病请描述：我们都知道女性在怀孕后会持续分泌孕激素，因此推断孕激素在这个妊娠的过程中都起着重要的作用。而后续的研究也证实了孕激素在女性妊娠中的作用与意义。孕激素在保胎方面的应用已经很普及。通常孕激素分为两类：人工合成孕激素和天然孕激素。河北省人民医院生殖遗传科张宁天然孕激素又称黄体酮，生产工艺主要从马铃薯中提取。常见药品制剂有：黄体酮注射液，黄体酮胶囊/胶丸（商品名：益马欣，琪宁，安琪坦）。上述三种均为口服天然黄体酮制剂，成份价格相同，其中益马欣，琪宁为国产药品，安琪坦为进口产品。为什么天然孕激素又叫黄体酮呢？因为女性排卵后形成“黄体”在分泌孕激素帮助与维持妊娠，而酮是对具有相似分子结构的孕激素类的统称。人体自身产生孕激素自然就是天然的孕激素，因为是黄体分泌的，故称之为黄体酮。人工合成的孕激素有：甲羟孕酮，甲地孕酮、环丙孕酮，孕三烯酮等。这些合成的孕激素被认为有雄激素活性可能干扰胎儿性发育，因此禁用于保胎。（禁用并不代表误用后胎儿不能要，因为这些药物致畸风险并不强，不必太过担心，我们只是不把胎儿至于风险当中。但如果因为误用把胎儿打掉就违背了保护胎儿的基本原则，合成孕激素至今没有发现会导致胎儿心血管等重大畸形。）地屈孕酮是美国雅培公司经营的一款产品。我在07年前后第一次接触到地屈孕酮片。为天然孕酮经过紫外线照射等特殊工艺转化而成的逆转录孕酮。目前医学界认可黄体酮与地屈孕酮可用于妊娠后妇女的保胎。而其它合成孕激素是禁用于妊娠期妇女保胎治疗的。雅培公司实力雄厚为了证明地屈孕酮在保胎方面的有效性，做了大量的科学研究。在产品宣传方面的科研数据，主要从地屈孕酮有效抑制母体对胚胎的免疫排斥和增加子宫动脉血流两个方面论述了地屈孕酮在预防自然流产发生方面的有效性。地屈孕酮在抑制母体对胚胎免疫排斥和增加妊娠子宫动脉血流方面的有效性这点我深信不疑。但是这个概念容易对我们的医务人员和患者产生一个“认知误区”——就是地屈孕酮在这方面的有效性优于天然黄体酮。地屈孕酮一盒的零售价为130元左右，一盒20片，一天用量通常为20mg，约合13元人民币。黄体酮注射液一支20mg的零售价约0.6元。20mg黄体酮注射液的有效剂量等效于20mg地屈孕酮片。然地屈孕酮片的售价却相当于天然黄体酮注射液的20倍。地屈孕酮片的生产企业美国雅培公司科技领先，资金雄厚，拿出一些科研数据很容易，也很正常。并且拿出经费聘请专家学者为基层医生进行相关知识普及，而不只是简单的药品宣传，产品形象一直较好。而我们经营黄体酮注射液的厂家呢？我觉得这些厂家在生产黄体酮注射液就已经很有良心了。先不说马铃薯价格涨过多少，包装运输成本涨过多少，药厂还要经过经销商才能供货到医院，医院再以6毛钱的价格卖给患者时，利润肯定很薄了。生产黄体酮注射液的企业如果还要投入科研经费拿数据，然后再向雅培公司一样聘请一些知名的专家学者给基层医务人员做知识普及肯定是绝对不可能的。其次天然黄体酮注射液根本不需要证明自己在这两方面的作用，因为黄体酮注射液早已被证明它的分子结构和人体分泌的孕激素分子结构相同。孕激素在维持妊娠方面的作用早已无可厚非，因此黄体酮注射液在保胎中的应用也应当是无可厚非的。而人体自身分泌的孕激素早已被证实有抑制母体对胚胎排斥，增加妊娠子宫动脉血流，抑制子宫收缩甚至促进乳腺腺泡发育的作用，所以黄体酮注射液不需要再证明这些。也没有人愿意拿钱出来用这些老掉牙的理论给廉价的黄体酮注射液做宣传与产品推广或搞科研发现它的新作用或新保胎机理。而地屈孕酮在保胎方面作用的研究也是以黄体酮的作用机制为研究线索。因此黄体酮注射液的产品形象输给了地屈孕酮片。再者大众消费心理会因地屈孕酮高昂的价格对地屈孕酮寄予更高的期望。但这不等于其效果输给了地屈孕酮片。但黄体酮一直被模仿，从未被超越。我认为争议主要存在以下几个方面。首先，黄体酮和地屈孕酮同属于孕激素，因此在人体中应当均有类似相同保胎作用，只是这些作用我们人类凭现在所拥有的知识程度了解或多或少。从哲学的角度讲，人体被设计如此精密，人类自身尚不能做到。地屈孕酮号称在保胎方面的效果优于天然孕激素。那么上帝在造人的时候或者说进化的过程中为什么选用了我们现在体内的“黄体酮”而非地屈孕酮呢？难道是因为黄体酮廉价？上帝如此眷顾我们，不仅创造了我们，还创造了马铃薯，因为里边可以提炼出跟我们人类自身分泌的一模一样的孕激素——黄体酮。其次在地屈孕酮的产品宣传资料中始终没有看到和黄体酮效果对比的数据。即使地屈孕酮在保胎方面的效果优于天然黄体酮。那么我们在这个过程中不能忽略一个重要的问题，药物的使用剂量。剂量和疗效息息相关。地屈孕酮常规使用剂量是每天20mg，约13元人民币。等效于黄体酮注射液20mg，约合0.6元人民币。如果我在保胎过程中把黄体酮注射液的剂量使用到每天40mg或者60mg时，这样约合每天1.2元和1.8元人民币。三倍的剂量下难道效果仍然不及地屈孕酮？而费用只是地屈孕酮的十分之一。性价比一目了然。最后，地屈孕酮使用方案和黄体酮也不相同。有一个知识点：地屈孕酮属于逆转录孕酮，其分子结构和我们自身产生孕激素分子结构不同。在进行激素检测时我们的试剂只能检测自身产生的孕激素水平而不能检测地屈孕酮在血里的数值。于是就出现了一个用药习惯，在保胎行为中地屈孕酮往往被当做是一种保胎药物使用，在这个过程中并不参考血中孕激素水平。在地屈孕酮说明书中给出的预防自然流产保胎方案是发现怀孕后即每日给予20mg地屈孕酮片至孕20周。而黄体酮在血里是可以被检测出来的，往往血里发现孕酮低才给与黄体酮补充而如果孕酮不低就不给予黄体酮补充。问题就在于此，孕激素的检测尚不够精确，因为误差的原因，许多需要补充孕激素的情况下因孕妇血中的检测的孕激素结果大于实际体内孕激素水平而没有给予黄体酮保胎。也就是说许多应该使用黄体酮保胎的情况我们却受限于目前检测技术的局限性而没有及时给予黄体酮保胎。如果要黄体酮和地屈孕酮对比有效性要在孕妇怀孕后不参考激素水平而均直接给予两种药物做对照。而以目前的治疗方案同是孕激素的两种药物因为选择了不同的治疗方案，所以无法评估两种药物的效果差距。因此地屈孕酮组织的一些学术报告未见拿出两种药物对比的数据。因此我个人越来越偏重选择廉价的黄体酮给人保胎。但是我在此不想否定地屈孕酮片的作用。以上只是我的逻辑推理。地屈孕酮与其它孕激素对比的确有很多值得肯定的独特优点。而且在我的临床使用中的确也立下了汗马功劳。只是因为很少有负面的宣传，许多医务人员对地屈孕酮片越来越迷信。我只是想给一个客观评价。 简单赘述一下黄体酮三种制剂类型，黄体酮注射液，黄体酮胶囊/胶丸，黄体酮软胶囊的区别。黄体酮胶囊和黄体酮胶丸均为国产产品，属于不同厂家，两者的效果未听说有太大区别，给药方式均为口服给药。之所以一个做成胶囊一个做成胶丸应该和知识产权保护有关系。这两种药物的使用有一个致命的弱点，就是头晕的副反应，每日推荐使用剂量为200~300mg，即使在300mg以内使用许多人也不能耐受头晕的副反应。每日使用200mg的常规剂量等效于20mg的黄体酮注射液，价格约合7元。我们知道药物使用的剂量和效果是有联系的，这时我一般会选择给患者使用黄体酮注射液40mg肌注，剂量超过了黄体酮胶囊或胶丸推荐的每日最大剂量不超过300mg的限制，没有头晕的副反应，价格才1块多，而且效果肯定。但是黄体酮注射液的不足就是要忍受肌注的痛苦，对于习惯性流产的患者有时要肌注2个月也就是60天之久。而且肌注不能随时就地完成，浪费时间成本。而黄体酮做为一种老药，生产工艺不断提高后让我们可以如此廉价的获得它。所以我切不可因为其廉价而否定其作用。在一分价钱一分货的惯性思维中，如果不以生产成本而以效果定价，20ml黄体酮注射液至少应该卖到10元1支，彰显其功效显著。其实我最喜欢的是黄体酮软胶囊（安琪坦），进口产品，和国产黄体酮胶囊或胶丸价格相同。口服和阴道给药均可。阴道给药吸收效果好，不会出现口服黄体酮胶囊或胶丸的副作用。（只有阴道给药时安琪坦的优点才能得到充分体现。）黄体酮软胶囊阴道给药时药物的首过器官是子宫，也就是说药物直接作用于子宫，子宫局部的药物浓度可能会高于血液中检测的孕激素水平。而口服的黄体酮胶囊或胶丸药物的受过效应是肝脏，要经过肝脏的转化才会作用于子宫，这时的药物已经在一定程度上打折了。因此安琪坦阴道给药的保胎效果优于口服黄体酮制剂。安琪坦使用阴道给药时可以和肌注黄体酮注射液相媲美。安琪坦阴道给药要注意给药后至少平躺30分钟，所以晚上睡觉前再用药效果会较好。在我妻子怀孕后，她曾因孕酮低要求我给她使用黄体酮注射液保胎，她也是一名妇产科医生，深知黄体酮注射液的效果。但是我真的不忍心，最后我们选择了安琪坦。我在这里不是给安琪坦做广告，因为受限于医疗体制制约，这个药至少在我所居住的城市还很难买到。我在这里只提一句，因为网站不允许我多说，进口的黄体酮软胶囊（安琪坦）和国产的黄体酮胶丸或胶囊（琪宁，益马欣），价格一样。为什么在医院和药房国产的同类产品随处可得，可进口的却很难买到，即使有货也几乎处于滞销状态？而在这里我要给一个药做广告。安宫黄体酮片（甲羟孕酮），是一种合成孕激素，2mg/片，3块钱100片。这个药物因有雄激素活性不能用于保胎。但是对于月经稀发的女性朋友用黄体酮撤血却是一个不错的选择。如果长时间不来月经除外妊娠后，每天6mg顿服连续使用5天即可撤血来月经，但是我推荐的是每天6mg顿服连续使用10天停药后等待3~7天即可来月经。因为用10天比用5天对子宫内膜的保护更加有利。假如选择黄体酮胶囊或胶丸撤血来月经一次需要100元，而用甲羟孕酮撤血来月经一次需要1块钱。 黄体酮注射液每日20mg连续肌注三天停药同样可以来月经。但孕激素对子宫内膜的保护效果与用药时间有很大关系，在生理情况下，女性排卵后到来月经是有12~14天孕激素升高的。而选择肌注黄体酮10天过于痛苦，故通常选择了黄体酮肌注3天的方案，但并不是最好的方案。因此我推荐：安宫黄体酮6mg/日，连续使用10天，停药后3~7撤血来月经。地屈孕酮和黄体酮各有千秋。其实对于反复流产的患者可以考虑两种孕激素同时使用，也许会有更好的收获。但是我认为黄体酮胶囊/胶丸和黄体酮注射液没有必要联合使用。地屈孕酮与黄体酮联合使用相当于使用了两种药物保胎，而口服黄体酮和肌注黄体酮叠加使用，不仅花费增加且同样忍受了肌注之苦，而且也只用了一种药，我不赞成这种缺少逻辑性的方案。任何表面愚蠢的现象背后都可能有不可告人的秘密。这是我之前写一篇文章，当时我的观点是黄体酮注射液20mg等效于地屈孕酮20mg，所以每天肌注黄体注射液40mg的效果优于地屈孕酮20mg每日口服，至今我也不否定这点。然时过境迁，人类的思维不断被打开，当我们把地屈孕酮的使用量达到每天30~40mg时则可以完全的替代黄体酮肌注。过去在试管婴儿移植之后常规使用60mg黄体酮肌注，却没有人敢给患者使用600mg黄体酮胶囊或者胶丸口服。而现在在一些国内比较知名的生殖中心已经在冻胚移植以后使用40mg地屈孕酮口服。每天使用40mg地屈孕酮口服不亚于使用黄体酮注射液60mg肌注的效果。在常规保胎中我们直接套用类似的方案即可。我觉得医务人员在医疗行为中应当形成主动逻辑思维的习惯，而不是盲从。知识不等于智慧，善用知识才是智慧。我没有大量的科研数据，因为我没有这个实力与时间。我只是把我看过的书，听过的讲座，用逻辑思维串联起来，从哲学的角度对上述药物做了一个分析，仅供参考与解惑。患者留言解答，安琪坦和口服的黄体酮胶囊益马欣，属于同类产品。可以相互替代，每天晚上阴道给药2粒（200㎎）安琪坦完全可以替代每天口服200mg的益马欣，理论上200mg的安琪坦和200mg的益马欣是等效的，但是因为独特的阴道给药方式，安琪坦的实际作用强度应该优于益马欣。而且没有口服造成的头晕，恶心等副反应。安琪坦可以用来做人工周期，只是现在很少自己搭配雌孕激素做人工周期了，可以根据个人的情况选用，达英35，妈富隆，优思明等口服避孕药做人工周期。买这些成药比自己搭配雌孕激素更便宜。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述：许多人意识不到，除了孕16周后的胎膜早破导致的自然流产是胎儿活着出来的，除此之外没有一个流产是胚胎活着掉出来的。除此之外所有流产都是胚胎先停育后流产的。停育导致流产时会导致出血，但是出血不会导致停育。因此并不是所有出血都叫先兆流产。河北省人民医院生殖遗传科张宁经常有人被孕期出血的事情所困扰，我有一个好朋友从一怀孕发现孕酮有点低，后来有少量阴道出血，再后来总是间间断断有褐色的分泌物，或者粉红色的分泌物，她就这样一直打黄体酮打到了生。现在宝宝挺好，但是真的有必要这么做吗？我今天看了一些关于早孕期出血的科普文章，列举了早孕期出血和宫外孕，和葡萄胎，和子宫内膜息肉，和胎盘位置，和自然流产的关系。但是我想说的是有一种最最常见的妊娠期出血的原因被我们忽略了，这个原因就是“妊娠”，就是怀孕本身。我想告诉您的观点就是早孕期出血是孕期很常见的一个现象，一个生理现象。的确在一些特殊情况下：如“宫外孕”，“自然流产”会表现为阴道出血。但是正常妊娠也会有阴道出血的时候，反而因为正常妊娠为数众多，阴道出血绝大多数应当见于正常妊娠。不论是宫外孕还是自然流产，孕期出血这种现象的本质问题在子宫内膜上，记住妊娠期出血是你在出血不是孩子在出血。即使有出血但是您除外了宫外孕，胎心又挺好的就无需担心。从月经结束后子宫内膜就处在不停的增殖过程中，排卵后子宫内膜中的螺旋动脉进一步发育。如果没有怀孕，排卵后大概两周这些小血管痉挛缺血坏死，造成子宫内膜连同这些血管一起脱落，月经来潮。假如怀孕了，子宫内膜在胚胎着床后继续不停的增殖，这些血管就变成主要供给养分的途径，血管在大量的增殖。在胚胎发育过程中，子宫内膜会同步均匀的出现增殖，但是在增殖过程中有一些小血管破了，部分情况和外力作用有关，或者子宫内膜因为在整体上不均匀发育，出现了子宫内膜发育不同步，或者因为胚胎周围大量增生的滋养细胞侵蚀，都可能造成子宫内膜血管的损伤出血，这就是早孕期出血的原因。当然这些出血还可能来自宫颈部分的息肉。血虽然是从阴道里出来，但是却可能来自子宫内膜，来自宫颈，来自阴道。就是不会来自胚胎。胚胎哪里有血？子宫内膜出血是孕期出血最主要的来源，母体和胚胎通过子宫内膜建立联系，大量血管的增值，即使有几条血管破了也没有关系。即使在一些异常妊娠的情况下，出血也来自子宫内膜而不是胚胎。胎停育后胚胎排出的过程中，子宫内膜和母体子宫剥离导致的阴道出血应当比孕期正常的阴道出血量比较大，且血里边可能会有白色的蜕膜（即子宫内膜）排出。而正常孕期出血通常量会比较少，时有时无，或稍多。宫外孕同样会有阴道出血，因为胚胎种在了输卵管里空间狭窄，所以胚胎在发育过程中产生的滋养细胞不如在宫腔内产生的丰富。因此滋养细胞产生的HCG增长缓慢，所以对黄体刺激不足，不能产生充足的雌孕激素对子宫内膜产生支持作用，因此会有内膜脱落而表现为阴道出血。但不要以为宫外孕的阴道出血是输卵管部位的出血。宫腔息肉导致的孕期出血，说到底问题还是出在了子宫内膜上。因为这些息肉就是生长在内膜上的。可能和息肉的机械刺激导致的子宫内膜血管损伤有关系。孕期出血是很常见的一个现象，只不过其中有部分是异常的，但我想大部分情况下都是生理的，只是我们投入了太多的精力去挖掘那些异常的情况。而不能一概而论认为孕期就不应该出血，或许是医生和孕妇都不愿意看到出血而已，看到自己在出血所有人的腿都会软这是一个很正常的现象。我不希望大家在除外宫外孕后，看到胎心后，激素检查指标也一切正常后还在担心。尤其是家属，应当多给孕妇安慰，而不是比孕妇更担心。孕期出血不能做为一个评估妊娠结局的有效指标，而早孕期激素和超声检查的普及已经可以除外绝大多数宫外孕的情况，因此没有必要再用早孕期出血这个不灵敏的指标去预测什么。我想大多数人还是在关注“自然流产和阴道出血”的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产的一个阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，自然流产了才会导致的出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此千百年来无意间形成了出血和自然流产的因果联系。自然流产发生的时间顺序过程是：胚胎停育→子宫内膜脱落和胚胎同时排出→伴发腹痛和阴道出血→自然流产结束假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。我想许多保胎药可能起到的的作用也仅仅是止血，但是大家知道假如一个人流血了大多数情况下血都会自己止住，所以保胎药的效果被神话了。所以即使一个孕妇孕期出现阴道出血什么药物也没有用绝大多数情况下也将会继续妊娠。假如保胎药有用，我们也是无法准确分辨什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药的，而在保胎药琳琅满目的今天，不得不说保胎药使用的过于广泛了，保胎药的作用被夸大了。教科书中给出“先兆流产”的定义是：孕28周前出现少量阴道出血，但是这个概念本身是片面与欠缺的，这显然缺乏逻辑关系。我希望大家不要把阴道出血等视为先兆流产，不要等视为即将流产。爱因斯坦留给后世一句话，如果一个因果关系能够通过逻辑关系推理出来那么这个因果关系就是成立的，如果不能通过逻辑关系推理出来这个因果关系就是不成立的。先兆流产的概念缺乏逻辑性，用因果关系代替逻辑关系本身就是不合理的。先兆流产无疑默认了胚胎停育是出血造成的，或者胚胎好好的因为大出血把胚胎冲出来了，但是在现代医学面前这个观点是很荒谬的。母体在出血所以胚胎不会缺血死亡的。即使孕期出血和自然流产有关系，那么这个出血也应当和出血量是有关系的。如果连很少的出血也算的话那过去那些我们没有发现过的出血，比如现在随着超声技术的发展与普及，许多并没有出现阴道出血的孕妇，在超声检查时被超声医生告知孕囊周围有暗区，而这些暗区其实是少量出血造成的，那这种情况我们也要保胎吗？以前我们超声不普及，分辨率低，没有看到就忽略了，现在看到了就要处理吗？的确现在有人在这么做了。但是我从没有这样做，我认为这种情况自始就有，只不过现在我们可以用眼睛看到了，所以才认为有问题的。而这并不符合教科书中少量阴道出血才是先兆流产的定义。我们应当打破孕期出血即是先兆流产的惯性思维。我想随着人类对妊娠过程认识的深入，教课书中先兆流产的概念会被修改。很多人在谈先兆流产却不知道什么才是真正的先兆流产。我们把孕期出血分为两类，胚胎正常发育过程中出现的出血，和胚胎出现问题时以及非正常妊娠时出现的出血。如果出血不会造成停育的观点成立，那么先兆流产应当特指胚胎停育后母体要将其排出时发生的出血，此时称之为先兆流产。而此时的出血与流产的因果关系也最明确。我们借助超声发现了出血、胚胎停育和先兆流产的逻辑关系，颠覆了人类的传统观念。而我们借助超声发现胚胎停育的同时也带来了许多不必要的清宫。其实我们本来可以借助诊断停育的超声帮助患者进行病因学的分析。自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。有些人被孕期褐色分泌物所困扰，之所以为褐色应当属于陈旧性出血，这种情况就是曾经有少量阴道出血聚集在宫腔里，超声可能表现为液性暗区，因为出血量很少，所以没有流出来，而后期因为活动等原因，积血慢慢的流了出来，和分泌物混合流了出来就是褐色分泌物了。因为是很久之前的出血所以血是褐色的，如果是现在的出血，血应当是红色的。所以这种情况既然出血都是过去的事情了更没有必要因为现在发现了而担心。褐色分泌物可能会持续一段时间，有的人因此而保胎却不见效，褐色分泌物断断续续出现，其实原因也很简单，因为之前的出血聚集在宫腔内间断的排出来，之前的出血没有排干净呢自然这种褐色分泌物会断断续续。自然你用的保胎药不会“有效”。既然褐色分泌物代表了孕期的少量出血，这种情况应该是孕期很常见的现象。有的人出现褐色分泌物后期停育了，有的人出现褐色分泌物却平平安安。因此这只是一个孕期常见的合并症状，不要因为之前曾经出现褐色分泌物胚胎停育了，再次怀孕后出现褐色分泌物而过于担心会出现不良的妊娠结局。孕期粉红色分泌物或者分泌物中有血丝，那就是极少量的出血和白带混合流出来了，这种情况也没有必要太过在意，而这种情况极有可能出血来自宫颈，极少量的出血本身意义就是不明确的。有的患者因为孕期出血来找我，询问病史，有的是在家擦地了，有的是抅东西了，我还有一个患者告诉我她在床上跪着画画了，有的是停电了爬楼梯上高层。这些原因都可能外力造成了内膜局部的损伤，造成小血管的破裂出血。这些姿势都是我建议大家尽量避免的。但是因为外力造成的小血管破裂不会造成胚胎停育和自然流产。我还经历过这样一个例子，一个做试管婴儿的孕妇，因为她内膜不好，所以采用了“人工周期移植冻胚”的方案。这种情况下靠人为的大剂量雌孕激素刺激内膜，在合适的时机将胚胎放入宫腔中。因为没有自然情况下排卵后形成的黄体，因此在女性怀孕后需要使用雌孕激素一直用到怀孕12周胎盘功能完全建立后，再停药。这个人在12周之前一直在出血，鲜红色，出血量并不少。当时她很纠结。但是能做的就是一直用药，等待结果，现在宝宝已经健康的出生了。这是个例，不能作为我阐述观点的有效依据。但是我想借这个病例，阐述一下逻辑思维推理。我认为这个孕期出血的原因就是因为人为给予的雌孕激素虽然足量，但不如人体自身黄体产生的雌孕激素稳定，因此在内膜增殖过程中肯定出现了问题，也可能是局部小规模内膜的脱落，所以导致的出血，但是这个出血本身和胚胎没有关系，所以最后宝宝健康的出生了。所以终究问题还是出在内膜上，但是即使内膜出现问题，出血量多也不会影响到胚胎。我认为那些最终自然流产病例是因为胚胎已经出现问题影响到内膜才造成的出血，所以这种情况怎么保也是没有意义的。有一篇2014年8月，发表于医学顶级权威杂志《柳叶刀》中一篇名为“孕期服用低剂量阿司匹林的妊娠结果”的文章。文中明确指出“孕期低剂量使用阿司匹林与阴道出血增加有关，但与流产无关；有1~2次流产史的妇女自孕前服用低剂量阿司匹林与活产或流产无相关性。不推荐使用低剂量阿司匹林来预防流产。”如果有兴趣这篇文章你可以从“百度学术”引擎中搜到。当然看原文要注册并且付费下载，为了方便大家查阅我把这篇文章主页中，建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》。里边有原文与我的注释。这篇文章虽然是讲使用阿司匹林不增加自然流产的保胎成功率的，但是另一个方面指出使用阿司匹林增加孕期出血的几率，但是却没有增加自然流产的几率。因此我的推论是孕期出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。我和师妹在探讨这件事情的时候，她说她观察，见老师用某个药物在给孕期出血的女性保胎中使用止血效果非常好。我们自诩给人保胎很“专业”。因为我们有着丰富的理论基础作为指导。瞧不上许多医生胡乱八糟的用药方案。我们针对反复流产的患者使用黄体酮保胎往往要用到孕12周左右，等待胎盘功能完全建立后再停药。如果不是现在还有许多孕18~24周来我这里进行羊水穿刺孕妇，我就成了“井底之蛙”。在追问这些中孕周的孕妇早孕期是否有出血史时，有相当一部分有过出血史，但是只有很少的一部分早期没有使用药物干预，只是采取了休息。在出血的孕妇中绝大多数使用了药物保胎干预，但这些药物的使用多不规范，或有些仅仅是2~3天的使用黄体酮注射液后边自己就停了，或者有些大夫给了点维生素E，或者给了点中成药吃了几天而已。在我看来这些药物应该不能起到决定性的作用。因此我的观点依然是这些患者绝大多数没有得到有效治疗或者没有治疗，宝宝依然发育很好。孕期出血不导致自然流产风险的增加。孕期出血是自然流产的果而不是自然流产的因。也许正因为此，才造就了一个个医生和药物在孕期出血后依然保胎成功的“神话”。但是我在这里提示一点，我所说的孕期出血特指早孕期出血，孕12周之前的出血。而之后的出血有些原因则是胎盘导致的出血，胎盘导致的出血虽然不一定导致自然流产，但是胎盘出血有时会表现为严重的大出血，对母体产生影响而最终不得不放弃胎儿。如果是胎盘出血，因为胎盘本身血流比较丰富，因此往往表现为大量出血。不论你早孕期出血是否用药我都不支持也不反对。因为有时我的一些“自以为的观点”可能给一些孕妇带来更大的心理压力，如果用药能让你有安全感就用吧。对于有过自然流产史的孕妇我给你们用药保胎，但并不会参考是否有阴道出血。还有那些做试管婴儿的孕妇，移植后该用的药用到了，不要在乎有没有出血，问题可能出在内膜上而已，尤其是人工周期移植冻胚的孕妇，你们自己没有黄体，靠外源性给予雌孕激素的补充内膜自然不如你自己产生的雌孕激素牢靠，如果孩子胎心都有就不要总担心了。希望我这篇文章能给那些早孕期出血的准妈妈带来些许的安慰。给一些年轻医生带来一点新的思维。孕期出血请记住，是孕妇在出血，而不是胚胎或者胎儿在出血，所以出血不会影响到孩子好不好。女人每个月都会有出血，所以孕期少量出血也不会对母体产生影响。妊娠期出血不能预测妊娠结局。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述： 自然流产最常见的原因是胚胎自身染色体异常，所以自然流产可以是一种很常见的生理现象。胚胎染色体异常能占到自然流产比例的60%。（这是在一次自然流产中的比例）。那么两次自然流产如果按数学方法去计算大概有36%的几率（人群）都是因为胚胎染色体异常导致生理性自然流产。两次自然流产的人群中，胚胎染色体是否每次都是异常是无从考证的，因为没有办法做到每个人每次流产都去检查胚胎染色体。但两次都是因为胚胎自身异常导致自然流产的可能性是成立的，且比例不容小觑。河北省人民医院生殖遗传科张宁自然流产此外还和甲状腺功能，黄体功能（雌孕激素水平），泌乳素，糖尿病，血栓性疾病等都有关系。还有一种可以导致自然流产的可能性，母体对胚胎的排斥作用。但是我们目前尚不能确定什么样的情况是母体对胚胎排斥导致的自然流产，什么样的情况不是因为母体对胚胎排斥作用导致的自然流产。（而是因为胚胎自身异常导致的自然流产。 如果除外了上述已知的甲状腺功能异常，黄体功能不足，泌乳素，糖尿病，血栓性疾病等原因，还有胚胎自身异常这种最主要的导致自然流产原因是没有办法除外的，因为流产当时没有进行相关检查。因为不可能每次自然流产都是因为胚胎自身异常导致的。反之推理女方流产次数越多因为母体对胚胎排斥作用导致自然流产的可能性越大。所以对于多次自然流产的妇女尤其是三次和三次以上的妇女进行主动免疫治疗是可能有效的。为了评估免疫治疗的效果，在进行完主动免疫治疗后给患者检查封闭抗体，如果封闭抗体呈阳性就达到了治疗的效果，患者就可以怀孕了。但是为了评估免疫治疗的效果，就需要在进行免疫治疗前先做一下封闭抗体证明是阴性的。否则等患者做完免疫治疗查封闭抗体阳性了，患者说我本来就是阳性的，这样医生就说不清了。所以封闭抗体只能作为评估免疫治疗效果的对照指标而不能做为自然流产的病因学诊断。如果封闭抗体真的能做为病因学诊断为什么不在怀孕前都去检查一下来降低怀孕后流产的风险呢？相反任何一种检查本身都是不可靠的，假如封闭抗体出现假阴性或者假阳性怎么办？所以任何检查的前提都是给有问题的人检查，或者说给有问题的人检查要比给没有问题的人检查更有意义。即使给孕中期的妇女进行封闭抗体检测，也只检测出来一少部分是阳性的。因此跟不能作为病因学诊断。流产次数越多越说明进行免疫治疗有一定的必要性，所以1次自然流产的患者一般也不建议去查封闭抗体，即使封闭抗体阴性也不建议去做免疫治疗。即使两次自然流产甚至第三次怀孕的时候什么也不去做夫妇得到一个健康宝宝的几率也是很高的。我认为在三次和三次以上自然流产的群体里开展免疫治疗可能有一定的帮助。但是目前针对两次自然流产的夫妇也开展免疫治疗可能就存在过度医疗的嫌疑了，毕竟在两次自然流产的群体中应当有30~40%的比例都是由于胚胎自身异常导致的生理性自然流产而和夫妇是没有关系的，也不是因为母体对胚胎排斥作用导致的自然流产。其实孕激素本身就有抑制母体对胚胎产生排斥的作用。地屈孕酮在这方面做了大量的研究。但是并不是只有地屈孕酮才可以抑制母体对胚胎的排斥作用。反而相反我认为肌注大剂量黄体酮对母体抑制胚胎的排斥作用反而比单纯口服地屈孕酮片效果要好。建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》其实排卵后3天给予雌孕激素的足量补充也不失为对抑制母体排斥系统的一种有效治疗方法。而且更简单与廉价。对于两次自然流产我的建议是给予足够的重视就可以了。没有必要十分的担心。因为过度的担心对再次怀孕是没有任何帮助的。鉴于胚胎自身异常属于流产最常见的原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查与治疗。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多患者将面临不孕的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女诊断为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。而且随着年龄的增加这个数字比例是升高的。一次自然流产称之为偶发性流产，目前不做特殊处理，个人建议除外一下甲状腺功能异常，黄体功能不足，泌乳素等最基本检查即可。为什么过去要患者流产三次在系统检查，现在流产两次再系统检查，而不是建议一次就做相关检查？或者孕前去做相关检查。这里边有一个哲理，人类文明不可避免的“相对论与测不准原则”。因为检查的不准确性给有病史的人检查远比给没有病史的人做筛查更有意义。医疗的真谛应该是尽量少做筛查的。因为大多时候筛查给我们带来的是更多的迷惑。建议：点击此处参考我的文章 《被“神话”的孕前检查》在公元前460年，那个时代僧侣与巫医和医生都在给患者看病。医生给患者用了药好了，僧侣给患者改了风水患者也好了，巫医给患者驱了鬼神也好了。希波克拉底站在一旁观察患者的病情发展，照顾患者，患者的病也好了。希波克拉底像世人证明了“自愈”。证明了医生在疾病痊愈过程中能做的仅仅是“有时治愈、常常帮助、总是安慰”，给患者提供可能有必要的帮助或者说是治疗。其实不仅封闭抗体不能作为病因学诊断，那些凝血指标，甲状腺功能指标，泌乳素，黄体功能，生殖抗体都不能轻易作为自然流产的诊断指标，用有问题就一定会发生的问题的观点一概而论。这些指标只有严重到一定程度才可能导致自然流产，即使是胚胎染色体异常也有可能表现为宝宝的出生缺陷，21-三体（唐氏患儿），47，XXY（克氏症），45，XO（特纳综合征）都是因为染色体异常导致的出生缺陷。我想告诉那些曾经发生过自然流产的妇女，自然流产绝大数情况下是一种生理现象。即使两次自然流产，也有可能是生理现象，但是给予足够重视即可。如果过度担心只会蒙蔽了您的双眼。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《生理性自然流产》封闭抗体与免疫治疗是否真正有效果一直是有争议的，但是对于复发性流产夫妇的特殊心理往往是宁可信其有不可信其无。只是有一个客观规律，事不过三，在两次发生自然流产的夫妇中，第三次怀孕即使不做任何处理，得到一个健康宝宝的几率也是很大的。儒家思想中的“格物致知”，就是讲只有我们抛开各种人为喜好情感因素，才能对事物有一个客观正确的认识。当一对夫妇面对自然流产充满了恐惧，又怎么能对自然流产有一个正确的认识呢？事不过三，是中国民族的智慧，万物生长繁衍都是一样的，可以问问家中年迈的父母，种玉米的时候放几个豆？三个豆，放一个豆出芽率太低，不可能都发芽的，植物尚且如此况如此精密的人体。而人类作为高等生物为了避免对胎妊娠对妊娠时间的影响，只能选择一次次的尝试。我知道有些人会说现在我们种玉米放一个豆，那是因为你买的是种子，经过优选的种子。从另一个方面看封闭抗体与免疫治疗。常规保胎治疗方案，黄体酮保胎或联合地屈孕酮，安琪坦等孕激素制剂保胎到孕12周的费用大概是150元至900元（包括药物成本）。而免疫治疗一次的费用据我了解全国各医院在300元~700元/次不等，孕前4~7次，孕后在3次~5次，如果封闭抗体转阳后3个月不能怀孕还需要进行数次加强治疗，以我中心为例一对进行免疫治疗的夫妇整体花费至少在4000元，还不包括孕期其它检查和同时使用的保胎药物的费用。而免疫治疗的耗材成本费用在每人每次20元，给我花10000元配备两个离心机和一个无菌超净工作台，一个护士采血，我一上午能完成20例免疫治疗。我见过有医生给患者单用黄体酮保胎的，有医生给患者用黄体酮结合免疫治疗保胎的，但没有见过只做免疫治疗保胎的患者。免疫治疗那么有效为什么还加用黄体酮或地屈孕酮保胎？我曾从事过5年的免疫治疗工作。免疫治疗的效果虽然一直有争议，但是免疫治疗的“暴利”是不可否认的。不得不承认我们的医疗已经开始违背最简单化原则，医疗行为在围绕利润最大化的原则而开展。皆为利来，皆为利往。自古如此。。。“封闭抗体与免疫治疗”并不是保胎的最好方法，却是保胎毛利率最高的方法。别说不怕花钱，为了应对一些人花钱买放心的思想，如果你不怕花钱你给我500块钱你怀孕我给保胎，做你的家庭医生，让你不走冤枉路，让你有信心，绝对给你省出来不止500块钱，这就是诊费的作用。可是大部分中国人瞧不起诊费，又会心有不甘，认为不做检查化验，不做治疗为什么给大夫钱？目前社会价值观中忽视了医疗行为中知识与经验的价值。因此免疫治疗的“高暴利复杂医疗模式”应运而生并且发扬光大就成了必然。这种噱头式治疗方式的存在又有其时代的合理性。就好像被滥用的概念性补肾一样。医学的检查是讲究相对性的，任何疾病因为疾病的程度不同，所带来的影响也是不同的。绝大多数实验室指标是不能以正常就不会有问题，不正常就会出问题去看待。患者不能轻易以一个指标阴性就认为是有问题，阳性就代表没有问题而论。对待医学问题的态度我们应当更关注逻辑关系而不是因果关系。我想没有一个医生敢和你说怀孕前封闭抗体一定要是阳性的，如果真的如此为什么不作为孕前检查项目？那么封闭抗体和自然流产有什么逻辑关系呢？假如“封闭抗体——胚胎排斥”的理论真实存在。那么理论上从受精卵形成开始，母体的免疫系统就已经开始对胚胎产生排斥攻击了。而不会等胚胎发育到有胎心以后，甚至是孕12周以后。所以我认为有胎心以后又发生胎停的应该和封闭抗体缺失导致的母体排斥没有关系。有两次自然流产是很常见的一个现象，许多时候是生理现象，在一个很常见的现象里边用一个“绝大多数人都是阴性的指标——封闭抗体”去找寻病因，意义是有限的。我们应当试着区分哪些指标是可能有意义的，哪些指标可能是没有意义的。也就是说假如是有过胎心后又出现的胎停育即使检查出来封闭抗体阴性也和这些胎停育没有关系。而此时最大的可能是胚胎自身异常或者甲状腺功能异常等。始终有人会说不做免疫治疗我们不放心。你可以去做免疫治疗，我这篇文章就算是免疫治疗的知情同意书吧。记得刘德华的电影《投名状》里，清军在和洪秀全的部队作战时，因为没有战马，在骑兵作战时都把马的眼睛蒙上了，以避免马受惊吓。不可否认的是封闭抗体——免疫治疗，给很多人壮了胆。很多人宁愿相信自己是因为封闭抗体的问题导致了自然流产。因为这样让她们觉得自己找到了真正流产的原因，对再次怀孕更有了信心。但是假如做完免疫治疗又失败了呢？这样对患者的心理打击将是巨大的。所以我希望您不论是否接受“封闭抗体——免疫治疗”，都应当对这个检测和治疗有一个正确全面的认识。甲状腺功能异常和高泌乳素血症和自然流产的相关性还是比较明确的。对于那些检查出来甲状腺功能异常和高泌乳素血症的患者我认为是没有必要进行免疫治疗的。古调多自爱，今人多不谈。在排卵后5~7天抽血检查雌二醇和孕酮水平。这称之为黄体功能评估，这是一个非常简单有必要的检测，可是却被很多人忽略了。假如此时雌二醇＜ 200pg/ml，孕酮＜20ng/ml都有可能是导致胚胎停育的原因，我们不能只被封闭抗体迷惑住双眼。
张宁 2018-11-26阅读量1.1万
病请描述：何谓先兆流产？很多人都在谈先兆流产，但我想真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：河北省人民医院生殖遗传科张宁胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。但是却可能臆造出一种可能性。补充孕酮，使用肝素，淋巴细胞主动免疫治疗之后女性成功孕育了一个宝宝。也不能因此确定上述治疗方法是必须的。而熟不知，90%的胚胎停育都是因为胚胎自身异常导致的，一次停育之后再次妊娠本来就有85%以上的妊娠成功率。而熟不知，即使连续两次停育也可以都是因为胚胎自身异常导致的，而且这个几率能达到50%。也就是说发生过两次停育的夫妇不做任何干预再次妊娠的成功率能达到50%以上。出血不是先兆流产，孕酮低更不是先兆流产，封闭抗体阴性也不是导致停育后流产的原因。孕期出血的本质在于子宫内膜，先兆流产的概念应当特指胚胎停育后要排出体外之前的状态，才更为合理。很多人都知道在有些国家女性怀孕后不查孕酮，但不知道为什么。美国人不查孕酮，美国人只针对有反复自然流产病史的群体进行保胎，而不是孕酮低就保胎。美国人早就进行过自然流产流行病学研究，已婚妇女中的流产分布状况。【数据引自人民卫生出版社《产前诊断》129页，数据摘自美国国家家庭成长调查（23卷），第11期中的“已婚夫妇的生殖损伤”】表格一流产的孕次母亲的年龄和流产率15~24岁25~34岁35~44岁全部11.619.731.119.814.119.921.03.76.63+0.81.94.6以25~34岁的女性为例，假如1000个女性怀孕了，大概有141个发生自然流产，发生过一次自然流产的女性我们称之为“偶发性流产”，然后我们不做任何处理，让这1000个妇女中发生流产的141个妇女再怀孕，会有37个（15%）妇女再次发生自然流产，而其中占85%的104个孕妇成功分娩了。将又发生自然流产的这37名妇女诊断为“复发性流产”，让这37个妇女不做任何处理，再去怀孕，其中有19名妇女又发生自然流产了。但是有18个的复发性流产夫妇顺利得到宝宝了。而我想在这18个三次都发生自然流产的妇女，再次怀孕时也不会均发生自然流产而应该是几率有所增加了。这说明“偶发性流产的夫妇”在不做任何治疗的情况下，有85%的几率可以成功孕育一个宝宝。而复发性流产的孕妇在不做任何处理的情况下有50%的几率可以成功孕育一个宝宝。这个表格告诉我们经过三次妊娠95.4%~99.2%的夫妇都可以成功孕育一个宝宝。免疫治疗是一种预防流产的办法，不是唯一的办法，也没有百分之百的保证。对于多次有自然流产史的妇女，或许有一种可能是因为母体排斥导致的，但是我们人类没有办法确定什么样的情况是因为母体排斥导致的，什么样的情况不是因为母体排斥导致的。于是只有流产了3次以上，且找不到原因的尝试性的进行免疫治疗。为了评估免疫治疗的效果，进行完免疫治疗后会常规检测封闭抗体，产生封闭抗体，证明免疫治疗有效了，但是患者又会问，你怎么知道我以前就是阴性的呢？所以在进行免疫治疗之前要先给患者进行封闭抗体做为对照。免疫治疗之前封闭抗体是阴性的，免疫治疗之后封闭抗体是阳性的，来证明免疫治疗的有效。但是并不代表封闭抗体阴性就是病因学诊断呢。不代表封闭抗体阴性就是你之前流产的原因。而目前医疗过渡到了给一次和两次自然流产或者生化妊娠甚至宫外孕，出生缺陷的人去检查封闭抗体，做为一个高度紧张而专业知识缺失的患者检查出来自己封闭抗体阴性而被告知有问题自然高度紧张，这无疑就束缚了一个人的思想，无疑给人带上了紧箍咒，就像告诉一个怀孕的女人“先兆流产”一样。而这仅仅是一种很小的可能性，一种目前我们还没有办法确定的可能性，这种可能性和封闭抗体是阴性还是阳性没有关系，即使是给孕20周之后的妇女检查封闭抗体，阳性的只是非常少的一部分。而你又怎么知道封闭抗体在你怀孕以后不会变成阳性？而母体排斥导致停育这种可能性在3次之内流产的群体内比例是很小的。有学者指出封闭抗体有很多亚型，所以孕中期的妇女只有一部分可以检查出来封闭抗体。既然有很多亚型你又如何能用一种亚型检测阴性说明患者没有其它亚型的存在？而证实是母体排斥导致的胚胎停育？如果母体真的有母体排斥理论孕期和非孕期的母体免疫系统也应当是不同的。而且通过地屈孕酮报道的学术文章已经证实孕激素本身就具有抑制母体的免疫排斥系统，预防母体对胚胎排斥的作用，因此我们兜了一个圈又回到了孕激素保胎的原点。以我个人经验而言孕激素保胎是一种非常可靠朴实的办法。但是孕激素使用要足够早，足够量。即使1次孕激素保胎失败了要考虑到有胚胎自身异常的可能或者孕激素使用晚了，因为胚胎停育永远发生在诊断停育之前。在孕激素保胎中我推荐使用地屈孕酮，安琪坦，黄体酮注射液。不推荐使用黄体酮胶囊或者胶丸。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量2.7万
病请描述： 越来越多的医生和患者开始迷信TSH2.5μIU/ml这个数字，如果只是看这个数字不论你怎么看我认为都是迷信。 河北省人民医院生殖遗传科张宁甲减的确会造成自然流产，胎儿出生缺陷（明确的有先天性心脏病，唇腭裂），早产，低出生体重儿。我们建议您重视对甲状腺功能的检测，但不是迷信甲状腺功能检测的数据。甲状腺功能检测里边最重要的数据就是促甲状腺素（TSH）了。 疾病造成的影响是相对的，不是绝对的。任何疾病如果要造成某种影响，首先这个疾病要达到一定的程度，更何况我们在这里谈的是疾病，而不是一个指标，许多人误以为一个指标异常就代表是一个疾病，从而延伸出必然会导致某种结果。这种看待问题的角度是错误的。任何检测都是不可能精确的，或者更广义的讲任何测量都是不准确的。包括用尺子去测量一个桌子，甚至是用手表去记录时间。不同的尺子会测量出不同的结果，不同的手表记录时间时会表现出时间有快有慢，但我们会理所当然的认为是表错了而不是时间变化了。但是假如一个检测指标出现异常患者往往会认为是自己出了问题而不是医院出了问题。日常生活中我们往往忽略了这些误差的存在。甲状腺功能测定也不例外，更何况不同的医院由不同的医务人员用不同的设备和不同的试剂采用不同的指控周期和定标标准去测量同一个激素水平。鉴于此，我们需要用一个考虑更周全的角度去审视问题。只是在面对疾病时人们有着特殊的心理，很难从这些指标中走出来。甲减及亚临床甲减，只有甲状腺功能减退到一定程度，才是有可能对妊娠造成自然流产，出生缺陷，早产，低出生体重等影响，而不是轻度的亚临床甲减也一定会造成类似的问题，甲状腺功能异常越严重造成类似的风险越大。如在甲状腺功能TSH＞10μIU/ml的情况下，这时候对妊娠的影响才是比较明确的。我们才必须用药予以控制，用药物把甲状腺功能控制到一个相对安全的程度。此时用药控制的安全范围不是报告单中TSH正常值范围4.2μIU/ml以内，而是将TSH控制2.5μIU/ml以内，为什么？正是考虑到甲状腺功能检测本身的不可靠性，考虑到甲状腺功能异常对妊娠的确有明确的影响，不论4.2还是2.5都是不可靠的。倘若我们将TSH为4.2μIU/ml定为正常值范围，假如患者甲状腺TSH实际水平是5.0μIU/ml时，检测结果可能是3.9μIU/ml，让医患误以为甲状腺功能控制到了正常范围之内，从而减少了本应该使用的药量。为了避免因为实验室数据误差对患者用药量的影响，标准制定者将孕期的正常范围从4.2μIU/ml局限到了2.5μIU/ml，采用了正常值范围的三分之二。采用了一个更严格的标准去控制甲状腺功能，以一个谨慎的态度去看待这个检测结果，这才是标准制定者的初衷。对于不同试剂商提供的TSH水平正常值参考范围不同，我们孕期均采用了相同的三分之二正常值控制标准。标准制定者考虑到检测本身的不可靠性，考虑到全国不同医院，不同级别医院，不同级别实验室，之间的误差不容忽视，不同实验室之间的微小误差，被放在如此庞大的群体中，微小的误差就会被无形的放大了。所以将正常值范围设定为非孕期正常值范围的三分之二，从而变相精确了实验室指控的标准差，是要我们对甲减患者孕期控制甲状腺水平采取更严格的控制标准，但不是滥用这个TSH2.5μIU/ml的概念。标注制定者有运筹全局的气魄，只有西方学者才能制定出如此的标准，可悲的是标准已经制定，而许多国内学者却不能理解其深意。 这个标准的制定本是要我们采取更审慎的态度去看待问题，却不知道被多少医患误解为孕期所有妇女的TSH水平都要控制到2.5μIU/ml以下。近来去北京参加了国内第二届母胎医学大会，有学者提出中国人种和西方人种不同，所以中国人没有必要所有孕妇孕期都将TSH水平控制在2.5μIU/ml以下。只有甲减及亚临床甲减的患者需要将TSH水平控制在2.5μIU/ml以下就可以了。我认为问题不是出在人种，而是出在文化。 亚临床甲减非孕期没有必要特殊处理，只有当甲状腺功能异常TSH≥10μIU/ml，出现高胆固醇血症，或者女性打算妊娠时才需要用药控制。如果出现TSH≥10μIU/ml或者高胆固醇血症时，TSH控制到4.2μIU/ml以内完全是可以的。 因此，TSH2.5μIU/ml是甲减患者和亚临床甲减患者孕期的治疗标准，而不是亚临床甲减的诊断标准，也不是所有孕妇孕期的正常值标准。TSH水平高于4.2μIU/ml才是亚临床甲减的的诊断标准。用一个2.5μIU/ml将所有孕期妇女一刀切，本身从逻辑上讲，这种行为就是愚昧的。一个医生如果要求她管理的所有孕妇孕期都要将TSH孕期都控制到2.5μIU/ml，那这个医生看够100个病人就会发现自己是250了。曾经发生过这样的事情，甲状腺功能检测已经成为孕期必查的检测项目，有一个孕妇（非甲减患者）常规检测的甲功报告中的TSH水平是2.6μIU/ml，有一位医生说你这个稍高一点，孕期最好控制到2.5μIU/ml以下，就给这个孕妇用了很小剂量四分之一片的优甲乐连续服用一个月后复查，结果一个月以后的检查结果是2.7μIU/ml。这就贻笑大方了。甲状腺功能轻度异常，当TSH水平在4.2~10μIU/ml之间时，是否会对妊娠结局产生影响目前尚无定论，只是碍于甲状腺功能异常的确和自然流产以及出生缺陷等有明确的关系，所以目前TSH水平在4.2~10μIU/ml之间不推荐也不反对使用优甲乐治疗，由患者和医生商议后决定。当TSH水平升高越多用药控制的必要性也就越大。目前我是推荐使用的，尤其是复发性流产的患者，指南推荐TSH水平大于4.2μIU/ml以上且同时伴有甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）阳性时是需要使用优甲乐治疗的。孕期甲状腺功能轻度异常的潜在风险大于孕期给予不必要的优甲乐使用的风险。目前孕期使用优甲乐被认为是安全的。对于TSH水平在4.2μIU/ml以内，而抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）升高正常值范围数倍以上应当给予重视，非孕期可以定期复查，孕期可是预防性使用优甲乐口服。《自然流产辩证法》为了阐述我的观点，我采用倒叙的方法先阐述了我对甲状腺功能检测的认识。我们说亚临床甲减可以导致自然流产，但是并没有说TSH高于正常值上限4.2μIU/ml就会导致自然流产。TSH4.2μIU/ml是亚临床甲减的诊断标准而不是确定是否会发生自然流产临界值。写这篇文章让我最担心的就是那些复发性流产的妇女看到。担心她们本以为自己流产的原因是因为甲状腺功能轻度异常。可是现在又说TSH水平在4.2~10μIU/ml之间对妊娠是否有影响尚不明确，那到底是否需要控制？虽然甲状腺功能测定本身不是绝对可靠，但是把这个指标轻度升高局限于特定人群，例如复发性流产的人群，可能就变得相对有意义了。但反过来讲甲状腺功能异常的群体中只有约20%会出现自然流产。对于TSH轻度升高的情况，有过一次尤其是两次自然流产的特定群体，这些指标我们可以平衡利弊宁可信其有不可信其无的控制一下。但是没有必要迷信，有过自然流产的妇女（非甲减）没有必要把TSH水平必须控制到2.5μIU/ml以下。对于复发性流产的患者，我知道你们随着自然流产次数的增加，越来越变得自我否定，是一个很迷茫的群体。胚胎自身异常是自然流产最常见的原因，因此自然流产在绝大多数情况下是一种生理现象，因为当时没有检查过胚胎染色体，所以现在围绕夫妇进行检查而检查不出来问题是很正常的。在一次自然流产（胎停育）的群体中，针对胚胎染色体进行检测，能检测出60%胚胎染色体自身异常。在发生过两次自然流产的夫妇，其中有30~40%的夫妇都是因为胚胎自身异常导致的。但是复发性流产的夫妇容易陷入一个诊治误区，假如在一个医院没有找到导致自身自然流产的原因就会去另一个医院继续找原因，一个医院开展的检查项目越多就越有吸引力。但是大多数检验指标都是相对有限的，甚至许多检验指标意义不明确，还有许多检验指标根本没有意义。自然流产最大的可能——胚胎自身异常没有去检查，却南辕北辙的从另一个方面去查自然流产的原因，因此许多人就会走不少的弯路。我想对复发性流产的妇女说，有些事情适可而止。你应该能走进这些指标也能走出这些指标。假如你们是因为胚胎异常导致的自然流产你们反反复复围绕自己做检查怎么可能找到原因？而随着这些检查项目开展的越来越多，你们如何辨别假阳性和临界值的问题？大多数孕妇选择了宁可信其有不可信其无，我无论如何不能再自然流产了的偏激思维。可是你如何避免女性妊娠后大概10%的因为胚胎自身染色体异常导致自然流产的风险？所以说假如你已经有两次自然流产的经历了我推荐你如果再次发生自然流产必查一个胚胎染色体，对第三次流产有一个正确的认识，以免将你的精神彻底的摧毁。胚胎自身异常是导致自然流产最常见的原因，即使多次自然流产也有可能都是因为胚胎自身异常导致 的，也有可能其中有1~2次自然流产是胚胎自身异常导致的。胚胎自身异常是可以连续发生的，胚胎自身异常是可以再次发生的，但是完全是因为巧合。胚胎自身异常你是看不到的，但是孕酮低，TSH水平高，泌乳素高，包括那些凝血指标，抗体等指标异常你是可以看到的。这些指标虽然我们不能完全否认其存在的价值，但是当医患太过关注这些乱花渐欲迷人眼的检验指标却阻碍了你对自然流产的正确认识。牛顿用三棱镜将光分为七色，世人知道了光是由七种颜色组成的。而牛顿此时已经不再相信自己的眼睛，受限于当时的科技局限，牛顿用钢针插入自己的眼睛和眉弓之间希望通过改变眼睛房水的压力来寻找那些我们肉眼不可见的光。或许自然流产的真正原因，且最大的可能性——胚胎自身异常，却可能隐藏在你所看到的这些检验指标的背后。自然流产其实分为很多种自然流产，而不只一种自然流产。连续发生的自然流产可能病因均不相同。《有多少种自然流产》未截稿。胚胎流产后针对胚胎去进行染色体核型检测，如果检测出来胚胎染色体异常，这个报告具有诊断报告的价值，可以是导致自然流产的决定性因素。但是其它导致自然流产的因素，例如黄体功能不足，甲状腺功能异常，糖尿病，高泌乳素血症等都不能说必然会造成自然流产，而取决于这些疾病的程度。但是在现有医疗检验技术的平均水平下，去评估疾病的程度可能有一定的不可靠性，这些指标必要时候多次检查也是有必要的，但是没有必要在短时间内重复检查。必要时候用药却不一定要参考检验数值。例如我在另一篇文章中阐述的，孕激素检测不可靠，但是孕激素保胎却是可靠的。因为孕激素检测不可靠所以参考孕激素检查结果进行保胎就变得不可靠了。例如孕期孕酮水平＞25ng/ml我们视为正常，但是如果我要给一个人保胎的话我给她补充的孕酮剂量要让她的孕酮检测水平＞30ng/ml以除外检测误差带来的影响。如果要做到这些直接给予黄体酮注射液40mg肌注就可以了而没有必要参考孕激素检测结果。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》黄体功能不足是指排卵后或者妊娠后女性机体不能产生充足雌孕激素来妊娠以及维持妊娠。排卵后5~7天或妊娠早期雌激素＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml认为是黄体功能良好的表现。黄体功能不足可以导致胚胎停育，但是假如胚胎因为自身异常已经发生了胚胎停育，此时机体会自我保护性的出现雌孕激素下降。而诊断胚胎停育却可能在发生雌孕激素下降之后，因此我们不能以雌孕激素的低水平而轻易的诊断是因为黄体功能不足导致的胚胎停育。因此黄体功能的检测应当在妊娠早期越早评估越有意义。这种意义主要在于假如发生自然流产回顾性评估是否是黄体功能不足导致的，但是假如用来预测是否会发生自然流产就变得相对不可靠。血清泌乳素水平升高分为生理性升高和病理性升高，往往泌乳素出现轻度升高时，我们没有办法区分是泌乳素的生理性升高还是病理性升高，还是检测误差导致的。泌乳素是垂体分泌的，当垂体有问题时导致的泌乳素轻度升高，往往容易合并甲状腺功能异常，如果两者同时出现则更有意义。如果只是泌乳素轻度升高可以至少两次复查来除外泌乳素的生理性升高或者检测误差导致的。对于两次检测泌乳素轻度升高的患者，可以使用小剂量溴隐亭将泌乳素控制到正常范围之内后再怀孕。泌乳素轻度升高影响的主要是人体的黄体功能，因此对泌乳素轻度升高的患者需同时注意对患者黄体功能的补充。也就是说假如一个黄体功能不足的患者同时伴有泌乳素轻度升高，可能我们去人为干预的必要性越大。从黄体功能的检查又衍生出子宫动脉血流的检测。我想这个学说可能源于雅培公司对地屈孕酮的产品推广。雅培公司为了证实自己的药品地屈孕酮片具有保胎作用在这方面的做了大量的研究。因为地屈孕酮和黄体酮胶囊或胶丸的不同之处在于地屈孕酮和人体自身产生的孕激素分子结构不同，黄体酮胶囊和胶丸和人体自身产生的孕激素分子结构相同，因此黄体酮胶囊或者胶丸只要证明自己可以增加孕妇血清中的孕激素水平就可以间接被默认为可以增加妊娠成功率。而地屈孕酮片与人体自身分泌的孕激素分子结构不同，血清中无法检测到相应的数值。因此地屈孕酮片为了证实自己对保胎的有效性就需要绕开能够提升血清孕酮水平而拿出其它有效的数据。雅培公司从两个方面阐述了地屈孕酮片增加妊娠成功率的有效性。一个是地屈孕酮片对母体淋巴细胞的免疫抑制，一个是妊娠12周后对子宫动脉血流改善程度。间接证明了孕激素制剂可以增加子宫动脉血流。但是现在却有人把子宫动脉血流用来找自然流产的原因，正常值何在？最主要的问题在于非孕期和孕期的子宫动脉血流肯定会不同，用非孕期的子宫动脉血流来预测孕期子宫动脉血流来间接预测这是否是自然流产的发生原因，结果必然是不可靠的。孕激素检测都不准如何能做到子宫动脉血流检测准确？本身非孕期排卵后孕激素水平都是变化的，或者说每个月排卵后的黄体功能都是有差别的，既然雌孕激素会影响到子宫动脉血流，你又如何客观评估子宫动脉血流呢？建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》既然手表记录的时间不可靠，甲状腺功能检测不可靠，孕酮检测不可靠，那么精液检查也是不可靠的。精液检查只能评估一个人的生育能力而不能告诉我们这个人是否能让女人怀孕，这还取决于这个男性的性交频率和性伴侣的情况，因此孕前检查精液的意义非常有限。如果在不孕夫妇群体中进行精液检查就变得更有意义。然而在不孕的群体中如果发现男性精液异常，也不能说明不孕就是因为男子精液有问题导致的，只有男方精液指标异常越严重才越有临床参考价值。因此在不孕夫妇中假如发现男方精液有问题需要同时除外女方问题。建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》一个实验室指标只有运用于特定的人群进行检测才是有意义的。比如将精液检查运用于发生自然流产的夫妇就是没有意义的。精子携带遗传物质异常可以导致妻子发生自然流产，但是精液检查却不是检查精子携带遗传物质是否正常。是对精子群体的检测而不是对精子个体的检测。是对精子整体中有生育潜能精子的数量进行评估，常用的数据是精子密度与精子活动率。是对男性生育能力的评估，死精子和畸形精子不可能进入女方体内和卵子结合完成受精。即使精子携带遗传物质是否正常也是没有必要进行检测的，精子染色体异常携带率是3~4%，人类千百年来都没有过在生育之前进行精子携带遗传物质是否正常的检测。即使现在能够检测精子携带遗传物质是否正常，也无法做到让遗传物质正常的精子去和卵子结合，因为对精子遗传物质进行检测后这个精子就死掉了。而其实卵子的染色体异常携带率有18~19%。卵子的染色体异常携带比精子的染色体异常携带更有意义，因为卵子具有唯一性。建议：点击此处参考我的文章 《致自然流产夫妇，男方查精液查不出自然流产的真正原因》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS精子DNA碎片率》建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》 说到检验指标的滥用，在这里想和复发性流产的妇女说一下那些凝血指标的异常和自然流产的关系。我没有数据证实这些凝血指标的检测没有意义。但是我可以从方法学上讲这凝血指标检测的意义尚不明确。我不知道大家有没有想过一个问题，我们说亚临床甲减可以导致自然流产，但是并没有说TSH高于正常值上限4.2μIU/ml就会导致自然流产。TSH4.2μIU/ml是亚临床甲减的诊断标准而不是确定是否会发生自然流产临界值。这些凝血指标在复发性流产的夫妇面前更是被妖魔化了。首先我们说这些指标是怎么来的？凝血指标的评估当然是运用于凝血性疾病，但凝血疾病的诊断并不是单靠这几个凝血指标的异常。如果把这些凝血指标运用于整个健康人群中筛查，想必出现凝血指标异常却不会对身体产生不良影响的不在少数。可是假如这些指标运用在高度紧张的发生过两次自然流产的夫妇身上，再灌以“微血栓”的概念，他们就容易茫然的接受是因为这些指标的异常导致了自然流产。但假如这些指标真的和自然流产有关系，运用在自然流产夫妇的身上进行筛查除外和自然流产的关系时，那么这些指标需要有自己的另一个正常值范围，而不是直接套用诊断血栓性疾病的正常值范围。孕妇患有血栓性疾病的确有增加自然流产的风险，但绝不是凝血指标异常就会导致自然流产，也绝不是一两个凝血指标的轻度升高或者下降超出临界值范围就代表有凝血性疾病。因为这些指标学术界尚无统一的规范与统一的诊断标准，所以一般我不关注这些指标。而至今肝素和阿斯匹林保胎的有效性尚未被学术界所证实。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》抗磷脂综合征是可以导致自然流产的，抗心磷脂抗体的检测也是被医学界认可的。抗心磷脂抗体可以导致女性出现自然流产，但同时也可以导致血小板减少和血栓形成。可是面对许多发生自然流产的妇女查出了抗心磷脂抗体阳性。难道抗心磷脂抗体阳性就是抗磷脂综合征？难道抗心磷脂抗体阳性就是她们出现自然流产的原因？为什么抗心磷脂抗体阳性你只出现了自然流产却没有出现血小板减少和血栓呢？我认为抗心磷抗体阳性如果合并血小板减少和血栓性疾病史才更有意义。 抗体检测通常使用的方法是酶联免疫方法，这种方法本身的问题就是假阳性率高。只是患者们习惯的认为医院的检查是精确的。抗心磷脂抗体，抗精子抗体，抗卵巢抗体，抗子宫内膜抗体，抗胚胎抗体，抗封闭抗体都是使用的酶联免疫的方法。因此假阳性或者假阴性本身就不可避免。最主要的问题在于你把这些检验看成是诊断报告了，看成是可以做为病因学诊断的报告了，其实非也。即使在大多数妊娠中期的孕妇血清中封闭抗体也同样是阴性的，不能做为病因学诊断。抗精子抗体等生殖抗体做为“器官特异性抗体”同样不做为病因学诊断。受精卵都已经形成了哪里还来的精子？又怎么会因为抗精子抗体导致自然流产呢？但是总有一些理论在试图证实这些关系，欲加之罪何患无词。母体对胚胎免疫排斥导致自然流产的理论虽然有其合理性，但是目前我们尚没有办法确定什么情况导致的自然流产是因为母体排斥导致的，绝对不是简单的单一的封闭抗体阴性。在没有进行胚胎染色体检测的情况下就贸然以封闭抗体的阴性与阳性做为病因学诊断是不严谨的。建议：点击此处参考我的文章 《封闭抗体VS免疫治疗VS自然流产》建议：点击此处参考我的文章 《生殖抗体检测》 我们常说“庸医治症，中医治病，明医治心”。我们看的是病，不是指标。疾病往往是一种综合征，往往不会只有一种临床表现，不用能轻易用一个指标去诊断一个疾病，任何疾病的诊断都是这样的。自然流产可以是生理性的也可以是病理性的，许多人戴着病理性的有色眼镜去看待这种以生理性原因占主导的自然现象。因为恐惧，担心，焦虑等个人情感的存在，很难做到格物致知，对自然流产有一个全面正确的认识。建议：点击此处参考我的文章 《生理性自然流产》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》 自然流产在绝大多数的情况下都是一种生理现象，而非病理现象。即使连续两次自然流产也完全可能是一种自然淘汰现象的生理现象，而非母体或者配偶疾病所造成。只有很少的自然流产和父亲或者母亲的疾病有关系。我们目前开展的检测与治疗远比我们明确意义的检测要多的多。截至目前，对于反复自然流产的夫妇，我推荐的检查项目，仅仅是夫妻双方染色体检查。女方甲功四项，泌乳素，血糖，黄体功能检查，抗心磷脂抗体检查，对于有多次刮宫史者可行宫腔镜检查。分析病因的意义远大于进行广泛性检测和非针对性治疗的意义。经过两次自然流产，即使我们什么也不做，第三次妊娠至少有50%的机率夫妇会得到一个健康的宝宝。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：第八版妇产科教材-《自然流产》解读》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：垃圾的保胎方案》 关于孕期补碘的问题，妊娠的妇女可以去超市买孕妇碘盐。甲亢的女性孕期也应当使用孕妇碘盐，因为胎儿的甲状腺大概自怀孕9周开始工作，即使患甲亢的孕妇不需要碘胎儿也是需要碘补充的。我认为孕期补碘应该是有意义的，因为人类的进化来自海洋，而不是来自树上。所以人类的皮肤和海豚非常的相近而不是和猴子非常相似。人类的汗腺会分泌代谢掉大量的盐，但是这对一个陆生动物来说却是非常奢侈的。假如一个灵长类动物进入水里，水的浮力将使这个灵长类动物得到直立，经过多年的沉积进化使得骨骼结构和肌肉分布发生了变化。水猿就是这个当年进入水中的灵长类动物。水就像妈妈一样搀扶着我们教会我们直立。是水的浮力让人类学会了直立，而不是劳动。假如在水里从后面进行性交是不可能的，因此人类才有了灵长类中独特的从前面进行性交的方式。而从后面性交却可能更舒服。假如阴茎短小在水中很难完成性交，但是在陆地上却不是。所以人类才如此崇尚阴茎的大小，而比人类体积更大的黑猩猩的阴茎却小于人类。所以，后来我们又有了水中分娩，水的压力可以帮助胎儿的娩出。水中分娩痛苦更小，分娩速度更快。后来我们开始给孕妇孕期补碘，后来。。。。。。因为外部环境改变了，劳动使人站立不能得到重演，但是历史虽然变迁了，水的浮力让一个灵长类动物站立起来却可以实现。达尔文只是发现人类和古猿骨骼的相似之处，就推理人是古猿进化来的，可是马和驴的骨骼相似之处更多，我们却知道这只是相似的两种动物。因此，达尔文的进化论不攻自破。人究竟是什么动物进化来的我们只能是从推理的角度去分析。但是你可以分析哪个观点更有说服力。你曾深信不疑的，不一定是真相。医学观点众说纷纭，你应该去想谁说的更有道理，而不是在乎这些话是谁说的。当人得到直立以后，双手解放出来，可以做的事情越来越多，双手的使用率不断提高，又反馈的刺激了人脑的发育，脑发育的程度被一代代通过生物遗传与社会遗传传承下来。人脑虽然不是自然界生物中发育最完备的大脑却应该是使用率最高的大脑，如此说来真的是劳动创造了现代人。我认为教育应当注重对人脑的培养，而不只是灌输知识。教育关注的应当是对动手能力与思维能力的培养。而我们现在往往过于关注右手而忽略了左手。我们的学校在教授知识，但是却没有教给孩子如何学习知识，消化知识，甚至连基本的记忆方法与阅读技巧都没有进行传授，所以只能说是灌输知识。不可否认艺术在人类历史上对人类脑发育的刺激也起到了重要的影响，所以我们培养孩子艺术天分时应当注重的是这个学习过程中对孩子脑发育的意义，而不是在乎孩子学会了几种技能，否则就变成了玩物丧志。孔子学琴追求的是精尽而不是最终学会了多少首曲子。孔子反复精练一首曲子，最后竟然从曲中的韵味领悟到谱曲之人非周文王莫属。所以我经常给大家的建议是反复阅读以了解知识的精髓。脑发育程度的不断提高是生物进化的必然，人类社会的发展只是必然中的偶然。只有抛开社会思想对我们的束缚才能让我们对自然流产有更深层次的认识。接下来的一段日子，我会和大家阐述《妊娠时间与自然流产》的关系。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述： 肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration,HLD），因最早由Wilson首先报道和描述，故又称为威尔逊病（Wilson’s disease,WD）。该病为常染色体单基因隐性遗传疾病，是由ATP7B基因突变导致的细胞内铜代谢障碍，细胞内铜过量聚集引起的氧化应激反应导致细胞功能损害，最终导致肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。世界各地报道患病率不一，为0.3~3/10万。河北省人民医院生殖遗传科张宁 遗传方式及发病机制： 肝豆状核变性为常染色体单基因阴性遗传病，其致病基因位于13q14.3，基因全长约78kb，含21个外显子和20个内含子。该基因序列与Menkes病致病基因ATP7A具有62%同源性，故又称ATP7B，是转运阳离子的P1B型ATP酶家族成员之一。ATP7B亚细胞定位受细胞内铜离子浓度调控，铜离子浓度升高时，在其他它铜转运蛋白的协助下将细胞内多余的铜离子以囊泡的形式自肝细胞胆管面分泌进入胆汁进而排出体外，当ATP7B基因表达异常时，多余的铜不能排出体外而致病。此外，ATP7B基因突变造成蛋白质功能异常以致铜蓝蛋白合成减少，血液中与白蛋白疏松结合的铜显著增加，从而易沉积于其他器官，因此导致各器官致病产生相应的临床表现。 临床表现：肝豆状核变性以儿童和青少年发病为主。以7~12岁多见。一般认为WD 病的最大发病年龄＜40 岁。男女比例相等。起病多以肝病和神经系统异常为首发症状，少数病例以溶血性贫血、骨关节症状、血尿等起病。起病年龄较小者，多以肝病症状为主诉。起病年龄较大者常以肝病或神经症状为主。成人期发病者多以缓慢进展的神经、精神症状为主。 一、肝病表现 WD 患者的肝脏表现多种多样，可表现为无症状的肝功能异常，也可表现为急性肝功能衰竭。一般WD 患者都有血清转氨酶异常，许多患者的ALT 轻度升高，但ALT 的水平并不能反映其肝脏病变的严重程度。儿童可无任何临床症状。起病年龄越小，以肝病症状起病者越多见。患者的临床表现可与急性病毒性肝炎相似， 也可出现自身免疫性肝炎的表现。WD 患者可出现血清免疫球蛋白升高及非特异性的自身抗体， 对于儿童自身免疫性肝炎或对治疗不敏感的成人自身免疫性肝炎，要考虑WD 可能。 二、神经精神症状 WD 患者的神经精神症状一般出现在有肝病表现之后，神经系统症状主要表现为锥体外系症状。常见肌张力不全，表现为头部或肢体的异常姿势、步态异常、躯体扭转痉挛。出现细致动作，如吃饭、写字、穿衣困难。常见行为改变，学习困难，情感不稳，易冲动，注意力不集中，思维缓慢。不能做手眼协调要求较高的动作， 写字笔迹潦草甚至发展成帕金森病样小写症。类似帕金森症状，运动不协调﹑咀嚼吞咽困难、进食慢、流涎、语言不清、语速慢﹑肌张力异常﹑肌强直、表情呆滞等。一般没有严重的智力低下和感觉障碍。其他神经症状少见，个别可有癫痫发作，轻度偏瘫，锥体束征，小脑性共济失调等。WD 患者除肝病和神经精神表现外，还有其他系统的表现，如肾脏疾病如氨基酸尿和肾结石，骨骼系统疾病如骨质疏松和关节炎，还有心肌病变，胰腺炎，不育症及习惯性流产等。 三、角膜K-F 环 角膜内弹力层有铜沉积，故角膜边缘形成色素环，肉眼可见，呈棕绿或棕黄色。宽1~3mm，可达4~5mm，称为凯-弗环（Kayser-Fleicher ring, K-F环）。K-F环对本病的诊断有中药诊断价值，然而角膜K-F 环并不是WD所特有，慢性胆汁淤积性肝病及新生儿胆汁淤积也可出现角膜K-F环。凡以精神症状起病者几乎均可见到K-F环。 四、其它表现 有研究表明，约11%的WD 患者伴有轻度溶血，某些患者可因溶血而出现短暂的黄疸。溶血多为一过性，但可反复发作。本病溶血是由于大量铜由肝释放到血循环，直接损伤红细胞膜所致。此外，铜在肾脏沉积以近端肾小管上皮细胞最明显，表现为肾小管重吸收功能障碍，出现氨基酸尿，糖尿、磷酸尿以及尿的酸化功能缺陷。骨骼病变与肾小管功能障碍有关，也可能与铜沉着在骨骼系统有关。肝肾功能损害还可影响维生素D代谢活性物质生成，使25-（OH）D3及1,25-（OH）2D3的合成减少，从而导致骨质疏松、佝偻病、退行性骨关节病等。 诊断：中华医学会神经神经病学分会帕金森病及运动障碍学组与中华医学会神经病学分会神经遗传学组共同推出的诊断标准：1. 具有肝功能损害临床表现或神经系统症状。2. 血清铜蓝蛋白降低（＜0.2g/L）。3. 24h尿铜升高（＞100μg）。4. 裂隙灯下可见角膜K-F环。同时具备以上1~3项者可拟诊为WD。 对于高度怀疑WD而实验室检查又不太十分明确时可以考虑用青霉胺激发试验。即青霉胺激发后进行24h尿铜定量检测。24h尿铜是儿童WD的重要诊断指标之一，52μg临界点对诊断儿童WD有显著意义。 目前，目前特异性等位基因探针基因突变分析或完整基因序列测定是可行的，可进行完整基因序列测定的基因突变分析。特异性检测已知的基因突变或单倍型分析应当作为WD病患者的一级直系亲属筛查的主要方法。13号染色体上的ATP7B基因标记的单倍体核型检测已被用于临床。最常见的突变点位是H1069Q和Arg778Leu。在北欧，H1069Q点位突变占欧洲突变的40-50%。大多数患者为复合杂合子。目前已知有500种基因突变，而几乎所有已知的基因突变都处于低流行状态，因此在一定程度上限制了等位基因探针分析技术的应用。 对于曾经分娩过肝豆状核变性患儿的夫妇，可先通过基因检测先证者，确诊后。女方再次怀孕，孕期进行产前诊断。因目前肝豆状核变性基因检测周期较长，建议女方再次怀孕前先进行先证者及夫妇双方是否携带相同治病点位的基因验证。 治疗： 治疗原则以驱铜及阻止铜吸收的药物为主，对症处理，控制饮食，以高蛋白饮食为主，多吃低铜食物，如精白米、精面、新鲜蔬菜、水果、牛肉、牛奶等。避免进食铜含量高食物，如海鲜、坚果类、动物肝脏和血制品、菠菜、豆腐等。对于严重肝病的患者可进行亲属肝移植治疗，对有严重神经或精神症状的患者因其损害已不可逆，不宜做肝移植治疗。
张宁 2018-11-26阅读量6123
病请描述： 患者提问：疾病:孕早期输了5天液治疗胃溃疡的药物病情描述:孕早期排卵期后一星期输了5天治疗胃溃疡的药物，具体什么药物不清楚，对胚胎影响大吗希望提供的帮助:做过彩超，四维彩超没有异常，就是担心孩子智力受到影响 后续还需做什么检查吗？所就诊医院科室:焦作妇幼 妇产科河北省人民医院生殖遗传科张宁河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：影响不大，正常产检 建议：点击此处参考我的文章 《胚胎致畸敏感期》 建议：点击此处参考我的文章 《孕期用药与药物致畸》患者提问：你的文章我看了很多遍，写的太好了，可是我去我们这边的大医院那些医生都建议我不要，我有习惯性流产，所以这次的孩子来的不容易，我舍不得，我没有做过羊水穿刺，因为你说的那是检查遗传病的和早期吃药没有关系，患者提问：医生你的意思是只要早期胚胎不死亡，那么药物对胚胎就不会有多大影响，对吗？那么那些药物会让胚胎染色体变异吗？我在受精后两周还吃了奥美拉唑3天，奥美拉唑属于c级药物河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：药物可以致畸不代表用药即可导致畸形。染色体有没有问题是在精子和卵子结合的那一刹那形成的，和后期用药没有关系。奥美拉唑属于C级药物，说明有致畸风险但是不代表这个药物致畸性很强，反而是致畸性很小的一个药物。所以我认为没有必要担心，安心产检就可以了。患者提问：这下我就放心了，你知道你的这些话对我有多么重要吗？太谢谢你了，希望你好人一生平安，谢谢你的正能量河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：如果胚胎造成严重的影响是会早期流产或者器官结构发现异常可能。我觉得问题不是在于这些药物而是你的心态。这是我新写的。 你想颠倒眼里的世界吗？其实这很简单，买个平板电脑，设置成不自动调整屏幕方向，然后看电影的时候把电脑倒过来。 药物可以致畸不代表用药即致畸。比如我们抽烟喝酒可以对身体不好，但是却有这么多人抽烟喝酒。为什么？因为大家知道我今天抽烟喝酒了明天没事。司空见惯了。孕期用药可以导致胎儿畸形但是不代表孕期用药即会导致胎儿畸形。真正药物致畸的风险首先应当是限定于那些长期用药和使用特殊药物的孕妇。比如因为某些特殊疾病孕期需要长期用药的孕妇，而不应当是不知道怀孕使用了感冒药或者避孕药避孕失败的孕妇。或者使用了某些严重致畸风险的药物，这些药物首先是化疗药物。历史上最严重的反应停事件，因为抑制早孕反应的药物“反应停”的运用导致了严重的出生缺陷，美国政府才开始关注药物对胎儿潜在出生缺陷的影响，但那也只导致大概三分之一的孕妇出现胎儿出生缺陷而不是全部。我的理解是目前没有看到哪种药物可以百分之百导致胎儿出生缺陷。人类不应该去抑制早孕反应，存在既有道理，或许只是我们尚不知道其中的道理。人类主要器官发育是在孕12周之前完成，因此我认为此时胎儿发育所需的原料是最多的。此时早孕反应最重导致的母亲不能进食和呕吐，有医学常识的人会知道长期禁食会导致代谢紊乱，因此我推理早孕反应或许和调节我们自身储备营养物质的分解与代谢有关，因此没有必要去遏制，这属于生理现象。而孕期感冒这种病理现象我们应该要去治疗的，而不是盲目的不敢用药，如果使用药物可以避免感冒的加重岂不是件好事。因为感冒的背后是病毒感染，或许会对胎儿发育造成影响，但我在此并不建议孕期感冒的妈妈为了避免胎儿出生缺陷心生放弃妊娠的想法，因为我们无法做到下次妊娠不会感冒。应当相信上帝为了保护胎儿在母亲与胎儿之间建立的胎盘屏障，从而避免一些母体内的有害物质通过胎盘与正在发育的胎儿相接触。因为科学的发展，世人知道80%的感冒是由病毒感染导致的，而病毒可以导致胎儿畸形，却少有人知母体与胎儿间的胎盘屏障，到底是我们懂得更多了还是更迷信，更教条了？孕期避免药物滥用是出于保护胎儿的目的而制定的，但是国人目前用药即要放弃妊娠即违背了此原则最初制定的初衷。但行好事，莫问前程。----送给那些即将成为妈妈的人。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：其实有一个很简单的道理我不知道你理解吗就是咖啡因致畸的问题，咖啡因可以致畸但是不代表喝咖啡可以致畸。因为咖啡里含有的咖啡因很少，而人类动物实验是用咖啡因做的实验而不是咖啡。可是时至今日，中国人知道茶叶里边含有咖啡因怀孕后连茶也不敢喝了。但熟不知茶叶里边含有的咖啡因含量更少。致畸是需要一定剂量的药物作用，而不是简单的用药就会致畸。对奥美拉唑的研究也是同样，FDA分类只是根据药物的有无致畸性而分类，但是这种致畸性的研究不是基于常规剂量使用。而是数倍于常规剂量使用。这是这个分类的本身严重不足。但其实这个药物致畸风险很小，小概率事件我们是不做考虑的。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题，甚至有人问过我吃了味精会不会对孩子有影响。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注智力而不是智慧。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。 不论孩子智力如何，能做到以下就是智慧。你就应该觉得幸福。大家读过《坛经》吗？ 心平何劳持戒，行直何用修禅。恩则孝养父母，义则上下相怜。让则尊卑和睦，忍则众恶无喧。若能钻木取火，淤泥定生红莲。苦口的是良药，逆耳必是忠言。改过必生智慧，护短心内非贤。日用常行饶益，成道非由施钱。菩提只向心觅，何劳向外求玄。听说依次修行，西方只在目前。患者提问：谢谢你张大夫，是我太执着，瞎想了，现在既没有流产而且四维也通过了，我想我的宝宝是很健康的，希望所有的孕早期吃药的宝妈们看到你的文章都能放下心来患者提问：我明白了，再次谢谢你，你用的专业解除了我的担忧，我去医院问过很多医生，没有一个医生像你这样说的，他们说要不流产要不自己看着办！谢谢你，中国应该多些像你这样的好医生患者提问：医生你的文章我仔细看了几遍，只要不是长期用致畸性很强的药物，或者大剂量的用药，孩子都是相对安全的，原谅一个准妈妈的唠叨，因为太担心了，就是你说染色体是在精子和卵子结合一刹那就决定的，可是那时候我正在输液，输得是克拉霉素，阿莫西林，枸橼酸泌钾，输了5天，不知道会不会让染色体变异河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：我觉得可以不考虑，你如果想检查一下胎儿染色体可以做个无创静脉血检测。患者提问：知道了，不做了，因为好不容易才有的孩子，顺其自然吧！没有问题了，麻烦你了，真是不好意思河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 或许对于许多医务人员从感情上都会很厌烦那些执着于孕期用药风险的孕妇，其实也包括我在许多时候。因为这个问题本来就说不清，还浪费医务人员的时间，中国的医生大多数情况下是很忙的，且诊费很低。或许建议你把孩子做掉是最快结束交谈避免纠缠的解决方式，如果你没做生下来孩子不健康和医院一点关系都没有。医生不用付一点责任。 你问我胎儿染色体的问题，孕期胎儿染色体异常很常见，但是绝大多数都会孕期流产，尤其是孕12周之前自然流产。有一个数据是94%染色体异常胎儿孕期会自然流产，只有大约6%的染色体异常胎儿会生下来。 常见的染色体异常胎儿出生率请参考， 建议：点击此处参考我的文章 《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》 目前检查胎儿染色体没有风险与检出率较高的办法就是无创静脉血产前检测了。
张宁 2018-11-26阅读量5634
病请描述： 如今母体免疫排斥导致的胚胎停育-自然流产的概念已经深入人心。我曾经给人做过免疫治疗，这个概念能如此的深入人心我也有不可推卸的责任。当时我很年轻，我第一次认识淋巴细胞-免疫治疗还是在中央10台的一次科技之光节目，叫做“用种牛痘的方法治疗习惯性流产”。后来在我工作的医院开展了淋巴细胞-免疫治疗。为了开展相关工作我还在百度上写过一些东西——“河北省哪里可以做免疫治疗”。当时的我还too young，too 幼稚。我说这些就是想告诉你们，百度上看到的东西不一定是对的，你不知道这个人去写这些出于什么样的目的。河北省人民医院生殖遗传科张宁在给患者进行免疫治疗预防自然流产的过程中，我积累了大量的临床经验，这些对于我的保胎思路和病因学分析有很大的帮助。问题绝非母体排斥这样的简单。但是免疫治疗的确给了患者信心。不相信医生信免疫治疗。现在的我想不给人做免疫治疗都难。甚至当年我连免疫治疗的广告词都想好了“未怀孕，先保护”。 如果让我写免疫治疗的意义和好处，罄竹难书。但是今天我只用几句话想否定这个深入人心的概念。我曾经的确用免疫治疗让很多人有了自己的孩子，但是这不能证明是免疫治疗的效果，因为我在给你们做免疫治疗的同时也使用了黄体酮保胎。其次，我们现在给两次流产的人做免疫治疗，这些人至少有50%再次妊娠不做任何处理也可以有自己的孩子——这就是自然规律。但是现在免疫治疗被做成了迷信。我在这里问你们几句话。马和驴都能生出来骡子，难道就不排斥吗？狮子和老虎生出狮虎兽难道就不排斥吗？说胚胎有一半的遗传物质来自父系所以母体怀孕后因为产生免疫排斥导致胚胎停育。那代孕呢？所有遗传物质连来自母系的都没有怎么就没有发生排斥，如果排斥学说真的成立是否代孕之前都要常规进行免疫治疗呢？听说过代孕羊吗？怎么代孕都没事你怀个自己的孩子就排斥了？在我的门诊已经开始拒诊来我中心进行免疫治疗的患者。如果用我的医术帮助进行免疫治疗的夫妇成功孕育了baby他们会现身说法让更多的患友去接受免疫治疗。在我做免疫治疗的时期，我会告知我的患者，所有人封闭抗体都是阴性的，这个只是做免疫治疗的对照指标。评估免疫治疗之后是否对母体产生了作用。但是绝不代表你封闭抗体阴性就是你流产的原因。封闭抗体只是免疫治疗的对照指标而非病因学诊断。封闭抗体几乎所有人去做都是阴性的，我也不知道为什么他们做完免疫治疗就是阳性的了。即使孕中期的孕妇去做封闭抗体也几乎都是阴性的。我们曾经将做产前筛查的孕妇（大于孕16周）的血清去做封闭抗体，封闭抗体阳性的不足10%。如果你这么相信封闭抗体阴性可以导致胚胎停育-自然流产，那么你从身边的亲戚朋友找一个怀孕20周以后的去医院查一个封闭抗体，你看是阴性还是阳性。自然界的规律就是你连续自然流产三次，母体都有可能完全没有问题，可能就是胚胎自身发育不好导致的淘汰。两次流产我们称之为复发性流产去给你检查母体和父体可以导致流产的因素，但是不等于说就一定要在你们的身上找出原因。没有原因是很正常的。道之不行，吾知之矣，然贤者过之。真正胚胎停育-流产的原因是碍于我们目前检查手段的落后无法廉价，无创发现的胚胎原因，我们应该在简单的除外母体原因后继续前行而不是踏步不前，或者一定要找出母体的原因。母体的原因没找到，找母体原因的检查却出来了一大堆。经不住推敲的检验项目，这些检验指标没有办法证明其有意义，但是你又很难去证明其没有意义。封闭抗体，抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，你咋证明其没有意义呢。这种流产甚至可能是宫外孕流产。HCG大于2000没有看到宫内孕囊（非宫内小暗区）就要考虑宫外孕。我们在这里一直谈的是流产。而许多人甚至开始把生化妊娠也当做是自然流产。连两次生化妊娠都要治疗。连两次生化妊娠都不敢要孩子了，怪不得政府要放开计划生育呢。我不知道国人以后的繁衍要变成什么样子。的确，两次流产的夫妇，吓都吓死了，不敢再怀孕了，这应该被人理解与同情。但是我不想在这里同情你们，因为同情只能换来你们的懦弱和不敢面对。只有呵斥才能让你们清醒。我不希望我们成为一个靠免疫治疗繁衍的民族。两次流产之后你去放生都有50%的群体再次生育可以成功孕育一个宝宝。的确我们的政府审批了一些医院可以进行淋巴细胞-免疫治疗，但是整个行业严重缺少一个规范。什么样的情况做免疫治疗，夫妇一方染色体易位的在做免疫治疗，亚临床甲减的在做免疫治疗，高泌乳素血症的在做免疫治疗，子宫畸形的在做免疫治疗，黄体功能不足的在做免疫治疗，两次生化妊娠的也在做免疫治疗……这到底是怎么了。。。我今天晚上会去百度把我写的东西删掉。免疫治疗不仅用于复发性流产的预防，魏则西甚至用免疫治疗来治疗癌症。魏则西死后我们当地有一家规模很大的三甲医院不再针对复发性流产的夫妇进行免疫治疗，并且全院禁止使用淋巴细胞主动免疫的方法治疗相关疾病。可笑的是，当患者被告知因为没有试剂无法继续提供淋巴细胞主动免疫治疗时，竟然有大批的人转战到我们医院继续进行淋巴细胞主动免疫治疗。这些人被我拒诊建议找其他医生就诊，我知道他们心里怨恨我不肯给他们提供淋巴细胞主动免疫治疗，也让我领教了迷信。以下资料摘自人民卫生出版社，供临床型研究生及专科医师用《妇产科学》第二版63页但是作者的笔锋有问题。数据显示既往有一次自然流产史者再次流产率为13~17%，2次自然流产后，流产的复发风险发生率可达38%，有4次以上流产史者，如未接受适当治疗，则再次妊娠流产高达60%以上。如果让我写同样的话我会这么写，因为胚胎自身异常导致的胚胎停育是自然流产最常见的原因，而非母体因素。故发生过一次流产的夫妇不做任何处理再次妊娠的成功率将达到83~87%，发生两次自然流产的夫妇，不做任何处理再次妊娠的成功率可达62%。4次以上流产史者，不接受任何干预再次妊娠的成功率至少在40%以上。这充分验证了一次停育有90%的可能性都是胚胎自身异常导致的，每个女人每次怀孕有大概10%（非精确推算）的机率可以因为胚胎自身异常导致停育。因此一次停育后不做干预，考虑到再次怀孕依然面临胚胎自身异常导致胚胎停育的风险，85%左右的夫妇再次怀孕都可以成功孕育一个宝宝。连续发生两次胚胎停育的群体中，有50%左右的群体可以因为两次都是胚胎自身异常导致的停育。因此两次停育的夫妇查不到任何夫妻双方导致胚胎停育的原因很正常，因此不做任何干预62%的夫妇都是可以成功孕育一个宝宝的。因此给两次停育的夫妇查几乎所有人都是阴性封闭抗体，发现封闭抗体阴性就说这个是导致胚胎停育的原因是“不合理的”——出于可能有益的目的，医疗行为中不可避免出现过渡医疗，但是这个至少50%的群体被过渡医疗显然是不合理的，难道除此之外38%又发生流产的群体都是因为免疫因素导致的？被过度医疗的比例可能达到80%，而知情同意书上免疫治疗只保证85%的再次妊娠成功率。而在免疫治疗之后又同时进行了黄体酮保胎，及排除母体其它异常因素。真的有可能三次停育都是因为胚胎自身异常导致的，而这三次胚胎停育都是胚胎自身异常不代表母体有问题，而是人类进化的结果。
张宁 2018-11-26阅读量1.7万
病请描述： 患者提问： 疾病:胎停育1次 病情描述:胎停育1次，来完一次例假后到省二院检查，做的阴道B超、宫颈分泌物各类病原体DNA测定、抗心磷脂、抗精子、抗子宫内膜抗体，均正常，精液检查医生也说正常 希望提供的帮助:请问医生我还要做哪些检查？ 所就诊医院科室:河北医科大学第二医院 妇科 治疗情况:时间:2013-00-00 0000-00-00 医院科室:未填写 未填写 治疗过程:胎停育2013.10.26在石家庄市六院药流后清宫 河北省人民医院生殖遗传科张宁河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：胎停育即自然流产。自然流产最常见的原因多为胚胎自身异常。因此建议两次以上流产再进行系统检查。和自然流产相关的原因包括父母双方的染色体疾病，母亲患有内分泌疾病如亚临床甲减，高泌乳血症。可以检测甲功四项和血清泌乳素。凝血疾病目前我院检测抗心磷脂抗体，血浆D二聚体。一般建议两次以上流产再检测染色体。再次怀孕后及时进行孕激素检测，早期使用黄体酮保胎有机会增加妊娠成功率。你上述检测的项目我认为和自然流产没有关系。患者提问： 首先感谢您的回复！那你觉得我还要继续做哪些检查？我老公的精子畸形率是不是很高？精子头部畸形率75%，但尾部畸形率低，我是这样想的，精子靠尾部运动，尾部畸形率低所以容易受孕，受精的时候是精子头部扎进卵泡，而头部畸形率高，所以就造成了胎停，我的想法对吗？我想做详细一点的检查，避免悲剧再次发生，请张医生给点具体意见！多谢了！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你的想法完全是错误的。关于畸形率的问题，两句说不清，有时间你可以来门诊找我，最好是下午，上午没有时间和你说太多。精子畸形本身就以头部畸形占多数，任何人都是这个样子。畸形精子是指精子形态不是正常的，而不代表携带的遗传物质是异常的。正常精子的判定标准是人为规定的，如何才是客观标准呢？其实正常形态精子的判定标准是来自对进入女性体内精子的研究数据。畸形精子一般无法进入女性体内，更不可能受孕，如果你能怀孕根本不用考虑畸形率的问题。即使是外观畸形的精子所携带的遗传物质也不一定有问题。畸形率检测主要适用于做试管婴儿的夫妇决定授精方式，因为试管婴儿采取的是体外授精而不是体内授精。即使是畸形精子同样可以在进行试管婴儿时进行显微授精，并且没有数据表明和胎儿出生缺陷有关。患者提问： 要按照你这个说法，胎停的为什么还要求查男人的精液呢?我本来今下午想去的，但是打电话说你不在，明天也不在，你都是什么时候出诊呢？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：周一至周五全天。其实也不能说医生给你查精液就是为了增加医院或者个人收入，正规医院给你开个单子也没有提成。其实很多医生都不知道精液是怎么检查的，中国就没有生殖医生的注册。或者想当然的见别人查也就跟着查了，也有些是患者听说别人查了也要求查就查了。因为自然流产的发生很容易让人联想到男方的因素就是精子不好，这个理论也很好被人认可。就像从斜塔上坠下，铁球比木球先落地一样。最主要的医生也不是十八般武艺样样精通的，因为许多医务人员自己都不是很了解精液检查实际是怎么操做的，尤其是你们都喜欢找满头白头发的医生，畸形率检查是近几年的东西，一个老专家怎么可能去亲身体验操作畸形率检测，即使他明白这个和流产没有关系，有时候根本不知道怎么说服你，怎么跟你解释。跟你解释为什么不查也许要说10~20分钟，碰见矫情的要说更久，患者可能也听不进去，而且一分钱不挣，最主要后边可能还有几十个患者再等着。给你开个单子连1分钟都不需要，还可以创造商机。我每天跟很多发生自然流产的人说和男方精液没有关系，但是绝大多数照样检测，人家说了，我不检查回去没法给媳妇交待。或者有的医生说有关系，半信半疑的要求检查。患者的心情是焦虑的。跟她说什么她都半信半疑。所以才容易发生纠纷。顺着你的意思给你开个单子也许是最好的选择了。在中国的医疗环境下，未必适合说真话医生的存在，中国的土壤很难滋生出好的医生。说实话有时候会面临被投诉，因为10个人中9个人在说假话。我已经遭受过不少的投诉了。人性又好报复，慢慢的对所有人开始有防备，有敌意。最终有一天就发泄到了无辜的患者身上。你知道我的专业是什么吗？生殖内分泌，就是大家所说的生殖科。我对和生殖有关系的内分泌疾病需要有了解，因为这些和不孕有关系。需要了解精液检查的操作，意义，哪些环节容易出问题。你知道我在医院工作我需要注册哪个专业吗？妇产科专业。你知道你去就诊的二院哪个科室吗？妇科，妇科的医生注册的也是妇产科。生殖专业是妇产科专业的分支，但是也是博大精深的一门专业。因为国家没有生殖医学的注册，也就说妇产科的医生不需要对很多东西有了解就可以看生殖内分泌相关疾病，你觉得她理所当然的会，而且也不违规。发生一次自然流产或说胎停育，医学上的规范命名为“偶发性流产”。第五版到第八版的教科书我都看过。偶发性流产的命名来自第八版教科书。我跟你说好多医生不了解精液检查也许你不信。现在医生忙的没有时间看书，也懒的看书。你可以试试问你的医生一次自然流产的规范诊断命名是什么？偶发性流产最大的可能是胚胎自身的异常。这种异常通常分为胚胎染色体异常和胚胎结构异常。胚胎结构异常检测不易开展。我们的官方数据有关于胚胎染色体异常的报道，大概能占到自然流产的50~60%。我推荐一次自然流产的患者检测甲功四项180元，泌乳素40元，抗心磷脂抗体40元。排卵后查黄体功能100元。除此之外没有了，就这么简单这么便宜。如果你真的想多检查不怕花钱，我推荐你如果发生流产花2000元查查流产组织是否有染色体异常。如果是多囊卵巢综合征的患者加查一个激素五项。如果月经周期在35天以内的我认为没有必要查激素五项，只查其中的泌乳素即可。这些检查只有泌乳素（PRL）有特殊要求，泌乳素分泌水平极易受到影响，性交、吸允乳头、情绪激动、运动、饱餐、饥饿状态均可影响其水平。检测时我们通常要求患者当天不要有性生活，洗澡时避免揉搓乳头。上午10点左右走着去采血，不要因为赶时间跑着去，因为运动会影响泌乳素水平。为了避免饱餐和饥饿状态对泌乳素的影响，要求患者当天进食碳水化合物类的食物，如米、面之类。这些对泌乳素水平没有太大影响。而忌食蛋白质类（如牛奶、鸡蛋，瘦肉），脂肪类（如肥肉，油脂）食物。曾经有一个患者听我说完就吃了炒米饭来，这里边有油最好是要避免的。但是泌乳素检测和月经周期没有关系。其余甲功四项，抗心磷脂抗体和月经周期空腹饮食都没有关系。对于两次以上流产的患者加查夫妇双方染色体，女方血浆D二聚体等。胎停育是自然流产中的一种，我们专业术语为稽留流产。一次自然流产称之为偶发性流产，一次自然流产占50-60%的原因都是因为胚胎自身染色体异常导致的，一般医学界不做特殊诊治。鉴于胚胎自身异常属于流产最常见的原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，而进行系统检查。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多患者将面临不孕的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女称之为“复发性流产”而进行系统检查。标准的修改是我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。目前我推荐患者进行检测的种类有，双方染色体。女方：监测排卵，排卵后5-7天进行黄体功能检测，进行血雌二醇，孕酮，泌乳素，甲功四项检测。抗心磷脂抗体，血浆D-二聚体检测。如果不伴有一年以上不怀孕的特殊病史，强烈反对男方查精液。精液检查不能检查出和自然流产的关系。而目前我国的精液检测在检验标准上缺乏统一和规范而一概的套用WHO统一的正常值标准，会给患者造成不必要的心理负担。以及给了过度医疗的机会。对于复发性流产的患者，我知道你们随着自然流产次数的增加，越来越变得自我否定，是一个很迷茫的群体。胚胎自身异常是自然流产最常见的原因，因此自然流产在绝大多数情况下是一种生理现象，因为当时没有检查过胚胎染色体，所以现在围绕夫妇进行检查而检查不出来问题是很正常的。在一次自然流产（胎停育）的群体中，针对胚胎染色体进行检测，能检测出60%胚胎染色体自身异常。在发生过两次自然流产的夫妇，其中有30~40%的夫妇都是因为胚胎自身异常导致的。但是复发性流产的夫妇容易陷入一个诊治误区，假如在一个医院没有找到导致自身自然流产的原因就会去另一个医院继续找原因，一个医院开展的检查项目越多就越有吸引力。但是大多数检验指标都是相对有限的，甚至许多检验指标意义不明确，还有许多检验指标根本没有意义。自然流产最大的可能——胚胎自身异常没有去检查，却南辕北辙的从另一个方面去查自然流产的原因，因此许多人就会走不少的弯路。我想对复发性流产的妇女说，有些事情适可而止。你应该能走进这些指标也能走出这些指标。假如你们是因为胚胎异常导致的自然流产你们反反复复围绕自己做检查怎么可能找到原因？而随着这些检查项目开展的越来越多，你们如何辨别假阳性和临界值的问题？大多数孕妇选择了宁可信其有不可信其无，我无论如何不能再自然流产了的偏激思维。可是你如何避免女性妊娠后大概10%的因为胚胎自身染色体异常导致自然流产的风险？所以说假如你已经有两次自然流产的经历了我推荐你如果再次发生自然流产必查一个胚胎染色体，对第三次流产有一个正确的认识，以免将你的精神彻底的摧毁。胚胎自身异常是导致自然流产最常见的原因，即使多次自然流产也有可能都是因为胚胎自身异常导致 的，也有可能其中有1~2次自然流产是胚胎自身异常导致的。胚胎自身异常是可以连续发生的，胚胎自身异常是可以再次发生的，但是完全是因为巧合。胚胎自身异常你是看不到的，但是孕酮低，TSH水平高，泌乳素高，包括那些凝血指标，抗体等指标异常你是可以看到的。这些指标虽然我们不能完全否认其存在的价值，但是当医患太过关注这些乱花渐欲迷人眼的检验指标却阻碍了你对自然流产的正确认识。牛顿用三棱镜将光分为七色，世人知道了光是由七种颜色组成的。而牛顿此时已经不再相信自己的眼睛，受限于当时的科技局限，牛顿用钢针插入自己的眼睛和眉弓之间希望通过改变眼睛房水的压力来寻找那些我们肉眼不可见的光。或许自然流产的真正原因，且最大的可能性——胚胎自身异常，却可能隐藏在你所看到的这些检验指标的背后。自然流产其实分为很多种自然流产，而不只一种自然流产。连续发生的自然流产可能病因均不相同。《有多少种自然流产》未截稿。胚胎流产后针对胚胎去进行染色体核型检测，如果检测出来胚胎染色体异常，这个报告具有诊断报告的价值，可以是导致自然流产的决定性因素。但是其它导致自然流产的因素，例如黄体功能不足，甲状腺功能异常，糖尿病，高泌乳素血症等都不能说必然会造成自然流产，而取决于这些疾病的程度。但是在现有医疗检验技术的平均水平下，去评估疾病的程度可能有一定的不可靠性，这些指标必要时候多次检查也是有必要的，但是没有必要在短时间内重复检查。必要时候用药却不一定要参考检验数值。例如我在另一篇文章中阐述的，孕激素检测不可靠，但是孕激素保胎却是可靠的。因为孕激素检测不可靠所以参考孕激素检查结果进行保胎就变得不可靠了。例如孕期孕酮水平＞25ng/ml我们视为正常，但是如果我要给一个人保胎的话我给她补充的孕酮剂量要让她的孕酮检测水平＞30ng/ml以除外检测误差带来的影响。如果要做到这些直接给予黄体酮注射液40mg肌注就可以了而没有必要参考孕激素检测结果。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》黄体功能不足是指排卵后或者妊娠后女性机体不能产生充足雌孕激素来妊娠以及维持妊娠。排卵后5~7天或妊娠早期雌激素＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml认为是黄体功能良好的表现。黄体功能不足可以导致胚胎停育，但是假如胚胎因为自身异常已经发生了胚胎停育，此时机体会自我保护性的出现雌孕激素下降。而诊断胚胎停育却可能在发生雌孕激素下降之后，因此我们不能以雌孕激素的低水平而轻易的诊断是因为黄体功能不足导致的胚胎停育。因此黄体功能的检测应当在妊娠早期越早评估越有意义。这种意义主要在于假如发生自然流产回顾性评估是否是黄体功能不足导致的，但是假如用来预测是否会发生自然流产就变得相对不可靠。血清泌乳素水平升高分为生理性升高和病理性升高，往往泌乳素出现轻度升高时，我们没有办法区分是泌乳素的生理性升高还是病理性升高，还是检测误差导致的。泌乳素是垂体分泌的，当垂体有问题时导致的泌乳素轻度升高，往往容易合并甲状腺功能异常，如果两者同时出现则更有意义。如果只是泌乳素轻度升高可以至少两次复查来除外泌乳素的生理性升高或者检测误差导致的。对于两次检测泌乳素轻度升高的患者，可以使用小剂量溴隐亭将泌乳素控制到正常范围之内后再怀孕。泌乳素轻度升高影响的主要是人体的黄体功能，因此对泌乳素轻度升高的患者需同时注意对患者黄体功能的补充。也就是说假如一个黄体功能不足的患者同时伴有泌乳素轻度升高，可能我们去人为干预的必要性越大。从黄体功能的检查又衍生出子宫动脉血流的检测。我想这个学说可能源于雅培公司对地屈孕酮的产品推广。雅培公司为了证实自己的药品地屈孕酮片具有保胎作用在这方面的做了大量的研究。因为地屈孕酮和黄体酮胶囊或胶丸的不同之处在于地屈孕酮和人体自身产生的孕激素分子结构不同，黄体酮胶囊和胶丸和人体自身产生的孕激素分子结构相同，因此黄体酮胶囊或者胶丸只要证明自己可以增加孕妇血清中的孕激素水平就可以间接被默认为可以增加妊娠成功率。而地屈孕酮片与人体自身分泌的孕激素分子结构不同，血清中无法检测到相应的数值。因此地屈孕酮片为了证实自己对保胎的有效性就需要绕开能够提升血清孕酮水平而拿出其它有效的数据。雅培公司从两个方面阐述了地屈孕酮片增加妊娠成功率的有效性。一个是地屈孕酮片对母体淋巴细胞的免疫抑制，一个是妊娠12周后对子宫动脉血流改善程度。间接证明了孕激素制剂可以增加子宫动脉血流。但是现在却有人把子宫动脉血流用来找自然流产的原因，正常值何在？最主要的问题在于非孕期和孕期的子宫动脉血流肯定会不同，用非孕期的子宫动脉血流来预测孕期子宫动脉血流来间接预测这是否是自然流产的发生原因，结果必然是不可靠的。孕激素检测都不准如何能做到子宫动脉血流检测准确？本身非孕期排卵后孕激素水平都是变化的，或者说每个月排卵后的黄体功能都是有差别的，既然雌孕激素会影响到子宫动脉血流，你又如何客观评估子宫动脉血流呢？建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》既然手表记录的时间不可靠，甲状腺功能检测不可靠，孕酮检测不可靠，那么精液检查也是不可靠的。精液检查只能评估一个人的生育能力而不能告诉我们这个人是否能让女人怀孕，这还取决于这个男性的性交频率和性伴侣的情况，因此孕前检查精液的意义非常有限。如果在不孕夫妇群体中进行精液检查就变得更有意义。然而在不孕的群体中如果发现男性精液异常，也不能说明不孕就是因为男子精液有问题导致的，只有男方精液指标异常越严重才越有临床参考价值。因此在不孕夫妇中假如发现男方精液有问题需要同时除外女方问题。建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》一个实验室指标只有运用于特定的人群进行检测才是有意义的。比如将精液检查运用于发生自然流产的夫妇就是没有意义的。精子携带遗传物质异常可以导致妻子发生自然流产，但是精液检查却不是检查精子携带遗传物质是否正常。是对精子群体的检测而不是对精子个体的检测。是对精子整体中有生育潜能精子的数量进行评估，常用的数据是精子密度与精子活动率。是对男性生育能力的评估，死精子和畸形精子不可能进入女方体内和卵子结合完成受精。即使精子携带遗传物质是否正常也是没有必要进行检测的，精子染色体异常携带率是3~4%，人类千百年来都没有过在生育之前进行精子携带遗传物质是否正常的检测。即使现在能够检测精子携带遗传物质是否正常，也无法做到让遗传物质正常的精子去和卵子结合，因为对精子遗传物质进行检测后这个精子就死掉了。而其实卵子的染色体异常携带率有18~19%。卵子的染色体异常携带比精子的染色体异常携带更有意义，因为卵子具有唯一性。建议：点击此处参考我的文章 《致自然流产夫妇，男方查精液查不出自然流产的真正原因》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS精子DNA碎片率》建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》 说到检验指标的滥用，在这里想和复发性流产的妇女说一下那些凝血指标的异常和自然流产的关系。我没有数据证实这些凝血指标的检测没有意义。但是我可以从方法学上讲这凝血指标检测的意义尚不明确。这些凝血指标在复发性流产的夫妇面前更是被妖魔化了。首先我们说这些指标是怎么来的？凝血指标的评估当然是运用于凝血性疾病，但凝血疾病的诊断并不是单靠这几个凝血指标的异常。如果把这些凝血指标运用于整个健康人群中筛查，想必出现凝血指标异常却不会对身体产生不良影响的不在少数。可是假如这些指标运用在高度紧张的发生过两次自然流产的夫妇身上，再灌以“微血栓”的概念，他们就容易茫然的接受是因为这些指标的异常导致了自然流产。但假如这些指标真的和自然流产有关系，运用在自然流产夫妇的身上进行筛查除外和自然流产的关系时，那么这些指标需要有自己的另一个正常值范围，而不是直接套用诊断血栓性疾病的正常值范围。孕妇患有血栓性疾病的确有增加胎死宫内的风险，但绝不是一两个凝血指标的轻度升高或者下降，凝血指标超出临界值不代表有凝血性疾病。因为这些指标学术界尚无统一的规范与统一的诊断标准，所以一般我不关注这些指标。而至今肝素和阿斯匹林保胎的有效性尚未被学术界所证实。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》抗磷脂综合征是可以导致自然流产的，抗心磷脂抗体的检测也是被医学界认可的。抗心磷脂抗体可以导致女性出现自然流产，但同时也可以导致血小板减少和血栓形成。可是面对许多发生自然流产的妇女查出了抗心磷脂抗体阳性。难道抗心磷脂抗体阳性就是抗磷脂综合征？难道抗心磷脂抗体阳性就是她们出现自然流产的原因？为什么抗心磷脂抗体阳性你只出现了自然流产却没有出现血小板减少和血栓呢？我认为抗心磷抗体阳性如果合并血小板减少和血栓性疾病史才更有意义。 抗体检测通常使用的方法是酶联免疫方法，这种方法本身的问题就是假阳性率高。只是患者们习惯的认为医院的检查是精确的。抗心磷脂抗体，抗精子抗体，抗卵巢抗体，抗子宫内膜抗体，抗胚胎抗体，抗封闭抗体都是使用的酶联免疫的方法。因此假阳性或者假阴性本身就不可避免。最主要的问题在于你把这些检验看成是诊断报告了，看成是可以做为病因学诊断的报告了，其实非也。即使在大多数妊娠中期的孕妇血清中封闭抗体也同样是阴性的，不能做为病因学诊断。抗精子抗体等生殖抗体做为“器官特异性抗体”同样不做为病因学诊断。受精卵都已经形成了哪里还来的精子？又怎么会因为抗精子抗体导致自然流产呢？但是总有一些理论在试图证实这些关系，欲加之罪何患无词。建议：点击此处参考我的文章 《封闭抗体VS免疫治疗VS自然流产》建议：点击此处参考我的文章 《生殖抗体检测》 我们常说“庸医治症，中医治病，明医治心”。我们看的是病，不是指标。疾病往往是一种综合征，往往不会只有一种临床表现，不用能轻易用一个指标去诊断一个疾病，任何疾病的诊断都是这样的。自然流产可以是生理性的也可以是病理性的，许多人戴着病理性的有色眼镜去看待这种以生理性原因占主导的自然现象。因为恐惧，担心，焦虑等个人情感的存在，很难做到格物致知，对自然流产有一个全面正确的认识。建议：点击此处参考我的文章 《生理性自然流产》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》 自然流产在绝大多数的情况下都是一种生理现象，而非病理现象。即使连续两次自然流产也完全可能是一种自然淘汰现象的生理现象，而非母体或者配偶疾病所造成。只有很少的自然流产和父亲或者母亲的疾病有关系。我们目前开展的检测与治疗远比我们明确意义的检测要多的多。截至目前，对于反复自然流产的夫妇，我推荐的检查项目，仅仅是夫妻双方染色体检查。女方甲功四项，泌乳素，血糖，黄体功能检查，抗心磷脂抗体检查，对于有多次刮宫史者可行宫腔镜检查。分析病因的意义远大于进行广泛性检测和非针对性治疗的意义。经过两次自然流产，即使我们什么也不做，第三次妊娠至少有50%的机率夫妇会得到一个健康的宝宝。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：第八版妇产科教材-《自然流产》解读》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：垃圾的保胎方案》精子携带遗传物质出现问题可以导致胚胎停育，但是精子携带遗传物质是否正常我们没有办法检测。即使能检测检测完精子就死了。所以真正受精的精子永远不知道携带的遗传物质是否正常。也不知道你停育的那个精子携带遗传物质是否正常。精液是由精子个体形成的群体，精液检查是针对群体检测其中有授精能力的精子的数量，例如多少个死的多少个活的。再用死精子与活精子的比例计算出精液中的精子成活率。这是用来评估生育能力的检测。而不是检查每个精子携带遗传物质是否正常。所以你没有必要检查精液。精子携带遗传物质异常的比例大概是3~4%，通常认为精子导致受精卵出现问题是小概率事件，在人类进化过程中 有一套筛选机制来避免类似的错误。但最重要的是无法避免，且很少重复，属于意外。所以精子导致胚胎停育的问题无需担心，做什么也没有意义。精液检查是评估的男性生育能力，如果一个男人能让妻子怀孕，就是流产（停育）。我们怎么看待这个问题。要我说就是没有必要关注。因为男性的生育能力=男性的精子质量×性交频率。每个人的性交频率不同岂能以精子的质量一概而论男性的生育能力。更何况精液检查本身就不准确，也许是医院查错了呢？怎么看待医院查错这件事情，这个是不可避免的问题，我们应该坦然接受。问题不在于精液检查本社不准确，问题在于为什么要让流产的夫妇查精液，为什么孕前检查要查精液？这都是我反对进行给予进行精液检查的人群。医学检查都不是不精准的，或有些检查精准率高有些检查精准率低，精液检查本身是一个精准率低的检查项目。但是这个精准率低的项目假如运用于夫妇同居1年不避孕不孕的夫妇，在除外女方问题后针对精液问题对男性生育能力进行评估那就能彰显其检查意义。过渡使用到错误的群体就会让一个有意义的检查变得没有意义。现在不是也有人把凝血指标运用于寻找胚胎停育的病因了吗？如果能将我的诊费从1块钱提高到50块钱，我肯定会每个病人都很耐心的和你讲解这些问题。每天我靠讲故事都能发笔横财。而现在只能靠让患者进行精液检查维持生存。夸张的举个例子，我们用精液可以做各种各样的检查，就好像抽血可以查血常规，血型，血脂，血糖，乙肝抗体，肝肾功能等。比如你想了解自己有没有乙肝，医生让你抽血检查，本应该查乙肝五项，但是你去抽血查了个肝功能，医生问你抽血了吗？你说我抽血了，出来结果一看肝功能轻度升高，可能是脂肪肝导致的，那能说明你有乙肝吗？而这其中都有一个肝字，却是截然不同的两种检查项目，而且都是通过血液检查的项目。请原谅我给你们举这么幼稚的例子。但事实却是这样的幼稚，如果评估精子和自然流产或者出生缺陷的关系，需要去查精子携带的遗传物质，但是你没有去查精子携带的遗传物质却去查精子的密度，成活率，畸形率这些评估精子授精能力的指标，评估自己的生育能力，这能有意义吗？这是很著名的一个脑筋急转弯，你们转不过来就从我这里买付拐吧。建议：点击此处参考我的文章 《致自然流产夫妇，男方查精液查不出自然流产的真正原因》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《生理性自然流产》流产的孕次母亲的年龄和流产率15~24岁25~34岁35~44岁全部11.619.731.119.814.119.921.03.76.63+0.81.94.6美国人早就进行过自然流产流行病学研究，已婚妇女中的流产分布状况。【数据引自人民卫生出版社《产前诊断》129页，数据摘自美国国家家庭成长调查（23卷），第11期中的“已婚夫妇的生殖损伤”】以25~34岁的女性为例，假如1000个女性怀孕了，大概有141个发生自然流产，发生过一次自然流产的女性我们称之为“偶发性流产”，然后我们不做任何处理，让这1000个妇女中发生流产的141个妇女再怀孕，会有37个（15%）妇女再次发生自然流产，而其中占85%的104个孕妇成功分娩了。将又发生自然流产的这37名妇女诊断为“复发性流产”，让这37个妇女不做任何处理，再去怀孕，其中有19名妇女又发生自然流产了。但是有18个的复发性流产夫妇顺利得到宝宝了。而我想在这18个三次都发生自然流产的妇女，再次怀孕时也不会均发生自然流产而应该是几率有所增加了。这说明“偶发性流产的夫妇”在不做任何治疗的情况下，有85%的几率可以成功孕育一个宝宝。而复发性流产的孕妇在不做任何处理的情况下有50%的几率可以成功孕育一个宝宝。 这个表格告诉我们经过三次妊娠95.4%~99.2%的夫妇都可以成功孕育一个宝宝。 为什么发生了一次或者两次自然流产的许多夫妇找不到自然流产的病因？为什么这么多发生过自然流产的夫妇在没有经过任何处理的情况下，大多数夫妇都可以成功孕育一个宝宝？这说明胚胎停育的绝大多数原因都是因为自身异常导致的停育，而非母体因素。只有大约10%左右的胚胎停育和母体疾病有关系，90%的胚胎停育都是因为胚胎自身异常导致的。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述： 这是我写给非专业人士的一封信。我所阐述的内容主要针对不孕症与反复流产患者科普。在这里我主要阐述激素六项的问题。河北省人民医院生殖遗传科张宁 有一件事情让我觉得不舒服，经常有女性患者来找我说，大夫给我开个激素六项。说哪个哪个诊所的大夫让我查的，对于这样的患者我很无奈，明明我认为没有必要查，可是你却听了其他诊所医生的意见让我开单子。不给你开吧你已经被洗脑，给你开吧又觉得没有必要，这简直显示不出我的医术来。我认为现在很多情况没有必要去查激素六项。激素六项简直到了被滥用的地步。 激素六项包括：FSH（促卵泡生成素）LH （促黄体生成素）E2 （雌二醇）Po （孕酮）PRL（泌乳素又称催乳素）T （睾酮）这些激素检测又能说明什么问题呢？什么样的人群适合查呢？有没有必要我们每次检查激素时都检查六项呢？FSH、LH、E2：三个数值在一起对比可以反映卵巢功能。随月经周期变化明显。一般选择在来月经第2~4天进行检测，因为E2的水平直接反馈影响FSH与LH的变化。在来月经第2~4天此时尚没有卵泡发育，三项激素变化不大，处于我们所说的基础水平，此时进行检测有利于评估卵巢功能。而单看一项意义不大。 PRL：分泌水平极易受到影响，性交、吸允乳头、情绪激动、运动、饱餐、饥饿状态均可影响其水平。检测时我们通常要求患者当天不要有性生活，洗澡时避免揉搓乳头。上午10点左右走着去采血，不要因为赶时间跑着去。为了避免饱餐和饥饿状态对泌乳素的影响，要求患者当天进食碳水化合物类的食物，如米、面之类。这些对泌乳素水平没有太大影响。而忌食蛋白质类（如牛奶、鸡蛋，瘦肉），脂肪类（如肥肉，油脂）食物。曾经有一个患者听我说完就吃了炒米饭来的，这里边有油最好要避免的。 泌乳素分为轻度增高与重度增高。当泌乳素增高大于100ng/ml时需进行增强核磁垂体扫描除外垂体腺瘤，这和垂体腺瘤有关，泌乳素重度增高会抑制排卵，导致闭经从而导致不孕。而轻度增高则没有必要进行垂体核磁扫描，考虑垂体功能异常，而这种异常导致黄体功能不足，从而增加流产的风险以及导致不孕或者说低生育力。但是这种异常并没有报道会影响到人体健康，因此我们没有必要过度担心。 泌乳素水平与月经周期变化关系不大，当检查过一次或两次正常后没有必要反复检查。 T： 多囊卵巢综合征导致排卵障碍的患者睾酮升高。睾酮水平与月经周期关系变化不大。 Po： 在排卵前人体不产生孕激素。排卵后形成黄体产生孕激素，孕激素增高。 其实我们没有必要每次都检查激素六项。六项激素是可以分开检测的。单查其中的一部分即可。只是现在医生的收入和检查挂钩，许多情况下你要要求你的大夫只查其中一部分而不是全部，你要靠你自己来维护你的权益。 对于月经稀发（周期大于35天）的患者的确需要查激素。如果月经不调有三种情况需要辨别，一个是卵巢功能不好，不论你年龄如何卵巢功能已经走向衰退。另一个是较常见的多囊卵巢综合征的患者。还有一种情况比较少见，就是高泌乳素血症（重度增高）的患者。这三种情况均可导致排卵障碍从而导致不来月经从而影响到怀孕。 如果您是很久不来月经，第一次来医院就诊，当通过超声不好确定您是否排过卵的情况下可以检查一项Po（孕激素）。如果孕激素升高了代表您排过卵了，这代表您2周之内就会自然来月经。如果孕激素没有升高代表您没有排过卵，则用黄体酮撤血来月经即可。但是有些特殊情况，就是你好久不来月经了而之前没有检查过，又或者月经稀稀拉拉总是不干净，又或者没有条件进行超声检查。这种情况可以同时检测激素六项。FSH，LH，E2 ，PRL，T，Po。因为孕酮的检测不仅能提示您是否有过排卵还有就是是否怀孕。当然如果怀孕还是宫外孕就容易造成医疗事故，这个的确发生过，因此各医院在给患者检查激素时才越查越全，但这只是特例。等来月经后第2~4天可以检查激素五项，FSH，LH，E2 ，PRL，T。根据FSH，LH，E2，T的水平判断卵巢功能，同时进行泌乳素检测除外高泌乳血症导致的月经稀发或者多囊卵巢综合征合并的高泌乳素血症。高泌乳血症导致的月经稀发泌乳素往往重度升高（大于100ng/ml），而多囊卵巢综合征合并的高泌乳血症往往升高不多。 对于月经稀发的朋友我建议大家同时采血检查一下甲状腺功能，因为影响甲状腺分泌的TSH（促甲状腺素）和FSH，LH，PRL同属于垂体分泌的激素，如果FSH，LH或PRL分泌异常极易影响到TSH分泌。当TSH分泌出现异常可以影响到甲状腺的功能，而甲状腺的功能又和自然流产，胎儿智力发育息息相关。但是甲功检查1~2次即可，没有必要次次检查，一般检查一次没有问题就不管了。如果出现甲功异常的患者一般建议4周进行一次复查一直到成功分娩。在孕期依然需要服用甲状腺素片（优甲乐），四周复查一次调节用药剂量。 对于多囊卵巢综合征综合征的患者主要表现为LH增高，LH与FSH比值增高，或伴有雄激素增高。在治疗多囊卵巢综合征促排卵之前，为了保证妊娠的成功率往往要通过药物调节将异常增高的激素调节正常。所以您在复查的时候可以只检测FSH，LH，E2 ，T四项即可（少查两项），如果不伴有雄激素增高只检测FSH，LH，E2 三项即可（少查三项）。伴有泌乳素增高者可加行泌乳素检测，但是初次检查泌乳素正常者后期可以不再复查。而在此药物调节过程中孕激素没有必要检测了，您少检查一项就节省了40元钱。也许有人不在乎，但不要小瞧这40元钱，也许这40元的避免浪费可以保护我们的环境资源。 多囊卵巢综合征患者通常靠达英-35来调节过高的LH，T的水平。一般达英-35的使用需要是3~6个周期。我不建议您使用一个月的达英-35就复查一次，我建议您至少服用3个月后再进行复查，复查过勤过早除了增加消费推动GDP没有任何意义。没有必要在乎这一两个月着急怀孕。欲速则不达。 对于卵巢功能不好者。如果已经绝经或者卵巢早衰则没有太好的方法治疗。通常我们要结合超声和激素的情况诊断。但是对于卵巢储备下降，或者说轻度卵巢功能不好的患者来说。最重要的是您要知道您想得到的是什么？是怀孕还是让卵巢功能变好，因为卵巢功能变好没有办法，但是如果卵巢功能不好影响到了排卵要想怀孕是可以通过促排卵解决的。那么促排卵前到底有没有必要查激素呢？在进行试管婴儿促排卵助孕前的确需要进行激素检测，但是我认为并不是所有女性打算促排卵都是需要查激素的。试管婴儿助孕促排卵是超促排卵目的是尽可能让卵巢长起来更多的卵泡，花费也较高，促排卵费用往往要上万，因此促排卵前需要充分评估，尽量选择卵巢反应可能更好的月份促排卵。试管婴儿2~3万的花费对比200~300元的激素检查费用简直显得微不足道了。可是对于卵巢功能不好的女性，我们促排卵的目的是解决卵巢功能不好导致的卵泡发育不好从而让你怀孕。你查激素也是卵巢功能不好不查激素也是卵巢功能不好。而我们给你选择的促排卵方案是卵巢微刺激，常规促排卵，整体促排卵费用700元左右，这时候你再进行300元的激素检测就显得得不偿失了。对于多囊卵巢综合征促排卵前需要进行检查FSH，LH,E2，T。以判定激素是否调节正常来保证促排卵的成功率和妊娠的成功率。因为多囊卵巢综合征患者的激素水平紊乱是可以通过药物调节的。但是没有必要在连续促排卵过程中每次都复查性激素。一般3~6个周期查一次即可。 对于反复流产的妇女如果没有合并月经不调则我认为根本没有必要查激素六项。泌乳素轻度增高会导致流产，那么您查一个泌乳素就可以了。排卵后5~7天查E2 及Po评估黄体功能即可。可以在排卵后5~7天同时检测Po，E2，PRL三项，节约时间成本。激素六项中其余的三项则主要是评估卵巢功能所需要的。卵巢功能主要是评估生育力，和不孕有一定关系。但是假如您是反复流产而不是不怀孕的患者有必要评估卵巢功能吗？ 前两天有一个反复流产的患者，拿着激素六项的报告单FSH轻度增高，认为卵巢功能不好，非常担心，可是卵巢功能不好又能怎样？这个可能预示不好怀孕，可是她好怀孕只是发生流产。而这和流产没有任何关系，完全没有必要担心。只要再次怀孕怀孕后保胎即可。我认为激素结果要和超声报告结合在一起，再结合病史综合去考虑意义才比较明确。激素检测并没有那么精确。对于一个不是十分精确的结果我们可以去参考，再结合其它检测报告和病史去制定治疗方案，而不能靠激素结果就确定你有无问题或者说您能不能怀孕。 经常听说的一种说法是雌激素低。我认为对于育龄妇女就没有雌激素低的说法。在整个月经周期中雌激素的变化本来就是变化的，从30~300pg/ml都可以是正常的，如此大的波动范围何为低？即使你对比月经期的雌激素结果那又有何意义呢？月经期雌激素本来就很低。这有影响了什么？而且你后边随着卵泡的发育雌激素水平会慢慢升高到200~300pg/ml，排卵后两周如果没有受孕黄体萎缩雌激素又会下降到30pg/ml左右，如果判断一个人雌激素的高低又应该以何时做为评判标准呢？那些查出来雌激素低的妇女大多数应该是实验室误差导致的。激素检测需要严格的质控，而质控成本并不低。在中国目前激素检测很普及，但是在基层医院检测样本数量却得不到保证。如果不能保证盈利的情况下激素质控必然受到影响，即使发现结果可能错误的时候碍于成本核算一般也不会为患者复查。如果您是育龄妇女查出E2＜5pg/ml那肯定是实验室出了问题。即使你卵巢功能不好也不会这么低。这个数据没有任何意义。评估卵巢功能的好坏需要同时参考FSH，LH，E2 水平，再结合超声的情况。激素报告只是检测报告而不是诊断报告。 曾经有一个女患者查出来雌激素水平＜5pg/ml，我们主任跟她说没事就敷衍了事了。后来这个患者来找我，我把实验室的检验员阿姨骂哭了，后来这个患者就不来找我看只找我们主任看了。这个世界真的很有意思。跟大家讲这个故事的目的是告诉大家，有时医生不一定敢告诉你真相。 既然激素检测如此不准，而泌乳素本身又极易波动，那么泌乳素我们又是怎么判定的呢？结合病史必要时多次复查即可。激素检查注意事项：如果不需要检测泌乳素的情况下不需要空腹检测。但是为了避免乳糜血这种特例出现建议大家尽量选择清淡饮食。但是不要像有些人连水都不敢喝。不要以为查血都要空腹，禁食水的是肝肾功能检测，和激素无关。泌乳素检查注意事项见上文。一般我建议大家上午采血，因为医院一般都是上午采血检测下午出结果，大部分医院周末是不进行检测的，我院也是。建议大家尽量工作日并且上午来诊。除了泌乳素之外，其它激素检测并不是说下午检测数值会和上午不同，主要是因为下午和周末采血的标本需要放置到第二天上午或者工作日再进行检测，而血中的激素水平会随着放置时间慢慢降解，及时冷冻血清标本可以在一定程度上避免降解，但是以目前大多数医院的流程，应该是无法做到及时冷冻的。周末早晨采的血往往要到中午才有人取走，而且主要是进行冷藏而不是冷冻处理。随着环境温度的增高血清中激素降解的速度会加快。总结：对于不孕合并月经失调的患者建议月经期可以进行激素五项检测FSH，LH，E2,T,PRL,同时查甲功四项。排卵后5~7天查，E2，Po。对于单纯不孕不合并月经失调的患者和反复流产的患者可在排卵后5~7同时检测PRL，E2，Po即可。
张宁 2018-11-26阅读量8583