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刘恒新副主任医师

擅长: 肝炎,食管裂孔疝,消化性溃疡,消化道出血,消化不良,肝硬化,幽门螺杆菌感染,慢性胰腺炎,肠易激综合症

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甲状腺乳头状癌射频消融术+免疫因子

典型病案：甲状腺乳头状癌射频消融术+免疫因子：1、患者xx，女，38岁，美容机构从业人员。二、现病史：2022年4月份当地医院检查，甲状腺B超结果为“右侧甲状腺结节穿刺”考虑为“甲状腺良性病变，见增生的甲状腺滤胞细胞和嗜酸细胞，背景中大量小淋巴细胞浸润，其细胞形态倾向于桥本氏甲状腺炎，建议随访”。未给予特殊治疗。2022年10月26日复查提示癌变。甲状腺B超结果“左侧叶中下极偏峡部结节TI-RADS4C，其余左侧甲状腺结节TI-RADS4A，右侧中下极背侧结节TI-RADS4B，其余右侧结节TI-RADS3类”。三、既往史：既往5岁荨麻疹，10多岁白癜风，20多岁患多囊卵巢。2014年在马尔代夫感染过登革热。平日生活不规律，工作压力较大。20多年前经常腹泻，上课途中都要去厕所。每天只喝两次水，一次早上起来空腹喝，一次是晚上临睡前喝，白天我不管是吃饭还是吃零食，吃完只要喝口水就腹泻。中午饭吃完再渴不敢喝水，喝了就拉，水果吃完了喝水也要腹泻，就算是吃芝麻糊甚至毛栗子，吃一粒干了喝口水之后马上就要腹泻。曾服中药治疗，效果好一段时间就无效了。严重神经衰弱、失眠症10多年。每周有一晚能睡踏实。平日血压偏高130/85mmHg。患者月经很不规律，患有多囊卵巢综合征。2015年1月份到8月份，8个月只来一次月经，月经经常是3个月来一次。30多岁发现胰岛素抵抗，饭后两小时血糖高达19mmol/L，服用过二甲双胍。四、来院时实验室及影像检查结果：1、实验室检查：2022年10月26--28号1）甲状腺功能检测，FT33.87pmol/L、T417.6pmol/L、TSH4.5uIU/ml，均在正常范围，甲状腺过氧化物酶增高aTPO1150.2U/L,甲状腺球蛋白自身抗体增高aTG163U/L。2）病人同时还有其他内分泌功能障碍，餐后2小时血糖增高8.83mmol/L，胰岛素增高46mU/L，尿酸增高368.2mmol/L。2、病理检查：1）甲状腺穿刺病理报告为甲状腺细胞非典型病变，不排除甲状腺乳头状瘤。2）甲状腺穿刺液BRAF基因检测（ARMS-PCR甲状腺）：V600E，说明甲状腺最容易突变的位点已经发生突变，高度提示甲状腺癌。3、CTC（循环血肿瘤异倍体细胞检测）：CTC0个，CTEC2个，尚在正常范围。五、患者甲状腺相关症状与体征：1、颈部压迫感：手术前咽峡骨那边一个半钙化结节，患者非常难受，脖子右边有一条毛毛虫大小的肿块，当时已经肿了三个月了，晚上平躺也难受，侧着也难受，感觉有东西压脖子。2、轻度手抖，安静时消失，不影响日常生活。3、自我感觉有点突眼。4、医生门诊查体：眼球无明显突出，双侧甲状腺增大II级，可触到数个质地偏硬的条索状肿块，轻度压疼，未闻及血管杂音。六、患者心理状况：发现甲状腺癌变后，病人本人十分焦虑、恐惧不安，一方面懊恼没有及时到大医院看病，另一方面又无法面对现实，特别是不能接受甲状腺切除后的甲状腺机能低下带来的恐慌，不愿意终身服用甲状腺素片。然而，从医院专家和医学博士同学的口中传递的消息都是必须切除一部分，而且术中病理诊断周边有转移迹象的话，还要切除全部甲状腺和周围淋巴结。专家们一致的意见是如果不及时切除，一旦浸润到包膜并转移到周围淋巴结，病人生存期会大大缩短。病人不知所措的时候，来到上海国际医学中心肿瘤康复科。七、生物细胞检测结果：甲状腺机能减退弥漫性甲状腺肿雌激素过多卵巢囊肿副黄体囊肿子宫肌瘤乳腺脂肪瘤乳腺纤维瘤肾上腺增生肾乳头状瘤肾纤维肌瘤尿道炎神经官能症息肉性胃炎胰腺纤维瘤慢性溃疡性胰腺炎胆囊运动障碍结肠炎血管舒缩性鼻病恶性贫血上述结果与患者目前症状与实验室检查结果十分吻合。8、临床诊断：1、甲状腺乳头状癌（双侧）2、桥本氏甲状腺炎3、神经衰弱症4、多囊卵巢综合征5、慢性过敏性结肠炎九、治疗过程：1、2022年11月1日开始服用自然免疫调节因子H型（一种西藏那曲冬虫夏草制剂，一粒胶囊相当于68根冬虫夏草），调整患者的免疫亢奋和内分泌机制紊乱问题。因为大多数甲状腺疾病，包括癌症，多与患者生活严重不规律、心理工作压力过大、以及饮食因素有关。多数甲状腺癌的免疫功能是亢进的而不是低下的。2、鉴于患者客观检查结果高度指向双侧甲状腺多发性乳头状癌，同时左侧颈部淋巴结有转移的潜在风险，通常会建议患者先进行超声引导下细针穿刺活检术（FNA），将甲状腺内的相关结节和左侧颈部的淋巴结的病理性质弄清楚后，再讨论后续治疗方案。但该患者当地医院活检、B超已经临床诊断为“甲状腺乳头状瘤”，不必再次活检，增加二次痛苦和花费。于2022年11月9号在国际医学中心，中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会甲状腺结节热消融分会主任委员章健全教授团队及护理、麻醉团队的密切配合下，微波消融治疗安全、顺利地完成了。术中采用可靠的液体隔离方法将癌灶“挪移”到安全、清晰的“开阔“地带，然后安全、稳、准、狠给予毁灭。确保不伤及喉上神经外侧支，以免引起患者声音变哑，发不出高音。术中共取出6个甲状腺乳头状癌结节和一个气管前面的转移淋巴结，以及左侧颈部VI区淋巴结多枚。术后病理图片结果为：1、2、3、4、6号甲状腺结节均为VI级(恶性肿瘤:甲状腺乳头状癌）；5号结节为III级(意义不明确的细胞非典型性病变，或意义不明确的滤泡性病变)；气管前淋巴结高度怀疑转移癌；左侧颈部淋巴结未见异常。手术安全顺利，无特殊不适，十、治疗效果：1、临床症状与体征：1）主观症状：A、服用免疫因子的第二天下午，我突然就发现脖子不肿了，手术前发现咽峡骨那边的压迫感减轻很多。B、睡眠改善：服用免疫调节因子后当晚十五分钟睡着了，睡眠质量自述有80分，心跳平稳，睡到早上7点半。但此后有多次反复失眠，但整体感觉好转很多。C、腰疼现象也几乎没有了。D、明显没有像以前那么怕热了E、患者很庆幸没有全切了甲状腺，术后几天吃了几天优甲乐，我吃的那几天心慌头晕，想想那时候要是全切了要吃一辈子这个，我真的日子没法过了。2）客观症状：A、以前睡觉前心跳快，吃了因子马上心跳就降下来。B、自述服用因子的最大好处就是患者的慢性腹泻彻底好了，以前得吃中药才会有效果，停药了很快又继续腹泻，大概一天两次到四次糜状大便，服用因子也就三五天的时候大便成型，之后这一个多月，就一天一次，最多两次，全部成型，连痔疮都好了。芝麻糊能吃了，以前吃也会腹泻。C、血压稳定在107/68mmHg左右，平日在家和消融手术前检查都是130/85mmHg。D、服用因子第四天，月经就毫无.征兆的来了，月经量正常。12月17日时隔35天后又来了第二次。E、甲状腺癌消融术后，患者又在当地医院成功的接受了“心脏房间隔缺损介入封堵术”，术后心慌明显减轻。2、甲状腺相关指标：2022年12月5日与10月26日术前相比，TSH、TG-B显著下降。表一、甲状腺功能指标对比：指标10月26日12月5日单位TT30.87tng/mlTT452.5tng/mlFT33.873.96pmol/LFT417.617.3pmol/LTSH4.50.939uIU/mlTG-b1150.2738U/mlTPO-Ab1631078U/ml3、其他生化指标：2022年12月5日与10月26日术前相比，血胰岛素、糖化血红蛋白显著下降。表二、血血胰岛素、糖化血红蛋白指标对比：10月26日12.5单位胰岛素4617.9mU/l糖化血红蛋白6.15.42％4、B超结果：12月7日：甲状腺弥漫性改变，请结合甲功检查。甲状腺双侧叶片状低回声，考虑消融术后改变。左侧颈部VI区淋巴结，消融术后改变?请结合临床。5、目前患者主要服用自然免疫因子，未用其他药物。自我感觉良好。

董鸣

胃癌手术，医生为什么把胆囊切了！！！

由于胃癌是发生在消化系统的恶性肿瘤，因此会对患者的饮食消化、吸收造成影响。而患者在手术切除治疗时，会切除掉一部分恶化胃部，保留未感染的残胃，修复消化道，使得人体能够正常的吸收、消化。但是有时候，手术切除时会把胆囊连同胃一起切除，，这是医生出错了，还是有其他的原因，接下来我们简单的了解一下。胃癌根治术需要切除胆囊主要有两方面原因：1.切除胆囊，使得手术对肝十二指肠韧带淋巴结清扫程度，会更彻底、更广泛。2.可有效避免胃癌根治性手术后，胆囊结石的发生。胃癌术后并发胆囊结石的成因主要有胆囊运动功能障碍，和胆汁组成变化两大原因。胆囊运动障碍的原因是由于迷走神经肝支的切断(胃癌术后由于胃大部分或全胃连同大网膜、区域淋巴结被清除，常损伤或切断迷走神经前后干，不可避免的造成胆囊的神经支配减弱)。另外人体胆囊收缩素(cck)的分泌主要是受控于食物及胃酸对十二指肠的刺激，胃癌切除术后，消化道重建，特别是食物不通过十二指肠的重建术区，影响人体cck的分泌，导致胆囊收缩减弱和胆汁瘀带，继发的胆汁静止为结石的形成提供了时间和环境。十二指肠旷置术后十二指肠内细菌增殖、菌群和胆汁酸肠肝循环变化、胆囊运动机能障碍、肝功能损害等引起胆汁组成变化也是结石形成的诱因。还有就是胃癌术后长期的肠外营养的应用可以引起肝内胆汁淤积，输入攀过长、腹腔黏连胃肠本身因素也可以影响胆囊排空，易于结石的形成，因此一些医生会根据患者的情况，把胆囊和胃一起切除。

双剑博

慢性胆囊炎的中西医研究概况01

慢性胆囊炎是指胆囊的慢性炎症性病变，根据结石的有无可将其分为慢性非结石性胆囊炎和慢性结石性胆囊炎。此病是临床常见病、多发病，具有病势缠绵、反复发作的特点。其临床表现通常不典型，可有剑突下隐痛或轻度消化道症状。流行病学研究发现，其患病率在10%左右，老年人可达40%，男女发病率为1：2，女性多于男性，其中95%以上的慢性胆囊炎患者合并有胆囊结石。近年来本病呈现出新的发病特点，主要表现为发病率升高，病人平均年龄增加，病情隐匿、无症状者以及因为消化道症状突出而造成误诊、漏诊者增多。慢性胆囊炎的病理变化主要为胆囊壁的粘膜及肌层明显增厚，有时有粘膜上皮萎缩和溃疡形成，病变日久胆囊可与周围组织、脏器发生粘连，产生幽门梗阻或结肠梗阻。还可演变成胆囊腺肌增生病、胆囊纤维化和胆囊息肉，而胆囊腺肌增生病和胆囊息肉是胆道系统恶性肿瘤的高危因子，严重危害人们的健康。慢性胆囊炎的西医研究概况关于慢性胆囊炎的发病原因，现代医学认为其机理是多因素相互作用的结果。对于非结石性胆囊炎，其发病原因可包括以下几点：⑴感染：当机体免疫功能降低时，来自肠道的细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌等可经门静脉进入肝脏，若未被灭杀，则随胆汁进入胆囊引起感染。在一些全身性细菌感染中，如伤寒、副伤寒等，病原菌可自血循环进入胆囊，加之原有的胆囊内胆汁淤滞，使胆囊粘膜受损而发生胆囊炎症。亦可能是急性胆囊炎治疗不彻底造成慢性的细菌感染。慢性胆囊炎也可由病毒引起，约15%的慢性胆囊炎患者既往有肝病史。此外，真菌、寄生虫如蛔虫感染也可导致慢性胆囊炎。⑵化学刺激：胆汁成分的改变或返流入胆囊的胰液对胆囊粘膜是一种长期刺激，可产生慢性炎症性病变。⑶胆囊运动功能障碍：胆囊运动障碍或胆囊颈括约肌、括约肌痉挛，导致胆囊排空时间延长，胆囊增大，逐渐出现胆囊壁纤维化、增厚，伴慢性炎细胞的浸润，形成慢性胆囊炎。⑷高脂、高蛋白饮食及长期不规律饮食高脂、高蛋白饮食后，小肠砧膜上的细胞被刺激产生胆囊收缩素进入血循环，作用于胆囊平滑肌引起胆囊收缩。若此时胆囊颈括约肌、括约肌、胆道系统来不及松弛或有梗阻，胆汁排泄障碍，刺激损伤胆囊壁引起化学性炎症，随着病情发展可继发细菌感染。有研究表明，清晨空腹状态下，胆囊内胆汁中的胆固醇几乎处于过饱和状态，甚至已有结晶析出，如果长期不规律饮食，尤其经常不吃早餐，便给慢性胆囊炎的形成创造条件。⑸神经因素：当迷走神经和肠神经兴奋时，可引起胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排泄至十二指肠中当交感神经兴奋时，作用于胆囊平滑肌肾上腺素能受体，引起胆囊舒张。情绪异常变化时，可通过神经体液因素的影响使胆囊及括约肌舒缩功能失常，胆汁的分泌和排泄出现障碍，促使胆囊炎症的发生。对于结石性胆囊炎，对胆结石成因的研究经历了胆固醇溶解体系热力学平衡紊乱、胆道动力学异常和胆汁中促成核、抗成核因子平衡失常三个阶段。胆汁成分异常，促、抗成核因子平衡失常，胆道动力异常，是胆石病形成的三个必要条件，也己成共识。近年来，越来越多的研究表明，胆石病的发生具有家族聚集性。有研究者对上海地区胆石病家系调查发现发病率为54%，是正常人群的近10倍，双亲之一或两者均为患者的家系占74%,而同胞患病率高达58%。目前认为成石的必要条件是特定遗传因素导致肝脏胆固醇代谢异常，促使胆汁胆固醇过饱和，表现为胆囊胆汁中胆固醇含量增加和或胆汁酸含量降低，其它因素也具有促进成石的作用。进一步阐述了胆石病发病的遗传基础，促进了胆石病的分子生物学研究领域的发展。本文选自：石玮等，滋阴柔肝法治疗`使性胆囊炎肝阴不足证的理论与临床研究。原文链接地址：滋阴柔肝法治疗慢性胆囊炎肝阴不足证的理论与临床研究-中国知网(cnki.net)

赵刚

胆囊结石患者饮食应当如何控制？

一、饮食生活要规律要按时用餐，起居规律，每天吃早餐，尽量不吃油腻夜宵，减少熬夜晚睡，减轻精神压力。制造胆汁的高峰期是在一天的中午，所以晚上如果食用夜宵，最好只吃较为清淡易消化的食物。两餐间进食或晚餐过量进食，胆汁会淤积于胆囊而过度浓缩，使得形成结石的危险增大。如果晚上吃较为油腻的夜宵，而早上不吃早饭，则夜间分泌的大量胆汁淤积于胆囊，次日中午用餐才得以释放，导致形成结石的风险更大。二、减少脂肪摄入量，提倡吃不饱和脂肪酸的油脂肪和胆固醇的摄入会刺激胆囊收缩并分泌胆汁，增加胆囊疾病发作危险。因此胆囊结石患者的日常饮食，需要比健康人减少脂肪摄入量。比如减少食用油炸零食，肥肉和控制蛋类摄入等。三、多喝白开水，减少甜食和高糖类饮料多喝白开水有助于预防胆汁浓缩形成结晶物体堵塞胆囊和胆管。大量的糖分摄入会在体内转化为甘油三酯，会促进体内甘油三酯和LDL的水平上升，导致肥胖，不利于预防胆结石。所以高糖的食物和饮料我们都应该谨慎食用，注意查看食物成分表，尽可能食用健康食品。四、适当提高淀粉类主食和脂肪比例较低的饮食淀粉类食物的消化对肝胆的依赖性较小，因此对胆囊的刺激较小，给肝脏带来的工作负担也小。所以胆囊疾病患者宜用谷物比例较高、脂肪比例较低的饮食。简单说，就是主食多些，脂肪少些。在这些主食当中，需要要注意提升谷物杂粮和薯类的比例。五、控制摄入蛋类食物蛋类食品含有丰富的胆固醇，过多摄入蛋类食品会提高胆汁胆固醇的浓度，如果自身存在胆囊运动障碍等危险因素，就会大大增加罹患胆囊结石的风险。可以适量补充优质蛋白，维持人体的氮平衡。六、充足摄入蔬菜食物中的膳食纤维可以减少脂肪和胆固醇在体内的重吸收，促进肠道运动和胆汁酸的排出，减少胆结石形成的危险。蔬菜不仅营养价值，膳食纤维含量也很高，适合胆囊结石患者食用。

王晓亮

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