胞，有时根据癌细胞形态特征及分布，初步进行分类。（2）四级分类法：将细胞学检查结果分为阴性、核异质，可疑和阳性四级。Ⅰ级：阴性。Ⅱ级：核异质。涂片中发现少量核异质细胞，由高度炎症增生所致。Ⅲ级：可疑。涂片中见重度核异质细胞，其形态基本符合恶性肿瘤细胞标准，但数量过少，还不能完全排除癌前期病变或高度炎症坟生的可能，建议临床重复送检。Ⅳ级：阳性。
张敏光 2018-07-30阅读量7205