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病请描述：封控管理期间，哪些急性腹痛需要引起重视？（二） 医者仁心仁术 医学界外科频道 2022-04-11 19:30 *仅供医学专业人士阅读参考 急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。急腹症的临床表现错综复杂，掌握常见急腹症的特点有助于我们对急性腹痛原因做出正确诊断，避免延误病情。 10、腹主动脉瘤破裂 症状和体征：常见于60岁-70岁的老年患者，被称为“沉默的杀手”。发病过程比较隐匿，随着主动脉的不断扩张，瘤体不断变大，其破裂的风险也在逐渐增加。瘤体一旦破裂，致死率高达80%。典型临床表现为：突发腹部和腰背部持续性剧烈疼痛，脐部或剑突下可触及搏动性肿块，胃肠道压迫等症状，低血压或休克。 辅助检查：B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断。 11、急性盆腔炎 症状及体征：多发于育龄期女性。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。多出现在经期或月经刚停止的时候，可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。 妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。 辅助检查：血白细胞计数升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。B超可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。 12、异位妊娠破裂 症状：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血，常有休克表现。 体征：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。 妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。 辅助检查：尿妊娠试验阳性，血清甲胎蛋白（AFP）或HCG（人绒毛膜促性腺激素）异常升高，B超检查提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。 13、卵巢黄体破裂 症状：两次月经的中期一侧下腹部突发疼痛，以生育期年龄的女性更为常见。黄体因为直接或者间接外力影响而发生破裂，如性生活，腹压增大（包括用力排便、咳嗽、呕吐、提取重物、剧烈运动等）。发病急骤，轻微破裂黄体内的毛细血管会自行愈合，流出的少量血液也会自行吸收，不留任何后遗症，大量失血者出现大汗淋漓、头昏头痛、血压下降、四肢冰冷等症状，严重者发生出血性休克，一般无阴道出血症状。 妇科检查：未见明显异常。 辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫内膜呈分泌期改变，可见卵巢囊肿，周边有半环状或环状血流信号，附件区包块，并与囊肿延续，盆腔积液；腹腔穿刺抽出不凝固血液。 14、巧克力囊肿破裂 症状及体征：经期或近经期突发急性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，腹膜刺激征阳性。可有发热，但无血压下降和休克。患者常有卵巢巧克力囊肿病史，月经不调及痛经病史。 妇科检查：未见明显异常。 辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫旁或附件区探及混合回声包块盆腔或腹腔内积液。阴道后穹窿穿刺可见少量不凝的巧克力样液体。 15、卵巢囊肿扭转 症状和体征：有卵巢囊肿病史的女性一侧下腹部阵发性剧烈绞痛，有压痛、反跳痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。 妇科检查：阴道腹部双合诊盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛。 辅助检查：B超检查可发现盆腔内实性占位性病变。 16、尿路结石 症状：输尿管结石起初是腰痛，结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，或左或右，常突然发生，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，男性患者可有睾丸反射痛。疼痛发作时常伴有血尿。 体征：腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：尿常规红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。 17、急性心肌梗塞 症状：急性心梗和急性心包炎的症状有时可表现为腹痛。心梗的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛，多见于中老年人，其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，并可出现休克。 体征：上腹部或有轻度压痛，但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。 辅助检查：常规心电图检查或心肌损伤标记物（肌钙蛋白、肌红蛋白）、心肌酶谱测定可以确诊本病。 18、糖尿病酮症酸中毒（DKA） 症状：糖尿病酮症酸中毒初期有一种特别的表现是急性腹痛。DKA发病急、死亡率高，初期表现除了腹痛外，主要为全身无力，恶心、呕吐、食欲减退，多饮、多尿，呼吸深快、呼气中有烂苹果味，伴随头疼、烦躁、嗜睡等症状，当病情进一步发展，会出现严重的脱水症状。到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，如果出现腹痛，首先应该考虑到是否发生了酮症酸中毒。 体征：皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢冷。 辅助检查：尿糖强阳性，尿酮体强阳性（+++-++++），血酮定性强阳性，定量>5 mmol/L，有诊断意义；高血糖（>13.9 mmol/L）。 参考文献： [1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84+86.[2] 刘培祥.急诊外科常见急腹症128例诊治分析[J].中国医药指南,2019,17(14):140-141.[3] 李国栋.外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(27):5207-5208.]耿青云.[4] 妇科常见急腹症的临床特征及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(80):82+84.本文来源：医学界消化肝病频道本文作者：医者仁心仁术本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师责任编辑：小杨
费健 2022-04-29阅读量1.1万
病请描述： 经常有患者因为自己曾发生过宫外孕或者身边的朋友发生过宫外孕而过度担心自己发生宫外孕。或者有些妇女怀孕后觉得没有必要检查，超声对胎儿不好，自己不会有什么问题而放弃检查。这些都是对宫外孕缺乏认识所致。河北省人民医院生殖遗传科张宁宫外孕的自然界发病率约为1%。宫外孕包括腹腔妊娠，输卵管妊娠，卵巢妊娠等。其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%。在输卵管妊娠中，以输卵管壶腹部妊娠最为常见，约占所有异位妊娠的78%，输卵管峡部妊娠约占12%，间质部妊娠2~3%。输卵管壶腹部妊娠多表现为自然流产，即使破裂也多发生于孕8~12周。峡部妊娠破裂时间较早，多发生于妊娠6~8周。而输卵管间质部妊娠，因为间质部管腔周围肌层较厚，破裂多发生于妊娠12~16周。每名妇女怀孕后都有发生宫外孕的可能。常见发生宫外孕的原因包括，输卵管炎症，输卵管手术史，流产史，输卵管发育不良或功能异常，辅助生育技术中的试管婴儿助孕，宫内节育器避孕，子宫内膜异位症，精神因素等。对于没有特殊病史妇女发生了宫外孕多和输卵管先天自身发育有关。即使曾经发生过宫外孕的妇女再次妊娠时发生宫外孕的几率也相对较小。并不是所有宫外孕都会发生破裂，因为孕囊在输卵管种植不会像在子宫一样牢固，所以绝大多数宫外孕会以自然流产而告终。再者过度紧张可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送而增加宫外孕发生的可能。所以我们没有必要为之过度担心。宫外孕的典型表现临床表现为停经后腹痛与阴道流血。可是有些患者的症状可以不典型，甚至没有症状。一般妊娠早期测定血清HCG，雌二醇，孕酮水平以及观察HCG的增长情况有助于早期发现宫外孕，这点很重要，然而很多患者都忽略了这点。而最早的阴道超声要在孕35天后才能发现宫内孕囊。如果女性月经周期不规律则需要根据具体情况重新计算孕周，结合激素水平决定做超声的时机。因此，在女性停经超过自身月经周期时应自测尿早孕试纸，如果发现阳性时来医院进行血清学检查就显得尤为必要了，这个检测最重要的是给了我们一个你最基础的数值，这个数值不仅可以帮助我们了解你的妊娠时间，其次宫外孕最主要的诊断指标HCG我们需要关注的是增长情况而不是单单的一次数值，因此此时的检测有助于我们跟后期的激素检测指标进行对比。一般我们在6周左右通过激素检测和阴道超声即可早期诊断宫外孕的可能。当血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠的几率小于1.5%。如果孕酮值＜5ng/ml应考虑宫内妊娠流产或宫外孕。宫外孕时血清孕酮水平偏低多数在10~25ng/ml之间。连续测定血HCG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性极小。关于激素检测我在此强调一点，关于HCG连续检测的问题，我认为完全没有必要一天一侧或者隔日一侧。即使你监测之后你的结果增长的不好，你的医生也会很全面的跟你讲解这个可能是自然流产或者宫外孕而不一定会给你通过一个激素检查结果而诊断是否是宫外孕，宫外孕的确诊依旧是需要超声检测的。而这种激素增长不好如果检测太过于频繁往往是不易于通过短暂的变化所体现的。往往我会推荐患者5天一次检测足以。对于不考虑宫外孕的高危人群甚至会间隔时间更长。因为即使是宫外孕大多数在孕7周前破裂的风险也是极小的。而占输卵管妊娠78%的输卵管壶腹部妊娠多以自然流产而告终。宫外孕诊断带给患者最大的困惑是许多患者都会问我，我宫内宫外都没有发现孕囊，是不是检查时机不对。血清HCG水平大于2000IU/ml时应当可见宫内孕囊，其次月经周期≤30天的妇女，孕35~37天应当可见宫内孕囊。宫外孕的诊断不是靠宫外可见孕囊，而是在适当的时候宫内未见孕囊。当超声发现宫外孕囊时，说明破裂的风险大大增加，情况已经很危险了。我们为预防宫外孕发生能做的事情很少，但我们为预防宫外孕的破裂可以做的却很多。正确认识宫外孕，孕后及时检查，早期发现宫外孕，密切观察，期待疗法等待自然流产的发生，必要时及时药物治疗可以避免不必要的手术治疗。有些曾经发生过宫外孕的妇女，担心再次发生宫外孕的可能，而想求助于试管婴儿助孕技术。其实不然，该技术过程中要常规使用促排卵，人体会产生大量雌激素而导致雌孕激素比例失调，从而增加宫外孕的发生几率。试管婴儿的宫外孕发生率约为2.8%，是自然受孕宫外孕发生率的2~3倍，所以即使试管婴儿助孕技术也不能避免宫外孕的发生。目前随着试管婴儿技术的发展，规模较大的生殖中心，实验室技术相对成熟，可开展囊胚移植，有学者认为如果进行输卵管囊胚移植可以在一定程度上避免宫外孕的发生。做好我们自己，人工流产和药物流产会造成输卵管炎症的可能，避免滥用人工流产，可以降低宫外孕发生的几率。这篇文章写于13年5月，如今已是15年的2月，一年多的时间过去了，我想谈谈我对宫外孕的新认识。宫外孕诊治的精髓依然是早发现、早治疗，将对女性生育力的伤害降到最小。我们使用的妇产科教材已经更新至第八版，其中将宫外孕的自然发生率改写为2%，而之前版本一直使用的是1%的数字。而体外受精-胚胎移植（试管婴儿）技术的宫外孕发生率依然沿用了2.8%的数字。宫外孕的自然发生率与试管婴儿的宫外孕发生率更加接近了。或许是这些数字迷惑了我们的心灵。又或许是在进行辅助生育技术助孕后妊娠的妇女均在孕35天进行常规超声检测而提高了宫外孕的检出率，而正常妊娠的妇女许多选择了在孕7~8周进行第一次超声检测。在我的门诊，有许多因为曾“自然流产”而来就诊的妇女，其中在回顾当时的检查结果与病史时，有许多高度怀疑是宫外孕而误诊为自然流产。我想从人体进化而来的“自我保护机制”角度思考，的确大多数宫外孕应当会自然流产。其次，在进行辅助生育助孕的夫妇中有许多是因为本身输卵管有问题才进行试管婴儿助孕的，因此这可能增加宫外孕的发生率。但假如给正常夫妇进行试管婴儿助孕未必会增加宫外孕的发生率。统计试管婴儿是否增加了宫外孕的发生率应当选择因为男方少弱精子等原因进行试管婴儿助孕的夫妇而排除女方输卵管后天病变的患者进行统计。也就是说目前我们不能因为简单的2%与2.8%就认为辅助生育技术的宫外孕发生率大于自然界宫外孕的发生率。或许问题源自检出率。而对此问题的研究或许可以帮助那些屡次发生宫外孕的夫妇选择更有效的治疗方法。在第八版妇产科教材中第一次提出，曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守型手术，再次妊娠复发宫外孕的剂量达10%。不过我个人观点保守治疗自然吸收应当比保守型手术再次发生宫外孕的几率要小。首先手术本身医务人员的技术水平和患者的情况各不相同。其次接受输卵管保守型手术的患者其中有部分这侧输卵管已经不能用。我目前是不赞成这种保守型手术的，因为这个手术可能给女性再次妊娠时带来更大的困惑，而以我们目前的认知即使做试管婴儿也是不能预防宫外孕再次发生的，也就是没有办法有效预防再次宫外孕的发生。毕竟同一个手术在一个人身上做两次对于许多人来说对精神上的莫大摧残。而患者再次生育前就诊时因为这个保守型手术医务人员可能会对患者交待的更多，给患者带来更大的心理压力，毕竟精神因素被认为可引起输卵管痉挛和蠕动异常从而增加宫外孕的发生率。当然通过卵泡监测的方法尽量避免使用患侧输卵管是一个可以尝试的办法。再次再强调一点，而这个再发风险10%是指宫外孕曾经发展到了需要保守治疗或接受保守型手术的数字，而那些未经确诊就发生自然流产的宫外孕又当合论呢？或许既往宫外孕自然流产者再发风险未必有10%之多。而对于输卵管阻塞行输卵管复通术的女性，妊娠时宫外的发生风险将达到10~20%。总之对宫外孕我们即应当重视，同时也不要过于的紧张。数字的确在很多时候会迷惑我们的心灵，更多的时候需要用逻辑思维去认识这个世界，而不是单单的靠我们的眼睛。有许多患者因为曾经发生过宫外孕打算再次妊娠，而就诊于我的门诊，要求行输卵管造影，我认为对于大多数情况是完全没有必要的。首先输卵管造影是一个有创伤性的检查。有可能给输卵管带来医源性创伤，偶尔的一次输卵管检查虽然对损伤到输卵管的风险相对较小。但是你做一个输卵管造影又能得到什么样的答案？因为一次宫外孕进行输卵管检查无非也就是三个结果，一侧输卵管不通了，或者两个输卵管通畅，很小的群体可能因为以前的一些特殊病史双侧输卵管都不通了。但是前两个结果不论是哪个一个应对方案无非也就是自己继续试，怀孕后才知道是不是宫外孕。因为输卵管造影只能检查输卵管是通还是阻塞，是不能预测是否会发生宫外孕的。当然假如一个女性岁数较大比如已经32岁以上了或者卵巢功能不好等问题，可以做输卵管造影，如果不通就直接做试管婴儿了。如果是个很年轻的姑娘，卵巢功能检查也没有问题，做输卵管造影除了花钱后得到损伤输卵管机会别的能得到什么？难道是一次疏通吗？类似治疗的作用和损伤的风险我认为是几乎相等的。我给的建议是一个曾发生宫外孕的妇女，再次妊娠时去医院监测排卵，最好是另一侧排卵时，即用没有损伤过的那侧输卵管去妊娠。我认为如果一个女性没有人工流产史，没有上环史，没有妊娠史，如果宫外孕到了必须手术的地步时，最好别保守治疗，干脆把这个输卵管切了。因为在没有特殊病史的情况下宫外孕最常见的原因还是因为个体输卵管本身在发育上有一些问题，而你的保守治疗只增加了下次如果再用这侧输卵管怀孕时宫外孕发生的风险。而你也更倾向于再次妊娠时使用另一侧输卵管，那你保留这个输卵管干什么？当然如果过去没有试管婴儿技术的时候你应当保留，因为没有输卵管等于没有了妊娠的机会。而现在试管婴儿技术已经很发达了。必要时候可以借助试管婴儿技术，当然如果你没有别的问题，我相信另一测输卵管也是完全有机会妊娠的。至于费用的问题，我想现在腹腔镜下做一次宫外孕的保守治疗费用和试管婴儿的费用也应该差不了多少了。试管婴儿的费用要2万多，而宫外孕的腹腔镜手术费用可能要1万靠上了。如果按照传统的治疗思路，一侧宫外孕手术时行保守治疗了，你再次怀孕时尽量选择了对侧输卵管，也宫外孕手术保守治疗了。留给你的恐怕是更大的恐惧，而更高的宫外孕风险。继续尝试自然妊娠还是选择试管婴儿技术助孕？一个因为曾经发生过宫外孕的妇女去做试管婴儿，但是你的医生不会保证你在试管婴儿助孕过程中不会出现宫外孕，本能的会给你交待试管婴儿不能解决宫外孕，如我们前文所说宫外孕的风险2.8%，可能相对传统的情况下更高。但是你要明白对于有过输卵管妊娠保守治疗史或者接受保守型手术的你，宫外孕的再发风险是10%左右，做试管婴儿应该是比自然妊娠时10%的宫外孕的几率要低。所以数字的东西也没有必要一概而论。但是假如你当时在进行宫外孕手术时切除了患侧输卵管后接受试管婴儿助孕就会面临更小的风险。
张宁 2018-11-26阅读量9294