病请描述： 病情概述 43岁的小秦（化名，男）是某医院口腔科医生，5年前，偶然发现右侧腰部胀痛，觉得可能是工作时坐姿不对或者久坐导致的，没太在意，一段时间后疼痛症状明显加重，赶紧抽空去本院泌尿科就诊，经过一系列的检查后确诊为膀胱癌。后来在北京多家医院反复就诊，先后接受膀胱镜下TURBT术+双侧输尿管开口扩张术+双侧输尿管支架置入术，腺性膀胱炎电切+机器人辅助双侧输尿管再植术，行膀胱根治性切除(膀胱切除+前列腺切除+淋巴结清扫)+乙状结肠直肠膀胱术（Mainz II）手术。最后一次是膀胱癌根治术，小秦本着对医学的熟知了解，和主治医生商讨选择了自认为最佳的手术方案，乙状结肠代膀胱后大小便均从肛门流出。 由于结肠为碱性环境，酸性的尿液反复刺激肠道周围皮肤，引起肛旁反复感染形成脓肿，疼痛明显。2020年于当地医院行肛周脓肿切开引流术，术后自觉偶有漏尿伴排便困难，起初未就诊，后症状逐渐加重。最终今年6月于外院行直肠狭窄切开术，术后小秦肛门坠胀伴肛周疼痛明显，甚至出现大小便失禁。每日排便时痛苦不堪，通过朋友推荐，小秦辗转求助到上海市东方医院傅传刚教授。 影像学改变 傅教授接诊后了解病史，膀胱癌术后四年，没有明显复发转移，查体发现患者肛门呈开放状态，直肠指诊齿线处环形疤痕样改变，质硬、伴明显狭窄。由于患者既往膀胱癌病史，多次接受盆腔及肛门部手术，且采用了近年来少见的乙状结肠代膀胱，尿粪合流的手术方式，病情极其复杂。 直肠下段明显狭窄伴炎性增生 入院完善检查后组织多学科疑难病例讨论，请泌尿外科温晓飞教授一起探望询问病人情况，研讨手术方式。考虑到患者有多次外院盆腔手术史，腹腔内必定广泛粘连，结合术前盆腔MRI等检查，远端直肠周围明显瘢痕增生，手术区域情况复杂，难以完全掌握，必须制定多套手术方案。最佳方案为：如果残存的输尿管长度够长，则双侧输尿管汇合行回肠代膀胱，右下腹行尿路造口，横结肠做粪便造口。备选方案：输尿管长度不够，则行双侧输尿管造口+横结肠造口。 傅传刚教授请泌尿外科温晓飞教授一起看望小秦 术前谈话时，小秦表示同为医生，无条件相信我们团队，无条件配合我们的治疗方式！ 8小时手术 手术中，探查见下腹部广泛粘连，部分回肠粘连于盆腔成团，难以分离。乙状结肠呈盲袋样代膀胱。盆腔内炎症水肿，肛门及远端直肠约5cm炎症水肿，瘢痕，形成管状狭窄，肛门括约肌已瘢痕化，无舒缩功能。考虑肛门已失去功能并无法恢复，根据术前谈话方案，向家属再次讲明病情，给予经腹、会阴联合切除直肠和全盆腔切除。手术做得非常大，好在有多学科专业团队协作，手术持续了8小时终于顺利完成，脱下湿透的手术服时大家都松了一口气，完成一个精美作品的那份喜悦无法用言语表达...... 术后查房日记 术后第二天查房，小秦状态良好，已排气，精神有明显好转。一周后病理回报，膀胱癌吻合口转移复发，幸亏手术及时，未见淋巴转移，周围的疤痕化全部彻底切除。出院前再次见到小秦漫步在医院走廊里，精神状态相当好，已逐步适应带造口的生活。 小秦非常感激傅教授团队解决了他苦不堪言的困扰。虽然当了这么多年医生，但是隔行如隔山，自己所在的口腔科压力相对较小，而傅教授团队面对的都是肠癌病人，每天神经高度紧张，如临深渊、如履薄冰，干的是救人性命的活。但是傅教授团队的医护每天都乐乐呵呵的，业务能力也绝对够硬，要把这份救死扶伤的精神带回去，带到自己的工作岗位上，帮助更多的人！
傅传刚 2022-10-31阅读量2630
病请描述： 膝关节骨性关节炎（KOA）是指由于膝关节长期受力不均而发生退行性病变的骨关节炎[1]。KOA是最常见的关节炎症疾病之一，患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度高，影响着全世界数百万人的健康和生活质量。近年来，KOA 的患病率日益增高，例如我国 40 岁以上的男性 KOA 患病率由 4.3% 逐渐增加到 27.3%， 而女性则从 8.8% 逐渐增加到了42.7%[2] 。因此，寻求简便易行、安全有效的KOA治疗方式具有重要意义。 研究表明中医药以辨证论治为主可以改善患者症状，提高生存质量，并能弥补西医治疗中存在的缺陷， 减少西药治疗的不良反应[3]。 同时中医药治疗在减少并发症、巩固临床疗效等方面亦具有突出的优势，故本文将对近年来KOA的中医领域治疗进展进行整理概括，以期对临床治疗效果的提升有一定的帮助。 【中医学】KOA病因病机目前，KOA 尚无统一的中医病名，主要将其归属于“骨痹”“痛痹”等范畴[3]。其病因病机不外乎本虚标实。 本虚：《济生方》曰:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，《张氏医通》也曾记载: “膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”[3]；《灵枢·刺节真邪篇》说：“虚邪之中人也，洒析动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹”[4]。中医认为肝主筋，肾主骨，筋、骨全赖肝肾滋养，肝肾亏虚是发生本病的根本原因。标实：《素问·痹论》中有提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也[5]”。认为风寒湿三邪侵入病久则邪留经络，痰瘀互结，瘀血致痹，此为“骨痹”的重要外因。 肝肾亏虚，则正气化生不足，气血不荣，可致筋脉亏损，肢体麻木；又遭风寒湿侵袭，以致外邪阻滞经脉，气血不通，则会出现筋脉拘急，肢体疼痛，屈伸不利等。 KOA中医治疗进展中医药治疗KOA的方法较为丰富，其中以中药内治、外治，针灸、推拿、针刀等为主要的治疗手段。1.中药内治法：KOA的中药内服治疗可根据临床分期、辨证分型选用传统经方及其化裁方，以及中成药等对患者进行个体化的治疗。KOA的中医辨证分型[7] ✫气滞血瘀型证属气滞血瘀型的KOA 患者，多以疼痛为主要临床表现，治疗当以活血化瘀，通络止痛为方法。建议选择血府逐瘀汤(出自《医林改错》)加减口服[7]。亦可选用复方杜仲健骨颗粒、瘀血痹片等具有活血化瘀，通络止痛功效的中成药。✫湿热痹阻型对于证属湿热痹阻型的KOA患者，建议选择四妙丸(出自《成方便读》)加减口服，具有清热祛湿、通络止痛的功效。✫寒湿痹阻型证属寒湿痹阻型的KOA患者，建议选选择蠲痹汤（出自《医学心悟》） 加减口服 。或选择金天格胶囊等中成药，用以温经散寒、养血通脉。✫肝肾亏虚型对于证属肝肾亏虚型的KOA患者，治疗以补肝肾、通经络为主。可选择左归丸／右归丸／独活寄生汤等传统方剂加减。或选用含有杜仲、牛膝、山药、人参等主要作用成分的中成药，如复方杜仲健骨颗粒，能够补益肝肾、养血荣筋、通络止痛。✫气血虚弱型证属气血虚弱型的KOA患者，建议选择八珍汤(出自《丹溪心法》)加减口服[7]，具有补气养血等功效。 ２.中药外治法：KOA 的中药外治法主要包括中药熏洗、中药敷贴和离子导入。中药熏洗：即利用煎煮药物的蒸气熏蒸患处，或用药液冲洗、浸渍患处，以防治疾病的方式。药液熏洗可疏通腠理，调和脉络，流畅气血，通过皮肤、黏膜作用于肌体，发挥作用。所用中药多具有温经散寒、活血化瘀、祛风除湿、强筋健骨等功效[4]。中药敷贴：将药物制成散剂或膏剂，直接敷贴于患处，以治疗疾病的方法即为敷贴法。药物通过渗透作用到达病灶，从而起到强壮筋骨、祛寒除湿、温经活血、缓急止痛的作用[8]。中药离子导入：运用中药方（常用续断、没药、当归、杜仲、牛膝等 ）加水浓煎，以离子导入法治疗KOA[1]。可改善膝关节周围血液循环，减轻疼痛、僵硬等局部症状。 3.针灸疗法针灸作为一种传统治疗方式，在现代也发挥了重要作用。目前针灸可分为单纯针刺、温针、电针、火针等多种方式。单纯针刺，常选取患膝阿是穴、鹤顶、内膝眼、足三里等穴位，行平补平泻手法，可有效降低关节内压力，缓解疼痛；温针，常选取患膝内外膝眼、血海、阴陵泉等穴位，行针得气后将艾段套置于针柄上，点燃艾段，续灸多次，具有温经行气、通络活血的功效；电针，常取穴梁丘、血海、膝阳关等，行针得气后连接电极，以患者能耐受为度的波频，并留针一段时间，可行气活血、舒筋活络，达到缓解症状、祛除痹痛的目的；火针，与上述方法取穴相似，是指将针身的前中段烧红，对准穴位疾进疾出，深度控制在5～10ｍｍ，直至点刺出血，温通经脉、祛寒除湿、调和脉络、通经止痛的功效[1]。 4.手法推拿通过点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等多种理筋、整骨手法，起到舒筋通络、活血化瘀、松解粘连、滑利关节的作用，可改善关节僵硬和肌力、减轻关节疼痛 、改善关节功能[7]。特别提醒：伴感染、皮损、肿瘤及心脑血管疾病者，须慎用。 5.针刀治疗针刀治疗是一种中医微创手术，即在治疗的部位刺入深部，到病变处进行切割，剥离有害的组织，达到止痛的目的。可松解局部组织粘连，恢复生物力学平衡，降低膝关节骨内压，改善微循环，延缓关节软骨退变。 6.其他疗法除上述治疗方式外， 传统功法训练等治疗办法也被应用于KOA的中医治疗。例如太极拳，被认为是治疗KOA安全有效的身心锻炼方式[7]，可缓解膝关节疼痛、僵硬，改善膝关节功能，提升膝关节肌力和平衡性，还可起到调节负面情绪的作用；此外，八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法，也可减轻膝关节疼痛、僵硬，提高股四头肌肌力和膝关节活动能力。 结语中医药治疗在KOA的临床治疗中一直发挥着重要的作用，展现了其疗效显著、简便、价廉、副作用少等优点。尽管如此，中医药治疗KOA仍面临着缺乏相关临床路径，以及循证医学方面的研究等问题。因此，应重视中医药治疗的研究并推广，为更多KOA患者提供帮助。 图片来源：百度图库、pexels 参考文献：[1]吴迪,祁文.膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J].国医论坛,2019,34(05):67-70.[2]帖小佳 , 郑如庚 , 赵梦 , 等 . 中国中老年人膝关节骨关节炎患病率的Meta 分析 [J]. 中国组织工程研究 ,2018,22(4):650-656.[3]刘丽,姬树青,马慧慧,贾智杰,孟凡显.中医辨证分型治疗膝关节骨性关节炎临床研究进展[J].光明中医,2020,35(23):3833-3836.[4]张天泽,石陨. 膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(27):103,106. [5]黄帝内经素问 [M]. 北京 : 新世界出版社 ,2013:191.[6]马影蕊 , 张玉倩 . 中医对膝关节骨性关节炎的认识与研究 [J]. 中医临床研究 ,2019,11(25):146-148.[7]陈卫衡. 膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版).中医正骨,2020,32(10)[８]王骥.中医药疗法治疗膝关节骨性关节炎研究进展[J].中国临床医生,2015,(3):36-39.
微医药 2022-05-31阅读量1.0万
病请描述：膝关节骨性关节炎的中医治疗研究进展 膝关节骨性关节炎（KOA）是指由于膝关节长期受力不均而发生退行性病变的骨关节炎[1]。KOA是最常见的关节炎症疾病之一，患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度高，影响着全世界数百万人的健康和生活质量。近年来，KOA 的患病率日益增高，例如我国 40 岁以上的男性 KOA 患病率由 4.3% 逐渐增加到 27.3%， 而女性则从 8.8% 逐渐增加到了42.7%[2] 。因此，寻求简便易行、安全有效的KOA治疗方式具有重要意义。 研究表明中医药以辨证论治为主可以改善患者症状，提高生存质量，并能弥补西医治疗中存在的缺陷， 减少西药治疗的不良反应[3]。 同时中医药治疗在减少并发症、巩固临床疗效等方面亦具有突出的优势，故本文将对近年来KOA的中医领域治疗进展进行整理概括，以期对临床治疗效果的提升有一定的帮助。 【中医学】KOA病因病机 目前，KOA 尚无统一的中医病名，主要将其归属于“骨痹”“痛痹”等范畴[3]。其病因病机不外乎本虚标实。 本虚： 《济生方》曰:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，《张氏医通》也曾记载: “膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”[3]；《灵枢·刺节真邪篇》说：“虚邪之中人也，洒析动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹”[4]。中医认为肝主筋，肾主骨，筋、骨全赖肝肾滋养，肝肾亏虚是发生本病的根本原因。 标实： 《素问·痹论》中有提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也[5]”。认为风寒湿三邪侵入病久则邪留经络，痰瘀互结，瘀血致痹，此为“骨痹”的重要外因。 肝肾亏虚，则正气化生不足，气血不荣，可致筋脉亏损，肢体麻木；又遭风寒湿侵袭，以致外邪阻滞经脉，气血不通，则会出现筋脉拘急，肢体疼痛，屈伸不利等。 KOA中医治疗进展 中医药治疗KOA的方法较为丰富，其中以中药内治、外治，针灸、推拿、针刀等为主要的治疗手段。 1.中药内治法： KOA的中药内服治疗可根据临床分期、辨证分型选用传统经方及其化裁方，以及中成药等对患者进行个体化的治疗。 KOA的中医辨证分型[7] ✫气滞血瘀型 证属气滞血瘀型的KOA 患者，多以疼痛为主要临床表现，治疗当以活血化瘀，通络止痛为方法。建议选择血府逐瘀汤(出自《医林改错》)加减口服[7]。亦可选用复方杜仲健骨颗粒、瘀血痹片等具有活血化瘀，通络止痛功效的中成药。 ✫湿热痹阻型 对于证属湿热痹阻型的KOA患者，建议选择四妙丸(出自《成方便读》)加减口服，具有清热祛湿、通络止痛的功效。 ✫寒湿痹阻型 证属寒湿痹阻型的KOA患者，建议选选择蠲痹汤（出自《医学心悟》） 加减口服 。或选择金天格胶囊等中成药，用以温经散寒、养血通脉。 ✫肝肾亏虚型 对于证属肝肾亏虚型的KOA患者，治疗以补肝肾、通经络为主。可选择左归丸／右归丸／独活寄生汤等传统方剂加减。或选用含有杜仲、牛膝、山药、人参等主要作用成分的中成药，如复方杜仲健骨颗粒，能够补益肝肾、养血荣筋、通络止痛。 ✫气血虚弱型 证属气血虚弱型的KOA患者，建议选择八珍汤(出自《丹溪心法》)加减口服[7]，具有补气养血等功效。 ２.中药外治法： KOA 的中药外治法主要包括中药熏洗、中药敷贴和离子导入。 中药熏洗： 即利用煎煮药物的蒸气熏蒸患处，或用药液冲洗、浸渍患处，以防治疾病的方式。药液熏洗可疏通腠理，调和脉络，流畅气血，通过皮肤、黏膜作用于肌体，发挥作用。所用中药多具有温经散寒、活血化瘀、祛风除湿、强筋健骨等功效[4]。 中药敷贴： 将药物制成散剂或膏剂，直接敷贴于患处，以治疗疾病的方法即为敷贴法。药物通过渗透作用到达病灶，从而起到强壮筋骨、祛寒除湿、温经活血、缓急止痛的作用[8]。 中药离子导入： 运用中药方（常用续断、没药、当归、杜仲、牛膝等 ）加水浓煎，以离子导入法治疗KOA[1]。 可改善膝关节周围血液循环，减轻疼痛、僵硬等局部症状。 3.针灸疗法 针灸作为一种传统治疗方式，在现代也发挥了重要作用。目前针灸可分为单纯针刺、温针、电针、火针等多种方式。 单纯针刺，常选取患膝阿是穴、鹤顶、内膝眼、足三里等穴位，行平补平泻手法，可有效降低关节内压力，缓解疼痛； 温针，常选取患膝内外膝眼、血海、阴陵泉等穴位，行针得气后将艾段套置于针柄上，点燃艾段，续灸多次，具有温经行气、通络活血的功效； 电针，常取穴梁丘、血海、膝阳关等，行针得气后连接电极，以患者能耐受为度的波频，并留针一段时间，可行气活血、舒筋活络，达到缓解症状、祛除痹痛的目的； 火针，与上述方法取穴相似，是指将针身的前中段烧红，对准穴位疾进疾出，深度控制在5～10ｍｍ，直至点刺出血，温通经脉、祛寒除湿、调和脉络、通经止痛的功效[1]。 4.手法推拿 通过点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等多种理筋、整骨手法，起到舒筋通络、活血化瘀、松解粘连、滑利关节的作用，可改善关节僵硬和肌力、减轻关节疼痛 、改善关节功能[7]。 特别提醒：伴感染、皮损、肿瘤及心脑血管疾病者，须慎用。 5.针刀治疗 针刀治疗是一种中医微创手术，即在治疗的部位刺入深部，到病变处进行切割，剥离有害的组织，达到止痛的目的。可松解局部组织粘连，恢复生物力学平衡，降低膝关节骨内压，改善微循环，延缓关节软骨退变。 6.其他疗法 除上述治疗方式外， 传统功法训练等治疗办法也被应用于KOA的中医治疗。例如太极拳，被认为是治疗KOA安全有效的身心锻炼方式[7]，可缓解膝关节疼痛、僵硬，改善膝关节功能，提升膝关节肌力和平衡性，还可起到调节负面情绪的作用；此外，八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法，也可减轻膝关节疼痛、僵硬，提高股四头肌肌力和膝关节活动能力。 结语 中医药治疗在KOA的临床治疗中一直发挥着重要的作用，展现了其疗效显著、简便、价廉、副作用少等优点。尽管如此，中医药治疗KOA仍面临着缺乏相关临床路径，以及循证医学方面的研究等问题。因此，应重视中医药治疗的研究并推广，为更多KOA患者提供帮助。 图片来源｜百度图库、pexels 参考文献： [1]吴迪,祁文.膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J].国医论坛,2019,34(05):67-70. [2]帖小佳 , 郑如庚 , 赵梦 , 等 . 中国中老年人膝关节骨关节炎患病率的Meta 分析 [J]. 中国组织工程研究 ,2018,22(4):650-656. [3]刘丽,姬树青,马慧慧,贾智杰,孟凡显.中医辨证分型治疗膝关节骨性关节炎临床研究进展[J].光明中医,2020,35(23):3833-3836. [4]张天泽,石陨. 膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(27):103,106. [5]黄帝内经素问 [M]. 北京 : 新世界出版社 ,2013:191. [6]马影蕊 , 张玉倩 . 中医对膝关节骨性关节炎的认识与研究 [J]. 中医临床研究 ,2019,11(25):146-148. [7]陈卫衡. 膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版).中医正骨,2020,32(10) [８]王骥.中医药疗法治疗膝关节骨性关节炎研究进展[J].中国临床医生,2015,(3):36-39.
微医药 2022-03-23阅读量1.0万
病请描述：一，腰椎间盘退变不是病，随着年龄增加退变椎间盘节段会增多 文献报导18-20岁就出现人体的腰椎间盘 退行性改变，退变好发部位是L4，5；L5，S1，随着年龄增大，退变椎间盘节段也增加。退变椎间盘最大的特点就是脱水。 在CT，MR影像学检查报告中放射科医生会对退变的椎体、椎间盘有下列的描述；1，椎间盘突出，（压迫神经，压迫硬膜囊）。2，椎间盘膨出。3，椎间盘脱出，游离。4，椎管狭窄。5，椎体滑脱，6，椎体小关节增生，7，韧带增生、肥厚等 我们的患者看到上述的报告非常恐慌，认为自己得病了，于是拿着MR，CT片子四处就医， 我们的一些医生也会根据影像学检查片子和报告告诉患者；椎间盘突出，压迫神经了，必须手术治疗，这样势必加重了患者的心理负担。 其实，患者没有必要产生不必要的恐慌，腰椎间盘退行性改变是正常人体生理性改变。 把退变椎间盘当作是疾病是错误的认识。 二，退变的椎间盘容易受到损伤 退变的椎间盘虽然不是病，但是退变后的椎间盘由于组织脱水引起结构发生了变化，椎间盘自身承受压力的功能也下降，所以容易受到损伤。 损伤的主要原因之一是不良的姿势，当退变椎间盘承受压力过大，退变椎间盘纤维环会出现撕裂口，髓核的化学性物质被激活从撕裂口溢出到后方椎管再引起坐骨神经损伤， 所以患者出现临床症状；腰部疼痛，酸胀，下坠，下肢放射性（单侧或者双侧）疼痛、酸胀、麻木， 退变椎间盘+腰腿痛=腰突症 三，腰突症治疗精髓-精准治疗 1，不是每一节退变椎间盘都需要治疗。 在MR，CT影像学检查中，大部分腰突症患 均显示2个节段以上的腰椎间盘退变，尤其老年患者往往是4-5个节段椎间盘同时出现退行性改变。 但是不会每一节退变椎间盘都会同时出现损伤。因此为了预防和防止过度治疗给患者带来不必要的伤害，我们必须做到精准治疗。 2，做到精准治疗必备的3个关键要求； a，第一个关键要求；精准定位 根据下肢放射性疼痛部位定位； 根据人体解剖学中坐骨神经支配下肢肌肉和皮肤的部位规律可以精准定位多节段退变椎间盘是哪一节段受到损伤。（需排除坐骨神经10-20%解剖变异） L5，S1退变椎间盘纤维环撕裂引起坐骨神经损伤临床症状是腰-环跳-大腿-小腿后方-足外侧-足底（疼痛、酸胀、麻木） L4，5退变椎间盘纤维环撕裂引起坐骨神经损伤临床症状是腰-环跳-大腿-小腿外侧-足背-大拇趾（疼痛、酸胀、麻木） L3，4退变椎间盘纤维环撕裂引起坐骨神经损伤临床症状是腰-环跳-大腿-小腿前方-足背（疼痛、酸胀、麻木） 部分患者出现大拇趾肌力减退可以明确定位L4，5椎间盘损伤。 b,第二个关键要求-精准靶点给药 腰突症的靶点是退变椎间盘撕裂口和撕裂口后方的炎症，水肿的坐骨神经根部。 要把消炎、止痛、活血、营养神经、修复神经的药物直接精准放在靶点上难度非常之高，因为这个靶目标隐藏在几乎封闭状态的椎管内，口服用药、静脉用药、按摩、推拿、膏药、针灸等各种保守治疗对这个封闭式的椎管也几乎无能为力。 封闭的椎管也有弱点，就是椎间孔，椎间孔是椎管与外界相通的通道，在CT横断位薄层扫描图像上可以清晰地看到狭长的椎间孔。 利用CT定位、引导通过椎间孔把药物直接传递到靶点是几乎万无一失的治疗。 用X光机定位通过椎间孔把药物直接传递到靶点的概率也很低。 骶骨疗法、打封闭的概率更低。 c,第三个关键是对疾病的精准定性 腰突症的定性是退行性椎间盘和坐骨神经损伤 退变椎间盘受到过度压力后出现损伤，退变椎间盘的纤维环出现撕裂口，髓核的十几种化学性物质被激活从撕裂口进入后方椎管，引起椎管内坐骨神经损伤，从而出现椎管内外，坐骨神经根部的炎症，水肿，粘连。 椎间盘突出不过是椎间盘退行性改变之一 因为椎间盘突出，压迫神经可以没有腰腿痛临床症状。 因为有腰腿痛的椎间盘突出通过治疗后康复了，腰腿痛临床症状消失了，椎间盘突出还是突出 腰突症定性-退行性椎间盘和坐骨神经损伤，对于损伤的治疗有三句老话； 三分治七分养 跌打损伤100天 病来如山倒病去如抽丝 2022.2.6
童国海 2022-02-07阅读量1.1万
病请描述：肺癌复发还能二次手术吗? 肺癌复发后还能活多久？肺癌复发了还能治愈吗？磨玻璃结节复发还能手术吗？如何预防肺癌复发？上海市肺科医院 胸外科 谢冬一、肺癌复发的风险有多高，肺癌复发率高吗？肺癌是恶性肿瘤中恶性程度较高的一种，肺癌复发转移风险较高，IIIa期肺癌术后复发风险可以达到50-60%，II期肺癌术后复发风险40-50%，Ib期复发风险20-30%，Ia期复发风险10%左右。原位腺癌和微浸润腺癌几乎没有复发风险，极少数复发病例，都是术后继续持续吸烟的病例。二、 肺癌复发了还能治愈吗？肺癌复发后，要看是局部复发，还是合并远处转移。如果只是局部复发， 还是有机会治愈的。合并远处转移的需要全身治疗。三、肺癌复发有哪些症状？复发的症状跟首次肺癌相似，多数患者没有症状，是定期复查体检中发现，其他常见症状包括： 胸痛，咳嗽咳痰，肿瘤标志物升高（CEA），MRD升高（什么是MRD，是一种血液定期复查，类似于肿瘤标志物，但更加敏感，可以在CT还没有变化的时候就能提示复发转移）哪些CT表现，或 PET描述，提示有肺癌复发可能，比如，突然出现支气管残端增大，肺门、纵隔淋巴结肿大，新发的胸腔积液或心包积液，或肺内多发结节，或骨扫描出现异常浓聚等。肺癌复发的部位肺癌复发转移的部位，可以表现在全身所有部位，最常见的部位包括： 肺（同侧肺，对侧肺），肺门纵隔淋巴结，锁骨上淋巴结，腹腔淋巴结，颈部淋巴结，颅脑，肾上腺，骨，肝脏，皮肤（表现为皮下结节）。四、肺癌复发一般在几年内？肺癌复发最常见的时间就是术后第2-3年左右。因此肺癌术后前三年，是随访观察的重点时机。每三个月左右复查一次胸部CT，每年复查一次头颅磁共振，骨扫描，腹部B超。五、肺癌复发后还能活多久？这个要因人而异，要看复发后的新分期，如果是晚期，还要看药物治疗的疗效，比如靶向治疗，或者免疫治疗的疗效决定后续的生存时间。复发后患者，需要重新分期，肺癌的二次分期，可以预测生存时间。 比如如果是，局限性复发，新分期，还是I期或II期肺癌，那么还是有机会通过外科治疗根治，预后较好；如果是III期复发，伴有纵隔淋巴结转移，可以考虑积极的全身治疗（化疗/靶向治疗/免疫治疗2-3个月左右），再次评估能否手术切除，此类患者的5年生存率，既往是在20-30%左右；如果是IV期复发，预后就等同于晚期肺癌，生存时间主要取决于远处复发的部位、数量，以及药物治疗的疗效。（具体可以参考谢大夫的另外一篇文章）六、肺癌复发还能二次手术吗？肺癌复发后，要看具体情况，如果是肺部局部复发，没有纵隔淋巴结转移，或者远处转移，还是有机会手术的，就是术前需要再次分期，评估是否为早中期肺癌，排除远处转移后才能手术，术后往往还要辅以化疗或免疫治疗。 如果是远处复发，如果是单站转移，比如单发的脑转移，单发的肾上腺转移，单发的肺转移，可以考虑手术切除结合全身治疗。如果是多发转移，无法二次手术，比如是脑部复发转移，可以考虑化疗联合颅内放疗；如果是胸膜腔内复发，多数没有机会再次手术。七、肺癌复发后二次手术，还能采用微创手术吗？过去肺癌复发了，由于首次手术后造成的粘连以及肺门结构的改变，给第二次手术带来巨大的挑战，但近年来，随着腔镜微创技术的提高，半数以上的患者复发二次手术，还是可以考虑微创手术的，特别是第一次手术采用微创方式，第二次手术，乃至第三次手术，都有机会采用微创手术治疗。第一次手术采用开胸手术的，部分患者也可以采用微创手术，主要是切口附近的粘连比较严重，多数可以在胸腔镜下分离。八、肺癌复发了还能治愈吗？这要根据复发的形式， 如果是 局部复发，或者局限性复发，通过二次手术还是有根治机会的。以远处转移的复发，更多的要考虑基因突变检测，明确有无靶向治疗的机会，如果有基因突变，争取靶向治疗，如果没有基因突变，更多的考虑化疗联合免疫治疗，可以使得一些复发的肺癌患者，逐步转变为慢性病。九、肺癌复发后，化疗的选择肺癌复发后，如果之前没有接受过，靶向治疗或化疗，可以根据是否有基因突变，决定是否行靶向治疗，如果没有基因突变，可以考虑化疗联合免疫治疗。如果前期接受过化疗或靶向治疗，要看末次治疗，距离复发的时间长短，如果末次治疗距离复发时间比较长，1年以上者，如果再次使用原方案化疗，可能会有效；如果末次治疗距离复发时间比较短，比如小于6个月，说明上次化疗的药物可能已经耐药了，在上次化疗的时候，肿瘤已经有潜在的生长，这种情况下，一般需要调整化疗的方案，选择其他药物治疗。以下是一些肺癌复发，二次手术的病例 图片描述病例1 患者 左肺上叶舌段肺癌，行左肺上叶舌段切除术后1年，原手术切缘复发，采取二次手术，微创手术行左肺上叶余肺切除术 。术后给予化疗。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例2 患者 右肺上叶肺癌，行右肺上叶楔形切除术后2年，原手术残端出现肿块，考虑肺癌复发，排除远处转移后，予以再次手术，微创手术切除右肺上叶。术后予以化疗及靶向治疗。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例3 患者右肺上叶切除术后，肺裂残端（钉缘）出现肿块，考虑复发，排除远处转移后，予以患者二次手术，术后给与化疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例4 患者 外院第一次手术，术中冰冻原位腺癌，术后石蜡病理浸润型腺癌，手术行左肺上叶楔形切除。术后11个月复发，病理基因突变检测ROS1阳性，遂予以克唑替尼靶向治疗，治疗后病灶缩小，再予以二次手术切除左肺上叶，切除后，予以继续靶向治疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例5 这位患者第一次手术，在当地医院，做了右肺上叶楔形切除术，术中冰冻病理原位腺癌，术后1年残端增厚，考虑复发，同时考虑首次病理不准确，患者一开始不能接受，观察3-4个月后，才下决心再次手术。予以微创单孔胸腔镜行右肺上叶切除术，术后病理浸润性腺癌。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例6 这位患者右肺下叶楔形切除术后四年，出现局部复发，予以再次手术，微创手术切除右肺下叶。—————————————————————————————————————————————— 图片描述病例7 这位患者右肺下叶癌，行右肺下叶切除术后2年余，残端增厚，考虑复发，PET排除转移后，予以右肺中叶余肺切除术。术后予以化疗。———————————————————————————————————————————————— 图片描述病例8 左肺癌上叶切除术后3年，残端出现肿块，考虑复发，行PETCT检查，排除远处转移，行左侧余肺切除术，术后予以化疗。————————————————————————————————————————————————图片描述 图片描述病例9 右肺上叶癌术后5年，右肺下叶肿块，复发或第二原发肿瘤，予以右侧余肺全肺切除术———————————————————————————————————————————— 病例10 右肺上叶切除术后6年（第一次手术），左肺下叶楔形切除（第二次手术），右肺余肺残余磨玻璃结节，随访中，逐步增大，予以第三次手术，行右肺余肺楔形切除术。———————————————————————————————————————————— 病例11 患者第一次手术（外院手术），右肺上叶切除联合右肺下叶背段切除，第二次手术（外院手术），左肺上叶舌段联合前段切除，随访中发现右肺磨玻璃结节残余复发，病灶逐步增大，予以第三次手术。_________________________________________________________ 图片描述病例12 右肺下叶癌术后8年，右肺上叶复发，行右肺全肺切除。—————————————————————————————————— 图片描述病例13 2019年右肺上叶肺叶切除，术后病理浸润型腺癌，术后随访至2021年右肺下叶小结节逐步增大，予以右肺下叶肺段切除。。—————————————————————————————————————— 图片描述右肺上叶后段切除术后3年复发，予以 再次行胸腔镜下右肺上叶切除术——————————————————————————————————————如何预防肺癌复发？（一）、定期复查不同层次的肺癌随访策略不同，浸润型肺癌，一般前三年是复发高危时间窗，这个阶段需要复查的较为频繁，每三个月左右复查一次胸部CT，每年至少一次全身复查，循环复查持续。严格遵照医嘱，定期按时复查。当病人出现症状时，应进行相应的胸腹部CT，颅脑CT或MRI，骨扫描，纤维支气管镜检查等。（二）、血检查癌传统的肿瘤标志物检测，对于肺癌复发的预测，临床价值有限。近年来，研究发现早期肺癌患者，即使进行了根治性的手术切除，还是会存在微小残留病灶（Minimal Residual Disease，MRD）的问题，这些MRD在体内的残留就是后续出现肺癌复发的种子。尽管影像学检查被认为是评价肺癌治疗效果的金标准，但是目前最清晰的CT检测，也只能看到2-3mm大小的结节，而且对于这种尺寸的结节单凭CT也无法判断良恶性，对追踪微小残留病灶（MRD）不能准确及时反映（太小了，当然看不到，也辨别不清）。近年来，ctDNA的研究非常火爆，ctDNA（circulating tumorDNA，循环肿瘤DNA）就是肿瘤细胞坏死、凋亡后分泌释放的一种游离DNA，研究表明通过ctDNA 检测微小残留病灶（MRD）有很高的可靠性，且72%患者通过检测发现微小残留病灶（MRD），比影像学检查平均提前时间约为5.2-9个月。这就为部分患者争取了，更早发现复发的机会，从而获得更早的治疗机会。过去肺癌术后化疗就是，医生精心挑选一批患者，这批患者相对而言，病情分期较晚，或者肺癌细胞较为活跃（微乳头、实体亚型等）,即使是在精心挑选的患者中，术后化疗对于这些患者只能提高5%的生存概率，换言之，精心挑选的15个人去做化疗，只有1个人从化疗中获益，避免复发或转移，其他14个人，只是陪化疗，要么这些人不化疗也不会复发，要么这些人即使化疗了，一样会复发，这就是残酷的现实。14个人陪化疗，想想化疗的巨大副作用，是不是特别残酷。为了改变这个残酷而尴尬的现实，医生希望用MRD的检测来判断肺癌患者体内的肿瘤负荷，如果MRD检测结果是阴性的，就代表患者体内的肿瘤负荷是相对比较小的，甚至是没有，这个时候化疗就没有意义了；如果说MRD是阳性，就表示患者体内，仍然有残留的肿瘤，那这时候化疗或/靶向治疗或免疫治疗等辅助治疗就是必须的。最近，四川华西医院胸外科，在Clinical Cancer Research上发表了一项前瞻性临床研究，纳入330名I-III期非小细胞肺癌，在手术前/术后3天以及术后1个月抽取血液标本检测其ctDNA水平。研究发现，术后ctDNA阳性患者（不论是术后3天还是术后1个月）的复发风险比阴性患者高11倍，进一步的分析显示，针对术后ctDNA阳性患者开展术后化疗可以有效延长生存（死亡风险下降70%），而针对术后ctDNA阴性患者开展术后化疗则会降低生存。更值得注意的是，ctDNA-MRD检测发现复发的时间比传统影像学检查提前273天!（三）、靶向治疗预防复发术后辅助治疗主要包括辅助化疗、辅助靶向治疗和辅助免疫治疗。化疗等辅助治疗有助于提高肺癌患者生存期、改善预后，但辅助放化疗副作用较大，可以说是“杀敌一千、自损八百”的治疗模式，仅5%～15%的患者能从辅助化疗中获益，患者仍面临较高的局部复发或远处转移的风险，长期生存率难以得到保障。寻求更高效、低毒、增加治愈概率的治疗手段一直是医生的梦想，而辅助靶向治疗便是驱动基因阳性患者现阶段最优的治疗选择之一。与辅助化疗不同的是，辅助靶向治疗，特别是辅助三代靶向药物就好比一名“神枪手”，可以精准地作用于肿瘤细胞的某些特定位点，高度选择性的杀死肿瘤细胞，而不杀伤或仅很少损伤正常细胞，可显著降低疾病复发、脑转移和死亡风险。在EGFR突变阳性的患者中，靶向治疗有助于降低患者的复发风险，特别是三代EGFR-TKI的应用。三代EGFRTKI目前相对副反应较轻微，患者耐受性升高，这就为长期应用EGFRTKI治疗提供了基础。（四）、规律生活，注意饮食调整，保持较好的免疫力中国人讲究的天人合一，中医的整体医疗观念都是强调保持较好的精神状态，较好的免疫力，规律生活，饮食保养对于预防肺癌复发都有好处。————————————————————————————————————————————————总结一下1.肺癌术后复发的概率比较高，特别是中期肺癌2.ctDNA能够较早的监测到肺癌的复发（MRD）3.肺癌复发后，并不是无药可救，有些早期发现的局部复发可以手术切除，甚至微创手术切除；4.肺癌复发后表现中晚期的病例，很多不能手术的患者也能通过药物治疗（化疗，靶向治疗，免疫治疗）获得较好的疗效。5.肺癌复发后生存时间，跟复发后，再次分期相关，再次分期越早，预后越好。6.千万不要轻言放弃！
谢冬 2022-02-02阅读量2.5万
病请描述：很多人都害怕进行椎间盘手术，感觉损伤太大，不得以进行手术了，也希望尽量微创，最好一次就能彻底治好不复发，但现实不是一直那么美好。目前，微创椎间孔镜髓核摘除手术的复发率约5-10%（不同文献报道结果不一）。复发以后该怎么办呢？虽然很多复发病例症状较轻，不需要再次手术治疗，但是，随着时间的延长，翻修的概率逐渐增加，还能再次进行微创手术吗？是的，大多数时候，都可以再次进行微创翻修手术。46岁的吴先生，在2017年因腰痛伴左下肢疼痛在当地医院就诊，进行了椎间孔镜下L5/S1髓核摘除术，术后疼痛缓解。之后腰痛、左下肢疼痛症状还是偶有发作，休息后可缓解。2月前，无明显诱因出现左下肢麻痛症状加重，放射至臀部至左小腿后侧、左足底。在当地医院进行推拿、理疗、药物等治疗未见缓解，10天前症状再次加重，出现行走困难、影响睡眠。腰椎MRI显示L5/S1左侧椎间盘脱出。为寻求进一步诊治，吴先生慕名来到了海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）脊柱外科许鹏副教授门诊求诊。入院后，许鹏副教授团队对患者进行了详细的检查和评估，考虑吴先生目前腰腿痛症状严重影响日常生活，保守治疗无效，建议进行手术治疗。许鹏副教授指出，由于之前进行过一次椎间孔镜手术，此次属于翻修手术，患者腰椎已经失去部分正常的解剖结构，可能存在瘢痕增生与神经粘连，手术难度会加大，因此，翻修手术非常考验术者的技术和操作。具体术式可以选择再次行经皮椎间孔镜手术，许鹏副教授团队已对多例复发患者进行椎间孔镜翻修，效果较好。患者因惧怕椎间孔镜髓核摘除手术的复发，拒绝再次行椎间孔镜手术，但是强烈要求尝试“不复发的微创手术”，许鹏副教授特意选择了微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)。传统开放手术时间长、创伤大、恢复慢，而MIS-TLIF术式利用特殊工作套管，经肌间隙入路切除一侧小关节，暴露椎间隙的后外侧来完成病变节段的减压及融合，创伤小、恢复快，融合后不会复发，植入的螺钉也不需要再次手术取出。术中通过透视定位目标节段，确定进钉位置及方向。分别建立双侧经皮椎弓根钉钉道，临时放置导针。安装微创通道及光源，去除关节突处黄韧带，分离和神经根粘连的瘢痕组织，显露、保护受压的神经根，去除向后、向下游离的髓核组织，切除椎间盘后进行椎间融合，经皮置入4颗椎弓根钉，最后缝合皮肤切口，手术进行的十分顺利。术后第一天，患者生命体征平稳，左下肢疼痛完全消失，能在指导下在病床上做简单的下肢康复训练活动。术后第二天患者即可下床活动，现在恢复良好。术前MRI术前MRI术中术中标本术后X片许鹏副教授介绍到，“MIS-TLIF”腰椎微创手术与传统手术相比，能够精准到达手术区域，减少对椎旁软组织的损伤，保留棘突和韧带等脊柱后方张力带结构，最大程度地保护脊柱的稳定性，同时又能满足减压、融合、内固定等需要，具有创伤小、出血量少、并发症少、术后恢复快、手术疗效好、美观等优点，常用于腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、复发性椎间盘突出伴腰腿痛等。大量临床研究显示，MIS-TLIF与传统开放椎间融合手术具有同样的临床疗效，而前者术中出血较少、术后腰部疼痛症状较轻。但是，对于多节段、严重椎管狭窄以及Ⅱ度以上腰椎滑脱的手术治疗，尚存在较大的技术难度与手术风险，因此，目前MIS-TLIF还不可能完全取代传统开放手术。另外，微创手术术中定位和内固定置入，很大程度上要依赖X 线机透视辅助完成手术操作，透视次数明显多于传统开放手术。而且，MIS-TLIF 技术需要较长的学习曲线，术者必须具备一定的开放手术经验，熟悉局部解剖，并经过严格训练，掌握狭小空间操作的技能。只有规范化治疗选择，才可取得优良的治疗效果和微创价值的实现。相信此项微创技术的开展，必将造福更多的脊柱疾病患者。专家介绍许鹏 海军军医大学附属长征医院脊柱外科副主任医师，医学博士 、副教授、硕士生导师、国内知名脊柱微创外科专家。专业擅长：从事脊柱外科工作10余年，近年主刀疑难、危重脊柱疾病500台/年以上，拥有丰富的临床经验和熟练的临床技术。主要擅长颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化、胸椎黄韧带骨化、脊柱骨折、脊髓损伤、骨质疏松骨折、枕颈畸形、侧弯畸形、脊柱结核感染等脊柱疾病的微创外科治疗及中西医综合疗法，尤其是疑难、危重脊柱疾病的手术治疗。社会任职：担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。学术成果：主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，累积科研经费300万元以上。近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文10余篇，参与编写专著4部。
许鹏 2021-11-30阅读量1.0万
病请描述： 皮肤起疹子到底怎么回事？看看下文，可能有所帮助。 一、概述 很多风湿性疾病都可出现皮疹，临床上较常见的皮疹包括红斑（erythema）、结节（nodule）和紫癜（purpura）。这些皮肤损害不仅是疾病的重要组成部分，而且由于皮肤改变在体表容易被发现，常常成为提示疾病诊断、尤其是早期诊断的线索或依据。仔细研究皮疹的出现时间、发生部位、皮疹特点、相关体征、伴随症状及实验室检查，往往有助于疾病的鉴别诊断。 二、发生机理 红斑是由于皮肤血管扩张、充血和局部血容量增加所致，可分为两炎：炎症性红斑是由于感染、化学或物理性刺激使真皮内血管暂时性扩张而使皮肤呈现红色，用指压迫时，红色可变淡或完全消失，手指放开后又恢复原状；非炎症性红斑则是由于血管运动神经的功能异常，引起血液循环障碍，使毛细血管扩张、充血，部分非炎症性红斑可由先天性血管异常所致。结节为可见的隆起性皮损，是可触及的圆形或椭圆形的局限性实质性损害。结节的发生有的系皮肤的炎症反应，有的是非炎症性的组织增生。结节直径＞0.5cm，大小、形状、颜色不一。结节位于真皮深层及皮下组织中，有时仅稍高出皮肤表面，有的结节可发生坏死形成溃疡而遗留瘢痕。紫癜是指红细胞外渗出血管，在皮肤、粘膜内形成的出血点。紫癜一般为3~5mm大小，皮疹与皮面起平或稍隆起，一般为紫色。紫癜是由于机体出凝血机制障碍所致。 三、常见病因 主要有弥漫性结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征等），系统性血管炎（如结节性多动脉炎、白塞病、川崎病等），与感染相关的疾病（如成人斯蒂尔病、结节性红斑、Lyme病等）以及痛风、复发性结节性非化脓性脂膜炎、结节性脂肪坏死和药疹等。 四、伴随症状 皮疹伴有全身多系统受累者，并查见特异性自身抗体见于弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征等；皮疹出现前如有感染病史，见于与感染相关的疾病如成人Still病、结节性红斑等；皮疹伴外周血和骨髓检查异常者见于血液病如特发性血小板减少性紫癜；皮疹与用药有关者见于药疹。 五、鉴别要点 （一）红斑 1．系统性红斑狼疮 约有30%~60%的系统性红斑狼疮患者可出现其特征性皮损即颊部蝶形红斑。皮疹往往突然出现，最初位于颊部，为小片状绿豆至黄豆大小的水肿性斑块，呈淡红、鲜红或紫红色，逐渐增多扩大至鼻梁。当鼻梁与双侧颊部皮疹相融合时，则形成蝴蝶样斑或蝙蝠翅膀样斑，即俗称的“蝴蝶斑”。有些患者颊部红斑形状不规则，可伴有表面糜烂、渗出、鳞屑和结痂。颊部红斑可持续数小时、数天或数周，通常易复发。皮疹一般可完全消退而不留痕迹，也可在皮疹部位出现色素沉着或不同程度的毛细血管扩张。皮疹广泛者可发展至前额、下颌、耳、颈前三角区和四肢。系统性红斑狼疮是一种具有多系统损害及多种自身抗体的自身免疫病，除了皮肤损害表现外，还具有诸如发热、脱发、关节痛或关节炎、肾炎、浆膜炎、血细胞减少及中枢神经系统损害等临床表现。 2．皮肌炎 典型皮损发生于面部，特别是眼睑、上颊部、额部和颞部。为对称性水肿性红斑，可有毛细血管扩张。面部以眼睑为中心特殊的水肿性淡紫红色斑为皮肌炎特征表现。面颊部、颈部和上胸“V”字区及后肩与颈部等暴露部位的皮疹最初表现平坦，之后平面逐渐升高并出现水肿性紫红斑，日光照射后加重。与系统性红斑狼疮不同，皮肌炎面颊部皮疹可累及鼻唇沟。随着病情的进展，皮疹逐渐消退，出现网状斑、色素沉着、皮肤萎缩及皮肤异色病。 3．白塞病 以复发性口腔及生殖器溃疡、虹膜炎为特征性表现，可累及皮肤、关节、心血管、胃肠道、神经系统及泌尿系统。在粘膜损害（复发性口腔溃疡及外阴溃疡）发生后，半数以上病人出现结节性红斑，常分布于小腿，红斑呈对称性，周围有较宽红晕，直径0.5~5cm大小，高出皮面，少数可融合成片。局部发红发热，有触痛，1~6周后可自然消退，但易复发。4．结节性多动脉炎 多见于青年男性，结节以下肢多见，直径0.5~2cm，一般比其它下肢结节性疾病的结节小，数目不定。多发于足、小腿及前臂，偶发于躯干、面部、头皮及肩部。两侧发生，但不对称。结节为单个或成群，成群的结节多在网状青斑处发生。结节质硬，易触到，表面淡红色或鲜红色，常有压痛及自发痛。结节可沿血管发生，持续1周或更久而消失。 5．结节性红斑 是一种多见的主要对称分布于小腿的炎性结节性疾病，可能与结核杆菌、链球菌、真菌或药物引起的变态反应有关。多见于青年女性，好发于春秋季节。皮损为痛性红色结节，豌豆到胡桃大小，微隆起，表面发亮，有明显压痛。结节初起呈鲜红色，以后逐渐转为暗红色、黄绿色以至消失，多不发生溃疡。发疹之前或同时可伴发热及关节痛，常有踝部水肿。病程一般为2~6周，容易复发。根据小腿胫前对称性、疼痛性红斑结节以及组织病理变化，容易诊断。主要应与硬红斑相鉴别，后者起病慢，结节主要位于小腿屈面，为暗红色，核桃大小，质硬，可破溃形成溃疡。 6．成人斯蒂尔病 是以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征。其皮疹为弥漫性充血性红色斑丘疹，有时伴有轻度瘙痒，一般分布于颈部、躯干和四肢伸侧。皮疹呈多形性，还可表现为荨麻疹、结节性红斑、猩红热样红斑、多形性红斑或出血点。皮疹多在傍晚发热时出现，并随热退后消失，呈一过性，消退后可留有色素沉着。对出现高热、一过性皮疹、关节炎和白细胞及中性粒细胞升高的患者，在排除感染、其他明确的风湿病、恶性肿瘤等之后可考虑诊断为成人Still病。 7．药疹 是因服用某种药物而引起的皮疹，常累及皮肤和黏膜，并伴全身症状，重者可累及内脏各系统。皮疹一般较重，色鲜红；起初散在，但很快融合成片，并可遍布全身；病人一般情况较好，精神状态与皮疹表现不一致；药疹多于1~2周后消退，可留下特征性的紫褐色斑。药疹的诊断主要是通过询问用药史，了解用药与皮肤发疹的关系，过去有无药物过敏史，并排除一般皮肤病和传染性疾病后作出诊断。 （二）结节 1．类风湿关节炎 约20%~30%的类风湿关节炎患者可出现类风湿结节。其特点是半球形隆起性皮下结节，大小不等，2~2.5cm或更大。质硬如橡皮，一般无压痛。可与皮肤粘连或不粘连。常位于关节的隆突部位，好发于前臂伸侧，特别是肘部。任何皮下部位，尤其是易受损伤的部位如膝、踝、足、臀、头皮和背部均可受累。结节常持续存在，一般不破溃或感染。类风湿结节多发生于活动期
管剑龙 2021-11-01阅读量2.3万
病请描述：1.6拔管指征：对于AC患者经综合评估后无法耐受全麻手术或拒绝胆囊切除术:者，长期带管不仅给病人带来了极大的不便，还会导致穿刺点红肿化脓，引流管阻塞致逆流感染等，因此符合以下拔管指征时，应尽早拔除：（1）无腹痛、发热、黄疸等症状；（2）置管时间在1月以上；（3）胆汁透亮，为黄绿色，未见明显絮状物及脓性物质；有下列情况时应根据患者状况适当增加带管周期：（1）患者大于70岁；（2）全身营养状况差；（3）有长期服用类固醇药物史。 1.7预后：随着介入技术的发展，PTGD的安全性逐渐提高。有研究表明，胆囊:是否合并结石、胆囊周围的炎性渗出情况、胆囊壁厚度、血象白细胞水平及碱性磷酸酶高低并不能作为患者的预后分析指标，而肝功AST与ALT及总胆红素等指标则与患者是否进展为MODS关系密切，肝功较差时，往往提示预后不佳。PTGD术后死亡率往往更与患者的年龄与基础疾病有关。部分AC患者在拔除引流管后未行胆囊切除术，而在这类患者中，术后1-3年内复发率达40%以上，且复发胆囊炎行LC中转开腹率超过50%，故为了避免将来的年龄因素以及AC发作时伴随诸多疾病的不利因素，仍建议在PTGD术后对无绝对手术禁忌症的患者选择合适的时机行手术治疗。 2、PTGD与胆囊切除术： 2.1 PTGD序贯二期胆囊切除术：大多AC患者PTGD术后需序贯联合LC治疗。对于病程小于72h的AC患者，由于胆囊周围水肿较松弛，易于分解粘连，故此时急诊手术优于PTGD。而超过72h后，胆囊周围尤其是三角区易形成局部粘连，解剖模糊，故尽管腹腔镜技术发展日新月异，但据报道急诊手术死亡率仍高达4.5%，术后并发症发生率高，中转开腹率约5%-20%；而PTGD后择期LC的死亡率与常诊手术相似，约0.36%，中转开腹率及并发症发生率均远远低于急诊手术。就住院时间及总花费上，PTGD序贯LC治疗虽然住院时间较短，但花销费用较高（主要为介入器材费用）；急诊手术避免了穿刺介入及后期置管护理的高额费用，但因为围术期并发症较多，住院及补液时间长。由于缺乏更多的病例研究及回顾性随机对照试验，研究性证据较少，尚无法在住院时间及住院总费用上就二者进行统计分析比较。 2.2 PTGD术后合适的LC手术时机：临床上对于PTGD术后LC的手术时机尚没有统一的结论。早期（72h内）行LC手术，由于胆囊炎症尚未完全消退，囊壁仍较厚，Calot三角关系模糊，，周围炎性水肿区对器械难以耐受，结扎胆道或血管时不确切，分离三角时易损伤胆道系统及血管，易出现胆漏及腔镜下不可控出血，手术操作较复杂，中转开腹百分率高；手术及全麻时间长，且术后补液及抗感染时间长，住院费用高；部分病例可见腹盆腔炎性渗出物积聚，尽管术中不断冲洗，但仍存在术后腹腔感染的病例。在2013版的东京指南中则指出基础情况差的患者在PTGD术后2-3个月行LC，可取得较好的疗效，术中可见胆囊炎症消退明显，胆囊三角解剖较清晰，但部分研究发现，如果胆汁引流时间过长，可致胆囊明显萎缩，囊壁纤维化，与肝脏粘连紧密，分界不清，分离解剖时易伤及周围组织脏器；另外，由于引流管留置时间久，皮肤穿刺区易发生切口化脓感染；AC患者行PTGD术后，在间歇期4~8周内择期行LC，不但可以降低手术操作的难度，规避手术风险，而且缩短了术后住院天数，与常诊手术相似，花销也显著降低。此外，可避免长期留置引流管出现的一系列并发症，如穿刺区切口感染、引流管堵塞导致胆汁反流感染而引发的全身症状、固定缝线断裂，引流管脱出或移位甚至需要重新置管等；但在临床上，LC的手术时机往往决定于术者的手术经验，另外同样也受医院的硬件设备及患者的主观意愿影响。拔管前为确保窦道的形成，建议拔管前行PTGD管造影。 本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-09阅读量9990
病请描述：曾几何时，注射微整形以“快捷、方便”等诸多优势受到了各位爱美人士的追捧，但是，微整市场风靡的同时，我国医美市场的混乱导致不少求美者被不良机构诱导，注射了不明注射物并出现了各种各样的并发症，让人心痛。说到这，肯定就有人好奇了，不明注射物都有哪些呢？什么是不明注射物首先我们要知道什么是不明注射物，既然是“不明”，也就是指那些成分不明，有的已经确定是有害而不允许使用的，大致有以下这种几种：①奥美定化学名，叫聚丙烯酰胺水凝胶，奥美定曾广泛用于隆胸、隆鼻等，在我国大概已经用了将近10年，但是在大医院，你基本见不到这些，而且2006年的时候就已经被国家明令禁止使用。因为这是一种有问题的材料，它会导致组织变性，简单说就是碰到肌肉，肌肉就会变性，碰到脂肪脂肪就会变性，时间长了还会发炎，有致癌风险。②生长因子生长因子可不单纯是外源填充物，而是会刺激自身组织生长，所以注射后该部位会不断生长，会变得完全不可控，导致皮肤红肿变色，严重者皮肤会溃烂，并会累及周围的组织，安全性难以保证。而且它是最难处理的，不能取出，也不可能让局部组织坏死切除，只能不断的手术切除异常增生组织，关键是它还会有再次疯长的情况出现，简直就是一个死循环。③人工骨粉一般指羟基磷灰石，也被称为“微晶瓷、骨膜贴片、珊瑚骨”等，把骨粉注射到体内后会碎裂，到处都是，很难取出，只能微创取出一部分，某些黑心机构会将它和“人工骨”混为一谈，大家一定要注意！④硅油硅油流动的特异性经常会导致注射部位变形，与组织粘连较为紧密、不易分离，还会出现各种各样的并发症，如结节、感染、肉芽肿、排异反应、局部缺血坏死甚至失明，而且因为是完全的流体，会渗入人体组织，想修复非常难。是不是感觉这些不明注射物都很可怕？大概它们的可怕程度是这样的?生长因子＞硅油＞骨粉＞奥美定注射后有什么并发症（1）感染最常见的并发症，注射区域莫名变红肿胀，这些症状出现时间不确定，如果想要确诊是不是注射了不明注射物，可以血化验白细胞，如果升高的话就基本是了。（2）移位第二常见并发症，明明填充在额头，不久之后却全部移位到了眉毛，填充在面部移位却到了耳后等等。（3）变形不明注射物材料不稳定、吸收不均匀，就会导致局部变形。（4）结块或肿块有炎症性肿块，包裹性肿块，以及非炎症性增生性肿块。除此之外，还有可能导致肿瘤，癌症等。如何取出不明注射物至于取出方式哪种比较好的问题，没有肯定的答案，因为根据注射物的位置、注射的种类以及性状的不同，取出的方式也是不同的，比如：1、注射位置的不同如果是太阳穴，可以选择发际线内切开直视分层取出的方式。而如果是鼻背上的注射物，可以选择鼻孔缘切口同时采取刮除+抽吸+冲洗的方式清除注射物。2、注射物质的不同 固态的注射物：像骨粉这种就无法单纯抽吸，必须切开彻底取出，并清理干净周围的注射物。 液态注射物：液态容易渗透，导致与自身组织的分界不清晰，如生长因子会造成反反复复的异物肉芽肿，建议进行非健康组织清除并彻底冲洗一次，然后药物序贯治疗三个月或以上。 流体、半流体注射物：例如奥美定这类注射物是既可以抽吸又可以切开取出，需考虑不同的部位和层次。如果已经要确定要取出的，在术前一周最好进行磁核共振检查以及血液化验等辅助检查，明确注射物的分布位置，是否感染等，便于医生了解注射物的具体情况，制定手术方案。在这里要强调下：绝大多数注射物是无法完全取干净的，经验丰富的医生只能取出相对多的注射物，却也无法取出全部，但患者不必要过度在意微量的残留，因为剩余的量是很小的，要相信自己的身体机能对自己的保护，微量的残留并不会影响身体健康。案例①案例②所以各位爱美的帅哥美女们一定要记住一点：对付非法注射物的最好的办法就是从源头入手，避免到不正规医疗场所进行注射美容，避免被打进这些不明的注射物。
孙笛 2020-12-29阅读量9192
病请描述：典型病例 76岁的张大爷3年来长期便秘、偶尔大便发黑。二周前，下腹胀痛，自行口服抗炎药后，稍有好转。一天晚饭过后，突然出现左下腹剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，约十余分钟后缓解，张大爷自以为“老毛病”口服抗炎止痛药后，以为会好转，8小时后，排便数次均为鲜血便，伴有发热，持续隐痛难忍。在家属搀扶下至当地医院急诊就诊。CT提示乙状结肠肠壁增厚，医生拟”乙状结肠占位”收治入院。家属连夜辗转赶往我院傅传刚教授特需门诊，一早，傅传刚教授紧急安排进一步检查。 CT影像肠壁增厚水肿 治疗过程CT提示患者乙状结肠肠壁增厚，局部明显水肿，周围可见气泡影，结肠占位，傅传刚教授高度怀疑结肠憩室，穿孔可能。急诊开腹探查，见腹腔内淡黄色渗液约300ml，腹腔内广泛粘连，全小肠及结肠扩张明显，乙状结肠憩室约3cm，破裂坏死，盆腔积血和粪便样液体约200ml，周围包裹黏连。升结肠憩室约1.0cm，十二指肠与空肠交界处憩室约2.0cm。术中诊断：急性弥漫性腹膜炎 乙状结肠巨大憩室坏死穿孔 升结肠憩室 小肠憩室 。傅传刚教授与周主青教授团队共同为患者实施乙状结肠切除术+结肠造口术+升结肠憩室切除术+小肠憩室切除术+腹腔粘连松解术。吸出盆腔积血及积液，解除粘连。随后游离并切除升结肠、小肠憩室，切除部分结肠及直肠，结肠残端吻合于皮肤造口。手术用时5小时，患者安全返回病房。 术后傅传刚教授表示，高龄患者急诊手术风险较大，一旦有证据提示结肠憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者预后，降低病死率。 什么结肠憩室？ 结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状 结肠憩室在西方国家是一个常见病，乙状结肠最常出现，并且发病年龄较大，亚洲比较少，最常见的部位为右侧盲肠或升结肠，一般以老年人和便秘人群好发。我国结肠憩室发病率为0.17%～1.87%，其中70%～90%发生于右半结肠，并发症发生率为5%，主要为憩室炎和憩室出血。 本例患者乙状结肠巨大憩室，国内非常少见，结肠癌与憩室病变有较多的相似之处，随着年龄增大发病率增加，可发生在结肠任何部位，乙状结肠多发，临床症状相似，很容易误诊。由于患者高龄往往反应迟钝，NSAIDs应用可导致症状不典型或无症状，合并DM、RA等免疫代谢性疾病，特别是伴发周围血管壁硬化、血管舒缩功能减退的老年患者，局部肠壁血管可长期处于无症状的不完全闭塞状态。一旦出现突发剧烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。 临床症状 80%以上的结肠憩室无症状，其黏膜色泽与周围正常黏膜相似，往往由消化系统影像学检查如钡剂灌肠或结肠镜检查意外发现。据文献统计，亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛，表现为右下腹痛，加上发烧，恶心，呕吐等非特异性的表现，导致结肠憩室炎的症状，和急性阑尾炎的症状和体征非常像。仅少数患者因憩室发炎、出血、穿孔、肠瘘、肠梗阻、蒂扭转、腹膜炎等并发症而需接受治疗。 治疗方法 结肠憩室没有症状的无需治疗，而对于有反复慢性的炎症出现的时候，也大多采取保守治疗，应用抗炎药物来控制炎症。如果有憩室内长时间梗阻形成穿孔，则需要进行手术治疗。 结肠憩室会癌变吗？憩室本身是一种良性病变，一般不会出现恶变的症状。有结肠憩室者定期做结肠镜检查，了解憩室有无变大或增多或结肠新生病变。 能预防吗 由于我国好发于老年人和便秘人群，年龄无法改变，但便秘可以改善：养成自己主动、定时排便的好习惯，预防便秘。
傅传刚 2020-11-02阅读量9824