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5大类保肝药祝你保护肝脏！

保肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生和(或)增强肝脏解毒功能等作用的药物，临床上常用的保肝药物均有不同程度的抗炎、抗氧化和保护肝细胞膜和细胞器，改善肝脏生化指标的作用，但各种药物之间有什么异同，如何正确的使用保肝药物呢？本文将带您回顾保肝药物的合理应用。1.甘草酸类抗炎护肝药具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用而无免疫抑制功能的不良反应，具有保护肝细胞，改善肝功能的作用。用于慢性病毒性肝炎，自身免疫性肝炎，药物性肝病。（1）甘草酸二铵口服给药，一次150mg，每日3次；静脉滴注，一次150mg，每日1次，10%葡萄糖溶液250mL稀释。（2）异甘草酸镁静脉滴注，一次0.1～0.2g，一日1次。部分患者可能出现水钠潴留，继而引起水肿和血压升高、低血钾、过敏、胃肠道反应。2.抗氧化类药物抗脂质过氧化，抗纤维化，清除自由基，维持细胞膜稳定，促进肝细胞再生。（1）水飞蓟宾口服给药，一次70～140mg，一日3次。用于急、慢性肝炎，肝硬化，药物性肝病首选。（2）联苯双酯口服给药，一次7.5～15mg，一日3次，连服3个月，合用肌苷，可减少联苯双酯的降酶反跳现象。（3）双环醇口服给药，一次25～50mg，一日3次，最少服用6个月，应逐渐减量，不宜骤然停药，以免ALT出现反跳。注意：联苯双酯和双环醇降酶作用迅速，可快速降低ALT、AST，尤其是ALT，但有研究认为这两种药物仅有降酶作用，无保肝作用；3.缓解胆汁淤积的药物（1）熊去氧胆酸可保护受损的胆管细胞，刺激胆汁分泌，激活疏水性胆汁酸的解毒作用，抑制肝细胞凋亡。对原发性硬化性胆管炎和胆汁性胆管炎有效，一般剂量为10～15mg/kg/d。严重肝功能不全、胆道完全梗阻禁用，用于胆汁淤积的治疗。（2）腺苷蛋氨酸可通过转甲基作用，增加膜磷脂的生物合成，增加膜流动性，促进胆汁排泄，对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤有效。临床推荐0.5～1g/d，肌肉或静脉注射，病情稳定后可改为片剂一日1～2g维持治疗。注意不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液配伍。用于妊娠期肝病，胆汁淤积首选。4.保肝解毒药保护肝脏线粒体结构，促进肝细胞再生，清除自由基。用于酒精中毒性肝病，药物性肝病。（1）还原型谷胱甘肽口服给药，一次50～100mg，一日1～3次；静脉滴注，1.2～1.8g，一日1次。还原型谷胱甘肽不宜与磺胺类、四环素类合用，与维生素B12、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸及抗组胺制剂存在配伍禁忌。（2）硫普罗宁口服给药，肝病患者一次100～200mg，一日3次，12周为一个疗程；急性病毒性肝炎患者：一次200～400mg，一日3次；静脉滴注，一次200mg，一日1次，使用前每100mg需先用专用溶剂5%碳酸氢钠（PH8.5）溶液2mL溶解，再稀释至常规浓度。硫普罗宁禁用于重症肝炎并伴有高度黄疸、顽固性腹水、消化道出血等并发症的肝病患者；有哮喘病史的患者慎用；出现胃肠道反应、蛋白尿时应减量或停药；出现疲劳感和肢体麻木应停药；用药过量造成短时间内可引起血压下降、呼吸加快时，应立即停药。5.肝细胞膜修复保护剂可促进肝细胞的再生，并将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，降低脂肪浸润，协调磷脂和细胞膜的功能，脂肪肝，酒精肝首选。多烯磷脂酰胆碱：口服给药，初始剂量一次0.6g，每日3次，后可改为维持剂量一次0.3g，每日3次；静脉滴注，0.25g～1g，可根据病情调整剂量。新生儿和早产儿禁用，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。

周益峰

应用沙坦类药物降血压，这些问题需要关注（附常用药物介绍）

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是继血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）后对高血压及心血管病等具有良好疗效的作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的一类降压药物。已成为一线降压药物，在临床广泛应用。用药原则适应症：ARB降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。ARB除了降压作用外，还具有保护心血管和肾脏及改善糖代谢的作用，优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代谢综合征及不能耐受ACEI的患者。禁忌症：（1）ARB可致畸，禁用于妊娠高血压患者。（2）ARB扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。临床用药注意事项（1）ARB扩张肾小球出球小动脉作用强于扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压下降，肾功能减退，GFR降低，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（CKD）4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥265.2μmol/L（3mg/dl）者，慎用ARB。（2）单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。（3）急性冠状动脉综合征（ACS）或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始（约常规剂量的1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。（4）对高钾血症和肾损害患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。（5）ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数患者出现咳嗽。单药应用与联合治疗方案推荐（1）常规剂量ARB可使1～2级高血压患者的血压平均下降10/5mmHg，降压效果与ACEI、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂及利尿剂相当；剂量翻倍，血压进一步下降30%左右。基础血压越高，ARB降压幅度越大。因此，对于1级中青年高血压，尤其是ARB强适应证人群，可优先选用单剂量ARB；4周后血压不达标者，可增加至足剂量或联合利尿剂或CCB。（2）对于2级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB＋利尿剂或ARB＋CCB）4周后血压仍不达标者，可增加ARB、CCB或利尿剂的用量，或三药联合如ARB＋CCB＋利尿剂，4周后血压仍未达标，应通过24小时血压监测或家庭自测血压，排除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），有时仅需改变服药时间，如将ARB改为晚上服用即可控制夜间或晨起高血压（时间治疗学），尤其对高血压合并糖尿病、高血压合并CKD或高血压合并肥胖等患者；如血压仍不达标建议转高血压专科进一步诊疗。（3）ARB＋利尿剂或ARB＋CCB均是各国高血压指南推荐的优化联合方案，因为双药降压机制不同，互补性强，ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强ARB疗效。同样，ARB也可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应。二者优化联合降压效果增强，不良反应减少。（4）降压治疗的核心方式是24小时降压达标并长期保持。个体化选择降压方案是降压治疗的基本原则，不同降压方案均有其适合的高血压患者。ARB＋利尿剂适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者，而ARB＋CCB优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并冠心病、高血压合并CKD或外周血管病患者。ARB＋利尿剂或ARB＋CCB组成的固定复方制剂可明显提高治疗依从性和降压达标率，是高血压治疗的必经之路。目前不推荐ARB＋β受体阻滞剂，避免使用ACEI＋ARB联合治疗，因为ARB＋β受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1＋1＜2）；而ACEI＋ARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。ARB应用推荐见高血压患者初始及维持治疗的一线药物（ⅠA）高血压合并左室肥厚（ⅠA）高血压合并心功能不全（ⅠB）高血压合并心房颤动（ⅡaB）高血压合并冠心病（ⅡaB）高血压合并糖尿病肾病（ⅠA）高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿（ⅠA）常用ARB的单药应用ARB类药物介绍√氯沙坦钾常释制剂☑英文药名（商品名）：Losartan（科素亚，缓宁）☑适应症与用法用量：原发性高血压（50～100mg，qd）☑主要不良反应：严重肝损害者禁用，肾动脉狭窄者慎用☑禁忌症：静脉滴注至少15min以上，药物使用前应充分水化。☑特殊人群*：C☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：经肝脏CYP2C9以及CYP3A4代谢。50%经粪便排泄，45%经肾脏排泄☑药物相互作用：避免与保钾利尿剂联用，与非甾体抗炎药联用有增加肾损害的发生风险，同时降低氯沙坦钾的降压效果☑备注：应用大剂量利尿剂患者可能出现低血压，使用前应纠正血容量，服药期间监测血钾水平注：*：此处特殊人群主要指妊娠期女性，并采用妊娠期用药FDA五级分类法分类；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；CYP：细胞色素P450√缬沙坦常释制剂☑英文药名（商品名）：Valsartan（代文，穗悦，缬克）☑适应症与用法用量：轻中度原发性高血压（80～160mg，qd）☑主要不良反应：低血压、头晕、咳嗽☑禁忌症：重度肝损害、肝硬化及胆道阻塞者禁用☑特殊人群*：C☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：转化为活性代谢物后发挥作用，83%经粪便排泄，13%经肾脏排泄☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加☑备注：轻中度肝损害者每日总剂量不能超过80mg√厄贝沙坦常释制剂☑英文药名（商品名）：Irbesartan（安博维，伊泰青，普利宁）☑适应症与用法用量：原发性高血压（150～300mg，qd）☑主要不良反应：腹泻、头痛、上呼吸道感染☑禁忌症：重度肝损害、肝硬化及胆道阻塞者禁用☑特殊人群*：C☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：经肝脏CYP2C9代谢，80%经粪便排泄，20%经肾脏排泄☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加☑备注：不宜突然停药√坎地沙坦常释制剂☑英文药名（商品名）：Candesartan（奥必欣，伲利安，必洛斯，迪之雅）☑适应症与用法用量：原发性高血压（4～8mg，必要时16mg，qd）☑主要不良反应：头晕、腹泻☑禁忌症：严重肝损害者禁用☑特殊人群*：C☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：经肝脏代谢为活性代谢产物后发挥作用，通过胆汁和肾脏排泄☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加☑备注：对心力衰竭患者需定期检查√替米沙坦常释制剂☑英文药名（商品名）：Telmisartan（美卡素，邦坦，获平，舒尼亚）☑适应症与用法用量：原发性高血压（40～80mg，qd）☑主要不良反应：咳嗽、上呼吸道感染☑禁忌症：使用阿利吉仑的糖尿病患者禁用☑特殊人群*：C☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：＞97%的药物经粪便排泄，不足1%的药物经肾脏排泄☑药物相互作用：与地高辛联用时，地高辛毒性增加；与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加☑备注：虽然替米沙坦有很好的耐受性，但建议肝损害者减小剂量√奥美沙坦常释制剂☑英文药名（商品名）：Olmesartan（傲坦，兰沙）☑适应症与用法用量：高血压（20～40mg，qd）☑主要不良反应：咳嗽、上呼吸道感染☑禁忌症：使用阿利吉仑的糖尿病患者禁用☑特殊人群*：D☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：不经肝酶代谢，35%～50%经尿液排泄，余经胆汁从粪便中排泄☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加☑备注：中度肝/肾损害者每日最大剂量为20mg√依普沙坦常释制剂☑英文药名（商品名）：Eprosartan（泰络欣）☑适应症与用法用量：原发性高血压（400～800mg，qd）☑主要不良反应：腹痛、上呼吸道感染☑禁忌症：使用阿利吉仑的糖尿病患者禁用☑特殊人群*：D☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：口服给药，90%经粪便排出，7%经肾脏排泄。静脉给药，61%经粪便排泄，37%经肾脏排泄☑药物相互作用：与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险；与ACEI联用相关不良反应增加☑备注：餐前或随餐服用均可，但需每日固定服药时间√阿利沙坦酯☑英文药名（商品名）：Allsartanisoproxil（信立坦）☑适应症与用法用量：轻中度原发性高血压（240mg，qd）☑主要不良反应：头痛、头晕☑禁忌症：对本品任何成分过敏者禁用；妊娠中末期及哺乳期禁用☑特殊人群*：☑代谢方式、代谢酶与排泄途径：经胃肠道酯酶代谢转化为活性产物EXP-3174后发挥作用，EXP-3174主要代谢途径为N-氧化和羟基化，其中56.9%经粪便排泄，7.42%经胆汁排泄，0.25%经尿液排泄☑药物相互作用：阿利沙坦酯不经CYP酶体内代谢，减少了药物相互作用发生的可能性。与其他抑制血管紧张素Ⅱ及其作用的药物相同，须慎重与锂剂、引起血钾升高的药物等联用

章林海

如何护肝，护肝药物有哪些？

甲亢及部分甲癌病人常伴有肝功能异常，经常需要服用护肝药物。如何护肝，可以参考这篇文章。1一般治疗一般治疗主要包括3个方面：休息、饮食和避免饮酒。关于饮食问题，应以病人具体情况而定，一般在肝炎患者有明显的消化道症状或有较深的黄疸时最好清淡饮食，脂肪性食物可使此类患者恶心加重，甚至导致呕吐，这时应给患者静点足够的葡萄糖和适量的维生素，以补充肝细胞修复所需的热量和原料，而当黄疸明显消退时，可进清淡可口的食物。患者都应绝对避免饮酒。2药物治疗2.1某些中药提取物或类似物2.1.1五味子类制剂这类药物有明显降酶作用，动物实验证明有减轻肝组织损伤作用，机制不明。联苯双酯为其提取物，是快速有效的降酶药，能有效地降低血清ALT的水平，但停药后易反跳；对AST的作用不明显，有些慢性肝病患者服用后还会出现AST的升高。远期疗效差。适用于迁延型肝炎和单项ALT升高的患者。用量：15mg，每日3次，ALT恢复正常后，应逐渐减量。双环醇是新近上市的化学合成物，具有明显的降酶作用。一项随机双盲试验结果显示269例慢性乙型肝炎病人经双环醇治疗后，临床症状有较大程度的改善，ALT和AST的复常率分别为53.5%和48.7%，停药12w后分别为40.2%和48.7%。与联苯双酯组(61.6%和44.2%；45.7%和50.0%)比较，P>0.05。治疗结束和停药12wk后，双环醇组血清HBeAg阴转率分别为20.8%和29.0%，HBeAg/抗HBe血清转换率分别为15.6%和20.8%，HBVDNA阴转率分别为39.0%和45.7%。2.1.2甘草甜素类制剂为甘草中提取的有效成分，甘草甜素可竞争性与肝脏代谢肾上腺皮质激素的酶结合，提高体内肾上腺皮质激素的水平。因此有抗炎、利胆，保护肝细胞，降低转氨酶，促进黄疸消退和调节机体免疫功能的作用。其他的有效成分还有甘草酸、甘草铵次二酸等。其副作用有易导致水钠潴留、血压升高、低血钾，因此严重的高钠、低钾和高血压患者应慎用。2.1.3水飞蓟素水飞蓟素可以改善肝功能，具有保护和增强肝细胞膜机能的作用。适用于治疗急、慢性肝炎和中毒性肝损伤。其制剂有：益肝灵、复方益肝灵片　肝勃宁胶囊等。2.1.4苦参素苦参素是从苦豆子中提纯的氧化苦参碱，动物和临床实验证实其具有明显的改善肝功能、抗病毒作用和抗肝纤维化作用。王永怡等总结38家单位，共1950例慢性乙型肝炎患者，单纯注射氧化苦参碱400mg，1次/日，疗程为3个月，ALT平均复常率为85.44%；另1767例HBVDNA阳性患者经相同治疗后HBVDNA平均阴转率44.93%；HBeAg阴转率平均约为42.27%。目前推荐剂量为600mg，静点或口服，疗程为3个月。不良反应约为6%―8%，主要为上消化道症状、皮疹和口苦，肝功能衰竭者慎用。同从豆科槐属植物中提取的还有肝炎灵注射液，亦具有较好的降酶作用。2.1.5其他如垂盆草冲剂、茵栀黄、丹参制剂均有一定的降酶、退黄作用，可根据病人具体情况应用，注射剂应注意其可能引起的过敏反应。2.2促肝细胞生长素促肝细胞生长素是从乳猪肝脏中提取的小分子量多肽类活性物质。可刺激正常肝细胞DNA的合成，促进肝细胞再生，对损伤的肝细胞有保护作用，促进肝功能的恢复。临床上用于治疗重型肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化。用量：80－120mg/日，加入250ml的溶液中静滴。一项多中心临床研究结果（共有41家医院、患者347例参加）显示：在综合治疗基础上加用促肝细胞生长素对重型肝炎的总有效率为78.4%，患者病死率降低，症状、体征及生化指标明显改善。作者认为可能与促肝细胞生长素能够促进肝细胞的再生，降低肿瘤坏死因子水平及对肝细胞膜有一定的修复作用有关。促肝细胞生长素在Ⅱ期临床试验中治疗重型肝炎总有效率亦为77.1%。一般认为，促肝细胞生长素对早期和中期重型肝炎较晚期重型肝炎疗效好。因此，用促肝细胞生长素治疗重型肝炎应强调早期应用，以提高治疗的有效率。2.3果糖二磷酸钠（果糖－1,6－二磷酸三钠盐）果糖二磷酸钠是存在于人体内的细胞代谢物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性，改善细胞缺氧、缺血的状态，有利于受损肝细胞的恢复。对重度黄疸患者有一定褪黄作用，刘惠敏等用果糖二磷酸钠联合谷胱甘肽治疗30例慢性重型肝炎，有效率达70%。用量：5－10g，每日1－2次，缓慢静脉滴注，静点速度过快可有局部疼痛、心慌、出汗等副作用。2.4前列腺素E1前列腺素Ｅ1具有多种药理作用：（1）对缺氧造成的肝损伤前列腺素Ｅ1具有稳定溶酶体和加强细胞膜系统稳定作用；（2）能扩张血管、改善肝脏血液循环、抑制血小板聚集；（3）能与肝细胞膜上特异受体结合，激活腺苷酸环化酶导致肝细胞内ＣＡＭＰ含量增多，可抑制磷酸脂酶活性，还能通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对ＤＮＡ合成的阻滞，促进肝细胞再生；（4）还可抑制由肝炎病毒感染激起的免疫性损伤，具有免疫调节作用，有报道前列腺素Ｅ1可明显降低TNF的水平，是治疗重型肝炎重要机理之一；（5）能防止肝细胞脂肪浸润，减少三酸甘油脂在肝内浸润。国家“七五”、“八五”治疗重型肝炎课题中前列腺素Ｅ1有一定的降低死亡率的作用。2.5门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁在三羧循环中起重要作用，对急慢性肝炎有明显疗效，可有利于肝炎的黄疸消退，降低血氨，促进肝性脑病患者苏醒。2.6腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，参与体内重要的生化反应。能降低胆固醇/磷脂的比例，改善肝细胞膜的流动性，克服转巯基反应障碍，促进内原性解毒过程中巯基的合成，有助于减轻急慢性肝病胆汁郁积，减轻病人皮肤瘙痒、乏力等症状。用于治疗肝硬化前后的肝内胆汁郁积和妊娠期肝内胆汁郁积。用量：初始治疗：每日500－1000mg，肌注或静脉注射，共2周；维持治疗：1000－2000mg/日，口服。重庆病毒性肝炎研究所用腺苷蛋氨酸治疗110例肝内胆汁淤积性黄疸患者，结果显示：ALT、AST、总胆红素和直接胆红素复常率分别为66.67%、69.23%、40%、46.67%，疗效明显高于门冬氨酸钾镁组。并认为除以上机理外，还可能与抑制TNF表达，降低血清TNF水平有关。2.7通过促进胆汁排泄以助褪黄药物2.7.1熊去氧胆酸　熊去氧胆酸可促进胆汁的分泌，使乙酸盐在肝内转化成胆固醇的速度减慢，能显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的量和胆固醇的饱和指数，防止胆结石的形成，因而有利胆作用。可用于治疗胆石症及黄疸，尤其对于自身免疫性肝病引起的黄疸较为适用。疗程较长，一般不少于6个月。不良作用少，偶见腹泻、便秘、头痛、胃疼、瘙痒等。2.7.2保胆健素主要成份为：双羟二丁基乙醚、对羟基苯丙酸乙酯和对羟基苯丙酸丙酯。能够促进胆汁迅速、强烈、持久地分泌；能有效减轻小胆管和毛细胆管的炎性水肿及其所致的胆汁反流，因而具有明显的利胆消炎作用。动物实验显示对酒精中毒的肝脏组织及细胞的损伤较对照组低，显示其明显的护肝作用。同时本品有松弛奥迪氏括约肌的作用，有利于胆汁排泄至小肠，促进黄疸消退。用量：0.5－1g/次，每日3次。严重的肝功能不全、肝性脑病、胆道完全性梗阻、胆囊肿大为其禁忌症，青光眼及严重的前列腺肥大者慎用。2.7.3托尼萘酸其活性成份为对甲基苯甲醇菸酸酯和α-萘乙酸可促进肝细胞生成和分泌含所有流行性物质的生理性胆汁，并有抗炎、消肿，保持胆道畅通，改善肝脏功能的作用。主要治疗胆囊炎、肝内胆汁淤积及黄疸等。用量：1－2片/次，每日3次。2.8清除自由基和解毒作用2.8.1还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽是人类细胞质中自然合成的一种肽，含有巯基，有重要的生理功能。通过巯基与体内自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄，保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸的代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素。适用于各型急性、慢性肝炎，肝硬化和肝癌患者，各种中毒性肝病（酒精、药物等）也适合用此药。用量：300－600mg/次，每日1－2次，肌注或静滴。2.8.2硫普罗宁　　硫普罗宁为一种新型的含游离巯基的甘氨酸衍生物，实验证实可降低肝脏线粒体ATP酶的活性，提高线粒体内ATP的含量，改善肝细胞结构和功能，抑制肝细胞线粒体过氧化脂质的形成，保护肝细胞膜，保护肝线粒体结构，促进肝细胞再生及肝细胞膜的修复，参与肝细胞蛋白质、糖代谢。加速乙醇在肝脏代谢等。国内临床资料显示硫普罗宁对慢性肝炎有较好的疗效，与肝炎灵注射液比较，其降低ALT、AST作用相似，但降低GGT和升高白蛋白作用好于肝炎灵组。不良反应仅为4.6%，主要有发热、皮疹、皮肤瘙痒等。硫普罗宁适用于脂肪肝、早期肝硬化和各种类型的急慢性肝炎，药物性肝炎等。用量：100－200mg/次，每日3次，饭后口服。2.8.3疗尔健　　疗尔健的主要特异性活性成份是肉毒碱乳清酸盐，另外还有盐酸吡哆醇、维生素B12、肝脏提取的抗毒成分、盐酸腺嘌呤等。肉毒碱乳清酸盐可恢复各种原因引起的肝损伤，促进肝内蛋白质合成、调整新陈代谢酶的活性，还能促进肝脏的脂肪代谢，具有抗脂肪肝作用；抗毒素成分可清除肝内的毒素，促进肝功能和肝脏组织学的恢复，加强肝细胞的解毒功能。临床上可用于治疗各种肝炎、肝硬化、脂肪肝、药物性和酒精性肝炎。用量：2粒/次，2－3次/日。2.8.4肝得健肝得健的活性成份为天然磷酯酰胆碱甘油二酯及过量不饱和脂肪酸。药理作用包括：（1）必需磷脂具有保护肝窦内皮和肝细胞生物膜，促进膜再生作用；（2）降低肝细胞脂肪侵润和炎症反应；（3）通过增加核糖核酸、蛋白质、糖原的合成来促进肝细胞的再生；（4）通过抑制肝内胶原纤维及羟脯氨酸的合成降低肝内结缔组织增生。其主要成分易被肝细胞吸收，维持肝脏生命活动所必需的重要功能，特别是肝脏的解毒功能。用法：片剂　1－2粒/次，每日1－3次，与饭同服。

曹卫

切除胆囊有哪些弊端？

随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，提示胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。1、消化不良和返流性胃炎就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastricreflux，DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降;ChenMF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠，24h内十二指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃的机会增多，产生DGR。2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题众所周知，胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%～2.3%);且有一定的死亡率，早期为5%～8%，目前仍有0.17%。手术损伤包括：胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除引起者占75%。以美国为例，每年行胆囊切除术约50万例，如此每年将有成千上万例胆管损伤发生。我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上，特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼：胆管损伤是胆道外科医师“永远的痛”!做为一名普外科医师无法回避胆管损伤的问题!永远无法淡忘胆管损伤患者的绝望和痛苦的面容!与胆囊切除相比，保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官，加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，应该慎重考虑。3、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，就武警北京总队第三医院统计，切除胆囊患者和未切除胆囊患者，胆总管结石的发病率是2∶1。分析结石形成的原因，以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸，哪种结石最具危险，孰轻孰重，不言而喻。4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响近年来，许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上胆囊切除患者，术后12例患结肠癌;而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系，Morvay通过动物实验指出：肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向，使结肠癌的发生率增高，升结肠癌尤著。5、胆囊切除术后综合征以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念，随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步，排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，临床上治疗甚感困难。

李斌

精准切除腹部肿瘤

　　上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，二十多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然，对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。　　无影灯下，施宝民一双巧手精工细雕，上下翻飞，这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤，更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤，如何把治疗创伤降到最低，达到治疗疾病的目的？要在精准切除病灶局部的同时，最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。　　上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民，20多年来不断探索，尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。　　在不断的积累中，他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说，“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程，最开始是局部切除，后来发展为扩大根治手术，可是又发现扩大根治手术并没有改变预后，反而增加了并发症。因此近年来，医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。”反复手术的难题　　对外科医生来说，在胆管结石的众多亚型中，肝内胆管结石是最为棘手的。　　施宝民解释说，“肝内胆管结石有三高，高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树，肝内胆管就像是一根根树枝，某些胆管里出现结石，进行取石手术后，很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多，下移到大胆管，再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症，由于粘连和出血，往往无法达到手术部位，而使得手术不得不终止。”　　这究竟是一种什么病呢？肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状（黄疸、畏寒、发热等）。此病可引起严重并发症，主要病理改变是胆道梗阻和感染，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变，形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭，最终需要进行肝移植。　　肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外，胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅，造成胆汁潴留，易感染。　　十几年来，外科学家们创用了联合肝段切除的方法，将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留，还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。　　曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石，在20年中先后进行了10次手术，出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症，命悬一线。面对这样一个重症患者，施宝民打破手术禁区，为他进行两次手术，先解决胆道梗阻问题，休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术，终于获得了相对较好的效果。　　一般情况下，腹部经过一次手术后，腹腔内往往发生粘连，导致脏器移位、解剖困难，再次手术难度加大。因此，以往对于历经腹部多次手术的病人，不论是患者还是医生，基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步，以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者，再次手术切除，甚至减瘤术，在保证生活质量的前提下，仍然可以获得较好的效果。　　施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太，曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术，由于手术不顺利，发生了多发肠瘘，气胸、食管瘘等，先后进行腹部及胸部大小手术达11次，给病人造成极大伤害，对手术有极大恐惧感。2013年初，老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，在外院实施胆囊切除术，术后切口不愈合，1个月后才好转。术后4个月，腹痛再次发作，来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊，经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术，病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下，施宝民和他的团队再次予以手术，手术顺利，术后恢复好。　　施宝民说，“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次，主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少，都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下，一刀下去，能解决全部或者部分问题，提高生存或生活质量。”胰腺手术保留脏器　　作为人体最重要的器官之一，胰腺由于位于腹腔的最深面，一旦长了肿瘤，往往早期不易被发现。手术切除率很低，甚至曾经小于20%。即便切除之后，也比较容易复发转移，属于治疗效果最差的肿瘤之一，所以常被称为“癌中之王”，大部分人“谈胰色变”。　　在施宝民看来，随着健康意识的普及以及医疗技术的进步，很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”，只要早发现早治疗，绝大部分都可以得到满意效果。　　他说，超声是首选的检查方法，经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿，CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声，即通过胃镜做胰腺的超声检查，不仅可以发现细微的病灶，还可以在超声引导下，做肿块的穿刺活检，用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤，绝大部分都能够切除，而且如此早期的肿瘤切除之后，预后会大大改善。　　除了发现得更早、切除率更高，更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说，以往胰头部肿瘤即便是良性病变，也一定要做胰头十二指肠切除术，需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠，是腹部外科传统手术里最大的手术，而目前可以做单纯胰头的切除。　　中段胰腺的肿瘤，以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除，现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤，都可以做局部切除。这样既切除了病变，又保留了胰腺组织，以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法，医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。　　另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔，就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术，比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻，恢复快，第二天就可以下床活动，很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。精准切除部分脾脏　　外科手术主要是切除病灶以治疗疾病，但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说，切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾，但随着医疗技术的发展，在许多良性病变的外科治疗中，这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。　　曾有一名20多岁的大学生，一次体检发现脾脏巨大囊肿，约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊，被诊断为脾囊肿，并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻，不想切除脾脏。最后到某三甲医院，诊断为先天性畸胎瘤，并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术，引流效果并不理想，囊肿依然存在，而且出现了发热等症状。病人四处辗转，慕名找到施宝民，经过仔细甄别，确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极，原有12厘米大小，穿刺后有所减小，但囊壁较厚，脾脏下极尚有部分可以保留。　　于是，施宝民带领手术团队，为患者实施了精准脾脏部分切除术，完整地切除了囊肿及小部分脾脏，术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿，成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利，出血极少，术后恢复良好，无任何并发症。2月后病人复查，彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅，脾脏血运良好。　　施宝民说，以往由于人们认为脾脏没有特别功能，是人体可有可无的器官，一旦发生病变，基本上都是切除；同时由于脾脏富含血液，甚至像豆腐一样质脆，非常容易破裂出血，不易缝合，部分切除之后极易发生再出血，不得不二次手术切除。所以，以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况，绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深，发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能，切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染，甚至会危及生命，称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官，那这个器官必然有其功能，因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。　　以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除，临床现已经不再提倡，除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏，为了达到根治切除的目的，必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展，尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术，目前只在国内少数大型医院开展。腹部巨大肿瘤切除　　作为一名外科主任，施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救，对于每一个病人，只要有一线生机，他都选择不放弃。　　有一天，同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人，素有哮喘，但并未坚持用药。此次突然加重，才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难，缺氧紫绀明显，双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起，腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救，几个小时以后，紫绀缓解、呼吸困难减轻。　　CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后，发现肿瘤自腹膜后长出，占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大，腹部压迫明显，呼吸严重困难，又加上病人有哮喘病，更是雪上加霜。但是，如果不做处理，病人生还可能极小，呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果，发现尽管肿瘤巨大，还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护，患者情况明显好转。　　在家属的强烈请求下，报医院重大手术批准后，施宝民准备接受挑战，尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤，由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开，尽管早有预料，还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米，肿瘤侵犯胆道、肝门，与胰头粘连，并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉，虽位于后腹膜，但已经突出于腹壁以外，手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战，终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤，没有出现惊心动魄的大出血，以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关，最终未发生任何并发症，顺利恢复，切口愈合良好，术后12天治愈出院。　　早年曾留学于德法的施宝民，对于国内的医疗问题也有着自己的思考，“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上，可能与国际水平差距不大，但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议，你们中国病人多，医生临床技能和敬业精神都非常好，但除了治病之外，其他因素考虑得太多，比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样，你们应该放慢脚步，不能光讲究数量；不管治疗多少病人，每一个病例都要精细，要以高成功率来考核工作，而不是单纯地依据做了多少手术，看了多少病人。”　　医者的身体　　站功憋功睡功　　每天早晨5点50分，晨曦初露的时候，施宝民就已经起床了，他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院，7点半开始查房，8点交接班，开始一天忙碌的工作。　　每周除了周一门诊外，施宝民其余时间都在忙于手术，管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术，少则两三台，常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差，每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样，一天到晚就像鱼儿不停游，经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。”　　身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情，他说，病是吃出来的——要节制饮食，祸是说出来的——不乱谈是非，烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲，健康是走出来的——要保持适当运动。　　首先，要有一个良好的生活习惯，作为一个外科医生，要有三功——站功，憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息，随时在哪里都能睡，有时在手术室地板上也能睡着。　　其次，要保持一个良好的心态。施宝民说，“什么是人才，首先是一个有健全人格的人，掌握了一定技能，其次才成为才。不光要有技能，有一个开放、感恩的心态，遇到不如意的事情不要怨天尤人，这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境，那就积极改变自己的心态。在工作方面，一个座右铭是：做一台手术，出一个精品，交一个朋友。”精心地对待每一名病患，竭尽全力做到一丝不苟。　　提问　　保胆还是去胆？　　身体周刊：近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加，现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传，很多病人非常纠结，究竟是保胆还是去胆？　　施宝民：对于胆囊结石和胆囊息肉，有的患者合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的患者胆囊功能良好，无任何不适。有些胆囊病变的病人，又想治病，又想保胆，非常纠结。其实，不必烦恼，只要按医疗原则来处理。　　胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石处理原则是：　　无任何症状，尤其是年轻患者（35岁以下），胆囊功能良好，可以随访观察，每3-6个月复查B超。　　虽无症状，但结石大于2.5厘米，胆囊壁增厚，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。　　有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良，上腹撑胀，厌油腻、脂肪，进餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。　　胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。　　胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物均有一定效果，但治愈率较低，结石残留较常见，5年内复发率常达50％以上。　　保留胆囊，单纯取出结石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。　　胆囊息肉样病变发病率约5%，男多于女，分为非肿瘤性与肿瘤性两类，后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主，恶性即胆囊癌。　　处理原则是：直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术，但需要定期随访；直径虽小于1.0厘米，单发、广基、合并结石者可考虑手术，无结石又无症状，但随访发现有增大趋势者，亦应积极手术治疗；直径大于1.0厘米，单发、广基、合并结石，年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者，原则上应手术治疗，并作组织病理学检查。　　对于良性息肉，一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法，目前还未得到普遍认可。　　身体周刊：那么到底哪些情况下可以保胆呢？　　施宝民：有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。　　如何判断胆囊功能好坏？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛；二是B超检查，空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好；三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚小于3毫米。　　保胆的第二个前提是：保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。　　有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则上观察无需特别治疗，他们虽然有结石，但可能一辈子都不发生胆囊炎。　　我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。　　所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。

施宝民

老年胆囊炎的防治（一）

　　胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。　　疾病描述　　胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术，如B型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用，使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长，老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长，胆总管直径也在发生变化，12岁时直径为6.8mm，70岁时可为9.2mm，更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大，胆囊收缩功能减退，胆囊内出现胆汁淤滞，胆汁黏稠度亦增加，易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上，其发病率居外科急腹症的第2位，慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。　　症状体征　　1.急性胆囊炎急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。　　(1)症状：　　①疼痛：右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。　　②恶心、呕吐：是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。　　③畏寒、寒战、发热：轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热；重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。　　④黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。　　(2)主要特征：腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。　　(3)老年急性胆囊炎的主要特点：老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但部分患者起病较缓慢，且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症，其腹部表现也不典型，甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断。但有的老患者起病急，病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高(约为59%)，且程度较青壮年患者重。另外，老年人患急性胆囊炎后，病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的老年患者，用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。　　2.慢性胆囊炎　　(1)症状：持续性右上腹钝腹痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。　　(2)体征：胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸；病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查：发现对诊断有意义的阳性压痛点，胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。　　疾病病因　　胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐；胆总管末端及Oddi括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染；全身动脉粥样硬化，血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因，也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期)；与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆肿内压＞5.39kPa(1375pxH2O)时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。近年的研究表明，磷脂酶A可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。　　病理生理　　1.西医病因病理　　(1)急性胆囊炎：至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。　　①胆囊管梗阻：通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎，理由是：胆盐刺激，胆囊壁缺血，继发感染，胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上，机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。　　②感染：包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有：血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时，细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎，特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。　　③神经、精神因素：凡能招致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道，疼痛、恐惧和焦虑等精神因素，可招致急性胆囊炎的发生，影响胆囊的排空导致胆汁淤积。　　④激素因素：胆囊收缩素能使胆汁分泌增加，胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时，胆囊可停止收缩处于扩张状态，于是胆汁淤积而发病；性激素：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外，创伤、烧伤或手术后，有时可发生急性胆囊炎，这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关，因脱水可使胆汁黏稠度增加，致胆囊排空延缓。　　(2)慢性胆囊炎：慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础，也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程，其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过，临床上有反复急性发作等特点，本病病例远较急性胆囊炎为多。　　①结石因素：通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起，是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致，在此基础上还可继发细菌感染。　　②细菌感染：通称细菌性胆囊炎，细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延，以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。　　③病毒感染：通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时，可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。　　④化学因素：通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致，常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。　　⑤寄生虫因素：通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫，血吸虫和蛔虫等。　　⑥急性胆囊炎后遗而来。　　总之，不论何种病因引起，其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩，而致囊腔变窄和萎缩，胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻，胆囊亦可胀大，并可使囊壁变薄。　　诊断检查　　诊断　　1.急性胆囊炎　　(1)多以食用油腻食物为诱因。　　(2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热。　　(3)右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。　　(4)白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。　　(5)B超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。　　(6)X线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。　　2.慢性胆囊炎　　(1)持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。　　(2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。　　(3)病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。　　(4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。　　(5)胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。　　(6)B超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。　　(7)胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。　　实验室检查　　1.急性胆囊炎血常规：急性胆囊炎时，白细胞总数轻度增高(通常在1.2万～1.5万/mm3之间)，分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L，并有显着的核左移和中毒性颗粒，则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。　　2.慢性胆囊炎十二指肠引流：如B管胆汁中黏液增多；白细胞成堆，细菌培养或寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。　　其他辅助检查　　1.急性胆囊炎　　(1)超声检查：B超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是，老年人临床表现不典型常需借B超等影像学检查才能确诊。B型超声检查简便易行，可测定胆囊大小，囊壁厚度，尤其对检测胆石准确可靠，是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法，也是观察老年人病情演变的指标之一。　　(2)放射线检查：腹平片具有论断意义的阳性发现是：①胆囊区结石；②胆囊阴影扩大；③胆囊壁钙化斑；④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影：①口服法：胆囊一般不显影；②静脉注射法：应用60%的泛影酸钠(sodiumdiatrizoate)，用量按2.2ml/kg计算，与等量5%葡萄糖溶液混合后，快速静脉点滴，如胆囊呈现圆弧状或环形显影，对急性胆囊炎则有诊断意义。　　(3)放射性核素检查：放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%，特异性为95%，亦具有诊断价值。静脉注射131四碘四氧荧光99mTc后90min内，倘胆囊区无故放射性物质，则表示有胆囊管梗阻，可考虑是急性胆囊炎。　　2.慢性胆囊炎　　(1)超声波检查：如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形，有诊断意义。　　(2)腹部X线平片：如系慢性胆囊炎，可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。　　(3)胆囊造影：可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时，如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致，则可能是慢性胆囊炎。　　(4)胆囊收缩素(C．C．K)试验：口服胆囊造影剂使用胆囊显影后，将C．C．K作静脉注射，在15min内分次连续摄胆囊片，如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良)，并出现胆绞痛，为阳性反应，表示为慢性胆囊炎。　　(5)纤维腹腔镜检查：直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞；如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显的粘连，以及胆囊变形等，则提示为慢性胆囊炎。　　(6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法，它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断，又能了解肝脏的表现情况。　　鉴别诊断　　1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别这些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法，只要详细地询问病史，细致地分析病情，动态地观察病情变化，鉴别一般不难。　　2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。

赵刚

五种原因引发肾结石

专家认为主要的原因是跟日常的饮食有关，下面具体介绍引起肾结石的原因。　　1、草酸积存过多　　体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20~25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。　　2、嘌呤代谢失常　　动物内脏、海产食品、花生、豆角、菠菜等，均含有较多的嘌呤成分。嘌呤进入体内后，要进行新陈代谢，它代谢的最终产物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸盐沉淀。如果，一次过多地食用了含嘌呤丰富的食物，嘌呤的代谢又失常，草酸盐便在尿中沉积而形成尿结石。　　3、脂肪摄取太多　　各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。　　4、蛋白质过量　　对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料――甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。　　5、糖分增高　　糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。北京军区总医院泌尿外科专家指出：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。　　肾结石应该做哪些检查？　　实验室检查：　　1、尿化验可分为一般检查和特殊检查。　　(1)一般检查主要为尿常规：它包括pH、相对密度(比重)、红细胞、脓细胞、蛋白、糖、晶体等。尿石患者的尿中可以发现血尿、晶体尿和脓细胞等。尿pH值的高低常提示某种类型的结石：磷酸钙、碳酸磷灰石结石患者的尿pH值常高于7.0；而尿酸、胱氨酸和草酸钙结石患者的尿pH值常小于5.5。可见镜下血尿或肉眼血尿。但15%的患者没有血尿。在非感染性结石，可有轻度的脓尿。　　(2)特殊检查包括：　　①尿结晶检查：应留取新鲜尿液。如看见苯样胱氨酸结晶提示可能有胱氨酸结石；如尿中发现尿酸结晶，常提示尿酸结石可能；发现信封样的晶体就可能是二水草酸钙结石；棺材盖样晶体则为磷酸镁铵晶体；在疑有磺胺类药物结石的患者的尿中会发现磺胺结晶。　　②尿细菌培养：菌落>105/ml者为阳性。药敏试验则可了解最有效的抗生素。尿培养如为产生尿素的细菌，则有感染结石存在的可能。　　③24h尿的化验：须正确收集24h的尿液，尿液计量要准确。化验的内容包括：24h尿钙、磷、镁、枸橼酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。　　2、血生化检查　　(1)正常成人血清钙为2.13～2.6mmol/L(8.5～10.4mg/dl)，无机磷为0.87～1.45mmol/L(2.7～4.5mg/dl)。原发性甲状旁腺功能亢进的患者血清钙高于正常值，常在2.75mmol/L(11mg/dl)以上，且同时伴有血清无机磷降低。　　(2)正常成人男性血清尿酸不超z416.36mmol/L(7mg/dl)，女性则不超过386.62mmoL/L(6.5mg/dl)。当超过此值时为高尿酸血症。痛风的患者血尿酸增高。　　(3)肾结石伴有肾功能障碍时常有酸中毒，此时血清电解质改变，血清钠和二氧化碳结合力降低，血钾不同程度的升高。肾小管酸中毒时可出现低钾和高氯血性酸中毒。　　(4)尿素氮和肌酐的测定可了解患者的肾功能，当肾功能受到损害时血中的尿素氮、肌酐可有不同程度的增高。　　总之，尿石患者的血液和尿液化验有助于了解尿石患者的肾功能、结石有无并发感染、结石可能的类型及结石成因，并对指导结石的治疗及预防起作用。　　影像学检查：　　1、.X线检查X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、或作经皮肾穿刺造影等。　　(1)尿路平片：尿路X线平片是诊断尿路结石最基本的方法。根据肾、输尿管、膀胱、尿道区的不透X线阴影，可以初步得出有无结石的诊断。结石中的含钙量不同，对X线的透过程度也不同。大约40%的结石可以根据在X线平片上显示的致密影来判断结石的成分，草酸钙结石最不透X线；磷酸镁铵次之；尿酸结石是最常见的可透X线结石。胱氨酸结石因含硫而略不透X线。但是茚地那韦结石及某些基质结石在平扫的CT片是可以显影。肾钙化常见于髓质海绵肾(接近沉积在扩张的集合管)。也可与腰椎横突的密度进行比较，并作出诊断。还有10%的不含钙结石不易被X线平片所发现。　　腹部的钙化阴影可与尿路结石相混淆。这些钙化的阴影主要有：①肠道内的污物及气体。②肠系膜淋巴结钙化阴影。③骨骼部分的骨岛形成(如骶髂关节区域)、第11、12肋软骨钙化。④骨盆区域的静脉钙化所形成的“静脉石”阴影。⑤体外的异物干扰(如纽扣、裤带上打的结等)。⑥消化道钡剂检查后没有排净的钡剂。　　(2)排泄性尿路造影：排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X线平片上不透X线阴影与尿路的关系外，还可见患侧上尿路显影延迟；肾影增大；肾盂及梗阻上方的输尿管扩张、迂曲等改变，并据此了解肾脏的功能情况。必要时需延长造影的时间以求患侧满意显影。对输尿管壁段的结石，充盈的膀胱影可掩盖结石的影像，此时可嘱患者排尿后再摄片。可透X线的结石在IVU片上可表现为充盈缺损。通过IVU片还可以了解肾脏的形态、有无畸形等情况。通过IVU还可显示出肾盏憩室的结石与集合系统的关系。　　(3)急性肾绞痛时的X线造影检查：对经常规检查还无法明确诊断的患者，如急诊肾图表现为梗阻型肾图，可立即进行排泄性尿路造影检查。只要作好必要的准备，并适当延长造影的时间，绝大多数患者可以获得明确的诊断的。其主要表现为：患侧肾脏显影时间延迟(一般于120～240min时可达到目的)、肾脏体积增大，造影剂在结石的部位排泄受阻。据此，可以明确结石的诊断。急诊泌尿系造影的机制为：①一侧上尿路急性梗阻时，健侧肾脏的代偿功能不能很快出现，使造影剂能在血液内滞留较长的时间。②输尿管急性梗阻后，患侧肾脏内有回流发生。一方面降低了患侧上尿路的压力，改善肾皮质的血液循环，较长时间地维持肾单位的功能；另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不断更新，并从血液中得到造影剂，经过一段时间后终于使梗阻以上部位清晰地显影。　　(4)逆行造影：在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断：①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时；②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时；③怀疑肾内有阴性结石、息肉时；④某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。造影剂可为泛影葡胺，也可为空气。随着诊断技术的不断进步，逆行造影的应用已大为减少。　　(5)肾穿刺造影：在逆行造影失败时，可进行肾穿刺造影。因可能会引起一些并发症，故现已很少使用。　　2、肾图肾图是诊断尿路梗阻的一种安全可靠、简便无痛苦的方法，可了解分肾功能和各侧上尿路通畅的情况，作为了解病情发展及观察疗效的指标。其灵敏度远较排泄性尿路造影为高。利尿肾图则可以对功能性梗阻及机械性梗阻进行鉴别。急性肾绞痛时如尿常规有红细胞但KUB未见结石的阴影而不能明确诊断时，可急诊行肾图检查。如出现患侧梗阻性肾图，则可确定是患侧上尿路有梗阻，而与其他急腹症相鉴别。　　3、超声检查B超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断，确定肾脏有无积水。尤其能发现可透X线的尿路结石，还能对结石造成的肾损害和某些结石的病因提供一定的证据。但B超也有一定的局限性，它不能鉴别肾脏的钙化与结石、不能直观地了解结石与肾之间的关系、也不能看出结石对肾的具体影响，更重要的是B超不能对如何治疗结石提供足够的证据。大约1/4以上B超正常的患者在IVU检查时诊断为输尿管结石。因此，B超对尿路结石的诊断只能作为一种辅助或筛选检查。在B超发现有结石后，应作进一步检查，如排泄性尿路造影等。　　4.CT检查并非所有的尿石患者均需作CT检查。CT检查可显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变及肾实质剩余情况，还能鉴别肾囊肿或肾积水；可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变如腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤等；增强造影可了解肾脏的功能；对因结石引起的急性肾功能衰竭，CT能有助于诊断的确立。因此，只有对X线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者，才需要进行CT检查。非增强的螺旋CT(NCHCT)由于资料可以储存、重建而得到应用。检查的时间快、费用低、没有造影剂的副作用、放射的剂量小、还可与腹部其他与肾绞痛容易混淆的疾病(如阑尾炎、卵巢囊肿等)相鉴别。其诊断肾、输尿管结石的敏感性在96%～100%之间，特异性在92%～97%之间。　　NCHCT的扫描的范围为剑突至耻骨联合下方。在NCHCT片上，所有结石都是高密度，且能显示肾积水及肾皮质的厚度。　　5、磁共振磁共振尿路造影对诊断尿路扩张很有效。对96%的尿路梗阻诊断有效，尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌X线检查者。也适合于孕妇及儿童。　　结石在磁共振上均显示低信号。但需根据病史及其他影像学资料与血凝块相鉴别。　　磁共振尿路成像(MRU)通过对重T2加权效果使含水器官显像的原理成像。该技术对流速慢或停止的液体(如脑脊液、胆汁、尿液等)非常敏感，呈高信号；而实质性器官及流动的液体呈低信号，达到水成像的清晰效果。这项技术不用造影剂、没有放射线，具有安全、操作简便等优点，可获得类似排泄性尿路造影的效果。在MRU上，肾结石、膀胱结石均表现为低信号，与周围的尿液高信号相比表现为充盈缺损。但是，它也需与血块、肿瘤等相鉴别。MRU除用于输尿管结石引起的梗阻外，对其他原因引起的上尿路梗阻(如肾盂输尿管交界处狭窄)、输尿管囊肿、输尿管异位开口等也有很好的诊断作用。　　肾结石易与哪些疾病混淆？　　肾结石需与下列疾病进行鉴别。　　1、胆结石胆结石可致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆。胆结石合并有胆囊炎时，可出现右上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，墨菲征阳性。右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆囊，或边界不清、活动度不大而有触痛的被大网膜包裹的包块。胆结石病人尿常规检查一般正常，B超检查可以确定诊断。　　2、肾结核肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别。肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症状，经一般抗生素治疗无明显效果；尿中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长；有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶；膀胱镜检查可见充血水肿、结核性结节、结核性溃疡、结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变，在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显。输尿管口常呈洞穴状，有时见混浊尿液排出；钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化，局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影。肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐，有虫蛀样改变，严重者可见肾闭塞、空洞形成，肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。　　3、海绵肾海绵肾的发病率为1/5000，患者的肾髓质集合管呈囊状扩张，大体外观如海绵状。70%病例存在双侧肾病变，每个肾脏有1个至数个乳头受累。本病出生时即存在，但无症状，通常到40～50岁因发生结石或感染合并症才被发现。集合管扩张造成长期的尿液滞留，加上经常合并的高尿钙症，是发生结石和感染的原因肾小管浓缩和酸化功能常受损。腹部平片可见肾脏大小正常或轻度增大，肾区内可见成簇的多发性结石(在乳头区呈放射状排列)。静脉肾盂造影见到的髓质集合管呈扇状囊状扩张为诊断本病的依据。　　4、肾盂肿瘤肾盂肿瘤多为乳头状瘤，良性与恶性之间常无明显界限，转移途径与肾癌相同；由于肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，所以常有早期淋巴转移。该病多在40岁以后发生，男性多于女性。早期表现为无痛性血尿，但无明显肿块；晚期因肿瘤增大，造成梗阻时可出现肿块。尿沉渣检查有时可见肿瘤细胞，血尿时膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血。在造影片上有充盈缺损，需与透X线结石鉴别。CT和B超可协助鉴别。　　5、胆道蛔虫症肾结石病人出现肾绞痛时，应与胆道蛔虫病进行鉴别。胆道蛔虫主要表现为剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，其特点为发作突然，缓解亦较迅速。疾病发作时，病人常辗转不安，全身出汗，甚至脸色苍白，四肢发冷，并常伴有恶心呕吐，呕吐物可含胆汁甚或蛔虫。发作间歇期，疼痛可完全消失。有时疼痛可放射至右肩部或背部。B超可明确诊断。　　6、急性阑尾炎右侧肾结石病人出现肾绞痛时，应注意与急性阑尾炎进行鉴别。转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。70%～80%的病人，在发病开始时感觉上腹疼痛，数小时至十几小时后转移至右下腹部。上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起，而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致。急性阑尾炎的腹部体征表现为右下腹有局限固定而明显的压痛点，当腹痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，这在诊断上具有重要意义。若症状不典型或阑尾位置异常，应参考其他症状体征进行鉴别。如一时难以确诊，应严密观察，全面分析，以减少误诊。　　7、急性胰腺炎腹痛是急性胰腺炎的主要症状。腹痛常开始于上腹部，但亦可局限于右上腹或左上腹部，视病变侵犯的部位而定。如胰头部病变且合并胆道疾患，除右上腹痛外，可向右肩或右腰部放射；炎症主要侵犯胰尾时，上腹疼痛可向左肩背部放射。疼痛的性质和强度大多与病变的程度一致。水肿性胰腺炎多为持久性疼痛，可伴有阵发性加重，多可忍受；出血或坏死性胰腺炎则多为刀割样剧痛，不易为一般镇痛药所缓解，严重者可发生休克。根据病史、体征及血、尿淀粉酶的测定，多数急性胰腺炎的诊断一般可以确立。　　8、卵巢囊肿蒂扭转肾结石女性病人出现肾绞痛时应注意与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别。卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛，甚至发生休克、恶心、呕吐。妇科检查发现有压痛显著、张力较大的肿块并有局限性肌紧张。如果扭转发生缓慢，则疼痛较轻，有时扭转能自行复位，疼痛也随之缓解。　　9。淋巴结钙化若位于肾区内，可误诊为肾结石。淋巴结钙化为圆形颗粒状致密影，内部不均匀，且多发、散在，静脉尿路造影片加侧位片有助与肾结石区别。　　10、其他肾结石还应与其他引起腰背痛、腹痛的有关疾病进行鉴别，如宫外孕破裂、胃炎、胃溃疡等疾病。

张治国

腹式呼吸，你无法拒绝的五大好处。

原创：湘雅李博士欢迎关注公众号慢阻肺健康之家"每到冬季，慢阻肺、老慢支、肺气肿患者都很难熬，每天都要经历胸闷、喘憋、呼吸困难的折磨。要想解决呼吸困难的问题，学会正确呼吸至关重要"。你的呼吸正确吗？可能你第一眼看到这个题目，第一个感觉是太滑稽了，难道自己还不会呼吸吗？呼吸时我们刚刚出生时，当从脱离母亲的第一个时刻开始，当护士轻轻地用手拍一下你的小脚心那个时刻起，你就会呼吸了，而且这个动作是伴随你的终生，有人曾经测算，人每天呼吸的次数是2万次上下，按照80岁的人生旅程计算，大概要呼吸2.1亿次，这应该是人的一生从事的最多的一种活动了。随着人的直立行走、随着饮食结构的改变、随着体态的改变，加之工作生活的压力增大，呼吸方式也随之发生了改变，有的人以胸式呼吸为主和有的人以腹式呼吸为主。胸式呼吸和腹式呼吸的优缺点1、胸式呼吸：又称肋式呼吸法、横式呼吸法，女性较为常见。这种呼吸法主要靠肋间肌使肋骨的侧向扩张来吸气，用肋间外肌上举肋骨以扩大胸廓，胸式呼吸的缺点非常多：缺点1、呼吸短促、肺泡充盈不足：这种呼吸方式主要是胸部的扩张和收缩，膈肌的运动幅度较小，呼吸较为短促，吸入的气体主要集中在肺的中上部，肺下部的肺泡很难充盈，时间长了会逐渐形成肺泡功能的丧失，甚至下肺组织萎缩。缺点2、头晕、心悸和焦虑：单独的胸式呼吸使体内氧气含量下降，缺氧使身体出现反应，如肾上腺素猛然上升，而肾上腺素会诱发心悸、痉挛、焦虑，然后又使呼吸变得更浅，进一步加重缺氧。由于通气不足，体内的二氧化碳累积，加上长时间用脑工作，机体的耗氧量很大，进而造成脑部缺氧。于是白领们经常出现头晕、乏力、嗜睡等办公室综合征。缺点3、颈肩痛：同时由于单纯的依靠肋间肌的收缩和舒张进行呼吸，在稍微增加活动量的时候，甚至是大声说话的时候，由于通气量的不够，一些颈部辅助吸气的肌肉，如斜角肌、胸锁乳突肌、前锯肌等开始发挥代偿功能，这时候会表现为肩部的上提，锁骨的上移，所以，胸式呼吸也被人们称作肩式呼吸。日久由于肌肉代偿工作，导致颈肩痛的发生。这种情况对于经常坐办公室的人群，特别是脖子瘦弱的，要特别注意，爱美的女性更要小心！此外在进行颈肩痛的康复治疗过程中，不妨先评估一下呼吸模式，可能当调整呼吸模式后，很多患者的颈肩痛就消失了呢！2、腹式呼吸：膈肌是最重要的吸气肌，正确的情况下，要完成人90%的吸气功能！膈肌是主要的呼吸肌，当膈肌收缩时，中心腱向下拉向腹腔。膈穹窿变平，胸腔内体积增加，腔内压力减小，使得外界空气进入肺内，当胸腔内压力与腹腔内压力一样的时候，肋间肌发挥作用，胸廓向两侧，向上蓬隆，继续吸气。在平静呼气的时候，膈肌被动上升，穹窿复原，胸腔内体积减小，完成呼气。正确的腹式呼吸，是从下方把肺脏拉开，肺底部的肺组织体积占了全肺的70%以上，腹式呼吸使肺脏完全打开，呼吸通气的效果更高，更容易吸入氧气和排除二氧化碳，腹式呼吸不但可以锻炼膈肌，还可以锻炼腹肌，让我们出现8块腹肌和小蛮腰呢！！！古人对于呼吸的研究腹式呼吸不是现代人的发明，我国自古以来就有关于腹式呼吸的记载，是几千年来，古人留下的养生和康复的精华总结。从古而今，古人就非常重视呼吸，各种功法中都强调了呼吸的重要性，如现存的第一本中医学专著《黄帝内经》中就有大量的调养呼吸的方法，如《上古天真论》中就说：“恬淡虚无，真气从之”。“呼吸精气，独立守神”。在南北朝时期，梁代的陶弘景在《养性延命录》一书中说：“凡行气，以鼻纳气，以口吐气，微而行之名曰长息。纳气有一，吐气有六。纳气一者谓吸也，吐气六者谓吹、呼、嘻、呵、嘘、呬，皆为长息吐气之法。”这些论述都提及到了呼吸方法，即吸气的时候，腹部自然隆起，舌抵上腭，呼气的时候，横膈上升，小腹内收，提肛敛臀，使体内浊气排除。《庄子大宗师》中也曰：“真人之息以踵，众人之息以喉”。道家炼气养生之法。亦指呼吸徐缓深沉。而不是用脚呼吸。现在，我们练的时候，不要平均呼吸。什么叫平均呼吸?吸三下，吐三下；—二三吸，—二三吐，不要这样练。我们练的时候要练“差额呼吸”，这种“差额呼吸法”，在佛教里面就叫“安般法门”。我们现在练差额呼吸，就是呼长吸短，意念管呼不管吸；或者反过来，吸长呼短，意念管吸不管呼。这两种方法，吸长呼短，古人修道叫做“升阳法”；呼长吸短，古人修道叫做“降阴法”，都很关键。慢阻肺患者适合吸气3秒，呼气6秒的降阴法呼吸模式。腹式呼吸--你无法拒绝的五大好处患病时间长的慢支、肺气肿患者会忘记腹肌作用，大多数多会选择胸式呼吸。而腹式呼吸才是真正有效的呼吸方式，这可以通过练习重新建立。好处1、锻炼肺活量，改善缺氧和CO2潴留：正确的腹式呼吸，是从下方把肺脏拉开，肺底部的肺组织体积占了全肺的70%以上，腹式呼吸使肺脏完全打开，呼吸通气的效果更高，更容易吸入氧气和排除二氧化碳。好处2、减少肺部的感染：经常做腹式呼吸，可以很好的促进肺部物质的交换，我们都知道肺泡的血液非常丰富，也是动脉和静脉交互的部位，因此如果肺泡得以足够的扩张，那么血液的交换也就越有效。病原体能够及时被血液之中的白细胞吞噬以及输送到肝脏进行分解处理，避免在肺部堆积。好处3、改善腹部器官功能：腹部呼吸有利于舒肝利胆，促进胆汁的分泌以及排泄，不至于胆汁在胆囊过度过多的存在，避免胆囊结石的发生。另外腹式呼吸还能通过舒张腹部血管从而让血压降低，高血压患者也可以多做的操作。好处4、安神益智：在睡觉的时候采用腹式呼吸的方法很容易让自己的神经放松下来，这样出现失眠的情况也会有所减少。好处5、减肥、消除腹部多余的脂肪：许多减肥的人都喜欢采用腹部呼吸的方法，就是因为采用腹部呼吸会将腹部用力，这也是间接的在锻炼腹部，时间长了也就可以让腹部的脂肪变得更加少，对于减肥的人来说，这个方法是非常好的，而且也不费劲。两个动作有效改善腹式呼吸模式不知道你平时是否会觉得气不够，呼吸不顺畅；吸气呼吸时胸廓肩膀会一起一伏；每天不能让肌肉、身体很好的放松，甚至会焦虑烦躁；肩颈是否容易疲劳...这很可能与你不会呼吸有关。你可能会有疑问，不会呼吸能活这么大？下面你可以来自我评估下，自己是否存在一些呼吸问题：找一面镜子，自由呼吸，看是否有呼吸问题：你如果会有以上一个或多个不良表现，你就需要进行纠正了，那下面这两个动作希望可以帮到你。1双手抗阻激活呼吸肌：这个动作你在做完之后应该会感觉到再呼吸时非常轻，才算练习有效。动作的具体细节如下：做法是每天睡前、卧位的情况下，在肚子上放两个3公斤左右的沙袋，用力吸气把沙袋顶起，然后呼气把沙袋沉下去，从每次2~3分钟开始练习，逐渐增加到每次5~10分钟，以不疲劳为主。没有沙袋，也可以选择双手手指按压在肚脐下方位置，向下加压，感受腹部的起伏。正确呼气（缩唇呼气）把嘴唇缩小，按照“1、2、3”的节奏吸气，用鼻子吸气；按照“1、2、3、4、5、6”的节奏慢慢呼出，开始3~5分钟，每天3~5次，以后增加到每次20分钟，以增加吸气肌的耐力。呼气时间要超过吸气时间，这样做的目的是呼出的时候给它一点阻力，气道流速变慢，内部压力增高，把管壁撑起，有利于把肺部残气都呼出来。当然，吹口哨也可以达到同样的效果。2胸部扩张练习——弹力带抗组胸部扩张练习这个动作刚开始练习时有一些难度，你需要反复练习。用弹力绷带绑定于胸壁的下部，以腹式和缩唇呼吸方式进行呼吸，感受到胸部下部的扩张和收缩。一般人刚开始的下胸部扩张都是比较小的，坚持锻炼就可以使肺部慢慢打开，幅度增大。特别提醒，慢支、肺气肿患者在练习呼吸时一定不要忽略肌肉锻炼。因为人体肺部的呼吸是由肌肉完成。因此，平时要多进行肌肉锻炼，全身大大小小的肌肉都要运动到，才能实现呼吸代谢真正彻底地改变。

李瑛

肝囊肿

肝囊肿单纯性肝囊肿为先天性、非遗传性肝内囊性病变。囊腔通常不与肝内胆管系交通，囊肿是由上皮细胞排列组成的闭合腔隙，内含液体，可为单发性或多发性。本病属于肝囊肿的一种主要类型。一般认为本病是起源于肝内迷走胆管的一种滞留性囊肿，属于先天性发育异常。肝囊肿生长缓慢，多数病人无明显症状，仅在体检时被偶然发现。巨大的肝囊肿可出现明显的压迫症状。若合并感染，可出现畏寒、发热、腹痛等类似肝脓肿的症状。英文名称Cystofliver就诊科室消化内科多发群体20～50岁女性常见病因胆管异位引起常见症状餐后饱胀、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、黄疸等病因肝囊肿的发生被归因于异位胆管。1906年Moschcowitz在研究胎儿肝囊肿时，发现囊肿壁上有异位的胆管组织及长方形上皮细胞内衬。这类囊肿起源于肝内迷走胆管或肝内胆管和淋巴管的发育障碍，导致管腔内容物停滞潴留而成。近年来有人提出后天肝组织退行性改变的说法。临床表现肝囊肿因生长缓慢可长期或终身无症状，常在B超检查时偶然发现。其主要临床表现随囊肿位置、大小、数目、有无压迫邻近器官和有无并发症而异。单纯性肝囊肿相对少见，发病女多于男，男女之比为1∶4。约20%患者有症状，最常见的首发症状为腹围增大，其初发症状可始于任何年龄，但多发生在20～50岁。临床上较常见的其他症状和体征如下：1.胃肠道症状当囊肿增大并压迫胃、十二指肠和结肠时，可引起餐后饱胀、食欲减退、恶心和呕吐等症状。2.腹痛大而重的囊肿可引起上腹膨胀不适、隐痛或轻度钝痛。突发剧痛或出现腹膜炎的症状体征时，提示有囊肿出血或破裂等并发症发生，并可出现畏寒、发热。3.腹部包块发现腹部包块是许多患者的主要初发表现。4.黄疸肝门邻近的囊肿压迫肝管或胆总管可引起轻度黄疸，其发生率较低，仅在约5%的病例中出现。5.体检腹部触及随呼吸移动的包块是主要体征，包块表面光滑，通常质硬，仅部分呈囊性，有波动感。其位置随囊肿发生的部位而定，但多数位于右上腹。检查1.B型超声B型超声检查诊断肝囊肿具有敏感性高、无创伤、简便易行等优点，<1cm的囊肿也易检出，准确率达98%，而且能确定囊肿的性质、部位、大小、数目及累及肝脏的范围，为本病的首选检查方法。肝囊肿的声像图表现为肝内有圆形或椭圆形液性暗区，囊壁菲薄，边缘整齐光滑，与周围组织境界清楚，囊肿后壁及深部组织回声增强，壁常伴折射声影。2.CT扫描CT检查能准确显示肝囊肿的部位、大小、范围及性质，确诊率达98%。CT片上肝囊肿为境界清楚、密度均匀、圆形或椭圆的低密度区，静脉造影后无增强表现。3.核素扫描核素扫描有助于肝囊肿的定位诊断，显示肝内有边缘整齐光滑的占位性病变，但与肝脓肿、肝癌的扫描结果相似，难以鉴别，临床上已很少使用。4.选择性血管造影肝动脉造影见肝囊肿呈圆形、边缘清晰的无血管区，其周围血管被推移呈弓形。5.腹腔镜检查腹腔镜检查对表浅的单纯性囊肿的诊断有价值，并可指导穿刺抽液。6.X线检查X线表现可因囊肿的大小、位置而异，可有肝脏增大、膈肌抬高和胃肠受压移位等现象。单发囊肿有时囊壁出现钙化影。鉴别诊断肝囊肿需与以下几类疾病进行鉴别。1.肝内占位性病变肝肿瘤、肝脓肿等易与本病混淆。但通过详细询问病史及体格检查，结合B超等特殊检查，一般不难鉴别。肝肿瘤多为实质占位性病变；肝脓肿有明显的中毒症状，部分未完全液化的肝脓肿则表现为浸润性占位病变。对完全液化之脓肿行B超引导下经皮穿刺既可达到治疗目的，又可明确诊断。2.腹内肝外性囊肿胰腺囊肿、肠系膜囊肿、胆囊积水、胆总管囊肿、巨大卵巢囊肿等均为囊性病变，但根据各自的特征通过B超并辅以相应的特殊检查多可做出鉴别诊断。3.肝棘球囊肿患者多来自牧区，有羊、牛等动物接触史，囊肿张力较大，触之硬韧，叩之有震颤，多数患者血嗜酸粒细胞增高，补体结合试验阳性，以及间接免疫荧光检查和被动血凝集试验均有助于鉴别。B超检查寄生虫性肝囊肿有厚的纤维性囊壁，有时囊壁伴有钙化，囊腔内可见虫体物质。4.多囊肝一般多与多囊肾并存，可通过询问家族史，检查其他脏器有无囊肿进行鉴别。治疗肝囊肿的治疗应视其大小、性质及有无并发症而定。直径5cm并出现压迫症状者可在超声引导下穿刺抽液，以缓解压迫症状。但抽液后不久囊肿又会增大，需反复抽液，现在主张抽液后张囊腔内注入聚桂醇或纯酒精可以预防复发。此法操作简便，不需剖腹，对不能耐受手术的巨大肝囊肿患者仍不失为一种可行的治疗方法。囊肿有感染时宜行外引流术。当有并发症出现如囊肿破裂、囊蒂扭转、囊内出血或囊肿巨大压迫邻近器官影响进食者需外科手术治疗，手术治疗应尽可能完全切除囊肿，如不能则做次全切除或至少切除1/3囊壁，使囊液引流入腹腔。如胆汁进入囊腔，后一种手术则不适用，可采取囊肿－空肠吻合术。术中应造影确定有无交通，如囊肿为多房性，引流前应尽量去除其分隔。囊壁病理检查要仔细除外恶变。预后如能避免术后并发症，适当选择手术方法则绝大多数病人预后良好。

金建荣

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