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第二章皮肤外科的基本操作技术与原则

第二章皮肤外科的基本操作技术与原则第二章皮肤外科的基本操作技术与原则微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则武汉市第三医院皮肤科彭才智有创手术治疗的基本原则有创手术治疗的基本操作微创或无创的非手术治疗技术第一节微创或无创无痛技术是皮肤外科学的最基本原则科学技术的进步，使皮肤外科治疗无创或微创无痛苦成为可能。无创或微创无痛技术是皮肤外科医生在对皮肤组织以及体表器官进行手术治疗和非手术治疗时必须遵循的最基本原则，也是皮肤外科学未来发展的方向，是皮肤修复与重建科学的精髓所在，也是现代医学发展的需要。一、传统的外科有创手术20世纪以前，外科基本技术和操作主要是以手术刀等器械进行切开、剥离、暴露、缝合为核心。外科手术医师需要在直视下用手直接接触需要治疗的器官和组织进行手术操作，对于皮肤恶性肿瘤的手术切除的范围和深度都比较大。传统的手术方式具有较大的侵入性和破坏性，为了到达病变的器官组织，为了能在直视下操作，须尽量显露术野，对于皮肤组织可能会出现较大的手术入路切口。因此，有创的手术不可避免的给受术者带来一定程度的损失和破坏，这是采用传统手术方式治疗的一个不足之点。例如，传统的腋臭梭形切除术，腋下手术刀口瘢痕明显，许多的女性患者不易接受。面部器官以及性器官的皮肤恶性肿瘤的扩大根治术等。二、微创技术的诞生1987年，法国里昂的医生PhilippoeMourer成功地完成了腹腔镜下胆囊切除术之后，此项技术在世界许多地区得到了飞速的推广，微创外科便应运而生。微创外科是随着内镜发展起来的微小创伤手术，是外科技术的一次里程碑式的******，使外科医生不需要腹壁长切口就可以进行内脏的手术。外科医生可以借助内镜技术进行比用手操作更为精细的手术过程，皮肤外科进行皮下肿物及腺体的手术同样要求手术入路切口要小。皮肤恶性肿瘤的微创手术是随着术中冰冻切片显微镜技术的进步发展起来的。皮肤的恶性肿瘤逐年增多，特别是头面部，不仅影响健康，同时影响美观。皮肤恶性肿瘤目前主要是以手术切除为主的综合治疗。手术切除癌组织，通过术中冰冻切片显微镜技术，术中尽最大限度地保留正常组织，减少组织创伤；手术切除后遗留的创面和缺损应用微创技术和原则来进行修复和重建。因此，所谓微创手术就是采用最小的手术切口的方法进行外科治疗。皮肤外科的微创手术要求皮肤切口尽量的小，皮肤外形美观瘢痕最小化。因此，皮肤外科的微创技术是通过运用各种高新技术和材料以及精细的操作，来实现对正常组织最小的损伤，炎症反应最轻，肿胀淤血最轻，并发症最小，瘢痕最小。而且治疗时间短、患者痛苦小或没有痛苦，术后恢复快，治疗效果好，安全性高，患者不需住院，甚至不影响正常上班或影响较小。因此，采用无创、低创、低痛苦的手术治疗或非手术治疗手段，去除病变组织，尽最大限度的保留正常组织，不以牺牲正常组织为代价是微创技术的治疗原则。也是皮肤外科学追求的目的和基本原则。三、微创技术的意义和美学价值1、微创手术的美学价值传统手术的扩大切除往往会遗留明显的术后疤痕，需要进行二期的美容修复手术。传统的手术造成切口部位的创伤，有时还会出现令人厌烦的切口感染等并发症。感染可以加重切口瘢痕的明显程度，特别是面部皮肤及五官的瘢痕，不仅影响外观，也可以导致受术者的心理障碍。微创手术采用小切口、隐蔽切口的入路与传统手术入路相比较，确实具有较高的美学价值。如腋臭手术目前均采取小切口进入皮下清除顶泌汗腺，与皮肤和皮下脂肪切除的术式相比，保留了皮肤并使皮肤的刀口和损伤变得最小。内镜技术在皮肤修复与重建手术中也得到了广泛的应用。由于内镜下术野清晰，解剖结构易于辨认，特别适合一些精细准确的操作，如面上中部及全颜面的除皱、切除囊肿、去除异物、埋置扩张器、切取颞浅筋膜、腹部抽脂、隆乳等美容修复与重建领域。微创手术术后损伤小、功能恢复快，是皮肤外科医生和患者乐于接受的治疗方式。临床上有时遇到有些恶性肿瘤患者宁死不接受一些创伤特别大的破坏性手术，如外阴根治术、乳腺癌根治性切除手术等。皮肤恶性肿瘤的切除手术正逐步趋向于微创化，使术后器官的功能尽快康复。2、微创手术的意义微创手术采用无创、低创、低痛苦手段，尽最大限度地去除病变组织而保留正常组织；采用精细器械操作，减少组织损伤不影响血运，创口得以高质量愈合。因此，微创手术外科可以达到较快的功能恢复和良好的外观效果。由于疾病的原因特别是面部的皮肤恶性肿瘤不仅影响健康，也破坏了人体美，皮肤外科医生可以通过手术方法修复和重建患者人体的形态美和功能美。微创手术技术的目的是采用微小和隐蔽的切口，减少术后的切口瘢痕形成；利用解剖结构的入路，以及有限的手术入路范围，可减少肌肉切开创伤和术后疼痛；术中病理指导下的精确切除以及美容缝合技术，使得患者不仅术后康复快而且具有满意的外观。因此，微创手术是对人体美的再创作，具有很高的美学价值。微创手术的原则是不以牺牲正常组织为代价，使人能够有尊严地活着，这就是微创手术的意义所在。四、皮肤外科治疗由有创的手术逐步走向微创和无创治疗患者的求医要求逐渐提高，医生的治疗观念也在变化。皮肤外科有创的手术治疗逐步走向微创，但是手术毕竟是一种有缺陷的技术服务，皮肤的有创损伤以及不可避免的并发症的出现都会使医生和患者产生不满意。随着科学的进步，激光和光电技术的发展使以前一些需要手术切除的皮肤疾病也可以免除手术的痛苦。微创和无创的非手术治疗技术正逐步取代手术治疗来弥补手术治疗的缺陷和不足。科技的进步，使非手术治疗领域取得了快速发展，就医者对于无创伤、无痛苦、恢复期短且效果明显的非手术治疗的需求越来越强烈。2007年7月1日在北京成立微创与抗衰老专家委员会。非手术治疗领域包括物理方法如激光、光子、电外科、射频、超声波、冷冻、文饰、注射填充等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等，在皮肤修复与重建治疗中所占的比例越来越大，大有超过手术治疗的趋势。五、无痛技术随着医学模式的转变和患者对手术过程中无应激要求的提高，越来越多的患者希望在完全无痛和无记忆状态下接受手术。麻醉学的发展使完全无痛医学操作的理想正在逐渐成为现实。使皮肤外科手术能够在无痛安全的条件下进行，如常用的表面麻醉、肿胀麻醉和复合静脉麻醉等。第二节有创手术治疗的基本原则皮肤外科有创手术治疗的最基本要求是术后的皮肤创面和刀口愈合要良好，切口术后瘢痕不明显或在隐藏部位。影响切口愈合的因素很多，如病人全身情况、局部血运、手术前后的处理、缝合材料，以及手术操作技术等都有极为密切的关系。为了给创口愈合创造良好的条件，在手术操作中必须遵守以下原则。一、无菌原则任何感染都会直接影响手术效果。在鼻、眼、口腔等部位手术时，局部不易做到绝对无菌，但皮肤及口腔等腔道应作好术前准备，术中应避免外源性感染源引入术野区。二、微创原则任何有创的手术对组织都有一定的损伤和破坏，而微创技术要求操作者要稳、准、轻、快，手术刀、剪及缝针必须锋利精巧。要爱护组织，手术创面暴露于空气中的时间不宜过长，并随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。应避免过热的盐水纱布压迫止血，术中止血应使用双极电凝器，以防创面组织损伤而影响愈合。三、无张力原则皮肤张力过高可导致皮缘血供障碍组织坏死、伤口裂开。缝合时伤口张力过高，术后瘢痕会沿着张力线扩大使瘢痕明显。张力过高也会使组织器官牵拉变形。因此皮肤缝合伤口应避免张力。四、无血肿、无死腔原则由于血肿的形成会影响手术的最终效果。血肿可导致组织坏死，在某些部位发生血肿会很危险，如颈部张力高的血肿（皱纹切除术）会影响呼吸，眼球后血肿（下眼袋手术）可导致失明。死腔的存在也会形成血肿。因此手术不应留有死腔，应避免血肿的形成。五、无创面原则皮肤组织覆盖全身是包装器官，皮肤应保持完整不应有创面和缺损。较大的创面和缺损可以通过皮肤移植和皮瓣转移来修复。第三节有创手术治疗的基本操作一、切开1、皮肤切口的选择皮肤外科手术的切口位置和走向的选择与愈合后的瘢痕质量、局部外形和功能恢复紧密相关。因而，在设计皮肤切口时应注意以下因素。（1）朗格氏线（Langer）：1861年Langer在尸体皮肤上戳许多洞，这些洞形成有一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的朗格氏线。多年来，朗格氏线一直成为切口线的标志。（2）皮肤自然皱纹线即表情线：皱纹线随着年龄的增加而加深，年轻时皱纹不明显，但在表情肌活动时即可显露，皱纹线与朗格氏线不一致时，皮肤切口应与皱纹线一致。（3）轮廓线：耳根、鼻翼沟、红白唇交接处、发迹线、眉周缘、颌骨下缘、乳房下皱襞等。手术切口选择在这些部位较为隐蔽。（4）隐蔽切口：如经口腔或鼻腔内切口，施行面颊部深部肿瘤切除等，术后无瘢痕外露。但是，此种切口显露较差，且系污染切口。（5）推挤试验：在皮肤松弛的部位，用拇指和食指于不同方向推挤皮肤，可见皮面上呈现纤细平行纹理，或出现不规则的菱形碎纹，选择切口方向应与平行纹理一致。（6）关节部位：关节部位切口方向应与关节面平行，不得纵越关节平面。必须跨越关节面时，应经由关节的侧正中线，或将切口设计成弧形或锯齿形，以免发生瘢痕挛缩，限制关节活动。2、切开的原则正确持刀，应使刀刃与皮面垂直或刀刃稍稍偏向内侧，使缝合缘轻度隆起。刀片要锋利（11、15号刀片），一次要切透全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。在头发部、眉处作切开时，刀刃应与毛发方向平行，以免损坏毛囊，尽可能减少毛发脱落。莫氏显微描记手术需要创面二期愈合的或手术采取削切术的，可以与皮肤成一定角度削切病变组织后待创面二期愈合。3、几种常用的皮肤切口切口设计要合理，不仅易于手术部位的显露还要考虑切口的美观、隐蔽、易于愈合等许多重要因素。（1）梭形或椭圆形切口：一般用于圆形组织切除而易于闭合的切口。椭圆形切口设计时，长与宽约为3~4倍。（2）楔形切口：常见于组织边缘的全层部分切除。如眼睑组织的全层部分切除、唇部肿物的切除、耳廓复合组织的切除等。（3）S形切口：S形切口常用于与肢体长轴平行的切口设计，如关节附近的切口、皮瓣血管蒂的显露切口。S形切口设计简单，形状圆滑流畅，可灵活应用于各种皮瓣解剖的附加切口、祛除猫耳朵时的延长切口等。（4）V-Y切口（推进皮瓣）：有两种类型，即V形切开，Y形缝合；Y形切开，V形缝合。常用于组织有错位或小的缺损时，如耳垂位置的矫正。（5）Z形切口（Z字改形术）：应用最广的一种切口设计。Z字改形术的临床应用：适用于松解条索状挛缩瘢痕、错位组织的复位、预防管腔条索状环形狭窄和挛缩瘢痕形成。原理为向一个方向距离的延长是在舍弃垂直方向的长度基础上实现的。切口设计要注意切口两侧的组织是否正常，如果切口两侧组织弹性欠佳，Z字改形往往达不到预想的效果。1）延长两点间的距离，可矫正颈部、腋部、腹股沟、肘部、手指等处的挛缩瘢痕和蹼状瘢痕。2）鼻孔、耳孔部分狭窄的矫正。3）眼口鼻耳变位的修复4）增大吻合管腔的口径Z字改形术的方法：1）同角度的Z字改形术（对偶皮瓣）2）不同角度的Z同角度的Z字改形术（换位皮瓣）3）连续Z字改形术4）四瓣形切口（双Z）5）五瓣形切口（双Z形切口加V-Y形切口）（6）M形切口（M形皮瓣）：是单纯椭圆成形术的一种变形，可以缩短瘢痕的长度。适用于避免由于椭圆形切除过长切口延至重要美容单位如眼睑、口唇和鼻部。（7）W形切口（W形改形）：切除组织两侧的皮肤创缘切口为W形，小的皮瓣交叉缝合，变直线瘢痕为曲线从而改变张力。二、剥离组织剥离包括锐性剥离和钝性剥离及锐钝相结合的劈裂剥离法。剥离最重要的是准确掌握解剖层次，如在四肢躯干，组织剥离应在深筋膜层进行；面部应在深浅脂肪层之间进行剥离；头部在帽状腱膜下剥离；恶性肿瘤的切除必须用锐性剥离，以免挤压组织促成瘤细胞的扩散转移。三、缝合皮肤外科手术效果好坏很大程度上与术者的皮肤缝合技术有关。皮肤的平整对合、无张力缝合、完全消灭死腔，使用的缝合针和线的材质，有齿镊子不能夹持皮肤等细节等是伤口愈合与术后减少瘢痕的重要因素。1．影响缝合效果的技术因素（1）松紧度：创面缝合的松紧度要适宜。过紧，可能引起组织的压迫缺血坏死；过松，创缘留由缝隙，易致术后血肿等使伤口感染和延期愈合以及术后皮肤瘢痕过宽。（2）张力：皮缘对合要平整无张力。如张力较大，要通过必要的皮下和皮内缝合来减轻皮肤表面的张力。（3）针距和缘距：一般在3mm左右。过大皮缘对合不易平整；过小，留有不必要的缝隙痕迹；不均匀，给人以手术粗糙之嫌。缘距要根据创缘的张力，皮肤的质地和缝线的粗细来掌握，一般要求在3~5mm左右，眼睑等皮肤菲薄的部位，缘距要在1mm左右。但是要记住皮肤是长上的而不是缝上的。（4）缝合深度：皮缘两侧缝合深度要相等，这一点对于深度不等的伤口为重要。在缝合时要注意创缘两侧的层次要对合正确，两侧进针和出针距皮肤的外缘要相等。在皮内缝合时，要在真皮深度缝合，这样既能保证皮缘无张力，又能减少异物对瘢痕的刺激作用。（5）拆线时间：正确掌握拆线时间，可以使缝线瘢痕尽早消除。身体不同部位的拆线时间是不一样的。头面部：5~7天；四肢躯干：7~10天；膝部、背部、足部：10~14天。张力过大的切口和老年人糖尿病患者应晚些拆除。2.影响缝合效果的客观因素（1）部位：身体的不同部位，瘢痕形成的情况是不一样的。通常，面部不易形成瘢痕，尤其在眼睑等皮肤薄而细的部位。粘膜不形成瘢痕，如红唇。但是，如皮脂腺较旺盛，则易致瘢痕形成。胸骨区、躯干、四肢（不包括手和足底）易形成瘢痕。（2）皮肤质地：皮肤白而细的人，瘢痕形成不明显；皮肤黑而粗的人，瘢痕形成明显。（3）体质：瘢痕体质的人，瘢痕形成非常明显。（4）性别：男性较女性瘢痕形成明显。（5）年龄：婴幼儿和老年人瘢痕形成不明显，青壮年瘢痕形成明显。3．切口缝合的方法（1）间断缝合法：a．外翻间断缝合：轻度外翻间断缝合在皮肤外科中最常见。b．内翻间断缝合：在重睑成形术切开法中应用。（2）皮内缝合法：真皮底层的精确缝合，可使创缘对合紧密，减少瘢痕形成。a．间断皮内缝合：可以减少皮肤表面的张力。b．连续皮内缝合：可以免除皮肤表层的缝合，皮肤表面可以使用免缝拉合胶布或使用生物胶，避免了皮肤表面的针眼瘢痕。（3）褥式缝合法：可使创口边缘外翻，对位良好。a．水平褥式缝合法：用于创缘容易内卷又无张力的切口，缝合后两侧外露缝线平行于切口。b．垂直褥式缝合法：用于创缘容易内卷又有张力的切口，缝合后两侧外露缝线垂直于切口。（4）连续缝合法4、特殊情况的缝合技巧a．切口长度不等的缝合：若创缘两侧长度不等不是很明显，可以通过中央缝合方法逐步祛除差别，或者切除一侧末端组织祛除猫耳朵。b．三角皮瓣尖端的缝合：两侧皮肤间断缝合时，将三角形尖端仅穿过皮内或皮下组织，则可避免缝线对皮瓣尖端组织的压迫，又可对合良好。四、止血彻底止血是手术成功的重要步骤之一。要求术者止血时动作轻巧细致及微创精细操作。常用的止血方法有：1、双极电凝法最常用的止血方法。止血时，应用双极电凝镊子准确夹持出血点或血管口处，切忌过多夹持周围组织，造成大块组织炭化，影响伤口愈合，术中电凝不可烧灼皮肤。2、结扎止血法一般用5-0丝线或3-0丝线结扎，要求打三重结。较大的血管断端应缝扎止血。3、压迫止血法用温盐水纱布压迫5~10分钟，可使毛细血管闭合而凝结止血。4、止血带的使用常见四肢远端的手术。上止血带时，一次充气时间上肢不超过1小时，下肢不超过1小时30分钟。如需继续使用，可排气数分钟使局部血循环恢复后，再重新使用。5、止血药物的局部应用（1）肾上腺素在局麻药中或注射盐水中配成1：20万的溶液，一般是10ml中加一滴（7号针头缓慢平推自然滴落），不仅可以延长局麻药的作用时间，而且可以有效地减少出血。（2）在20ml盐水中加入1支肾上腺素，用此溶液浸湿纱布后用于创面止血。此方法一般用于中厚取皮的创面止血和经过上述三种方法处理后创面仍有较多渗血时。但应警惕肾上腺素的反跳作用，以免产生血肿，继发感染，影响愈合。（3）局部应用凝胶海绵或止血纤维等，也可达到止血作用。一般用于腔穴内的止血，不用于植皮区，以免影响移植皮片的成活。五、引流由于广泛的剥离创面，创面渗血或止血不完善易造成血肿、积液或继发感染。因此，手术后的引流是保证手术效果的必要措施之一。引流条可采用橡皮条或半管，也可用硅胶管连结负压瓶，使引流更充分。术后24~48小时拔除引流条，引流物较多时，可以延至术后3~4天再拔除。六、包扎固定手术后伤口的包扎固定是术后处理的一个关键步骤。1、一般情况所有手术切口，先用一层油纱，再用4~6层的平整的干纱布覆盖，必要时可加一层棉垫或绷带固定。2、特殊包扎眼：眼睑手术后，除油纱及敷料纱外，要加软棉及纱布特制的眼垫。术后三天更换纱布。鼻：如采用额部皮瓣鼻再造，术后应在敷料上开窗以观察血运。为防止术后血肿及水肿，常需要在常规敷料外加用石膏牙印棉胶或低温热塑板塑形加以固定。耳：术后应防止术区睡眠中受压，应在耳前耳后加用软棉垫。如有负压引流装置，应固定到额部。口唇：口周小手术可不用敷料，仅涂以抗生素软膏，每日用双氧水清洁创面。如为植皮手术，应在包堆外加油纱及涂抗生素软膏，以免进食进水时污染纱布。颈：颈部不宜环形包扎以免影响呼吸及头面部供血。如需加压可采用包堆敷料。也可采用围巾式敷料，重叠交叉加压固定到前胸。胸腹部：除常规敷料外，可加用胸、腹带以保持压力及稳定。乳头或乳房：术后包扎要避免过度压迫乳头，可以多层中央掏空的纱布包扎。会阴部：敷料应留有大小便通道，并以油纱覆盖以免污染术区。为保持敷料稳定，可用丁字带或石膏裤。四肢：包扎时要压力适当，应避免影响静脉回流。第四节微创或无创的非手术治疗技术外科是一种通过创伤来治疗疾病的技术，手术后的创伤会对身体引起创伤后反应，出现过度或不足，这种创伤刺激反应既有正常的生理反应，也有对身体有害的反应。微创或无创伤的非手术治疗技术的发展，弥补了手术的不足，是皮肤外科未来发展的方向和趋势。随着科学技术的发展，无创伤非手术治疗技术成为可能，为患者提供了安全可靠的治疗方法。皮肤外科的无创技术包括物理方法如激光技术、光学技术、等离子皮肤再生技术、电、射频技术、超声波技术等，化学方法如中胚层疗法、药物疗法等以及生物材料填充技术等，这些技术逐渐被应用到了皮肤外科的修复和重建中，由于这些技术逐渐完善，使治疗的效果越来越被广大的医生和患者所接受。一、激光技术激光技术是建立在选择性光热作用原理、扩展的选择性光热作用原理、局灶性光热作用原理、光化学反应、光调作用理论基础之上的。对于色素增加性皮肤疾患，由于Q开关激光的成功应用，一些真皮来源的色素性皮损如太田痣等几乎可以获得100%的清除率，纹身的治疗也变得简单方便。对于色素减退性皮损如白癜风，临床上使用单波长308nm激光进行治疗，其发光介质为氯化氩，即准分子激光，目前认为是治疗白癜风的金标准。对于血管性皮肤疾病的治疗要困难一些。很多的脉冲激光或强脉冲激光治疗都能够获得一定的治疗效果，但很难达到满意效果。强脉冲光子IPL技术在临床上广泛用于色素、血管、皮肤老化、多毛症等的治疗。点阵激光在紧肤和萎缩性瘢痕的治疗得到了普遍的认可。光与光敏剂的作用，使组织产生大量的单态氧和过氧化羟基自由基，最终产生对病损组织有选择性破坏作用（如病毒疣、日光性角化皮损、皮肤肿瘤组织等）。在皮脂腺内单态氧还能对过量增生的痤疮丙酸杆菌有杀灭作用，可以用来治疗寻常痤疮。对于光动力治疗鲜红斑痣疗效较高。低能量激光溶脂技术分为体外低能量激光溶脂术和体内低能量激光溶脂术。激光溶脂技术是在肿胀麻醉技术基础上，选择性溶解脂肪，500ml以下的液化脂肪可以吸收，大量液化脂肪需要负压抽吸。临床上应用的有HeNe(氦氖激光)、GaAs、GaAIAs和1064nm波长的Nd:YAG激光。二、射频技术1868年Darsonval首次将射频(RF)技术应用于活体组织。1990年，Rossi和Mecgahan等报道了RF技术用于人的肝肿瘤的治疗。目前临床上有多种不同的RF治疗方法，包括由单极向双极、多极、冷却电极发展等，射频技术在皮肤外科得到了广泛的应用。射频是高频交流变化电磁波的简称，医学上把0.5MHz-8MHz的交流高频电流称为射频电波。射频手术设备采用了定向无线电波发射技术，经由设备主机产生的主要载波频率的电波，通过双极电极传导出电波作用于组织，由于细胞阻抗，产生热效应。运用射频电波产生热效应的原理可以治疗一些老化性皮肤损伤、炎性痤疮及萎缩性瘢痕，可以获得较好的治疗效果。利用射频热效应可以使皮损内蛋白质凝固坏死。对于体表皮损如尖锐湿疣等，可以通过双极射频凝固器发生射频功率为30W左右的射频产生热效应，使疣体凝固坏死。对于皮下脂肪组织内的顶泌汗腺可以通过小的皮肤切口进入，射频可以使深层脂肪内的腺体凝固坏死，对周围组织损伤较小，从而保留了深层脂肪，使腋臭手术可以保留皮肤和大部分脂肪组织。射频技术可以与光子技术结合安装在同一台设备上来提高疗效。射频也可以联合不同波长的激光进行治疗。如果能量来源于等离子，它既不是激光，也不是射频。等离子再生技术可以改善细纹、粗糙皮肤、色素沉积以及拉紧皮肤等。也可与射频结合提高疗效。MyotonologyTM技术具有专利性非创伤性利用微电流的刺激作用，恢复皮肤张力，增加皮肤循环和代谢、水化，减少皱纹，改善皮肤质地等作用，使皮肤年轻化。三、中胚层疗法中胚层疗法又称间充质疗法，由法国医生Pistor于1952年首先提出。这种疗法是通过向皮下或者肌肉、关节等部位注射各种药物，主要用于关节炎、皮肤病、运动性损伤、疼痛控制、血管淋巴循环障碍以及预防性接种等方面。近十余年来，逐渐应用于皮肤外科美容领域，包括局部塑身溶脂、祛除眼袋、改善蜂窝组织橘皮样外观、除皱、治疗脱发、改善瘢痕、治疗局部多汗症等。尤其在形体雕塑中最为广泛，被称为注射溶脂或塑美疗法。四、注射美容与生物材料填充技术注射美容主要是利用药物或注射材料来改善外观。注射材料包括人工永久性填充物如硅胶、聚丙烯酰胺水凝胶等。还有一些材料为暂时性的填充材料如胶原、透明质酸等。自体脂肪作为理想的软组织填充材料得到了广泛的应用。目前主要是自体脂肪组织的移植和自体脂肪来源干细胞辅助脂肪移植。组织工程技术的兴起快速发展为组织或器官缺损的修复及功能重建开辟了新的治疗途径，并成为目前最有前景的生理性修复技术。2001年Zuk首次从人体脂肪组织中获得同样具有多向分化潜能的细胞群即脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）。自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）是2009年日本东京大学医学院的吉村浩太郎教授首先报道的。从2003年开始吉村浩太郎应用CAL技术治疗患者300例。70%是应用于乳房假体取出后充填增大乳房或乳房切除术后的乳房再造，20%是应用于面部老化或脂肪萎缩的填充、面部的塑形，均取得了良好的效果。脂肪来源干细胞（adipose-derivedstemcells,ADSCs）主要的临床应用包括：软组织填充增大乳房和再造乳房。由于假体隆胸并发症的原因，在未来自体细胞辅助脂肪移植技术（CAL）增大乳房有可能会取代硅胶假体隆胸。应用于半侧颜面萎缩和面部的年轻化以及臀部的提升、老人手的年轻化以及身体各部位的软组织填充等。注射药物最为常用的是肉毒素的注射。肉毒毒素是由肉毒杆菌产生，可以选择性地使肌肉无力或麻痹，而发生神经支配性萎缩。是因为抑制了周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起暂时性肌肉松弛麻痹。国内的A型肉毒毒素注射剂是由兰州生物制品研究所生产。主要用于注射鱼尾纹、额纹以及眉间纹等，注射脸部咬肌处可以瘦脸以及腋窝和手部注射治疗局部多汗症等。五、抗衰老或抗衰老医学抗衰老医学是通过多种方法如药物、遗传方法、手术或非手术治疗来延缓衰老。近十年来发现最有效的是口服小剂量的人体生长激素（HGH），可有效地较少脂肪，增加肌肉强度和张力，增强免疫和性功能，并具有降低血压和胆固醇的作用。参考文献[1]宋儒耀，方彰林主编,美容整形外科学(第3版)[M].北京,北京出版社。[2]汪良能，高学书主编.整形外科学（第1版）[M].北京：人民卫生出版社.1989,[3]戚可名主编。整形美容外科手册[M].北京：人民卫生出版社。[4]程金龙主编.微创美容外科手术技巧[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005.[5]黄丽英.微创外科的美学价值[J].中华医学美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彭才智

头痛常见-病史查体最重要，检查要有的放矢

Headacheiscommon:medicalhistoryandphysicalexaminationareprimarilyimportan, selected medicalexaminationsshouldbenecessarilyfocused. 最新修改201501023:34AM/20180406首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等附录2：颞动脉炎附录3：颜面部疼痛的疾病汇总附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？头痛的分类有多种，且头痛头晕是姐妹症状，我个人认为大夫中肯、快速和适当的病史询问及查体对头痛的识别和处治尤为重要。仪器检查有时也非常重要的，但仪器方面检查目的应主要是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，而不是撒大网或撒胡椒面似的下检查单。像非常常见的偏头痛、部分血管性头痛、头皮神经炎所致的神经性头痛、一般的脑供血不足、其它功能性的头痛、低颅压性头痛、功能性头晕、头沉、记忆下降和肩颈酸痛发沉等，一般情况下头颈CT和核磁根本查不出什么异常，即使查出脑内有星点脱髓鞘和腔隙性缺血点或颈椎有间盘轻度后突（在正常人群出现大于50%），与上述症状一般关联度是很低的或干脆就没关系。大夫应参考之前已做的各种检查结果并仔细考虑后，才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为，或为了降低医药比例。多数类型的头痛只能对症性治疗，且很难彻底治愈，容易重新出现，且容易受身体状况和情绪等多种因素的影响。头皮神经炎(遭风寒后)所致的某个部位的头痛很常见（属于神经性头痛中的一种，可惜“头痛指南”仅一句话带过，没有关于临床操作上面任何实务性指导），通常情况下，只要简单询问此头痛为短时间内相对固定位置的阵发性头痛，可能有遭风寒史，查体时病人没有发热，没有颈项强直，面诊大夫用小针检查局部头皮的针刺觉存在异常（与对侧相比较），即能发现和印证问题的存在（当然需同时排除其它疾病），这不起眼的检查手法其价值远不是昂贵的CT或核磁能媲美的。故我称之为“1分钱价值大于1000元”。让这价值公式成立的是少数大夫们的思辨能力和实实在在细微见长的临床经验。但多数情况下，这些细小而又非常关键的信息，很容易被临床大夫忽视。他们常见的处治方式：碰见头痛头晕很容易开出头CT或核磁检查。同时易诊断为血管性头痛、血管神经性头痛、脑供血不足等(故我在给同行们交流时反复强调：这些犄角旮旯和细节不要等指南和教科书来告诉你。需要大家在临床实践中仔细观察和反复琢磨,反复求证,反复实践……)。头皮神经炎所致的局部头痛常发生在易遭风寒侵袭的寒冷冬季、乍寒的初春、夏天室内空调温度偏低、在窗口睡觉被风吹、洗头后头发未干就出门等等。此种头痛可同时伴有头晕。简单有效的处治是使用维生素B1和B12（或甲钴胺）。针对上述头皮神经炎导致的局部头痛，推荐：若当地有药的话，不妨可试用（用之前最好先面诊和征求一下当地神内科大夫的意见）:维生素B1 100mg im（肌肉注射） 1次/日 10天维生素B121.0mg im（肌肉注射） 1次/日 10天0.9%氯化钠250ml七叶皂苷钠20mgivdrip（静脉点滴） 1次/日 10天（需缓慢静滴，至少2小时左右输完，输液时血管稍有些疼痛的，一般无大碍。肾功障碍者慎用）钙片1粒 2次/每日通天口服液 1支 3次/每日可以适当用止痛片对局部头痛或头颈痛非常明显的，在排除感染性疾病、占位性疾病等情况下，可以适当予口服强的松（或地塞米松）片6-10片/日。对疼痛部位也可热毛巾热敷，或超短波照射理疗。一般来讲，根据我的经验，若局部头皮神经炎的诊断无误，经上述治疗5-10天后90%左右会见效的(尤其是发病1个月内，1个月后有效率会下降)，若治疗5-10天还不见效，就要重新审视和检查诊断和治疗了，有时需考虑其它可能了。最常见类型是偏头痛(特点：见附录1)，包括上面提及的头皮神经炎所致的神经性头痛等一般不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果可能均正常），此时兴许医生几句技巧性和针对性的谈话就能发现问题所在，再结合简单实用中肯的查体后，即能大体识别，随即给出中肯有效的处治。对这些类的头痛，若大夫一味想通过仪器和化验来验证或发现什么异常，无异于水中捞月。即使头核磁发现脑组织内星点异常，或颈椎轻微的间盘后突，通常情况下这些看似器质性的小瑕疵，一般与头痛无明显关联的（但大夫或病人容易想当然地认为是关联的）。当然，从鉴别诊断的角度，有时适当做些检查或化验是可取的（不是撒大网或动辄开出头CT或核磁检查），前提是大夫要充分做到中肯的病史询问和查体后，反复斟酌后，有的放矢地开出某些化验单和核磁什么的，有时还要给病人和家属做必要的解释或商量。有不少网上的问题是关于头痛的，为便于病友提供详尽中肯的相关信息以便于大夫参考，结合我实际的临床工作经验，我把相关信息提问列在此处，以供大家参考。（在实际临床的病史询问和查体中，多数情况面诊大夫无需面面俱到，只需快速了解相关病情和简要查体，对大夫的要求是问诊和查体简要明了，能快速切入要害即可）1.病人的头痛多长时间了？是间断出现？持续存在？2.若是间断出现，大致多长时间出现一次？每次持续多长时间？3.头痛多长时间达到最痛程度？几分钟还是数小时还是数天？4.是单一形式还是多种不同形式的头痛？5.头痛的性质是：压迫性、搏动性、撞击性、刺痛、刀割样、烧灼样、闷痛、酸痛。6.头痛的部位在哪里？是固定部位或某个部位为主？还是不定部位？还是整个头部？7.头痛还波及颈部、肩部、眼睛、鼻子、面颊吗？8.疼痛的起始部位?A始发于头部；B始发于其它部位，尔后波及头某部位。9.头痛前1小时内有无先驱症状（先兆）？眼前闪光、黑点、流泪、头部或身体一侧麻木或无力等？10.头痛是轻度、中度还是重度？病人能否忍受？严重时病人有什么举动：大喊大叫、右手击打头部、有头碰墙、或肢体不自主的抽动。11.头痛对劳作的影响？如停止劳作，必须休息还是可以继续劳作/学习/工作？12.头痛是伴随症状有哪些？常见如：头晕、恶心、呕吐、面部潮红、视力模糊或明显下降。13.有无身体其它部位的不适？胸闷气短、疼痛、麻木、窜疼。14.头痛时有无情绪的波动如：明显的心烦意乱、心慌、气短、濒死感。出现意识清晰度下降：神志恍忽、答非所问等。15.头痛有无诱发因素？具体诱因有哪些？比如着凉感冒、气温低、着急、生气、发脾气、劳累、缺觉？有的思考后易头痛，有的受强光照射后头痛，女同志还可能受月经的影响。16.头痛受饮料或食品的影响吗？有的进餐后或剧烈活动后头痛，有的咳嗽时头痛，有的喝酒后头痛，有的是喝某种饮料或进食某种食品后头痛，有的受气味的诱发。17.头痛受体位影响吗？若受影响，比如：站立位明显，躺下即缓解，或反之亦然。18.头痛有时间性吗？有的在一天24小时中的某个时段易出现头痛，有的在某个季节容易头痛。有的是周一容易头痛，有的是上班或上学容易头痛，回家即减轻，或反之亦然。19.头痛有无空间性吗？有的易在人多嘈杂、幽闭空间内、空旷广场时出现头痛。20.头痛有无缓解因素？具体比如：睡一觉、剧烈活动、呕吐、头颈部按压按摩、理疗、热敷、服药等。21.头痛具体服什么药有效？服用过哪些药物无效？近期有无针对其它疾病的具体服药史？服药后头痛是减轻还是加重了？22.头痛时马上静滴250毫升甘露醇，是否有效？23.最近工作或生活压力如何？人际关系如何？有无重大负性事件发生：自己生病，亲友生病、离世、退休、晋升失意、感情或经济纠纷或人际关系纠纷等等？24.心情如何？低落、无精打采、失去兴趣、易疲乏易担心害怕、心神不宁等25睡眠如何？入睡困难吗？有无早醒、醒后能否快速再睡？有无多梦、恶梦、梦后或醒后心情不好，疲乏感？26既往病史？有什么特殊疾患病史？有无头部碰击史？受惊吓病史或伤痛病史？27.家人有无偏头痛或其它头痛的病史？28.你都已经做过哪些检查，结果是什么？29.若头痛部位相对固定，头痛是此处头皮能用手触摸吗？医生用针扎此部位，针刺觉是否增强或减退？有无头颈部某个部位明显压痛？若有大夫的总体查体情况汇报就更好了。30.看过哪科的医生?医生诊断是什么?对方是如何解释您的头痛的？20130503闵宝权-下面附录的内容均是从百度网上搜到的，暂未做明显改动，仅做部分添加或评论：附录1：偏头痛的分类、诊断标准、鉴别诊断、药物治疗、预防等一、偏头痛的分类和诊断标准：偏头痛诊断应结合偏头痛发作类型、家族史、临床表现和神经系统检查进行综合判断。IHS（2004年）偏头痛诊断标准对不同类型偏头痛诊断做出如下规定：一）、无先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少5次发作。（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时。（3）至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。（4）头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和畏声。（5）不能归因于其他疾病。二）、伴先兆的典型偏头痛性头痛诊断标准（1）符合（2）～（4）特征的至少2次发作。（2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：①完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；③完全可逆的言语功能障碍。（3）至少满足以下2项：①同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；②至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程≥5分钟；③每个先兆症状持续5～60分钟。（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）～（4）项。（5）不能归因于其他疾病。[2]二、偏头痛的鉴别诊断：丛集性头痛：丛集性头痛（clusterheadache）又称组胺性头痛，临床较少见。表现为一系列密集的、短暂的、严重的单侧钻痛。头痛部位多局限并固定于一侧眼眶部、球后和额颞部。起病突然而无先兆，发病时间固定，持续15分钟至3小时，发作从隔天1次到每日8次。剧烈疼痛，常疼痛难忍，并出现面部潮红，结膜充血、流泪、流涕、鼻塞，多不伴恶心、呕吐，少数患者头痛中可出现Horner征。发病年龄常较偏头痛晚，平均25岁，男女之比约4∶1。2诊断依据2.1以一侧眶周和前额的突发性搏动痛或胀痛为主，可一天内发作数次，连续发作数天至数月后中止。间隔数周、数月或数年后又以原有形式复发。2.2头痛突发突止，发作时间较恒定，1次发作持续数l0分钟至数小时。2.3发作时常伴有眼部充血、流泪、鼻阻、流涕，少数可有恶心、呕吐。2.4脑阻抗血流图呈高血容量型。2.5可能有过敏、颅脑外伤、鼻窦炎、颈椎病变等病史及相应体征。3容易误诊的疾病颅脑CI或MRI排除颅内、外其他引起头痛的器质性疾病。功能MRI显示发作期同侧下丘脑灰质激活。丛集性头痛做组织胺试验可诱发典型疼痛即可诊断。治疗与偏头痛治疗基本相同。发作时可口服麦角胺1～2mg，或者在每天发作前服。预防发作或减轻发作时的症状，连服10～14天。舒马普坦(舒马坦))是5-HT受体激动药，与5-HT受体结合，从而抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的，可以口服、滴鼻、皮下或静脉注射，1～2mg/次，每天不超过6mg，用药后如出现胸闷、胸部发紧应立即停用。丛集发作时口服泼尼松，20～40mg/天，或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注，200mg/天，至丛集发作停止后停药。1.2发作时面罩吸氧或高压氧治疗，对部分患者有效。钙离子拮抗药，如氟桂利嗪(氟桂嗪)每晚5～10mg口服。抗癫痫药物，如丙戊酸钠0.6～1.2/天口服，部分患者有效。非甾类固醇类止痛药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸等可以试用。组胺脱敏治疗对分患者有效。药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞。预后良好，多数经治疗或自行缓解。紧张型头痛紧张型头痛：又称肌收缩型头痛。头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感。头痛常呈持续性，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。很少伴有恶心、呕吐。多数患者头皮、颈部有压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解。多见于青、中年女性，情绪障碍或心理因素可加重头痛症状。痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹（painfulophthalmoplegia）：是一种以头痛和眼肌麻痹为特征，涉及特发性眼眶和海绵窦的炎性疾病。为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴随动眼、滑车和（或）展神经麻痹，眼肌麻痹可与疼痛同时出现或疼痛发作后两周内出现，MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。本病持续数周后能自行缓解，但易于复发，适当的糖皮质激素治疗可使疼痛和眼肌麻痹缓解。疼痛性眼肌麻痹的诊断应与眼肌麻痹性偏头痛、垂体瘤卒中、痛性糖尿病性眼肌麻痹以及颈内动脉瘤相鉴别。眼肌麻痹性偏头痛与疼痛性眼肌麻痹有时难以区别有人认为此两种疾病的表现为同一种疾病的不同阶段。故而在诊断疼痛性眼肌麻痹时需非常慎重。症状性偏头痛（或一侧性头痛或局部性头痛）症状性偏头痛（symptomaticmigraine）缘于头颈部血管性病变的头痛如缺血性脑血管疾病、脑出血、未破裂的囊状动脉瘤和动静脉畸形；源于动脉炎所致的局灶性头痛（见后）；缘于非血管性颅内疾病的头痛如颅内肿瘤；源于头部外伤或风寒导致的局部头皮神经损伤；源于各种颈椎病变、局部肌肉紧张、局部炎症等导致的劲神经根激惹，后者表现为一侧或双侧头痛（偏后方）；缘于颅内感染的头痛如脑脓肿、脑膜炎等；源于附鼻窦炎的头痛等；源于各种原因导致的高颅压常常引起头痛，只是颅压与头痛程度未必平行。这些继发性头痛在临床上也可表现为类似偏头痛性质的头痛，可伴有恶心、呕吐，但无典型偏头痛发作过程，大部分病例有局灶性神经功能缺失或刺激症状，颅脑影像学检查可显示病灶。缘于内环境紊乱的头痛如高血压危象、高血压脑病、子痫或先兆子痫等，可表现为双侧搏动性头痛，头痛在发生时间上与血压升高密切相关，部分病例神经影像学检查可出现可逆性脑白质损害表现。还有一种低颅压性头痛也不少见，头痛特点是躺下休息可以得到缓解，起立时头痛加重，原因是各种原因导致的脑脊液含量减少，要不是因为脑脊液流失增多，或者产生减少。治疗一是针对病因的治疗，二是对症治疗：大量输液，每日输液量2000--3000毫升。药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛属于继发性头痛。药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类≥10天或单纯止痛药≥15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效，因此对它作出正确的诊断极为重要。神经症病性头痛或功能性头痛：头痛的部位不固定，方式不固定，易受情绪和心情状态的影响（通常的偏头痛似乎也多少如此），无器质性病变基础，按偏头痛治疗效果不太好，但按神经症给予抗焦虑药和心理疏导（包括浅催眠放松）有效。故头痛仅作为神经症里众多躯体化症状里的一种而已。详见：《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》。颞动脉炎：常见于50岁以上的人群，可以是一侧也可以是双侧，以太阳穴痛为主要表现。详见：附录5：颞动脉炎三）、偏头痛的药物治疗（20130527闵宝权：不管如何治疗和康复保健，偏头痛一般难以的治愈或彻底断根的。多数只能对症性治疗或姑息性治疗。症状部分减轻就很不错了。而且建议病人平时尽可能避免过劳、着凉、感冒、发热、腹泻、外伤，保持心情平和，减少复发几率。锻炼要适度，不必练得太劳累。若抽烟或酗酒，应戒掉。若有高血压或糖尿病，应规律服药的。）偏头痛治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。非药物治疗主要是物理疗法可采取用磁疗、理疗、氧疗、心理疏导，缓解压力，保持健康的生活方式，避免各种偏头痛诱因。药物性治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期的治疗为了取得最佳疗效，通常应在症状起始时立即服药。治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂和曲普坦类药物。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，进行个体化治疗。（闵宝权：不管如何治疗，偏头痛很难断根的。）1.轻-中度头痛：单用NSAIDs如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶对确诊偏头痛急性发作亦有效，因其具有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。部分临时用索米痛（普通止痛片）也有效的。2.中-重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。①麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺（ergotamine）和二氢麦角胺（dihydroergotamine，DHE），能终止偏头痛的急性发作。②曲普坦类：为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用，通常是有头痛的先兆或刚有头痛时服用有效，等头痛开始后再用多无效。故是伴先兆的典型偏头痛的首选。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2～3天。3.伴随症状：恶心、呕吐是偏头痛突出的伴随症状，也是药物常见的不良反应，因此合用止吐剂（如甲氧氯普胺10mg肌内注射）是必要的，对于严重呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪。有烦躁者可给予苯二氮类药物以促使患者镇静和入睡。四）、偏头痛的预防1.避免头痛诱发因素：要预防偏头疼的发作，首先消除或减少偏头疼的诱因，日常生活中应避免强光线的直接刺激，如避免直视汽车玻璃的反光，避免从较暗的室内向光线明亮的室外眺望。避免对视光线强烈的霓虹灯。避免服用血管扩张剂等药物，避免饮用红酒和进食含奶酪的食物，咖啡、巧克力、熏鱼等。避免情绪紧张、发脾气或大起大落、过度劳累、明显缺觉、着凉感冒、外伤等等。　2.药物治疗：预防性治疗适用于：①频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者；②急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。预防性药物需每日服用，用药后至少2周才能见效。若有效应持续服用6个月，随后逐渐减量到停药。临床用于偏头痛预防的药物包括（要结合个体的实际情况）：①β肾上腺素能受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔；②钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪、维拉帕米；③抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯；④抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀；⑤5-HT受体拮抗剂，如苯噻啶。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸三种在结构上无关的药物，是主要的预防性治疗药物，一种药物无效可选用另一种药物。附录2：颞动脉炎颞动脉炎是一种老年性疾病，发病年龄以50岁以上最多见，男女之比为1∶3，起病与季节变化所出现的上呼吸道感染有明显关系。组织学变化为内膜和中膜内层的肉芽肿性炎症；浸润细胞以淋巴细胞，类上皮细胞和巨细胞为主，导致内膜层显著增厚，管腔变狭和阻塞.动脉炎可为局灶性，多灶性或广泛性损害.本病除颞动脉受累外，还常有全身性或系统性、多发性中、大动脉炎，如颈动脉主动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肠系膜动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉和颈动脉各个分支如面动脉、枕动脉和眼动脉等，均可受累。不同动脉受累症状不一样。早期症状较轻隐性起病全身症状包括发热、不适、疲乏无力消瘦、多汗、贫血、头痛和关节痛，并伴有风湿性多发性肌痛症（polymyalgiarheumatica）表现为双侧性对称性肌僵直疼痛，颈部、肩、下背部、髋关节、大腿等处疼痛，活动时明显。当发生颞动脉炎时，受累血管呈节段性局部肿胀可持续数天，有局部疼痛。此期血管造影可见有不同长度的血管节段性狭窄，狭窄部分与正常部分相间出现。在较大的血管受累部位听诊时可闻及血管杂音。颞动脉炎最常见的症状为难以忍受的疼痛，有时痛得不能梳头和在床上静卧，头痛可为双侧性（太阳穴为主），也可为单侧性可伴有头皮疼痛、感觉异常、麻木或灼烧感，风吹时加重。枕动脉炎引起的头痛多位于头后部，此时多不能仰卧。上颚动脉炎可引起牙痛和咀嚼时口腔疼痛。舌动脉炎可引起舌麻木味觉异常反复发作性苍白，甚至可发生舌坏疽。颈外动脉炎可引起喉部疼痛和感觉异常锁骨下动脉炎可引起肩关节疼痛不适。眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症眼前冒火花或眼前闪光，为失明的前驱症状。此外，尚可出现视力模糊，象限性视野缺损。有时视觉症状也可随着体位的改变而变化，这可能是由于颈动脉炎在体位改变时，流经病变血管的血液发生变化所致缺血性球后视神经炎或中心视网膜动脉闭塞也可引起视力下降。眼底表现视盘苍白、水肿，乳头边缘有条纹状出血，动脉变细，数天后视网膜即可出现出血和絮状渗出性斑点以后渗出即被吸收。4个月后可出现神经萎缩，此种改变是本病最常见的终末后果。糖皮质激素对本病有显著疗效，可使全身症状和局部血管炎表现很快缓解开始可用泼尼松20mg2～3次/d口服，也可改用相应剂量的其他剂型静脉滴注。在治疗过程中应每周复查血沉一次，因为血沉是本病活动性的指标，临床上可根据血沉的下降情况调整激素的用量。多闭塞性血管病变可以酌情使用肝素、巴曲酶和银杏叶制剂。可以发生各种视野缺损。睫状动脉小的分支受累可引起视野部分缺损，垂体前上动脉炎和供血视交叉部位小动脉受累常引起双颞侧视野缺损。椎动脉栓塞可引起双侧枕叶性失明（皮质盲）眼运动障碍也是眼部的常见症状，以眼睑下垂为常见，其次为复视。多发生于眼部受累的早期，为失明的前驱症状，可持续数周，这是由于第3、4、6对脑神经供血不全所造成的。有时也可表现为耳聋或耳部疼痛，这是由于供血耳蜗的血管受损所致。对50岁以上的患者，当出现发热、贫血、血沉增快、头痛、眼痛或视力突然改变，伴有或不伴有肌痛时，应高度怀疑本病。沿颞动脉走向有明显局部触痛和血管变硬、增粗可基本诊断为本病。临床表现不典型的患者，有的可表现为眼部症状在前，颞动脉炎症状在后，此时应提高警惕。对老年患者长期不明原因的发热，伴有血沉增快，应考虑为本病因为本病早期发热特别常见。老年人出现任何一种性质的头痛或面部疼痛并伴有血沉增快，均应考虑为颞附录3：颜面部疼痛的疾病汇总引起颜面部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是颅内疾病，血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点，如颅外疾病多有局部的改变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化及其他颅神经的改变等。在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是神经系统的检查以及进行必要的辅助检查等，是能够作出正确诊断的。先重点介绍三叉神经痛。一、三叉神经痛有的临床症状和体征　　(一)疼痛部位：不超出三叉神经分布范围，常局限于一侧，多累及一支，以第二、三支最常受累，约占95%。 (二)疼痛性质：疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒种。发作间歇期逐渐缩短、疼痛逐渐加重。发作频繁者可影响进食和休息。 (三)疼痛发作时表现：疼痛发作时，病人表情痛苦，有的保持固定姿势，不敢多动，有的呻吟，不停吸气，咀嚼，或急躁地用手搓揉面部，有少数患者出现跳动、抽搐，也有伴有面部潮红、流泪、流涕、出汗,高血压等症。　　(四)诱发因素及“扳机点”：疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙、洗脸等动作诱发，甚至风吹或响声也能引起发作。有些病人触摸鼻旁、口周、牙龈、眉弓内端等区域即可引起疼痛发作，这些敏感区域称为“扳机点”或“触发点”。麻醉“扳机点”常可使疼痛发作暂时缓解。因此病人为了减免发作常常不敢洗脸、大声说话、甚至不敢进食。 (五)体征：发作时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎，故又称痛性抽搐。疼痛发作时病人常用手揉搓同侧面部，久而久之面部皮肤变得粗糙、增厚、眉毛脱落，再因不敢吃饭、洗脸、不修边幅，病人往往显得消瘦、面容憔悴、蓬头垢面、情绪抑郁。客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征，但有时由于面部皮肤粗糙、增厚或已作过封闭治疗，面部痛觉、触觉可有减退。二、三叉神经痛应该如何治疗？　　(一)药物治疗：①酰胺脒嗪，又称卡马西平。对三叉神经痛有较好的疗效，一般自小剂量开始，初服100mg,2/d,以后每日增加100mg，直疼至痛控制或不能耐受时为止。通常有效剂量宜为200mg，3-4/d。副作用可有嗜睡、恶心、呕吐、眩晕、共济失调、药诊和白细胞减少等。一般不严重，减量或停药可消除。②苯妥英钠。通常剂量为0.1～0.2g,2-3/d,日总量不宜超过0.6g。副作用有齿龈增生、共济失调、白细胞减少等。③维生素B族药物。维生素B1、B6各10～20mg，3/d。维生素B12100～200μg，肌注1/d。④山莨菪碱(654-2)。10mg，肌注，2/d或5～10毫克，口服，3/d。⑤甲钴胺或当归局部注射。　　(二)理疗：可用间动电(疏密波)疗法或旋磁疗法。也可用激光疗法，采用氮氖激光照射半月神经节。　　(三)中医针刺疗法：①体针。三叉神经第一支疼痛可针刺患侧太阳、头维等穴;第二支痛可针刺四白、下关、颧髎等穴;第三支痛可针刺颊车、承浆等穴，可配合谷。②耳针。取穴上颌、下颌、神门等。　　(四)神经阻滞疗法：当药物治疗无效或有不良反应时，而疼痛严重者可行神经阻滞疗法。最常用的注射药物为无水酒精。三叉神经半月节或周围支，因感觉神经受破坏而止痛。疗效可持续数月至数年，但易复发。　　(五)射频电流经皮选择性热凝术：该术优点为可选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而基本上不损害触觉纤维。近期疗效尚可，但容易复发。一般做1～2次，间隔1～2天。　　(六)手术治疗：常用的有三叉神经周围支切断术、三叉神经感觉根部分切断术。三叉神经微血管减压术。近年来三叉神经微血管减压术近年来较受推崇，减压术无需切断神经即可到达止痛效果，且无感觉缺失。近期疗效可达80%以上，且疗效减退，复发率低。并发症有听力减退或丧失，面部感觉减退，滑车、外展、面神经暂时性麻痹等。三、与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。（一）舌咽神经痛舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。舌咽神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率疼痛部位侧别疼痛深度扳机点诱发因素进食情况发作频率试验治疗少见舌神经分布区域左侧多于右侧深在多在咽后壁、舌根吞咽惧怕吞咽动作较少咽部可卡因喷雾可止痛有效多见三叉神经分布区域右侧多于左侧表浅多在唇、鼻翼咀嚼、说话、洗脸、剃须惧怕口唇动作和咀嚼，吞咽无痛频繁咽部可卡因喷雾试验无效（二）牙源性头面部痛其原因多为炎症所致，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。牙痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断牙痛原发性三叉神经痛年龄和性别病史疼痛性质夜间表现诱发因素扳机点扣击痛检查任何年龄均可发行且无性别差异近期有牙周炎、龋齿病史持续性跳痛或胀痛夜间加重牙齿对冷热敏感可诱发疼痛无常有牙龈有红肿40岁以上，女性多于男性无阵发性刺痛、烧灼痛夜间较轻说话、洗脸、剃须时易诱发有少有无仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿X线照片检查是不难查出致痛的病齿的。但有的牙病患者，由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧上、下牙龈及头面部，因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。（三）偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛一词是Harris等（1926年）首先提出的，这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。偏头痛性神经痛与原发性三叉神经痛的鉴别诊断偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛发病年龄性别发作时间持续时间疼痛部位发作频数疼痛性质伴随症状发作时习惯诱发因素扳机点家族史试验治疗30～50岁男性多于女性多在夜间和午睡后半小时至两小时多在眼周发作周期中每日1～2次灼痛、钻痛、钝痛流涕、鼻塞、流泪、面部潮红情绪激动，踱步不止组织胺试验（+）无可有麦角胺有效多在40岁以上女性多于男性多在白天数秒至2分钟多在下颌及颜面部随时可诱发闪电样刺痛、刀割痛面部抽搐、流泪停止任何面部运动，以手掩面说话、洗脸有极少见卡马西平有效（四）三叉神经支炎属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一种病毒；此病有自限性，大多在1～3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。（五）副鼻窦炎或肿瘤上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断。（六）半月神经节附近的肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：三叉神经鞘瘤、听神经纤维瘤、胆脂瘤、脑干胶质瘤、鼻咽癌、转移瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不象三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。（七）膝状神经节痛膝状神经节在发出鼓索神经之前，发出岩大浅神经，供给泪腺以副交感神经纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失。 (八)临床上对儿童或青少年出现的头痛或腹痛，除考虑血管性偏头痛外，还应进一步考虑有无头痛型癫痫和腹型癫痫。两者的鉴别：　　1、头痛型和腹型癫痫患者发作时除头痛及腹痛外，还表现为对周围环境的接触能力丧失即意识障碍，而血管性偏头痛除少数人有晕厥外，神志清楚。　　2、癫痫患者多有肢体抽搐现象，而偏头痛较少抽搐。　　3、癫痫患者可在睡眠时发作，偏头痛发作于睡眠时消失。　　4、癫痫患者有偏头痛史者占1%～3%，而偏头痛有家族史者达70%左右。　　5、癫痫患者发作时常有痫性放电，而偏头痛发作脑电图基本正常。　　6、抗癫痫治疗，患者头痛和腹痛缓解，而偏头痛对抗癫痫药物治疗效果差，仍可反复发作。附录4：女，68，头痛、颈痛、手麻、失眠1年余，是否需要马上进行颈椎手术？说明：李教授，女，68，某精神病院医生，头痛、颈后部痛、手麻1年余，颈椎像提示间盘突出，某骨科主任医师建议手术治疗。某日在某医学论坛开会结束后，由3位神内科大夫（包括闵大夫）集体予简单会诊。简单询问后我得知她退而不休，同时出诊和负责国内某核心期刊的主编工作，自述工作量大，有疲劳感，失眠质量欠佳。查体：颈部肌肉有些紧张，C2-4椎旁有些压痛，余没有明显阳性体征。我们3位神内科大夫的意见是可以暂不手术，先保守治疗，包括营养神经、抗焦虑、理疗、颈椎牵引和减少工作量。下面是我当晚回家后给她发的邮件，详细阐述我个人的意见。其中的思路供大家参考。李教授：在决定最终要做颈椎手术前，不妨试问问下面这样的问题：A：是否已经做了较全面和中肯的评估？B：骨科和神内科是否都从不同角度做了较充分的论证或讨论？C：是否非得手术？即便是，症状较重或时间等不及了，必须马上手术吗？D：即使可做手术，是否先试用了非创性方法:比如物理疗法、颈椎牵引或药物保守治疗或其它非创性方法？（闵宝权评论：知名教授非常忙，门诊接待时也非常匆忙，很难在短时间内给予详细解释，更汪伦联合多个专业进行联合会诊了。不过，当遇到类似案例是否需要手术时，我个人的做法是鼓励病人先保守治疗试试，其后是否需要手术，建议看看相关外科大夫的意见）您说的骨科教授说晚做手术不如早做了，从辩证思维角度讲，这点我持保留态度。关键要看什么病种。从风险的角度看，肺部可疑是恶性的阴影，有些需及时手术，因为观察太久，若是癌症，怕是太晚。3年前一65岁的病人，朋友的亲戚，顺便让我看看，虽然病灶小，但关键是边缘不清，隐约有毛刺感，我的意见是偏恶性，晚做不如早做，她说想先服中药试试半年，通过关系已经刚找了一位京城很有名的中医大夫，刚服4剂中药。我让其再去协和的呼吸科看病，他们也倾向于考虑恶性。在我和那位朋友的劝说下她1个月后及时做了肺叶切除，术后证实是恶性的。我当时是这么劝她的：假如是良性的，她损失的并不大；但若她非要去服中药半年，若是恶性的，他的损失就老大了。但像颈椎病腰椎病等，若症状不是太重，而且有较大的波动性的话，反而允许多观察一段时间的。因为有多种原因可以导致类似的症状。而且我们时不时见到颈椎手术后症状无明显改善者（包括积水潭医院、北大三院做的，当然也有不少很成功的案例），回头看这些病例都术前无严格和较全面评估，无实验性的中肯的保守治疗。包括一些颅内病变，看似肿瘤，实际是炎性或脱髓鞘病灶，神外科大夫有时太着急手术，也是因为同样的着急风格和无周详的诊治思路和程序。换个角度讲，即使您现在做手术是正确的选择，假设再等半年一年的，只要症状没有迅速加重（可以密切关注嘛！），现在需要做的手术，一年后仍然可以做的，而且一般没有大的新的风险出现的（不比上面的肺部阴影）。外科大夫有一次讥笑我们内科大夫太面，我回应到：“你们外科的干脆利落是建立在我们禅思竭虑、反复检查、求证的基础上的。我们排除了不该做手术的各种情形后才推荐去找外科寻求有创手术的。没有我们的看似很面的工作，你们的错误几率就会大大增高，多次做了不该做的手术，你们还会干脆利落吗？”故外科和内科的思维模式有些不一样，看问题的角度不一样，重点不一样，可能有时结论不太一样，这些都是自然的。只是不要相互贬低或指责或不信任，反而要经常沟通、互通有无和取长补短。若我在门诊接待像类似颈椎病的症状比较明显的话，一般都会推荐病人找我院骨科某些大夫，让对方看看是否要手术，让病人最后尽量给我反馈对方大夫的意见。必要时我会电话里再与对方讨论。有时我完全同意对方，有时我会建议保守治疗看看，有时经保守治疗毫无效果后，我建议再找骨科、疼痛科、神经外科或功能神经外科，再决定是否手术，手术是否可行。一次，一男性病人，大概60岁，骨科和我在诊断上均无异议：胸11的黄韧带肥厚。分歧是骨科某大夫不认为黄韧带肥厚是主因，因为不能解释双下肢无力，故不该手术，手术后获益可能不大的。我认为黄韧带肥厚是主要的罪魁祸首，而且我准确发现和定位了感觉平面在胸11/12左右。那位主任医师亲自给我打电话商讨上面各种疑问和分歧，最终达成协议，若保守治疗无效，他愿意给病人手术。后来一切都按我们协商那样发展，保守治疗无效，手术成功，术后随访3个月，好了至少80%（病人原话）。前年又有一次，一男性病人次日马上要做颈椎手术，骨科某主任让他手下的大夫给我打电话，务必术前让我会诊一下。我会诊结果：症状的30%可能是颈椎间盘突出所致，70%由焦虑所致（焦虑症状很明显，且有性格和外界诱因），建议先别手术，先保守治疗看看。后来门诊我给治疗的A先用下面的药物7天，效果一点点，麻木稍有改善，无力感和肩颈酸痛、焦虑情绪和失眠无解。B抗焦虑药物（帕罗西汀1粒QD，黛力新1粒BID，心神宁4粒 TID，氯硝西泮1粒QN）+心理咨询2次（包括每次浅催眠放松10分钟），2个月内效果有60%，后来病人没再来找我。先用A方案是想考证按神经根炎治疗，看能否见效。A方案无效后再按B方案治疗。后来B方案的抗焦虑药物直接改善了部分症状，心理访谈和浅催眠放松训练或多或少让病人当下的焦虑情绪有所缓解，病人也能理解症状与颈椎病和心情的关联程度，但病人的性格、心理特质短期内很难有实质性调整和改善，况且现实家庭矛盾也不能达到很理想的解决，而且心理疏导是自费项目，病人也比较在意自费花费的。故做不做，做几次心理访谈我们完全尊重病人的意愿，他不愿继续做也只能算了，不过抗焦虑药也确实明显起作用了。我要给您推荐的药方如下：先试试保守治疗A药物治疗(见本文前面的红色字体部分)：B假如您近期能不再负责杂志，减少工作量后，观察2-4个月看看如何。C问问相关科室，是否可以做物理疗法？比如超短波治疗或颈椎牵引。我院是理疗科负责。D若需要，必要时我排我心理团队的心理老师给您做浅催眠放松和颈部肌肉按摩。当然，您随时可以找骨科大夫咨询是否必要手术和手术可能的效果以及何时手术的等等。最终选择，是要由您自己拿主意的。我相信我做到了知无不言，言无不尽。不管您选择如何做，希望您的病症能早日缓解或消失。能继续很好工作，愉快生活！晚安！闵宝权附录5：行医28年感悟检查不在多少，在于必要和中肯与否，还需分清轻重缓急，要考虑病人实际的经济状况。解释的话不在多少，在于恰当与否，病人能否理解和认可(内心感知)。药不在贵贱，在于对症与否，中肯与否。（看实际疗效）,要考虑病人的经济状况和内心意愿。关爱是否真诚，不完全在面上的言行，更在于人心的感知。 20180405：今天是清明节，休假3天，我要好好把这几篇文章重新梳理一遍，做一点修改，加稍许内容。我们作为临床医生：把病人接待好，把病诊断相对清楚，处治相对合理中肯就行，其它其实都是浮云。莫被浮云遮望眼，人生事事化菩提！若能做到此，医生应有高悟性、仁慈心、对专业的狂热喜爱和执着追求！简言之：欲良医，专业和人文并重！人一出生就迈向目的地，排队靠向天堂之门。医生就是当你向他求助时，他使出浑身数解，帮你尽量减慢挪动速度的那个令人爱恨交加的穿白大褂的人。但他说，他不是白衣天使，他愿帮你忙，不惜得罪死神辅助你与之对抗，只是他的职业职责要求而已。就像战士保家卫国，就像环卫工人清扫垃圾，就象宾馆服务员的贴心服务，就像农民伯伯的辛勤耕作，就像飞机驾驶员的小心操作，就像运动员的反复苦练，就像公仆的全心全意为人民服务。书山有径勤为路，学海无涯苦作舟。教师的职责是教书育人，授业解惑，培育人的心灵。病来如山倒，病去如抽丝，世事皆浮云，唯有健康高。医师的职责是医治疾病，解人身体病痛，抚慰人的身心。民众应做的就是爱惜自己的身体，远离不良嗜好，防未病，治早病；尊重爱护令你爱恨交加帮你对抗死神的那个穿白大褂的那个并不完美无缺的人，更应尊重引导你孩子学习成长的教师。身居庙堂的父母官们既要考虑大众的殷切和美好需求，也要考虑医学的特殊内在规律，考虑如何提高从医者的内在积极性和创造性。 “比医改危机更可怕的是：目前最优秀的孩子都不学医了”（请搜看网络文章）我个人私下担忧的是：当我老了，我去找谁看病？我本是个完美控啊！我当医生时，尽量善待我的病友，今后当我生病时，谁能善待闵老头？

闵宝权

皮肤及体表器官的美学标准（上）

医学美学与人体美皮肤及体表器官的美学标准形象设计和计算机辅助手术医生应有的素质第一节医学美学与人体美武汉市第三医院皮肤科彭才智美学（aesthetics）是研究美、研究审美关系和研究审美经验的一门科学。医学美学（medicalaesthetics）是应用美学的一般原理，研究医学人体美、医学审美、医学美感和在医学审美活动过程中所体现出来的一切医学美现象极其规律的科学。是医学和美学的有机结合产物，它的基本理论来源于美学的一般原理，是研究医学中美学问题。医学美学以医学美的现象为研究对象，主要研究医学人体美，包括人体的形态美（即生命活力美），包括生理动态与心理动态的协调美；医学审美，包括对人的生理、心理、病理测试为主要内容的审美意识、审美思维、审美方法、审美技术、审美标准、与审美实施等；医学美感，包括医学功利性在内的美感内涵极其特点，如医学美感的时代性、民族性、阶级（阶层）性和个体差异性等；一切医学美现象，包括各种医学分支学科中真善美统一和以医学为手段维护、修复、塑造人体形态美与增进神态美的审美实施（医学美容），医疗环境美，医学诊疗技术美，医疗设备、操作和医务人员仪表与行为美等。医学美容学是以医学美学为指导，以人体形式美的法则为基础，研究和运用医学手段来维护、修复、塑造人体形态美和增进神态美的临床医学专业学科，是医学美学应用的主要分支。医学美容学的理论来源于医学美学，医学美容技术来源于医学。人体美(the beauty of human body )指人体作为审美对象所具有的美。狭义的人体美多则重于的自然属性主要是指人的形体、容貌、身体而言,注重的是人的形态学特征。这些外部结构特征受形式美规律的制约。而人体美充分体现着这种结构之美。但是人还具有社会属性。因此,人体美从广义上讲应是外在美和内在美的有机统一。只有这样人体美才是完整的美,真正的美。人的外在美包括形体美、容貌美、体态美、行为美、风度和语言美，附着部分主要是指人的修饰美 ( 包括着装、发型和化装等等 ) 。人的外在美是人们最普通追求的目标。它给人以美好的印象。随着社会的进步和发展,人类的社会活动增加,人际交往频繁。人们愈益注重自身的外在形象。这是因为人的外在美能给人良好的印象,有利于人际交往和形成和谐的人际关系,在择业及婚姻会带来更多的机遇。但是人的外在美具有短暂性，浅显性及易见性等特征。人的外在美很容易让人直接的感受到。人的内在美, 是指蕴涵于内的性格。品德。思想和情操等在内的美感结构。主要包括心灵美及性格美人的内在美是人体美的核心内容, 与真和善相联系的, 体现人的积极方面的本质美,对一个人的素质起作决定性的作用。从美的本质看，美最根本的特点就在于它体现了人本质的力量。人的美只有在外在形式和内在本质达到高度统一和谐时才显现出整体的最高形式的美。人类一切活动的基础是健康，对人体美来讲，也是以健康为基础。以《黄帝内经》的诞生为标志，中医的理论自产生之时就强调“天人合一”的整体观，即强调人体自身的统一，人与自然的统一，人与社会的统一。关于人体美的本质，从进化论的角度来看，人体美积淀了生物进化和文化进化的丰富内涵。它遵循“进化优势原则”和“非专门原则”。从哲学美学的角度来讲，所谓身体的美就是欲望、技术和大道的游戏显现。身体的美在根本上在于身体自身的表演，也就是它在欲望、技术和大道的游戏中是如何显示自身的。如何提升人体的美学价值，其答案有三：第一、化欲为情；第二、由技到艺；第三、肉身成道。这就是美学视野中的人体。人体美是以人的自然身体形式与内在精神心灵美两者的内涵及其相互关系、审美规律作为研究对象的，人对自身的合目的性与合规律性的价值判断。人体美的观念发展变化的总体趋向，是从原始时期对生殖和生命力之美的重视，过渡到文明时期对人体的性吸引力的表现，最后上升为对人的形体美与精神美的和谐一致的强调。人体美观念既有民族、国家、地区、时代、阶级、个人等方面的差异，也在着共性，即以健康为美，以充盈的生命力为美；要求人体能最大限度地表现出合目的性与合规律性之美；强调人的精神、气质与风度美。人体审美和对人体美的追求，应从追求单纯的形体结构的外在形式和规律性，上升到将形体结构为一种富有表现力的语言，来含蓄地传递出一种内在的精神意蕴，达到无目的的合目的性；应从追求性感，升华到追求美感，再现人性美。了解人体美的文化差异和时代变迁以及人体美的本质，对医学美容实践具有特别重要的指导意义。首先，医学美容从业人员应熟知人体形式美的法则，但不能机械照搬人体形式美的法则。熟知人体形式美的法则是医学美容从业人员最基本的艺术修养和道德要求。形式美的法则只是人体美的骨架。医学美容对人形式美的塑造要受到医学科学和人体先天条件的限制，要受到解剖学和生理学的限制，美容医师不是在石头、木头或泥土上雕塑，而是在血肉之躯上雕塑，不能以牺牲健康为代价。其次，医学美容从业人员所进行的医学美容既要尊重人体美的文化差异，又要体现人体美的本质。也就是说，一方面，美容从业人员要深入理解人体美的本质，熟悉人体美的文化和个体差异，以此为基础，在美容手术之前就与求美者进行沟通，达成共识，引导求美者自我理解，自我审美，以便手术后接纳新的自我。另一方面，美容从业人员又要尊重人体美的文化差异和个体差异，认真考虑求美者的需要，理性地分析各种需要产生的原因，给以适度的满足。并非求美者的任何要求都应满足，也并非可以用自己的技术随意雕塑人体，而要在遵循美学基本规律和身体的文化表现力的前提下，合理满足求美者的需要。遵循化欲为情、由技到艺、肉身成道的美学价值发展规律，提升人体的美学价值。最后，医学美容从业人员所进行的医学美容既要符合时代潮流，又不要媚俗。健康是指生理与心理的健康，医学美容不应以牺牲健康为代价。历史上那种缠足束胸以致损害健康的残酷的美，已经为时代所唾弃。今天美容医学的丰胸和抽脂等也要以健康为限度。那种用不可逆的填充材料的丰胸，不合生理科学的抽脂，为美而打断腿骨的增高等等，不应提倡，那种因为心理不健康所产生的美容要求，也是不应该接受的。人体美学（Aestheticof human body ）就是研究人体美规律,探索实现人体美途径的科学。人体美学作为一门学科已得到社会的公认,审美情趣得到广大人民所关注。对美容外科医生来说，必须正确的掌握人体美学的理论和人体测量学，以便对就诊者的容貌和形体进行科学的测量与观察。这是美容外科的基本诊断方法，也是手术前后所必须进行的工作。美容外科医生要根据测量与观察的结果做出评价，从而确定某一个体的局部或整体是否符合美的规律同时确定矫正缺陷的手术方案，并对手术前后进行对比和评价。要把对就诊者人体的测量与观察的数值记载到病志上，必要时还应绘制示意图或照相，这一点在美容外科临床实际工作中是十分重要的。这就要求美容外科医生必须具备较高的审美能力，并能较好地运用美学的基本原则，解决医学美容临床工作中的实际问题什么是美的标准，也是历来争论不休的问题。在美容外科中美的前提就是健康即发育健全的骨骼，丰满发达的肌肉，适当的皮下脂肪，柔润光泽的皮肤等以及无生理上的缺陷和疾病、良好的心理素质和社会适应能力。人体美学的标准应遵循对称一致、形态自然、比例和谐的标准。人对自身形态之美极为迷恋，同时也感到迷惑。自古希腊起人们就对人体美进行探索，他们发现人体美的原因在于整体统一，多样和谐。从对“维纳斯”的测量，到对达· 芬奇的“蒙娜丽莎”的研究。人们不禁发现其形体及个部比例数据都符合黄金分割率。我国的医学美学专家孙少宣及彭庆星，在对人体进行了深入的开拓和研究后，科学地阐述了黄金分割律与人体内在联系。提出了“人体美是黄金分割律的天然集合”的论点，他们的这一论点被广泛的运用到医学美容实践中去。从而促进了医学人体美理论的应用和研究。历年来，人们在研究人体美时发现，在健美人的容貌和形体结构中有许多与黄金分割率相关的点、三角形、矩形及指数。人体黄金点　所谓黄金点是指一条线段，短段与长段之比值为0.618或近似值的分割点。人体有许多黄金分割点是人体美的基础之一。1．脐：就人体结构的整体而言，肚脐是黄金点，脐以上与脐以下的比值是0．618 ：1。2．喉结：头顶至脐部，喉结是分割点，之间的比值近似0 。618。3．眉间：前发际至颏底连线，上1/3与下2/3之分割点。4．鼻根点：鼻根中线与睑板软骨上缘连线的交点。5．鼻下点：前发际至颏底连线，下1/3与下2/3之分割点。6．唇珠：鼻底至颏底连线，上1/3与下2/3之分割点。7．颏唇沟正中点：鼻底至颏底连线，下1/3与下2/3之分割点。8．口角：正面观，口裂水平线左（右）侧1/3与对侧2/3之分割点。9．风市穴：双手自然下垂中指尖的部位，为足底至头顶之分割点。10．肘关节（鹰嘴）：肩峰至中指尖之分割点。11．膝关节（髌骨）：足底至脐之分割点。12．颏凹点：口裂至颏下缘，上1/3与下2/3交界点的正中线上，有一凹点为分割点。13．乳头：乳头垂直线，锁骨至腹股沟之分割点。人体黄金矩形为宽与长之比值为0 。618或近似与该值的长方形。人体中也有许多黄金矩形，也是人体美的基础之一。1．头部轮廓：头部长（颅顶至颏部）与宽（两侧颧弓突端中间距）。2．面部轮廓：眼水平线的面宽为宽，前发际颏底间为长。3．鼻部轮廓：鼻翼为宽，鼻根至鼻下点间距为长。4．唇部轮廓：静止状态时，上下唇峰间距为宽，口角间距为长。5．外耳轮廓：耳屏至耳轮外缘间距为宽，耳轮上缘至耳垂下缘间距为长。6．上颌前牙轮廓：切牙，侧切牙，尖牙最大的远近中径为宽，龈径为长。7．躯干轮廓：肩宽与臀宽的平均数为宽，肩峰至臀底间距为长。8．手部轮廓：手指并拢时，掌指关节水平线为宽，腕关节至食指尖间距为长。人体黄金指数为两条线段比例关系为0.618或近似于此值。人体面部躯干四肢中有许多线段之间存在着这种比例关系。1．鼻唇指数：鼻翼宽度与口角间距宽度之比。2．目唇指数：口角间距宽度与两眼外眦宽度之比。3．上下唇高指数：面部中线的上下唇红高度之比。4．目面指数：两眼外眦间距与眼水平线的面宽之比。5．切牙指数：下颌中切牙与上颌中切牙远近中径之比。6．四肢指数：肩峰至中指尖连线为上肢长，髂嵴至足底连线为下肢长，两者之比，近似于0 ．618。人体黄金三角腰底之比为0 。618或近似值的等腰三角形，其内角分别为36度，72度，72度，为黄金三角形。人体黄金三角形有：1．外鼻正面观呈黄金三角。2．外鼻侧面观呈黄金三角。3．鼻根尖与两侧口角点组成的三角形。4．两肩端点与头顶中央组成的三角形。此外一个体形匀称的人，体重与身高，腰围与胸围，腰围与殿围的理想比例，也都接近黄金分割律。　　第二节皮肤及体表器官的美学标准以下是遵循医学人体美学原理而形成的全身皮肤及身体各部位的美学标准。一、皮肤美学标准皮肤是人体最大的器官，它完整地覆盖于身体表面，皮肤不仅是一个包装器官而且还是一个审美器官，能够传递人体美的各种信息。健康的皮肤体现了一个人的整体美，使人容光焕发，富有青春的魅力；皮肤也是其他器官最表浅的组织，最能衬托出局部器官的魅力。皮肤的疾患和缺损会严重影响着外观并会损害到深部的组织和器官。皮肤完整和健美是人体美的第一步。1、肤色一般认为正常自然的肤色就是美，中国人大多数民族为黄种人，以黄白透红的皮肤为美，青年女性则以白嫩、红润的肤色为美。2、光泽皮肤光泽发亮、容光焕发，这是生命活力的象征，能给人以美感。3、质地柔韧而富有弹性。4、细腻皮肤表面不粗糙，无皱缩，触摸细腻。5、滋润皮肤表面形成适度的皮脂膜，既不干燥，有不油腻。6、活力肌肉丰满，富有活力，面部皮肤表情丰富。7、耐老皮肤不易衰老。保持适度的营养和良好的精神状态，可延缓皮肤老化。二、毛发美学标准1、清洁、整齐、无头垢、头皮屑。2、发干光润、丝丝可见光泽、具有弹性。3、不粗不硬、不分叉、不打结、无缺损4、疏密适中、发根分布均匀。5、色泽统一、发干和发尾不出现两种颜色。6、不因外因影响而变化。7、无斑白、黄、棕等颜色混杂。三、头面部美学标准一般认为高宽比例协调、轮廓线条柔和、五官分布对称为美的面型。（1）比例：符合“三停”“五眼”分布（2）侧面符合审美平面（也称美容线）鼻、唇、颏三者协调匀称，东方人鼻尖上、下唇、颏部位于一个平面。（3）法兰克福平面：外耳道点至眶下连线正好位于发际至颏前点连线1/2处。（4）黄金分割律：面宽、面高比为0.618:1。四、额颞部美学标准额颞部占据面部的上1/3。是颜面较为平坦的部位，无论男女头额应显丰满，平坦中微突起为佳。头额部发育良好可显示出健康之美；而方额及小额头都是病态的表现。黑格尔认为额是脸面中最能体现人的思维、感情和精神的部位。在中国传统的审美习惯中，天庭饱满，不但聪明而且有“贵人”之福相，而突出的额头被人推崇为大智大慧的象征。在人的面部、额部平坦的微上突起，并柔和平稳过渡到鼻根部，其弧度优美流畅，所形成的鼻额角为135°左右，从额部至鼻尖就形成一条柔和自然的“S”形曲线，使容貌呈显出起伏有致的曲线美。从眉上至发际沿为额的长度。如发际太高，使面部上1/3显得过长，五官有压缩之感，日常生活中可用头发来掩饰发际过高，而在除头额部皱纹时，切口不应选在发际内，而应在发际前，否则，发际拉得更长，面部失去平衡和谐之美。发际沿过低，眉额间距太短，上1/3面部显得压抑，使人感到呆板木纳。此时头发应向后梳，让头额尽量显露，从视觉上加宽眉额间距，以弥补发际过低之不足。额部向颞部两侧转至颧弓上应自然丰满，若两颞凹陷，面部棱角显露，显得苍老而失去青春活力。若颧骨突出则面型呈显菱形，让人感到生硬不柔和。前额太宽，或显方形，总使人有呆笨之感或者为发育障碍。前额太小或太窄，即所谓天庭不丰满，像似小头畸形，让人感到缺少智慧，也失去和谐之美感。五、眉部美学标准眉毛是一种短毛，它不像头发那样长得很长。眉毛，全部剃掉，还可重新长出。但若每月拔l~2次，坚持半年至1年，则会破坏毛囊，使眉毛不再生长。所以，坚持修、拔眉。可美化眉形。眉毛位于上睑与额之间的眶上缘，自内向外呈弧形。眉毛内侧称眉头，尾部称眉梢，最高点称眉峰。男性的眉毛较粗密，常形容为“浓眉大眼”；女性的较细，比喻为“娥眉细眼”。眉毛中内侧较密而圆，外侧较稀疏。眉毛的内1／3的生长方向一般与眼水平线呈70~80°角，而中外侧则呈10~30°角，甚至呈平行生长。眉的位置可以画三条线来确定它是否符合一般东方人的美学观。A线：眉内下缘位于鼻侧眶上缘，眉头与鼻翼连线为垂直向下的直线。B线：两眼正视前方时，鼻翼、瞳孔外缘连线延长线交于眉的位置，为眉的眉形弧度最高点，即眉峰的位置或角膜外缘的垂线。C线：鼻翼至外眼角连线交于眉，为眉的外缘即眉梢位置。这种位置的眉毛是所谓“标准眉毛”，但它无个性，也缺乏一定的魅力。每个人的眉毛生长不一定都尽如人意。有的人眉毛过长，有的人眉毛过短；有的人眉毛稀疏，甚至似有若无，这都需要修整。还有的人两眉间隔太近，给人以不够开朗之感；眉梢上吊，会给人以聪明睿智的感觉。不过吊眉也有一定限度，吊得太厉害，就会使人感到凶恶了；下拖的眉毛则有愁眉苦脸之嫌。还有的人的眉毛比头发颜色淡得多，显得很不协调。这些都需要整形或修描。六、眼部美学标准一般认为，美的眼睛应该是能表述心理活动和情绪变化的。大而明亮的眼睛，眼角细长的眼睛，清澈的眼睛，是美的；细小的眼睛，臃肿的眼睛，下垂的眼睛，则是不美的。眼的形态千差万别，但眼球的大小则基本是一致的。决定眼睛外形的重要因素是上睑与下睑的开合程度，内外眼角的形态，眉毛的多少、浓淡，睫毛的长短和形态。眼与面部有一定比例，以下数据被认为是眼部美学观察数据。古代美学者将人脸的长度分为三等分，上区从额部发际到眉间中点，中区从眉间中点到鼻翼底部，下区从鼻翼底部到下颌缘，三区的高度应相等，人脸的宽度在眼的水平位等分为五个眼距离，即眼的宽度(左右各一)、眼间距及外眦至耳宽度(左右各一)，这就是所谓的“三停五眼”之说。小睑裂、眶距增宽、内眦赘皮者都不符合“三停五眼”之说，因而看上去不协调且显得不美；鼻畸形、唇裂、小口畸形者也同样不符合“三停五眼”之说，因面部器官比例失调，也是不美的；这些人只有通过美容整形手术才能使之和谐、匀称。此外，从颅顶到颏下缘可分成2等分；面部正面可将其纵向分为4个等分，即从面部中线向左右各通过虹膜外侧缘和面部外侧界作垂线纵向分割成4个相等的部分。据统计，成人一眼的宽度即睑裂左右径为30~34mm，两眼内眦间距为30~36mm，睑裂上下径为10~12.5mm，上睑缘与眉毛间距为15~20mm，即上睑的高度。外眦较内眦稍高，内眦睑裂角为48~55°，外眦睑裂角为60~70°，内外眦连线与水平线夹角为10°左右。角膜露出率为50％~80％。眼睛直视正前方时，上脸约覆盖角膜2mm，下睑缘与角膜下缘相接触。角膜径12~13．6mm，平均11mm左右。上睑最高处位于上睑缘的中内1／3交界处，下睑最低处位于睑缘中外1／3交界处。上睑板最高处约为8~10mm，下睑板为5mm。睫毛排列呈半弧形。睫毛能显示眼睛的轮廓，增添眼睛的神韵。上睫毛比下睫毛长且密，有阻挡雨水和灰尘的作用，以黑亮、微向上翘者为美。因此，人们常采用涂睫毛油、粘假睫毛、卷睫毛、双重睑等方法美化上睫毛。下睫毛短而稀疏，并向下弯曲。有时也可通过画眼线或文眼线的手段来弥补睫毛疏淡的不足，从而更好地显示眼睛的轮廓。七、鼻部美学标准理想的外鼻长度，为面部长度的1／3；理想的外鼻宽度(两个鼻孔外侧缘的距离)，为一眼的宽度。这也就是我国古代画家所谓的“横三”、 “竖五”。外鼻长于这个理想的长度为过长；短于这个长度为过短；宽于这个宽度为过宽；窄于这个宽度为过窄。鼻面角，是前额至门齿的垂直线与前额至鼻尖的倾斜线所形成的角度。此角度在高鼻的高加索人种为30~40°，在我国则为25~30°。鼻唇角，是鼻中柱与唇人中之间的夹角，在大多数的正常人都为90º。由鼻背至额部的角度为鼻额角。此角在欧美人为120°，在我国人应该更大一些。由鼻背经鼻尖至颏突的角度为鼻额角，在欧美人为130°，在我国人应该稍小一些。鼻底为一等边三角形。鼻中柱的长度应为三角形高度的1／3，并等于鼻尖的长度。鼻中柱的宽度应与鼻孔的宽度相同。八、唇颊美学标准按美学的观点，口唇在面部的重要性仅次于眼，有时尚胜过眼睛。达芬奇的著名肖像画Mona Lisa(永恒的微笑)，其重点就在口唇。这是因为对女性来说，一个樱桃似的小口，代表秀丽、高雅之美；一个上唇较下唇稍薄而又微微翘起，两端嘴角也微向上翘的口唇，常使人感觉有一种含着笑意的轻巧美。一个正常美的上唇从正面观，呈弓形状态，有一个红色的边缘，称朱缘，又称红唇。朱缘与皮肤的交界处有一白色的细嵴，称皮肤白线或朱缘嵴。朱缘的中部的弓形更为明显，称朱缘弓。西方画师称朱缘弓为“爱神之弓” (Cupia′s Bow)，认为它蕴藏着极大的魅力。朱缘弓的正中有一条浅沟，称人中。人中下方的红唇呈结节状，称朱唇珠。从侧面观，上唇较下唇略松且薄，轻轻盖在下唇之上，并微微突出、翘起。上唇的长度应与鼻尖的高度相似，它与鼻小柱呈90°角。如果与以上情况相反，例如从正面观，上唇太长、太厚、太大，无弓形曲线，缺乏红唇结节，上唇较下唇更厚、更紧；或从侧面观，下唇反较上唇更为突出；则应施行口唇美容整形术予以改善。面部下1／3为唇部与颏部。自鼻底线至上唇下缘称上唇部；下唇上缘至颏额唇沟为下唇部。各部比例为：上唇高：下唇至颏唇沟高：颏唇沟至颏下缘高的数据为1：1：1，即上唇：(下唇+颏)为1：2，下颌畸形或下颌发育不良会影响此比值。当比值大于1：2时，下颌显得过长；小于1：2时，下颌显得短小内收，呈小颌畸形。口角位置相当于在两眼平视时瞳孔中点向下延伸的垂线上，在上颌第一尖牙与双尖牙之间。当口唇自然放松时，上颌切牙外露约2mm，微笑时牙冠部分可外露，但一般不超越2／3。口裂的大小与面部表情肌活动、面神经支配、舌和唇活动及颏与鼻底部均有密切关系，通常在静止位置时口裂高度不超过3mm。在颊部相当于笑肌的位置(外眼角的向下垂直线与口角水平线相交处)，有些人可有笑窝出现，并呈现美感(女性多见)。侧面上唇约位于自鼻底至颏垂线前3.5mm处，下唇约位于2.2mm处。前额、前鼻棘、颏三点应基本连成一直线，若前鼻棘至颏连线与前额与前鼻棘连线有交角，则唇不美。鼻尖与颏的连线为美容线，下唇缘接近此线。九、颏颈部美学标准颈部有粗短、适中、细长等类型。颈部美学标准应为略微细长，与下颌及胸部连成优美的曲线，曲颈时无双下巴。舌骨的位置对颈部形态影响较大，位置过低，颏颈角成钝角甚至成一直线，颏部外凸不明显，颈部外观短粗；位置过高则颏颈角接近90度，颈部细长，颏颈曲线不优美。十、耳部美学标准1、耳廓在头颅的位置正常耳廓位于头颅两侧，其上端与眉上的水平线齐，下端位于经过鼻底的水平线上，两侧对称。耳廓与头颅侧面的夹角(耳颅角)约30º，耳甲与耳舟互成直角。从耳后观察，耳甲与颅侧壁亦成直角。乳突至耳轮缘的距离约1.8cm。一般认为耳廓的长轴(耳轮上1／3处最高点与耳垂最低点的连线)与鼻梁平行，但最近的测量研究发现它们并不平行，两者交角约为15º。耳廓在头颅侧面的位置、角度是否合适，对耳廓的美容有一定的影响。业已发现位置、倾斜度合适的再造耳，能增进其真实感。 2、耳廓本身的大小和形态耳廓长约6.5cm，宽(从耳屏至耳轮结节的距离)约3.5cm，耳廓过宽一般不影响其外形，无需矫正。耳甲平均深度为1.5cm。在耳廓的不同水平上对耳轮的突出度亦不同，没有所谓的正常形式。任何对耳轮的细小变化均不会影响耳廓外形。3、耳垂的形态从对耳屏至耳垂最下端约2cm。耳垂的形态变异较大，南非少数部落的黑人甚至根本无耳垂。耳垂的形状大致可以分为圆形、扁形和三角形三类，其附着于面部皮肤的程度亦不同，从完全游离、部分粘连乃至完全粘连。其与面部所成角度的变异亦很大。耳垂为扎耳眼的部位，一般认为只要不影响佩戴耳饰即可认为是正常的。有关耳廓的美学观，随时间和地区在不断变化着。在早期文化的艺术品中，耳廓形态常被歪曲或风格化。佛的画像总是大耳朵。在东方民族中，为西方人忌讳的招风耳至今仍被部分人认为是成功、幸福和富裕的象征。耳轮结节，为多数中国人所具有，然而很少会有人注意到它的存在，在西方人中却曾一度认为过分突起的耳轮结节为天生罪犯的标志。总之，耳廓不但在人群中各异，就是同一人左右亦不一。双耳总是会在皮纹、耳轮与对耳轮的弯曲度、耳甲深度及耳垂形态等方面有些不同。轻度的差异不会引起人们的注意，因为人们不可能同时对比地观察双耳。已有统计资料证实这样的论点——没有标准耳存在。所谓正常耳，只是不引起别人的注意罢了。可以作为判断耳廓外形、位置和各部分比例是否正常的参考。十一、乳房美学标准从美学角度上看，波浪起伏的胸峰是构成女性美的重要方面。那么，什么样的乳房称得上美呢？美而理想的乳房应该是：(1)丰满，匀称，柔韧而富有弹性；(2)乳房的位置比较高，在第二至第六肋间，乳头位于第四肋间；(3)两乳头间隔大于20厘米，乳房基底面的直径为10~12厘米，乳轴(从基底面到乳头的高度)为5~6厘米； (4)形状挺拔，呈半球状。从美学角度分析，通常按乳轴的高度与基底面直径比例大小，将乳房分为三种类型：(1) 碗型乳房：乳轴的高度为2-3厘米，小于乳房基底面直径的1／2，属于比较平坦的乳房。(2)半球型乳房：乳房高度为3-5厘米，约为乳房基底面直径的1/2。 (3)圆锥型乳房，乳轴高度为5~6厘米，大于乳房基底面直径的1／2。按乳房的软硬度、张力、弹性、形状及与胸壁的关系(角度)，可将乳房分为以下三种类型：(1)挺立型乳房：乳房轴线与胸壁几乎呈90°。(2)下倾型乳房：这种乳房的乳轴稍向下，柔软且富于伸缩性。(3)悬垂型乳房：乳轴显著向下。一般认为半球型的和挺立型的乳房为比较美的乳房。十二、腹部美学标准腹部应平坦或轻微凹陷，无明显突出，平卧时可见肋弓下三角形凹陷及两侧髂嵴。女性平坦的腹部可以衬托乳房隆起的曲线，以形成女性躯体S形曲线。男性腹部隐约可见腹直肌的轮廓及3~4道腹直肌腱划。十三、腰部美学标准女性腰部以细柔为美，以杨柳细腰形容女性的形体美。理想的腰围等于乳房下围与臀围之和的一半。男性腰部应充满力度，无救生圈样脂肪堆积。十四、臀部美学标准臀部是女性S形曲线的主要部位之一。女性臀部略大于男性，臀围与胸围、腰围应符合一定比例，腰围应占臀围的60~80%；臀部应向上凸起，臀下皱襞位置不能过低，其长度不超过臀部内1/3，凹陷不能过深，否则，臀部会给人以下坠感，减弱形态曲线及下肢的长度。男性臀部较小，略成方形，皮下脂肪较少。十五、四肢美学标准上肢及手部上臂外展时无皮肤软组织松弛下垂（和服样畸形）。女性肩关节曲线圆润，双手圆润流畅，皮肤细腻白嫩，指甲红润光洁，关节活动灵巧。下肢女性下肢应修长圆润挺直，无膝内翻或膝外翻；大腿线条流畅柔和，皮肤富有弹性，宽度等于面宽；膝部轮廓清晰，皮下脂肪适中；小腿圆滑纤细，长度为大腿长度地3/4，上部细于中部，下部明显细于中部，中部肌腹呈短弧形；踝部跟腱两侧皮下脂肪应较薄，轮廓清晰。男性下肢皮下脂肪较少，健壮挺直，小腿肌肉饱满，隐约可见肌肉的轮廓。十六、性器官美学标准女性性器官应该发育良好，外周皮肤应有阴毛，阴道无闭锁，阴蒂头不能过大（一般不能超过0.5cm），小阴唇应光滑无毛。男性性器官应发育良好。十七、女子三围及性感器官美学因素评定女子三围是女子健美常用的人体测量术语，包括胸围、腰围、臀围。性感器官的评定及美学等级标准是评定人体性美感强度的关键，因此评定标准的制定、因素筛选、结果控制一直受到医学美学、社交和公关、信息广告、文艺影视等领域的高度重视。通常专家以嘴、乳房、腹部、脐部、臀部、耻骨和大腿为主要评定内容。如耻骨部位美学因素（女性）定级包括外形、阴毛等。

彭才智

颈部瘢痕挛缩畸形

郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军颈部瘢痕挛缩畸形（scarcontracuredeformityofneck）在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多，据统计约占烧伤后全身各部位畸形的9.4~13%。挛缩极大多数位于颈前区。挛缩较重的病列不仅累及皮肤，并且可使颈阔肌也发生挛缩。颈部的俯、仰、旋转等运动手限，语言、咀嚼功能受影响，甚至下唇、下颌部、面部皮肤、鼻翼、下睑等都可以被牵拉造成畸形或外翻。更严重的病例下唇、颏部与颈、胸粘连，往往影响呼吸。病人不能平卧，终日流涎不止，胸前长期糜烂。在儿童还可以影响发育，可使下颌骨颏部前突，造成开和错，还可以造成驼背，病人极为痛苦。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军1.原因颈部瘢痕挛缩极大部分由于热力烧伤，少部分由于电、放射形和化学烧伤所致。颈部皮肤和皮下的严重感染坏死、创伤或术式所致的纵行切口或伤口，在愈合后也可以形成索状或蹼状的挛缩瘢痕。2.预防颈部瘢痕挛缩应积极预防，其重要性超过治疗。颈部烧伤早期应取伸展位，睡时不垫枕头或在肩下垫薄枕，Willis(1970)指出：如颈前区烧伤面不能在4~6周内植皮，并很块用支架固定，则将不可避免地会发生瘢痕挛缩。他对正在愈合的颈部烧伤及早用热塑塑料做成临时性支架予以固定，即使尚有零星小创面未愈时，也可以盖以薄层也应敷料，戴上支架。如病人全身情况危重，不能在4~6周内对颈前区施行永久性的植皮时，也应力争尽早用刃厚皮片暂时关闭创面，尽量减轻畸形。待颈部创面完全愈合后可用泡沫塑料制成颈圈长期戴用，对所植的皮片或瘢痕连续压迫6个月以上。3.分类与症状颈部瘢痕挛缩的分类方法很多。如以瘢痕所在的部位分类，可分为颈前区全部瘢痕挛缩和颈前区瘢痕挛缩两大类；如以瘢痕形状分，则可分为蹼状（多蹼状）、条索状、片状瘢痕挛缩；如以瘢痕挛缩对颈部功能的影响和对邻近器官的牵拉程度分类，则又可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。其中最后一种分类方法最能说明挛缩的程度，并且在选择治疗方法时作为依据或参考的价值也最大。在此详加介绍。Ⅰ度：单纯的颈部白瘢痕挛缩或颈胸瘢痕，其位置限于颏颈角以下。颈部活动不受限或后仰轻度受限，吞咽不受影响。Ⅱ度：颏、颈瘢痕粘连。颈甚至胸部均有瘢痕，挛缩后几个部位粘连在一起。下唇可有外翻，颏颈角消失。颈部后仰及旋转受限，饮食、吞咽有一些影响，但不流涎。下唇的前庭沟尚存在，能闭口。Ⅲ度：下唇、颏颈粘连。自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，颈部处于强迫低头姿势。下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止，饮食困难。Ⅳ度：下唇、颏、颈胸粘连。瘢痕上起下唇下缘、下至胸部，挛缩后使4个部位都粘连在一起，颈部极度屈曲，颈椎胸椎后突，出现驼背。不能仰卧，不能平时视，不能闭口，流涎不止。饮食、呼吸都发生困难。在儿童还可以继发下颌骨颏部前突，下前牙外翻，出现开和错。4.治疗颈部瘢痕挛缩畸形一旦形成，则需手术娇治。成人Ⅰ、Ⅱ度病例以创面愈合后6个月，瘢痕及挛缩基本稳定后进行手术为宜。小儿病例因为可能影响发育，所以可提前手术。Ⅲ、Ⅳ度病例生活困难均应及早手术。（1）术前准备：应该详细了解及检查病人的全身健康情况。如有慢性呼吸道感染者应予以治疗控制后再行手术，特别注意应无咳嗽，以防影响术后植皮的成活。经常流涎的病列应做好口腔的清洁卫生。胸前有慢性溃疡者应尽量控制感染。（2）麻醉：较轻的、面积较小的颈部瘢痕挛缩，可以在局部浸润麻醉下进行。较重的病列由于手术范围广泛、手术时间长，所以宜在全身麻醉下进行。由于病人头部后仰受限、张口又不充分，甚至喉头被牵拉移位，所以气管内插管常很困难。如进行诱导时一旦发生喉痉挛或分泌物堵塞窒息，就可能危及生命，所以最好先行清醒插管，尤以经鼻管为宜。如某些挛缩特别严重的病列，气管内确实不可能盲探插管时，也可以先在局麻下横行切开颈部瘢痕，解除部分挛缩，然后再行插管。在手术中麻醉应维持到手术包扎固定完全结束为止，防止病人过早苏醒，发生咳嗽、呕吐、骚动，影响包扎固定。并且包扎完成前的挣扎可使皮片积血肿，影响皮片成活率。拔除气管导管必须掌握好时机，防止拔管后发生呼吸道梗塞与窒息。（3）切除瘢痕和松解挛缩：除条索状或蹼状瘢痕Z成形术或四瓣成形术矫正外，颈前部的瘢痕均应全部切除。瘢痕之间如有零星小块的正常皮肤也应予以切除，创面用皮片或皮瓣覆盖后与周围的正常皮肤之间不应留有瘢痕。这样才能取得良好的外观和功能。颈前区的部分性瘢痕，基本上按瘢痕的外形予以切除，但应注意纵向的切口宜作成锯齿状或大的弧线，避免作成直线切口以免以后复发挛缩。如颈前区全部均为瘢痕时则两侧的切口应达到颈正侧面或耳垂之后。颏部有瘢痕，并有下唇外翻者，则应将瘢痕切除直达下唇唇红缘处。切除的下界可达到锁骨的稍下方和胸骨切迹。如胸部也有连续的瘢痕时可酌情处理，并非一定要一并切除。但要防止遗留的胸部瘢痕将来牵拉颈部植皮区，影响手术效果。手术时病人去取仰卧位，肩下垫一枕头，使头部能充分后仰，然后在设计切除部分的最上方作一个横切口，切开全层瘢痕，直达瘢痕下的正常组织平面，再循这一平面向下剥离，切除全部瘢痕。如瘢痕较深时常需将颈阔肌一并切除，方能较好地大松解挛缩。在严重挛缩的病列，颈外静脉常与深在的瘢痕粘连，手术中应仔细辨认，予以保护，以防误伤。瘢痕切除后颌颈角不明显者，可在颌颈角处将颈阔肌连同其下方的脂肪结缔组织横行切除一条并现露舌骨，以加深之。也可从颌颈角之线横行切开，在颏下部向前方翻起一个包括颈阔肌的其下的脂肪结缔组织在内的组织瓣，将此瓣的游离缘翻转向前，缝合固定在颏突的下方。这样即加深了颌颈角，又增加了颏突的丰满程度，使得颈前曲线更接近自然。（4）创面修复：瘢痕切除、挛缩松解后，颈前区遗留的创面必须予以修复。修复的方法很多。许多学者在报告中都强调各自方法的优越性，各执己见。我们认为在设计颈部瘢痕挛缩的修复时，应该考虑各种因素，如患者的年龄、瘢痕的性质、挛缩畸形的程度、组织缺损的范围，以及周围正常皮肤是否松弛等等，而后决定采用何种方法。在一般情况下条索状或蹼状瘢痕可以用Z或四瓣成形术修复；Ⅰ度畸形多可以用局部皮瓣转移；Ⅱ度畸形极大部分可以用厚中厚皮片移植；Ⅲ、Ⅳ度畸形则往往需要应用皮瓣，或多次反复进行中厚植皮，甚至皮管移植或吻接血管的游离皮瓣移植，方能达到修复的目的。先将各种修复方法分述如下：1.Z或四瓣成形术：此种方法适用于纵行的条索状或蹼状、多蹼状瘢痕。应用Z或四瓣成形术既可增加原瘢痕部位组织的长度，又可改变瘢痕的方向，消除纵行的张力。如瘢痕条索较长，两侧的皮肤又不够松弛时则可以做成几个连续的、小的Z字。多个平行的蹼状瘢痕也可以同时用几个Z字来修复。但一个大的Z成形术所能延长的皮肤长度要比同等长度的几个连续的小的Z成形术为大。应用瘢痕作Z或四瓣成形术时必须持别慎重。瘢痕需已经较长时间，表浅柔软，有一定弹性。三角瓣的顶角一般不宜小于60度，否则易致血运障碍而坏死。皮肤缺损较多的多蹼状瘢痕不可单纯用Z或四瓣成形术修复，而应结合或改用游离皮片移植。2.厚中厚皮爿移植：此种方法适用于瘢痕比较广泛，皮肤有一定缺损，但挛缩尚不是极其严重，瘢痕还不是过深的病列。如瘢痕过深，挛缩很重，切除瘢痕后可能暴露重要器官。如电烧伤、放射线烧伤所致的病列，则不宜采用游离植皮。进行厚中厚皮爿移植时按颈前区所形成的大小，用骨式切皮机取厚约0.5-0.6mm的皮片。一般颈前区需全部植皮者，需要皮片300cm以上。如下颌部及胸部亦需植皮区时，则需要皮片更多。创面仔细止血后将皮片横行铺在创面上，两块皮片之间的接缝应呈横的方向，皮片四周与创面边缘用断缝合法固定，留长线头作打包包扎。于颌颈角处在皮片与创底之间横行缝一道连续的固定缝线，在喉结上下各作一、二针褥式缝合，使皮片与创面紧贴。然后冲洗清除皮片下的积血，皮片上加盖一层凡士林纱布和大量疏松纱布，打包包扎固定。所加压力必须适当，过松不能起到加压的作用，过紧则将防碍呼吸。然后用石膏绷带将下颌部、颈部、胸部和两侧腋部一并妥加固定。术后8-10天首次交换敷料，检查皮片成活情况，皮片检查后仍用敷料继续包扎加压，12-14天左右拆线。如有小片皮片失活，凡直径在1cm上者必须立即补充植皮，并很块戴上预制的支架颈圈。颈圈最少需要6个月。厚中厚皮片移植的效果确实比较理想。颈前曲线自然，没有皮瓣皮管修复后臃肿之弊，并且手术次数少，手术范围小，病人易于耐受。其缺点是可能复发一定程度的挛缩或所植皮片产生皱褶。如皮片能100%成活，又能及时戴上合适的颈圈，则可免此弊。所以厚中厚皮片移植基本上可以适用于大多数颈部瘢痕的病列。但修复面积较小的病列，仍以应用全厚皮片移植效果较好，也较简便。3.全厚皮片移植：全厚皮片移植的操作和术中注意事项与厚中厚皮片移植相同。由于应用厚中厚皮片移植加长期戴用颈圈，基本上可以取得全厚植皮所具有的各种优点，并且切取大块全厚皮片后，供区又需另行植以断层皮片，所以目前全厚皮片移植只用于修复小范围的颈部瘢痕挛缩。Brown和Dowell（1959）还主张在中厚皮后颌颈角不明显的病列，与第一次手术后3个月左右在颌颈角处横行切开，予以加深，然后植上一条全厚皮片以改善颈前曲线的形态。4.基本或邻近皮瓣移植：颈前区部分性瘢痕切除后可用局部皮瓣修复。颈前区瘢痕广泛的病例，凡瘢痕深、挛缩重、与深部组织粘连，而胸前、肩部有完好的皮肤，可考虑采用邻近皮瓣修复。如颈前区全部创面均需用皮瓣修复时，在成人的面积可达到15*18cm以上。如下唇、颏部、前胸也有瘢痕，则颈前区特别是喉头部分应该用皮瓣覆盖，口底、胸部可用中厚植皮，下唇宜用全厚植皮。常用的皮瓣有以下几种：颈部双蒂皮瓣：如瘢痕局限于颈的上半部者，切除瘢痕后颈阔肌平面向下潜行剥离，直达锁骨与胸骨切迹之线，然后在其下界作横的弧形切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，形成一个横的颈下部双蒂皮瓣，向上提起覆盖颈上部创面。如使患者头部前倾，则此种皮瓣还可覆盖颏部，但张力不可过大，以免影响血运。供皮区可以植以中厚皮片。不过此种皮瓣转移后颌下部往往形成大的皱褶，颌颈角消失，需要2-3个月后再进行修整。颈侧皮瓣：此种皮瓣适用于颈前区创面较小而颈侧部有正常皮肤的病例。皮瓣的蒂部可以做到耳后，包含耳后动脉再内，然后循深筋膜平面沿斜方肌前缘向前下方延伸，长宽比例可以达到2.5：1，但如需超过中线或延伸到胸骨切迹以下则宜先做延迟。皮瓣形成后可转移到颈前、颏部，甚至达到下唇。如创面较大，单侧的颈侧皮瓣不敷应用时，可以设计双侧的颈前皮瓣，转移到颈前区以后分置上下，予以交错缝合。供皮瓣区植以断层皮片。锁骨前胸皮瓣：此种皮瓣是修复颈部严重瘢痕挛缩中最常用的邻近皮瓣。其蒂部位于锁骨区，然后斜向前方循环深筋膜平面作锐性剥离，长宽比例可以稍大于2：1，但不宜超过中线。一般成人单侧的锁骨前胸皮瓣可以取道8-9*18-20cm，如果设计双侧锁骨前区皮瓣就足以覆盖全部颈前区。但此种皮瓣位置较低，不容易转到颏部以上，所以颏部或下唇有创面时多需另行游离植皮。颈肩皮瓣和颈肩胛皮瓣：锁骨前胸区缺乏完好皮肤的患者又可以设计颈肩上缘皮瓣进行修复。此种皮瓣的蒂部起自颈的一侧，向上可到耳下，向前可到锁骨上缘，向后可到颈后部，远端可到肩峰部三角肌的止端。皮瓣内可含耳后动脉，如将蒂部稍作向前下方，还可以包含颈横动脉浅支，所以血运十分丰富。长宽比例最大可以达到4：1。如单侧的颈肩皮瓣不敷应用时则可以设计双侧的颈肩皮瓣，两侧皮瓣在颈前正中线处对合。但由于肩部皮肤厚硬，质地较粗，并且此种皮瓣转角度常达180度，转移后在锁骨区常形成一个很大的“猫耳朵”，需要二期修复。如肩部亦无完好的皮肤可利用时，还可以从颈侧部延向肩胛区做成颈肩胛皮瓣，转移修复颈前部创面。但此部位血运较差，转移前需要先作延迟，并且皮肤质量较差，转移时角度更大，所以应用的机会很少。另外，斜方肌皮瓣、胸三角皮瓣亦可用于颈部缺损的修复。总之，应用邻近皮瓣修复颈前区瘢痕创面，极少复发挛缩，术后效果相当理想，外形也较满意，值得优先选用。崔正军医学博士，主任医师教授研究生导师中华创伤学会组织修复学组委员中国中西医结合学会烧伤分会委员河南中西医结合美容学会副主任委员兼秘书河南整形学会委员河南美容学会委员河南烧伤学会委员郑州美容学会委员郑州市生物医学学会副主任委员韩国高丽大学客座教授中韩美容手术共同研究合作伙伴郑大一附院烧伤与修复重建外科主任地址：郑州市建设东路一号郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

崔正军

三期梅毒的诊断方法以及治疗方法

　　进行三期梅毒的诊断是很重要的，那如何进行三期梅毒的诊断呢？三期梅毒有什么症状表现呢？有哪些药物能够治疗三期梅毒呢？今日小编一一为大家解惑，希望对大家治疗梅毒是有帮助的！　　三期梅毒的诊断方法　　三期梅毒的诊断应作全面体格检查，注意全身皮肤、粘膜、骨骼、口腔、外阴、肛门及表浅淋巴结等部位，必要时进行心脏血管系统及其他系统检查等。　　1、寻常狼疮：自儿童时期发病，持续多年，难自愈。愈后留有挛缩性疤痕，病损周围少有色素沉着。鼻部破坏多在鼻翼的软骨而非鼻骨，呈尖形鸟嘴状。梅毒血清反应阴性。　　2、皮肤肿瘤：种类很多，它们一般体积较小，形状不整齐，突出皮面生长，有脓性或血性分泌物，溃疡深浅不一，边缘不整，近部淋巴结可肿大。　　三期梅毒的症状　　三期梅毒的特征如下：①发生时间晚（感染后2-15年），病程长，如不治疗，可长达10-20-30年，甚至终生；②症状复杂，可累及任何组织器官，包括皮肤、粘膜、骨、关节以及各内脏，较易侵犯神经系统，易与其它疾病混淆，诊断困难；③体内及皮损中梅毒螺旋体少，传染力弱，但破坏组织力强，常造成组织缺损，器官破坏，可致残废，甚至危及生命；④抗梅治疗虽有疗效，但对已破坏的组织器官则无法修复。⑤梅毒血清反应不稳定，阴性率可达30%以上，脑脊液常有改变。　　三期梅毒皮肤粘膜损害占晚期良性梅毒发生率的28.4%，多数在感染后3-10年内发生。临床上可分结节性梅毒疹、树胶肿、近关节结节。皮肤损害有如下特点；①数目少，孤立或簇集而非对称，常发生于易受外伤部位；②全身症状轻微，皮损缺乏自觉症如侵犯骨膜及骨则感疼痛，以夜间为甚；③有树胶肿性浸润硬结，破溃后形成的溃疡其底仍有硬固性浸润，消退甚慢，常达数月以上；④溃疡具有特异的肾形或马蹄形；⑤溃疡可中心治愈，而边缘常继续扩延；⑥损害表面梅毒螺旋体少，暗视野镜检难以查见，但接种可呈阳性；⑦破坏组织力大，愈合可形成瘢痕。　　三期梅毒的药物治疗　　1、晚期梅毒：包括有三期皮肤、粘膜、骨损害等患者，病期在两年以上的潜伏梅毒，心血管梅毒和神经梅毒等。对于良性晚期梅毒（血管、粘膜及骨等）可予以普鲁卡因青霉素G肌肉注射，每日一次，每次60万单位，共15次，总剂量900万单位。或用苄星青霉素每周肌肉注射一次，每次240万单位，共三次，总量720万单位。　　2、对于心血管和中枢神经系统梅毒不用苄星青霉素而用普鲁卡因青霉素，每天肌注一次，每次60万单位，至少20次，总剂量1200万单位以上。　　3、晚期先天梅毒的治疗：两岁以上的先天梅毒治疗方法可按成人的相应病期进行，其用量不超过成人的剂量。

西安北方中医皮肤医院

面裂的分级标准概述

每个年轻的“准父母”都是满怀希望地度过母亲的“怀胎十月”，期待一个健康的生命来到世界上，听到孩子的第一声啼哭，看到婴儿吮吸乳汁，目睹他们第一次微笑，听到他们咿呀学语......然而，对于狼咽兔唇的唇腭裂的孩子们，这所有的一切，都针刺一般地影响着年轻的家长身心。即便能够在产前诊断中发现，但有相当一部分准妈妈由于忽视产检和孕期健康意识，有些是发现时为时已晚，所以唇腭裂的发病率一直居高不下。在中国范围内，保守说至少有240万唇腭裂患者，发生率约为1/800。全球约有1400多万病人，每2.5分钟就新增面裂患者1名。近年来，我国每年新增约2.5万名唇腭裂患儿。颅面裂依据裂隙发生的位置不同而表现出不同的症状。Tessier0～14号颅面正中的裂隙畸形，表现为额鼻骨发育不良、Ⅲ度的眶距增宽症伴眼眶纵轴的不平行，以及分裂鼻、上唇正中裂、腭盖高拱等。少数0号裂可表现为眶距过狭。1-13，2-12和3-11号裂发生于颅面的一侧，其特点是1、2、3号裂从颅面中线向外侧依次展开，3号裂已达鼻翼，可出现鼻翼的切迹或缺损，同时上达内眦，出现泪道异常、内眦角下移等；其骨性裂隙发生于上牙槽侧切牙和尖牙间，向上穿越鼻底部到达鼻的梨状孔边缘，再越过鼻骨及上颌骨的鼻突之间抵达筛板下方，严重者眼眶、鼻腔、上颌窦和口腔的裂隙连成一片。与1、2、3号裂相对应的13、12、11号裂，多发生于眼眶的上缘，也可认为是1、2、3号裂的向上延伸。骨裂隙主要引起单侧眶距增宽症，严重者筛窦迷路的横径增宽，同时嗅沟也增宽；如伴发脑膜脑膨出，可将筛板推向下方，发生严重的眶距增宽症。轻度的13、12、11号裂，仅为软组织畸形，表现为眉毛鼻侧端的断裂或向下方移位。4，5号裂隙位于面颊部，有人称之为面斜裂。它从唇部口角内侧斜向上达下眼睑，其共同特征为裂隙均累及下睑，甚至影响眼球。Tessier4号裂的睑缺损位于下睑正中偏内侧，而5号裂的睑缺损则位于下眼睑的中外1/3；骨的裂隙均起自上牙槽的前磨牙和前磨牙之间，4号裂稍偏内侧，向上经上颌窦达眶下缘，但梨状孔的形态仍保持正常；如眶下缘的裂隙较大，眼球内容物可嵌入裂开的上颌窦内。Tessier6，7，8号裂发生于眶外侧和颧上颌区，除骨的裂隙缺陷外，最主要的特征是外眦下移、下睑板和睫毛缺失，可有口角至耳前的裂隙畸形，还可伴有中耳发育畸形的传导性耳聋、无腮腺、无外耳道等；Tessier认为这是一类以颧颞缝为中心的发育异常，实际上就是目前常称之为的第一、二鳃弓综合征、半脸短小症、口耳裂等。临床上较为常见的是6、7、8三型合并出现的复合畸形，与典型的Treacher-Collins综合征吻合。

卢丙仑

人体为什么要“出油”

　　每天，人们起床后第一件事就是洗脸。而洗脸的目的除了解除睡意、使大脑清醒外，主要是为了清除脸上的“油渍”。所谓“油渍”就是人们常说的皮肤“出油”现象。其实，这也是皮肤的正常生理功能之一。　　体表的油脂由皮脂腺分泌　　能够在皮肤表面分泌油脂的腺体叫皮脂腺，属外泌腺，为皮肤四种附属器之一。皮脂腺分布很广，除掌跖、指趾屈面外，遍及全身。唇红区、外耳道、阴茎、龟头、包皮内面、小阴唇及大阴唇内侧也有皮脂腺。皮脂腺在人体的分布密度不同，以头皮、面部，特别是额、鼻翼等处最多，额部约有400个/cm2~900个/cm2，每小时约分泌50ug~150ug皮脂。这是平时枕巾、衣领易脏的原因，也正是头面部高发脂溢性皮炎及面部高发痤疮的原因所在。躯干则以中央部位较多，因此这些部位以及腋窝等处又称为皮脂溢出部位。四肢特别是小腿外侧皮脂腺最少，故易发生乏皮脂性湿疹（亦称裂纹性湿疹，皮肤干燥，表皮及角质层有细裂纹，呈“碎瓷”状）。皮脂腺一般开口于毛囊，但有些部位的皮脂腺直接开口于皮肤，如眼睑、包皮等。在唇边缘及女性外生殖器的皮肤黏膜表面可见游离的皮脂腺。　　青壮年龄段皮脂腺活动最旺盛　　皮脂腺的分泌方式是全浆分泌，即整个成熟的皮脂腺细胞破裂，将内容物排入管腔，然后再分布于皮肤表面，形成皮面脂质。皮脂为多种脂类的混合物，主要含有甘油三酯（57%）、蜡酯（25%）及角鲨烯（12%），还含有少量来自表皮的胆固醇酯。皮脂的流动及扩散速度与皮肤的湿度成正比，在潮湿的皮肤上，皮脂流动的速度快，每分钟可达3.3cm，相反在干燥的皮肤上流动很慢。甘油三酯进入腺管后可被细菌分解为甘油单酯及甘油二酯，成为游离脂肪酸，刺激毛囊引起炎症，致使毛囊壁损伤破裂，剥脱的角化细胞、皮脂和皮脂中的游离脂肪酸及痤疮棒状杆菌等逸入真皮中，从而引起毛囊周围程度不等的深部炎症即形成“粉刺”（痤疮）。经研究证明，能够分解甘油三酯的细菌主要是痤疮丙酸杆菌（PA），该菌对四环素类药物敏感，故口服四环素类药物使其分解率下降，这是用四环素类药物治疗痤疮的理论依据。　　皮脂腺活动受人种、年龄、性别及气候等因素影响，青壮年龄段皮脂腺活动最旺盛，故此段成为痤疮（俗称粉刺，因青壮年易发所以人们常称其为“壮疙瘩”）的高发期。女性停经后皮脂腺萎缩，活动基本停止，而男性皮脂腺活动可维持到70岁尚保留部分功能。夏季较冬季活跃，故夏季皮肤较湿润有光泽。　　皮脂起保护润滑皮肤及毛发作用　　皮脂的功能，主要是保护润滑皮肤，防止皮肤干燥、皲裂。皮脂与汗液及角质层排出的物质，共同形成一种乳化的皮面脂膜，皮面脂膜中的游离脂肪酸对某些病原微生物的生长起到抑制作用，如真菌和细菌。另外，皮脂腺一般都与毛发共生，一部分皮脂附着在毛发上，起着润滑毛发的作用，防止毛发干燥、分叉、断裂。　　皮脂分泌的调节受雄激素、孕激素、肾上腺皮质激素、垂体激素、雌激素等影响。尤其是雄激素可加快皮脂腺细胞的分裂，使其体积增大，加速皮脂的合成。来自肾上腺皮质的雄激素及其前体均可刺激皮脂腺的活性，使其增大，造成皮脂合成增多。生长激素、泌乳素等垂体激素可单独或与雄激素协同作用而促进皮脂分泌。雌激素可通过间接抑制内源性雄激素的产生或作用于皮脂腺，减少皮脂分泌。此外，异维A酸可抑制皮脂分泌，这是临床用其治疗痤疮的依据。　　洗脸避免水过热破坏皮面脂膜　　尽管皮脂对皮肤及毛发有保护润滑作用，但适当的分泌量是保障皮肤健康的前提，如同自然界的雨水一样，过多会造成“洪涝”，过少则发生“旱灾”。　　皮脂分泌过剩常会引发脂溢性皮炎、痤疮等，故高发人群要忌食辛辣食物，减少甜食、高脂类食物摄入，适当减食、减肥可使皮脂分泌减少，分泌速度变慢，皮脂成分也发生改变，甘油三酯和蜡酯的合成会明显减少。而冬季由于天气寒冷风干物燥，皮肤毛细血管收缩，皮脂腺功能随之下降，皮脂分泌量明显减少，故皮肤显得干燥，并常出现脱屑、瘙痒等症状，这就需要护肤品来补充皮肤的“油脂”。特别是手、面等暴露部位清洗后，要随时涂抹护肤脂，洗浴后躯干、四肢皮肤需涂抹护肤霜，尤其是儿童及中老年人更需及时给皮肤“补脂”。此外，平时洗脸、洗浴避免水过热及过度使用香皂、浴液等清洁用品，否则会破坏皮面脂膜，造成脂膜缺损，轻者引发乏脂性湿疹，重者使病原微生物及致病原乘虚而入引发皮肤疾病。皮肤科潘毅

潘毅

常见非黑素瘤性皮肤癌的外科治疗进展

皮肤癌主要包括鳞状细胞癌、基底细胞癌、Bowen病、Paget病、恶性黑色素瘤五大类，以前两者为最多见。在美国，皮肤癌是最常见的癌症，而在我国，皮肤癌发病率较低，对治疗方法的探讨及认识相应较西方发达国家落后。近年来，随着皮肤癌发病率的上升，对该类疾病早期诊断和及时采取有效的的措施进行治疗越来越受到学术界的重视。本文综述了除恶性黑色素瘤外的以上四种常见皮肤癌的外科治疗进展。江西省皮肤病专科医院皮肤外科艾勇1发病率皮肤癌的发病率在许多国家呈上升趋势。白种人发病率最高，亚洲黄种人次之，黑种人低于黄种人。在美国皮肤癌是最常见的癌症，每年大约有80万白人发病，在所有癌症死亡人数中占1%。上海市肿瘤研究所1994年对上海市区恶性肿瘤发病率统计发现，非黑素瘤性皮肤癌的发病率，男性为1.3/10万，女性为1.0/10万。在我国发病率最高的是鳞状细胞癌，根据多年统计，其发病率占皮肤癌的90.9%（1936），78.5%（1956）及80.3%（1959），其次为基底细胞癌，鳞状细胞癌与基底细胞癌的比例约为5~10：1，西方国家则正好相反，鳞状细胞癌与基底细胞癌的比例约为1：4。Bowen病属少见的原位鳞癌，发病率未见明确统计。Paget病包括乳腺Paget病和乳腺外Paget病。乳腺Paget病主要见于女性，占所有女性乳腺癌的0.7~3%，也见于男性。乳腺外Paget病约占Paget病的43~80%，在白种人中更常见于女性生殖器，男女发病比例为1：3.2，而在日本一些样本量较大的病例报道中，男女发病比例从6：1到2.6：1。2预后皮肤癌的预后与肿瘤类型、部位、大小、累及深度、有无转移等有关，总体而言，如能早期发现，并经及时正确治疗，预后较好，治愈率可达95.5%左右。鳞状细胞癌可发生转移，最初易转移到局部淋巴结，其次为肺、肝和其它器官，转移危险性因发病部位而不同，唇部和耳部危险性为10~15%，阴茎、阴囊、肛门部位的鳞状细胞癌比唇部有更高的转移率，其它曝光部位危险性则为2%。较大的肿瘤，尤其是侵入到真皮深部或皮下组织的肿瘤，比小的肿瘤转移的危险更大，分化差的比高分化肿瘤易转移。鳞状细胞癌有嗜神经特征，如组织学出现神经周围侵袭则预后不良，淋巴细胞浸润明显者，转移较少。肿瘤产生于慢性炎症部位，转移率为10~30%，并非由于以前炎症所致的鳞状细胞癌，其转移率从0.5%至16%不等。尽管所有转移病例中的5%至10%由血液转移到内脏，但肿瘤更可能播散到局部淋巴结而不是器官。基底细胞癌极少发生转移，但可破坏局部组织，文献中仅报道过约150例出现转移，基底细胞癌转移率为0.0028~0.1%，其中2/3为淋巴结转移，但也可累及重要器官。Casson报道恰当的手术方式能使基底细胞癌治愈率高达99%。Bowen病经适当治疗，预后很好，但如演变为浸润性鳞癌，预后却比较差。Bowen病绝大多数终生保持原位癌状态，约3~5%患者，也有认为高达20~30%患者演变为浸润癌。而一旦侵袭性生长后其转移率可在37%。以往认为约半数Bowen病患者皮损发生后若干年内可并发内脏肿瘤，但最近一篇有1147例病例的报道认为，Bowen病患者的内脏肿瘤发生率与一般人群相比并无统计学意义的增高，但发生非黑素瘤性皮肤癌的机会仍高于一般人群。Paget病的预后取决于是否合并有潜在的恶性肿瘤和是否已发生转移。约1.5~2.3%的乳癌患者亦有Paget病，乳腺Paget病可伴有潜在的癌症（常为导管内起源），此种癌大小不等，可有或无侵袭性。Osteen（1987）总结了890例患者，发现54%病例存在可触及的肿块，常为侵袭性病变的指征，其预后取决于肿瘤分期和腋窝淋巴结转移的数目。乳腺外Paget病约25%病例伴有皮肤附属器腺癌，Chanda等报道，约29%的乳腺外Paget病患者合并内脏恶性肿瘤。女阴、肛周、阴茎/阴囊Paget病可分别伴发女性泌尿生殖系统癌、消化系统肿瘤和男性泌尿生殖系统肿瘤。其预后取决于潜在肿瘤的存在与否，当然肿瘤是否侵犯真皮层，也是影响预后的重要因素。3治疗方法应根据患者的年龄、身体状况、部位、肿瘤累及深度、细胞分化程度及医师技术、经验等而选择不同的治疗方法，皮肤癌因位于体表易于接近，所以治疗方法很多。3．1传统外科手术：手术一直以来是治疗皮肤癌的首选方法。3．1．1切除范围：鳞状细胞癌的切除范围应根据细胞分化、肿瘤大小等而定，对于较小的、分化良好的鳞状细胞癌切除时应至少包括周围0.5~1.5cm正常皮肤。另有学者认为鳞状细胞癌手术切除应距肿瘤边缘1~5cm，较大或更大者切除范围应距肿瘤边缘至少3cm。基底细胞癌是“组成细胞与皮肤基底细胞和附属细胞极为相似并具有特征性膜的，极少发生转移的恶性肿瘤”，一般距肿瘤边缘4~5mm进行切除即可达到满意效果。但硬斑病样型基底细胞癌因侵袭较深且广，瘤组织与正常组织无明显分界，其癌细胞为条索状排列，扩散机会多，手术切除的安全范围也应较大，肿瘤周边应包括0.5~1cm肉眼所见的正常组织。较大的及复发的肿瘤手术切除范围应距肿瘤边缘1.5~3cm。Bowen病属原位鳞癌，相对良性，一般距肿瘤边缘2~3mm即可达到满意效果。乳腺Paget病是一种特殊类型的乳癌，为乳腺导管或大汗腺导管内发生癌变的癌细胞向表皮扩展所致，确诊后应作彻底根治手术，对未触及乳腺肿块的患者可单纯行乳腺切除术，对合并乳癌的，应行乳癌根治术，必要时行腋窝淋巴结清扫。吴建明等认为乳腺外Paget病的手术边缘距病灶边界至少2cm，Coldiron等报道，病灶切除范围包括皮损边界外正常组织1cm并深达皮下脂肪层，仍有较高的局部复发率。Chanda等报告切缘距皮损边界外1~1.5cm术后局部复发率为25.3%。3．1．2切除深度：一般切至浅筋膜层即可，但如肿瘤侵及较深，应随之加大切除深度，达深筋膜层，甚至骨膜。总之，因皮肤癌生长缓慢，目前不主张所谓的根治术，这样可能导致畸残，并不能保证免于复发。过于保守的切除将使复发率上升，一味地缩小手术范围与盲目地扩大切除一样，均是不正确的，应以彻底切除病变，又尽可能保留较多的正常组织为度。3．2物理治疗：包括冷冻、电疗及激光治疗。适用于早期、较小的、分化良好的皮肤癌。有报道，冷冻治疗复发性基底细胞癌和鳞状细胞癌的治愈率分别为88%和82%，也有报道对于基底细胞癌和鳞状细胞癌可获95~98%的治愈率。冷冻特别适用于耳部皮肤癌，因耳软骨对低温不敏感，常可达到较好的美容效果。电外科是通过电能破坏或切除肿瘤，本法简单实用，破坏正常组织少，省时。激光外科最常用的是CO2激光，与电疗相比优点是热破坏的程度较小，与电疗一样存在破坏范围不易掌握，治疗不彻底，易复发，及标本组织不能通过病理检查以显示肿瘤是否切净等缺点。对年老体弱，不能耐受手术，或对手术有极度恐惧者可慎重选用。3．3．1放疗：皮肤癌，特别是基底细胞癌，对放射线敏感度较高，对临床早期皮肤癌治愈率可达95%以上。特别适用于鼻翼、耳廓、睑、眦等手术易造成畸形的部位及分化程度差、年老体弱但尚未侵犯骨、软骨及未转移者、有手术禁忌症或手术切除有困难的患者。放疗成功的关键是掌握恰到好处的破坏程度，希望射线足以破坏肿瘤，但对周围正常组织破坏不严重。一般主张分次小剂量照射，每次剂量680R，每周三次，共3400R。放疗可单独运用于皮肤癌的治疗，亦可联合手术治疗。Paget病、Bowen病及硬斑病样型基底细胞癌因对放射线不敏感，故不宜放疗，对放疗后复发的病人也不宜采用，考虑到放疗后远期美容效果，应尽量避免用于中青年患者。Caccialanza等报道，有许多泛发性肿瘤和恶性表皮新生物，治疗后5年治愈率高达90.7%，而且84%放射线治疗的患者有好的或可接受的美容效果。3．3．2化疗：皮肤癌大部分对化疗不敏感，仅用于手术治疗后的辅助治疗或晚期皮肤癌的姑息治疗。3．4Mohs显微外科技术：1932年，FrederiekMohs创立了新的治疗皮肤癌的方法，即使用含20%氯化锌糊剂，原位固定癌组织，然后切除检查边缘，如未切净，在残留癌组织区再用该糊剂固定，再切除检查，重复这一过程直至肿瘤切净为止，后人将这种方法称为Mohs化学外科。1953年，Mohs将这种方法改良，不用化学糊剂，采用“新鲜组织”法，70年代，TheodoreTromovitch和SamuelStegman医生推广了这种技术，并一直沿用至今。Mohs手术是在显微镜监控下进行，因此有较高的治愈率。该技术适用于所有的皮肤癌，特别适用于体积较大，部位较深、边界不清、位于特殊部位及复发性皮肤癌，在国外已被广泛采用。大量已发表的研究中用Mohs技术治疗的各种肿瘤的复发率低于或等于2%，而类似的研究中，常规外科切除的复发率随诊5年内为2.8%，随诊5年以上为10.1%。4非黑素瘤性皮肤癌诊治过程中需引起注意的几个问题4．1活检：病理检查是确诊皮肤癌的重要依据。小的皮损可通过切除性活检达到治愈，大的皮损可先行活检，在活检后根据肿瘤类型、分化程度、累及深度等来指导切除范围及深度。术中作冰冻病理检查，可检测肿瘤边缘及基底是否切净，但传统的垂直冰冻或石蜡切片仅能检查到实际边缘的1%，此时的切缘阴性并不能保证肿瘤完全切净。4．2预防性淋巴结清扫：皮肤癌的恶性程度相对较低，极少发生转移，基底细胞癌的转移只是个别病例，鳞状细胞癌的淋巴结转移也只在10~15%，国内有统计资料显示：区域淋巴结肿大而经活检证实为转移者仅占总数的12.5%，提示炎症是淋巴结肿大的主要原因。预防性淋巴结清扫还可能导致多种并发症，且目前尚无资料证实淋巴结清扫比不作淋巴结清扫有更佳的预后，故除非病理证实为淋巴结转移，一般不主张作预防性淋巴结清扫。4．3病理检查切缘阳性患者的处理：术中冰冻切片示切缘阳性，应即行扩大切除或加深切除。罗京伟等认为，术后切缘阳性患者局部复发率和转移率与阴性患者相比，差异有显著性。如为术后的正规切片报告，对恶性程度低、分化良好的皮肤癌，可密切观察，不急于行补充治疗。4．4创面的修复：小的皮损切除后可直接缝合，创缘一般不作皮下游离，以免残留肿瘤细胞播散。大的皮损切除后可植皮或皮瓣修复，尽量选择植皮覆盖缺损，而不选择皮瓣，因这样可能将增殖的复发肿瘤埋在皮瓣下，如肿瘤分化好，病检证实肿瘤已切除干净，出于美容的考虑，亦可使用各种皮瓣修复缺损。4．5复发癌的治疗：皮肤癌的复发主要是由于肿瘤的侵袭或治疗不彻底所致。复发癌较原发癌而言，复发机会上升，治疗难度加大，但在进一步正确治疗后，五年生存率仍较高，所以不应姑息对待，仍应积极治疗。Mohs显微外科手术是复发癌治疗的首选方法。有报道，用Mohs技术治疗复发性基底细胞癌的复发率为3~6%，而传统手术为20~50%。因Mohs手术所采取的冰冻切片是水平位切片，可检测到100%边缘，从理论上可保证肿瘤切除干净。

艾勇

头面部皮肤恶性肿瘤手术切除及创面修复与重建的方法探讨

王常印，崔正军，Seung-KyuHan，肖京(郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科中国河南郑州450052)【摘要】目的：探讨头面部皮肤恶性肿瘤手术切除及创面修复和重建的临床经验。方法：对2006年9月～2011年3月共收治的38例头面部皮肤恶性肿瘤患者进行回顾性分析，术后创面根据患者情况分别采用人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植10例、原位缝合8例、皮片和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合移植4例，皮片移植2例、局部皮瓣6例、邻位皮瓣5例进行修复和重建。结果本组38例，除一例人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植创面边缘感染经换药治疗伤口II期愈合外，其余皮瓣和值皮均成活，供区和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植创面均I期愈合。32例患者获随访1～3年，1例复发，复发病例为植皮治疗的鳞状细胞癌患者于术后2年复发，经再次手术扩大切除后采用皮瓣移位修复，随访1年未再复发；随访患者均存活良好，外形及功能满意。结论头面部皮肤恶性肿瘤早期诊断、彻底切除、及时修复，杜绝复发及取得良好的外观和功能效果是治疗的关键所在，修复方法根据患者具体情况和头面部美学单位或亚单位原理遵循由简至繁的原则，尽可能兼顾缺损区域外形和功能的修复和重建。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军【关键词】；头面部；皮肤恶性肿瘤；修复与重建；人工脱细胞异体真皮；皮瓣；植皮。ReconstructionofthewoundafterexcisionofskinmalignanciesintheheadandfaceregionChangyinWang,Zheng-junCui，Seung-KyuHan，Xiaojing(Departmentofburnandrepairreconstructionsurgery，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou，Henan450052，China)Abstract:0bjective：Toinvestigatetheclinicalexperiencesofreconstructionofthewoundafterresectionofskincancersintheheadandfaceregion.Methods:FromSeptember2006toMarch2011,38casesofskincancersintheheadandfacewhichweretreatedwithdifferentsurgicaltechniquesandretrospectivelyanalyzed.Accordingtothecharacteristicsofthepatients,Matridermgraftingin10cases,primaryclosurein8cases,freeskinandmatridermgraftingin4cases,freeskingraftingin2cases,localskinflapin6cases,ortho-positionskinflapin5cases.Results：Among38cases,28skinflapsandskingraftingssurvived.10Matridermgraftingsandincisionhealedbyfirstintention;1woundwhichwasrepairedwithmatriderminfectedattheedgeandhealedbysecondaryintentionafterdressingchanges.32patientswerefollowedupfor1to3years．AmongthesecaseswithfoIlowup，1caseofsquamouscellcarcinomawithskingraftingoccurredrecurrenceafter2yearsrespectivelyandwasgivenradicalresectionandwasreconstructedwithskinflapagain,theothercasesoccurrednorecurrence．AllofpatientswithfoIlowupsurvivedwell．Thefunctionalandaestheticresultsaresatisfactory．Conclusion:Theskinmalignanciesintheheadandfaceregionshouldbediagnosisedandtreatedasearlyaspossible．Radicalresection,resistancerecurrenceandsimultaneousreconstructionwiththesatisfactoryfunctionalandaestheticresultsarecrucialforthereconstructivesurgeonandarekeypointsofsurgicaltreatments．BasedontheaestheticunitorsubunitPrinciplesintheheadandfaceregionandaccordingtothecharacteristicsofthepatients，selectionofthereconstructivemethodmustcomplywiththealgorithmfromsimpletocomplex．Achievementofthefunctionalandaestheticoutcomeshouldbeconsidered,ifpossible．Keywords:headandfaceregion；skinmalignancies;reconstruction;matriderm;flap,skingrafting.头面部皮肤恶性肿瘤以基地细胞癌和鳞状细胞癌较为常见，肿瘤不但影响美观，而且危害人的生命健康。头面部皮肤恶性肿瘤一般好发于中老年人群，手术治疗是最为有效的办法，头面部是人体唯一常年暴露在外的部位，又是五官集中所在的区域，人的喜怒哀乐是通过面部表情的变化而流漏出来的。因此在手术治疗时，不但要考虑到手术切除的彻底性以减少复发，而且又要考虑到切除后创面修复问题，以便最大限度的保留或恢复头面部外观和功能。2006年9月至2011年3月，我们共收治38例头面部皮肤恶性肿瘤患者，根据患者自身情况和头面部美学单位或亚单位以及恶性肿瘤治疗原则，采用不同的手术和修复方法，获得了比较满意的治疗效果，现报道如下。1材料与方法1.1临床资料：本研究从2006年9月至2011年3月共收治38例头面部皮肤恶性肿瘤患者，男性21例，女性17例，年龄43岁～81岁，病程2月～2年。临床表现:头面部肿物，有些伴破溃、触痛及接触性出血。病变部位：头皮11例，额部5例，眉部3例，颞部7例，颧部3例，峡部5例，鼻唇沟1例，鼻部3例。修复缺损范围：2.5mm×6.5mm～70mm×155mm.病变均无远处扩散。1.2切除范围1.2.1切除广度：术前根据肿瘤类型、分化程度及有无复发等因素确定切除广度：①一般情况下，切口距肿瘤边缘，基底细胞癌为5.0mm～10mm，鳞状细胞癌为15mm～25mm，黑色素瘤为15mm～25mm,肉瘤为35mm.②复发性肿瘤，切口距肿瘤边缘35mm以外酌情扩大切除。1.2.2切除深度：根据肿瘤侵润层次确定切除深度：①位于面部浅表局限的肿瘤一般切至浅筋膜层。②位于头皮浅表局限的肿瘤，一般切至帽状腱膜层。1.3修复方法：肿瘤切除后根据组织缺损大小、形状、部位、深度及周围皮肤情况和头面部美学单位或亚单位原则分别采用不同的方法修复：①人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)修复10例；②原位缝合8例；③游离植皮6例④局部皮瓣6例包括旋转皮瓣2例、推进皮瓣2例、交错皮瓣2例；⑤邻位皮瓣5例包括皮下蒂延伸皮瓣切取耳软骨3例，双叶皮瓣2例。设计皮瓣修复创面时，皮瓣面积应略大于组织缺损创面，供区创面直接拉拢缝合或游离植皮。1.4病理检查：术前病理活检诊断为恶性肿瘤的患者，术中行快速冰冻切片进行病理检查，以判断切除的彻底性；术后切除标本常规送病理检查，以明确肿瘤类型、分化程度及切缘是否残留病变组织。2、结果2.1病理检查结果：术后病例报告：基底细胞癌18例，鳞状细胞癌15例，黑色素瘤3例，皮肤纤维肉瘤2例。切缘干净，均未见恶性肿瘤细胞。2.2复发情况：本组38例中获得随访32例，1例复发，其余均无复发。复发病例为植皮治疗的鳞状细胞癌患者于术后2年复发，经再次手术扩大切除皮瓣移位治疗后，随访1年无复发。2.3修复效果：本组38例，除一例异种脱细胞人工真皮移植创面边缘感染经换药治疗伤口II期愈合外，其余皮瓣和值皮均成活，供区和异种脱细胞人工真皮移植创面均I期愈合。随访患者均存活良好，外形及功能满意。3、典型病例①某女，80岁，因发现左侧鼻根部一黑色肿物2月余，为主诉入院，2月前患者发现其左侧鼻根部有一大米粒大小的黑色肿物，质硬，无压痛和破溃，随来我院就诊，门诊以左侧鼻根部黑色素痣收入院，术前检查结果正常，随行手术治疗，彻底切除病灶，切除范围直径约8mm，深约3mm,术中送病理化验示:基底细胞癌。周边及基底无肿瘤累及，由于创面面积和深度都较小，适合应用人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复治疗，遂给予人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复，外用干纱布包扎，隔天换药，只更换外层敷料，两周后伤口愈合，有轻度瘢痕，一月后伤口长平，瘢痕不明显，至今随访观察患者3年未见肿瘤复发，效果满意（图片l～8)。②某男，57岁，因右侧面峡部鳞状细胞癌1年入院，1年前患者右侧面峡部始发肿物且逐渐增大至直径为2.0cm左右并有破溃，触痛及接触性出血，在当地医院行活组织检查经病理诊断为鳞状细胞癌。经术前检查，无淋巴结转移，随行手术治疗，术中行彻底扩大切除病灶及不稳定性溃疡，术中快速冰冻切片病理报告显示为鳞状细胞癌，周边及基底无肿瘤累及，由于切除深度和面积较大，致使右侧鼻翼根部部分缺损，充分游离创面周围组织，设计推进皮瓣，拉拢缩小创面面积。在鼻翼左侧根部切取右侧缺损同等面积大小的鼻翼根部组织填充于右侧鼻翼缺损处，缝合固定，由于创面较深遂给予人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)和游离皮片联合移植，术后皮瓣和移植皮片完全成活，至今随访患者2年，效果满意（图片9～12)。典型病例①图片（l～8)图1左侧鼻根部基底细胞癌图2左侧鼻根部病变切除图3人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)图4人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)图5人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)图6术后2月图7术后3月图8术后1年典型病例②图片（9～12)图9右侧面峡部鳞状细胞癌图10右侧面峡部病变切除图11术后7周，皮瓣皮片成活良好图12术后9周，外形和功能满意4讨论4.1皮肤恶性肿瘤是头面部较为常见的肿瘤，本组病例中基底细胞癌18例，占47%，鳞状细胞癌15例，占39%，其它类型为14%。皮肤黑色素瘤在白色人种中的发病率和病死率逐年增高，在我国的发病率不高，但由于对其严重性认识不足，一般在就诊时往往为时已晚。皮肤黑色素瘤恶性程度高，晚期恶性黑色素瘤预后差。因此早期诊断、彻底切除是关键。基底细胞癌恶性程度较低，生长缓慢，侵润范围较小，区域性淋巴结和血行转移较少发生，但对人体的危害不容忽视，肿瘤组织也可向周围或深部不断侵袭，造成毁损并危及生命。鳞状细胞癌生长较快，多数呈外生性生长，侵润范围较大常向深层及临近组织侵润，可有区域性淋巴结转移，但转移发生较晚，手术切除效果较好，有文献报道鳞状细胞癌首次切除后其复发率为5％～6％，复发与肿瘤直径大于lcm、细胞低分化以及肿瘤侵犯到深部真皮、脂肪组织有关。本组病例鳞状细胞癌复发率为7％(1／15)与上述文献报道相近。本组随访病例中有一例为鳞状细胞癌首次手术切除术后复发的患者，回顾手术治疗过程，由于对切除范围过大造成难以修复创面的顾忌，手术切除范围较局限，因而导致肿瘤复发。第二次手术进行广泛彻底切除，随访观察患者1年未见肿瘤复发，说明鳞状细胞癌即使反复多次复发，只要无转移发生，手术切除效果仍然较好。对于第二次或多次治疗的病例，绝不能认为只是姑息性治疗。皮肤纤维肉瘤恶性程度较低，生长慢，转移少，但呈浸润件生长，具有高度复发性。本组2例皮肤纤维肉瘤为扩大切除植皮治疗患者，获得随访3年未复发，并不代表该类肿瘤无复发，而是病例较少之故。4.2手术切除是治疗头面部皮肤恶性肿瘤的金标准。但由于肿瘤位于头面部，治疗中不仅要彻底切除肿瘤，还要兼顾术后外形和功能。有文献报道，单纯扩大手术切除范围，并不能提高治愈率，而早期发现，及时治疗，并在合理运用手术治疗的基础上，开展与放疗等结合的综合治疗较为可取。头面部皮肤恶性肿瘤的生物学行为各不相同，手术过程中应根据肿瘤的性质大小和深部侵润程度确定切除范围并强调局部切除的彻底性。但彻底切除的标准又因不同的肿瘤类型和相同的肿瘤、不同的分型而异。在判断肿块的性质时，除了根据肿块的临床表现及切取活检来推断肿瘤的组织学类型外，术中冰冻切片不仅可了解肿块性质，而且还可以保证一定的安全切缘，达到最佳治愈率和生存率。本组做快速冰冻切片检查的病例，如发现切缘阳性，再次切除手术创缘皮肤0.5cm宽度一周，用丝线标出上下左右及底部送常规病理检查，记为第二次切缘。是否做淋巴结清扫根据具体情况而定。如无淋巴结肿大，则不主张做预防性淋巴结清扫，如局部淋巴结肿大，经病理确诊为肿瘤转移，应作淋巴结清扫。通过总结、和分析本组病例，基于我们自己的临床经验和参考相关文献的观点，提出肿瘤切除边缘外的距离：①一般情况下，切口距肿瘤边缘，基底细胞癌为5.0mm～10mm，鳞状细胞癌为15mm～25mm，黑色素瘤为15mm～25mm,肉瘤为35mm.②复发性肿瘤，切口距肿瘤边缘35mm以外酌情扩大切除。目前，头面部皮肤恶性肿瘤最理想的手术切缘仍无统一标准，有待深入探讨。4.3头面部是有不同形状和质地的器官组合在一起，形成具有特殊形状的面部轮廓，下列因素影响头面部修复后的美学和功能效果：①头面部器管两侧的对称性和协调性；②修复创面组织的颜色、质地及轮廓等与周围皮肤的匹配性；③视觉印象下瘢痕的明显程度。基于上述因素，计划满意理想的修复方案，不仅需要对皮瓣知识和头面部美学单位或亚单位有所了解和掌握，还需要具有头面部三维空间的想象和思维能力。我们所总结的临床经验是：①术前对患者全身情况进行评估，对肿瘤切除做仔细估量，认真考虑，设计好对损伤创面的修复和重建计划；②切取头面部局部皮瓣时，尽可能将切口缝线放在沿自然轮廓线或皱折线或较隐蔽处（鼻唇沟、八字纹、眉间皱纹、颌下、耳前、发迹等），最大程度隐蔽切口线，本组病例我们尽可能遵循头面部美学单位或亚单位原理进行修复和重建，获得了比较满意的治疗效果。4.4肿瘤切除后，组织缺损修复和重建方法的选择应遵循由简至繁的原则，根据患者全身及缺损局部情况，灵活选用人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复、原位缝合、、人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)和游离皮片联合移植、局部皮瓣、邻位皮瓣、原位皮瓣、游离皮瓣等方法进行修复和重建。对于组织缺损不大(直径小于20mm，深度小于10mm）,恶性程度不高，不易转移的早期头面部恶性肿瘤患者，可用人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复，本组病例中有10例患者给予人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复，随访8例，均获得满意的治疗效果，如典型病例一。创面局部无张力，可做原位缝合。缺损较大，基底无肌肉、骨膜等组织，可进行游离皮片和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合移植修复。缺损面积不大，基底有重要神经、血管、骨等暴露，选用局部皮瓣转移修复；局部皮瓣的长宽度可就近选择邻位皮瓣如颞浅动脉顶支为蒂的颞部皮瓣及额支为蒂的额布皮瓣或颞浅筋膜瓣加植皮法修复和重建。缺损面积过大、伴有深部重要组织、器官外漏，局部组织及邻近组织不充足，致使外形改变时，选用原位皮瓣如带蒂皮瓣、邻位皮瓣或游离皮瓣和骨移植以及皮片和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合移植进行创面和器管的外形修复。作者认为，利用皮瓣以及皮片和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合修复肿瘤术后巨大组织缺损。总体原则是:争取一期完成修复手术，尽量选用质地相配的组织，能用邻近皮瓣不用远位皮瓣，能单纯应用邻位皮瓣和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)移植修复，不用皮瓣、游离植皮和人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)联合移植的方法，因为游离植皮在修复组织缺损的同时形成新的创面，影响了患者皮肤屏障功能和外观，因此不作为常规修复方法，仅在其他方法不适用时才予以考虑，本组典型病例二由于鼻部缺损面积较大，单纯采用皮瓣或游离皮片移植，都难以修复，我们采用邻位双蒂推进皮瓣以及人工脱细胞异体真皮（MATRIDERM)和游离皮片联合移植的办法进行修复，手术治疗的彻底性和巨大缺损创面得到了有效修复，取得了较好的治疗效果。参考文献[1]KenneasterDG．Introductiontoskincancel[J]．OralMaxillofacialSurgClinNAm，2005，17(2)：133—142．[2]宋维铭，王佳琦，郭鑫，等。头面部皮肤恶性肿瘤手术切除及组织缺损修复探讨，中国美容医学2010，119（1)：1-4。[3]VanDecEerdenPA,LohuisPJEM，HartAAM，eta1．Secondaryintentionhealingafterexcisionofnonmelanomaskincanceroftheheadandneck：statisticalevaluationofprognosticvaluesofwoundcharacteristicsandfinalcosmeticresults[J]．PlastReeonstrSurg.2008，122(6)：1747-1755．[4]BaileyIS，GoldwasserMS．Surgicalmanagementoffacialskincancer．[J].OralMaxillofacialSurgClinNAm,2005，17(2)：205—233．[5]GoldbergDP．Assessmentandsurgicaltreatmentofbasalcellskincancer[J]．ClinPlastSurg,1997，24(4)：673—686．[6]RothJJ，GranickMS．Squamouscellandadnexalcarcinomasoftheskin[f1．ClinPlastSurg，1997，24(4)：687—703．[7]PrstojevichS,NierzwickiBL．Treatmentoptionsforpremalignantandmalignantcutaneoustumors(J）．OralMaxillofacialSurgCIinNAm，2005，17(2)：147-160．[8]VoraSA,GarnerSL．Roleofradiationtherapyforfacialskincancers[J]．ClinPlastSurg，2004，31(I)：33—38．[9]王炜．整形外科学[M]．杭州：浙}J：科学技术出版社，1999：471-474．[10]KlineRM．Aestheticreconstructionofthenosefollowingskincancer[J]．ClinPlasticSurg，2004，31(1)：93-ll1．[11]PoulsenM，BurrneisterB,KennedyD．Preservationofformandfunctioninthemanagementofheadandneckskincancer[J]．WorldJSurg，2003，27：868—874．[12]WilhelmiBJ，BlackwellSJ,PhillipsLG．Langer'slines：touseornottouse[J]．PlastReconstrSurg，1999，104(1)：208-214．[13]AthertonDD,TangR,JonesL,Earlyexcisionandapplicationofmatridermwithsimultaneousautologousskingraftinginfacialburns.PlasticReconstrSurg.2010,2,125(2):60e-61e.[14]RysselH,GazyakanE,GermannG,TheuseofMatriderminearlyexcisionandsimultaneousautologousskingraftinginburns-apilotstudy.Burns2008,2,34(1)：93-7.

崔正军

颈前瘢痕挛缩畸形修复术

郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军颈前瘢痕挛缩的程度不一，最严重的是颏胸挛缩（即颏部与胸骨柄部粘连在一起），除严重妨碍颈部活动外，可继发下唇外翻、口角歪斜、耳垂引长和下睑外翻等畸形。幼年期得病者，可发生下颌骨发育不良或颈椎半脱位。郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科崔正军[麻醉]轻型挛缩可在局麻下手术，重型者则需采用全麻。但颈部后仰受限，难以进行气管内插管，一旦诱导期发生上呼吸道梗阻或喉痉挛时，气管切开也不易操作，容易发生危险，故以清醒鼻插管比较安全。如清醒鼻插管也不能成功，应行“两步法”插管，即在局麻下先将挛缩部切开，使头部后仰，然后再行插管。静脉麻醉在苏醒过程中很少呕吐，最为理想。[手术步骤]（一）皮片修复术垫高肩部，以便彻底解除挛缩。切除瘢痕组织要彻底，两侧切口尖端超过颈部侧中线，然后取与创面等大的中厚皮片整张移植于创面上[图1]。甲状软骨部位可在局部贯穿缝合几针，以防术后吞咽动作影响皮片成活。最后作包裹包扎。（二）局部旋转皮瓣修复术颈部、锁骨区、肩、胸部的皮肤具有细薄、基底松动、血运丰富、富有弹力和延伸性等特点，故可用来作为旋转皮瓣。按创面大小、形状设计划线、切开皮肤、皮下组织，潜行分离皮瓣。创面不大者，可用旋转皮瓣闭合创面；如创面过大，可将皮瓣旋转至颈前甲状软骨处的创面，其余颏下、胸上区的创面则加用皮片移植闭合[图2]。（三）游离皮瓣修复术一般宜取胸三角皮瓣和下腹部皮瓣，也可取前臂皮瓣。图1　颈前瘢痕挛缩畸形皮片修复术（皮片超过侧面中线）图2　颈前瘢痕挛缩畸形局部皮瓣修复术颈部瘢痕挛缩畸形颈部瘢痕挛缩畸形（scarcontracuredeformityofneck）在临床上颇为常见，以烧伤后遗症最多，据统计约占烧伤后全身各部位畸形的9.4~13%。挛缩极大多数位于颈前区。挛缩较重的病列不仅累及皮肤，并且可使颈阔肌也发生挛缩。颈部的俯、仰、旋转等运动手限，语言、咀嚼功能受影响，甚至下唇、下颌部、面部皮肤、鼻翼、下睑等都可以被牵拉造成畸形或外翻。更严重的病例下唇、颏部与颈、胸粘连，往往影响呼吸。病人不能平卧，终日流涎不止，胸前长期糜烂。在儿童还可以影响发育，可使下颌骨颏部前突，造成开和错，还可以造成驼背，病人极为痛苦。1.原因颈部瘢痕挛缩极大部分由于热力烧伤，少部分由于电、放射形和化学烧伤所致。颈部皮肤和皮下的严重感染坏死、创伤或术式所致的纵行切口或伤口，在愈合后也可以形成索状或蹼状的挛缩瘢痕。2.预防颈部瘢痕挛缩应积极预防，其重要性超过治疗。颈部烧伤早期应取伸展位，睡时不垫枕头或在肩下垫薄枕，Willis(1970)指出：如颈前区烧伤面不能在4~6周内植皮，并很块用支架固定，则将不可避免地会发生瘢痕挛缩。他对正在愈合的颈部烧伤及早用热塑塑料做成临时性支架予以固定，即使尚有零星小创面未愈时，也可以盖以薄层也应敷料，戴上支架。如病人全身情况危重，不能在4~6周内对颈前区施行永久性的植皮时，也应力争尽早用刃厚皮片暂时关闭创面，尽量减轻畸形。待颈部创面完全愈合后可用泡沫塑料制成颈圈长期戴用，对所植的皮片或瘢痕连续压迫6个月以上。3.分类与症状颈部瘢痕挛缩的分类方法很多。如以瘢痕所在的部位分类，可分为颈前区全部瘢痕挛缩和颈前区瘢痕挛缩两大类；如以瘢痕形状分，则可分为蹼状（多蹼状）、条索状、片状瘢痕挛缩；如以瘢痕挛缩对颈部功能的影响和对邻近器官的牵拉程度分类，则又可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。其中最后一种分类方法最能说明挛缩的程度，并且在选择治疗方法时作为依据或参考的价值也最大。在此详加介绍。Ⅰ度：单纯的颈部白瘢痕挛缩或颈胸瘢痕，其位置限于颏颈角以下。颈部活动不受限或后仰轻度受限，吞咽不受影响。Ⅱ度：颏、颈瘢痕粘连。颈甚至胸部均有瘢痕，挛缩后几个部位粘连在一起。下唇可有外翻，颏颈角消失。颈部后仰及旋转受限，饮食、吞咽有一些影响，但不流涎。下唇的前庭沟尚存在，能闭口。Ⅲ度：下唇、颏颈粘连。自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，颈部处于强迫低头姿势。下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止，饮食困难。Ⅳ度：下唇、颏、颈胸粘连。瘢痕上起下唇下缘、下至胸部，挛缩后使4个部位都粘连在一起，颈部极度屈曲，颈椎胸椎后突，出现驼背。不能仰卧，不能平时视，不能闭口，流涎不止。饮食、呼吸都发生困难。在儿童还可以继发下颌骨颏部前突，下前牙外翻，出现开和错。4.治疗颈部瘢痕挛缩畸形一旦形成，则需手术娇治。成人Ⅰ、Ⅱ度病例以创面愈合后6个月，瘢痕及挛缩基本稳定后进行手术为宜。小儿病例因为可能影响发育，所以可提前手术。Ⅲ、Ⅳ度病例生活困难均应及早手术。（1）术前准备：应该详细了解及检查病人的全身健康情况。如有慢性呼吸道感染者应予以治疗控制后再行手术，特别注意应无咳嗽，以防影响术后植皮的成活。经常流涎的病列应做好口腔的清洁卫生。胸前有慢性溃疡者应尽量控制感染。（2）麻醉：较轻的、面积较小的颈部瘢痕挛缩，可以在局部浸润麻醉下进行。较重的病列由于手术范围广泛、手术时间长，所以宜在全身麻醉下进行。由于病人头部后仰受限、张口又不充分，甚至喉头被牵拉移位，所以气管内插管常很困难。如进行诱导时一旦发生喉痉挛或分泌物堵塞窒息，就可能危及生命，所以最好先行清醒插管，尤以经鼻管为宜。如某些挛缩特别严重的病列，气管内确实不可能盲探插管时，也可以先在局麻下横行切开颈部瘢痕，解除部分挛缩，然后再行插管。在手术中麻醉应维持到手术包扎固定完全结束为止，防止病人过早苏醒，发生咳嗽、呕吐、骚动，影响包扎固定。并且包扎完成前的挣扎可使皮片积血肿，影响皮片成活率。拔除气管导管必须掌握好时机，防止拔管后发生呼吸道梗塞与窒息。（3）切除瘢痕和松解挛缩：除条索状或蹼状瘢痕Z成形术或四瓣成形术矫正外，颈前部的瘢痕均应全部切除。瘢痕之间如有零星小块的正常皮肤也应予以切除，创面用皮片或皮瓣覆盖后与周围的正常皮肤之间不应留有瘢痕。这样才能取得良好的外观和功能。颈前区的部分性瘢痕，基本上按瘢痕的外形予以切除，但应注意纵向的切口宜作成锯齿状或大的弧线，避免作成直线切口以免以后复发挛缩。如颈前区全部均为瘢痕时则两侧的切口应达到颈正侧面或耳垂之后。颏部有瘢痕，并有下唇外翻者，则应将瘢痕切除直达下唇唇红缘处。切除的下界可达到锁骨的稍下方和胸骨切迹。如胸部也有连续的瘢痕时可酌情处理，并非一定要一并切除。但要防止遗留的胸部瘢痕将来牵拉颈部植皮区，影响手术效果。手术时病人去取仰卧位，肩下垫一枕头，使头部能充分后仰，然后在设计切除部分的最上方作一个横切口，切开全层瘢痕，直达瘢痕下的正常组织平面，再循这一平面向下剥离，切除全部瘢痕。如瘢痕较深时常需将颈阔肌一并切除，方能较好地大松解挛缩。在严重挛缩的病列，颈外静脉常与深在的瘢痕粘连，手术中应仔细辨认，予以保护，以防误伤。瘢痕切除后颌颈角不明显者，可在颌颈角处将颈阔肌连同其下方的脂肪结缔组织横行切除一条并现露舌骨，以加深之。也可从颌颈角之线横行切开，在颏下部向前方翻起一个包括颈阔肌的其下的脂肪结缔组织在内的组织瓣，将此瓣的游离缘翻转向前，缝合固定在颏突的下方。这样即加深了颌颈角，又增加了颏突的丰满程度，使得颈前曲线更接近自然。（4）创面修复：瘢痕切除、挛缩松解后，颈前区遗留的创面必须予以修复。修复的方法很多。许多学者在报告中都强调各自方法的优越性，各执己见。我们认为在设计颈部瘢痕挛缩的修复时，应该考虑各种因素，如患者的年龄、瘢痕的性质、挛缩畸形的程度、组织缺损的范围，以及周围正常皮肤是否松弛等等，而后决定采用何种方法。在一般情况下条索状或蹼状瘢痕可以用Z或四瓣成形术修复；Ⅰ度畸形多可以用局部皮瓣转移；Ⅱ度畸形极大部分可以用厚中厚皮片移植；Ⅲ、Ⅳ度畸形则往往需要应用皮瓣，或多次反复进行中厚植皮，甚至皮管移植或吻接血管的游离皮瓣移植，方能达到修复的目的。先将各种修复方法分述如下：1.Z或四瓣成形术：此种方法适用于纵行的条索状或蹼状、多蹼状瘢痕。应用Z或四瓣成形术既可增加原瘢痕部位组织的长度，又可改变瘢痕的方向，消除纵行的张力。如瘢痕条索较长，两侧的皮肤又不够松弛时则可以做成几个连续的、小的Z字。多个平行的蹼状瘢痕也可以同时用几个Z字来修复。但一个大的Z成形术所能延长的皮肤长度要比同等长度的几个连续的小的Z成形术为大。应用瘢痕作Z或四瓣成形术时必须持别慎重。瘢痕需已经较长时间，表浅柔软，有一定弹性。三角瓣的顶角一般不宜小于60度，否则易致血运障碍而坏死。皮肤缺损较多的多蹼状瘢痕不可单纯用Z或四瓣成形术修复，而应结合或改用游离皮片移植。2.厚中厚皮爿移植：此种方法适用于瘢痕比较广泛，皮肤有一定缺损，但挛缩尚不是极其严重，瘢痕还不是过深的病列。如瘢痕过深，挛缩很重，切除瘢痕后可能暴露重要器官。如电烧伤、放射线烧伤所致的病列，则不宜采用游离植皮。进行厚中厚皮爿移植时按颈前区所形成的大小，用骨式切皮机取厚约0.5-0.6mm的皮片。一般颈前区需全部植皮者，需要皮片300cm以上。如下颌部及胸部亦需植皮区时，则需要皮片更多。创面仔细止血后将皮片横行铺在创面上，两块皮片之间的接缝应呈横的方向，皮片四周与创面边缘用断缝合法固定，留长线头作打包包扎。于颌颈角处在皮片与创底之间横行缝一道连续的固定缝线，在喉结上下各作一、二针褥式缝合，使皮片与创面紧贴。然后冲洗清除皮片下的积血，皮片上加盖一层凡士林纱布和大量疏松纱布，打包包扎固定。所加压力必须适当，过松不能起到加压的作用，过紧则将防碍呼吸。然后用石膏绷带将下颌部、颈部、胸部和两侧腋部一并妥加固定。术后8-10天首次交换敷料，检查皮片成活情况，皮片检查后仍用敷料继续包扎加压，12-14天左右拆线。如有小片皮片失活，凡直径在1cm上者必须立即补充植皮，并很块戴上预制的支架颈圈。颈圈最少需要6个月。厚中厚皮片移植的效果确实比较理想。颈前曲线自然，没有皮瓣皮管修复后臃肿之弊，并且手术次数少，手术范围小，病人易于耐受。其缺点是可能复发一定程度的挛缩或所植皮片产生皱褶。如皮片能100%成活，又能及时戴上合适的颈圈，则可免此弊。所以厚中厚皮片移植基本上可以适用于大多数颈部瘢痕的病列。但修复面积较小的病列，仍以应用全厚皮片移植效果较好，也较简便。3.全厚皮片移植：全厚皮片移植的操作和术中注意事项与厚中厚皮片移植相同。由于应用厚中厚皮片移植加长期戴用颈圈，基本上可以取得全厚植皮所具有的各种优点，并且切取大块全厚皮片后，供区又需另行植以断层皮片，所以目前全厚皮片移植只用于修复小范围的颈部瘢痕挛缩。Brown和Dowell（1959）还主张在中厚皮后颌颈角不明显的病列，与第一次手术后3个月左右在颌颈角处横行切开，予以加深，然后植上一条全厚皮片以改善颈前曲线的形态。4.基本或邻近皮瓣移植：颈前区部分性瘢痕切除后可用局部皮瓣修复。颈前区瘢痕广泛的病例，凡瘢痕深、挛缩重、与深部组织粘连，而胸前、肩部有完好的皮肤，可考虑采用邻近皮瓣修复。如颈前区全部创面均需用皮瓣修复时，在成人的面积可达到15*18cm以上。如下唇、颏部、前胸也有瘢痕，则颈前区特别是喉头部分应该用皮瓣覆盖，口底、胸部可用中厚植皮，下唇宜用全厚植皮。常用的皮瓣有以下几种：颈部双蒂皮瓣：如瘢痕局限于颈的上半部者，切除瘢痕后颈阔肌平面向下潜行剥离，直达锁骨与胸骨切迹之线，然后在其下界作横的弧形切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，形成一个横的颈下部双蒂皮瓣，向上提起覆盖颈上部创面。如使患者头部前倾，则此种皮瓣还可覆盖颏部，但张力不可过大，以免影响血运。供皮区可以植以中厚皮片。不过此种皮瓣转移后颌下部往往形成大的皱褶，颌颈角消失，需要2-3个月后再进行修整。颈侧皮瓣：此种皮瓣适用于颈前区创面较小而颈侧部有正常皮肤的病例。皮瓣的蒂部可以做到耳后，包含耳后动脉再内，然后循深筋膜平面沿斜方肌前缘向前下方延伸，长宽比例可以达到2.5：1，但如需超过中线或延伸到胸骨切迹以下则宜先做延迟。皮瓣形成后可转移到颈前、颏部，甚至达到下唇。如创面较大，单侧的颈侧皮瓣不敷应用时，可以设计双侧的颈前皮瓣，转移到颈前区以后分置上下，予以交错缝合。供皮瓣区植以断层皮片。锁骨前胸皮瓣：此种皮瓣是修复颈部严重瘢痕挛缩中最常用的邻近皮瓣。其蒂部位于锁骨区，然后斜向前方循环深筋膜平面作锐性剥离，长宽比例可以稍大于2：1，但不宜超过中线。一般成人单侧的锁骨前胸皮瓣可以取道8-9*18-20cm，如果设计双侧锁骨前区皮瓣就足以覆盖全部颈前区。但此种皮瓣位置较低，不容易转到颏部以上，所以颏部或下唇有创面时多需另行游离植皮。颈肩皮瓣和颈肩胛皮瓣：锁骨前胸区缺乏完好皮肤的患者又可以设计颈肩上缘皮瓣进行修复。此种皮瓣的蒂部起自颈的一侧，向上可到耳下，向前可到锁骨上缘，向后可到颈后部，远端可到肩峰部三角肌的止端。皮瓣内可含耳后动脉，如将蒂部稍作向前下方，还可以包含颈横动脉浅支，所以血运十分丰富。长宽比例最大可以达到4：1。如单侧的颈肩皮瓣不敷应用时则可以设计双侧的颈肩皮瓣，两侧皮瓣在颈前正中线处对合。但由于肩部皮肤厚硬，质地较粗，并且此种皮瓣转角度常达180度，转移后在锁骨区常形成一个很大的“猫耳朵”，需要二期修复。如肩部亦无完好的皮肤可利用时，还可以从颈侧部延向肩胛区做成颈肩胛皮瓣，转移修复颈前部创面。但此部位血运较差，转移前需要先作延迟，并且皮肤质量较差，转移时角度更大，所以应用的机会很少。另外，斜方肌皮瓣、胸三角皮瓣亦可用于颈部缺损的修复。总之，应用邻近皮瓣修复颈前区瘢痕创面，极少复发挛缩，术后效果相当理想，外形也较满意，值得优先选用。崔正军医学博士，主任医师教授研究生导师中华创伤学会组织修复学组委员中国中西医结合学会烧伤分会委员河南中西医结合美容学会副主任委员兼秘书河南整形学会委员河南美容学会委员河南烧伤学会委员郑州美容学会委员郑州市生物医学学会副主任委员韩国高丽大学客座教授中韩美容手术共同研究合作伙伴郑大一附院烧伤与修复重建外科主任地址：郑州市建设东路一号郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

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