病请描述： 1.什么是脑外伤？ 脑外伤，顾名思义，是脑部受到了损伤。指因为车祸、跌倒、爆炸等造成的脑部损害。 对于轻症患者，休息观察即可，重症患者则有死亡风险。 轻度脑震荡、单纯颅骨线性骨折为轻微损伤。颅脑损伤多见于工矿,交通事故,火器伤,锐器伤,钝器伤等，常与身体其他部位的损伤复合存在，颅脑损伤可分为:头皮损伤,颅骨损伤和脑损伤，三者虽皆可单独发生，但需警惕其合并存在，其中，对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 2..脑外伤有哪些后遗症？ 脑外伤后遗症又叫脑外伤后综合征(post-traumatic brain syndrome),是指脑外伤病人在恢复期以后，长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。 包括大小便失禁、步态不稳、反应迟钝、头痛、神经过敏、注意力集中障碍、记忆力减退、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常，神经放射学检查亦无阳性发现。如果这一组症状在脑外伤后3个月以上仍持续存在而无好转时，则为脑外伤后综合征。通常这类病人多为轻度或中度闭合性颅脑外伤，没有严重的神经系统损伤。 颅脑外伤还会引起比较明显的精神障碍，其临床表现如下：（一）急性期精神障碍 1.意识障碍：见于闭合性脑外伤，可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良，紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉，称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿。 2.遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见（即指对受伤前的一段经历的遗忘），多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构，称外伤后遗忘综合征。 3.脑外伤后急性障碍：易疲劳与精神萎靡，或行为冲动，亦可出现谵妄状态。 （二）后期精神障碍 1.脑外伤后综合征：多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合症，症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患素质有关。 2.脑外伤后神经症：可有疑病，焦虑、癔症等表现，如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关。 3.脑外伤性精神症：较少见。可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。 4.脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现近记忆、理解和判断明显减退，思维迟钝。并常伴有人格改变，表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。 5.外伤性癫痫。 6.外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤，特别是额叶损伤时，常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。 颅脑外伤还会遗留颅骨缺损和脑积水（一）颅骨缺损（defect of skull）部分是由于开放性颅脑创伤或火器性穿通伤所致，部分是由于手术减压、颅骨病变所致的穿凿性破坏或切除颅骨病损所致。颅骨缺损会致头皮塌陷会影响美观，也影响脑组织局部血流动力学和脑脊液循环，导致脑功能下降，脑组织在颅骨缺损区摆动亦可诱发癫痫，一部分伤员因害怕颅骨缺损区被撞击而产生恐惧心理，从而伴有有精神症状。颅骨重建具有以下作用：1.恢复患者头面部容貌，增加生活自信；2.恢复颅腔的解剖生理结构，重建脑的保护屏障，消除恐惧心理；3.改善脑组织供血、促进脑脊液循环，改善患者的语言和运动功能，提高患者生活质量。故病情稳定后及时修复颅骨缺损（补脑壳或补头骨）尤为迫切。（二）脑积水（Hydrocephalus）不是一种单一的病，脑积水多见于各种颅脑外伤后或颅内肿物，使得脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或（和）蛛网膜下腔扩张，按压力可分为高颅压性脑积水和正常颅压脑积水，根据脑脊液动力学可分为交通性和梗阻性。早期CT表现为脑室系统进行性扩张或（和）蛛网膜下腔扩张 [1] 。其典型症状为头痛、下肢无力、起步或步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少，腰穿观察后可确诊。中度与重度脑积水通过一次CT扫描脑室普遍扩大，并伴有大小便失禁、进行性痴呆、卧床不起 [2] 、便秘、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作，即可确诊。3.脑外伤后遗症如何规范化治疗？（一）耐心倾听和心理辅导大多数病人认为自己病情非常严重，对今后的生活及工作顾虑重重，怀疑自己能否正常工作与生活。对脑外伤此从医学角度向病人讲解，诚恳地告诉他们各项检查都正常，只要心情愉快，配合治疗，很快便能痊愈，而且与正常人一样工作、学习和生活。脑外伤后综合征病人中女性较多，情绪多变，针对这一特点，认真倾听其主诉，耐心解释其提出的问题，引导其阅读一些娱乐方面的书籍，观看一些令人快乐的电视节目，在生活上予以关心照顾，满足他们提出的合理要求，使他们感觉到温暖，情绪逐渐趋于稳定。（二）稳定情绪和生活照顾因此类病人大多无器质性病变，在情绪稳定时，都能做一些很细致的工作，所以，及时地给予引导，使其正确认识自己的病情，对自己的身心健康状况有一个客观的了解，积极配合治疗。生活护理：1.脑外伤后遗症病人注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。2.病人记忆和智能受损时，使其表述症状困难，因此症状具有隐蔽，不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。3.对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心，如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等，使其对生活保持信心。4.保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。5.对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。6.按病情需要给予充足营养和水份，必要时鼻饲或静脉高营养。（三）神经外科门诊就诊和定期随访神经外科门诊通常接诊病情表症较轻的病人，经过门诊医生一整套的诊断手段、辅助检查，给病人得出初步诊断，门诊医生能够对症治疗即给予病人进行治疗，如果门诊医生对病人病情有疑问或诊断为病情较重较急，则将病人收入住院病房，在医院作进一步检查或进行手术或相关的药物或康复治疗等医疗措施，必要时行手术治疗，如颅骨缺损修补、脑积水分流手术、昏迷促醒手术、神经功能重建手术。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述：1、咖啡斑与I型神经纤维瘤病什么是咖啡斑？咖啡斑为淡褐色或棕褐色的常见色素沉着斑，大小不一，圆形、卵圆形或形状不规则，边界清楚，表面光滑，不高出皮面（图a），对于出生时或出生后不久出现的要考虑遗传因素。据国外统计，在新生儿中有2.5%的人至少有一块咖啡斑，其中部分为与综合征无关的单纯性咖啡斑，而多发咖啡斑（6个或6个以上，青春期前直径>0.5cm，青春期后>1.5cm）通常见于I型神经纤维瘤病（简称NF1）。什么是I型神经纤维瘤病？I型神经纤维瘤病是最常见的遗传性疾病之一，患病率约为1/3000-l/4000，其中约50%的病例为自发基因突变所致。临床上以全身多发皮肤或皮下神经纤维瘤、咖啡斑、雀斑样色素沉着，眼部虹膜错构瘤（Lisch结节）为主要特点。另有一些少见的并发症：骨骼异常，神经心理障碍，恶性肿瘤如视神经胶质瘤，恶性周围神经鞘瘤等。2、NF1的诊断标准是什么？NF1的美国国立卫生研究所（NIH）诊断标准（具备下述特征中的2条可基本临床诊断NF1，但也有符合临床标准其实假阳性的可能性，基因检测找到NF1基因致病突变依然是诊断NF1的“金标准”）诊断标准一般出现年龄A.6个或6个以上咖啡斑（青春期前直径>0.5cm青春期后>1.5cm)（出生后）（图a）B.2个以上任何类型的神经纤维瘤（青春期）（图d）或1个丛状神经纤维瘤（出生后）C.腹股沟或腋窝的雀斑样色素沉着（儿童期）（图b）D.骨性病变（蝶骨、胫骨发育不良，脊柱侧弯等）（儿童期）E.2个以上的虹膜Lisch结节（儿童期）F.视神经胶质瘤（儿童期）G.一级亲属患有NF13、NF1的诊断与鉴别诊断由于NF1的很多临床表现都是和年龄相关，除了咖啡斑外，其余在儿童期并不出现或表现不明显，因此临床上根据美国国立卫生研究所（NIH）的诊断标准来早期诊断NF1有一定困难。此外，还有很多与咖啡斑相关的遗传性综合征，如Legius 综合征（又称为 NF1样综合征，临床上主要表现为多发咖啡斑和皱褶部雀斑样色素沉着，可以并发认知障碍、发育迟滞、巨颅等，但没有神经纤维瘤及恶性肿瘤等表现。预后相对较NF1好）, LEOPARD综合征（可有心脏病变）, 斑驳病等。这些疾病有时临床上早期难以鉴别，并且预后和随访关注点不一样。因此早期诊断有咖啡斑表现的患者（尤其是婴幼儿和儿童）有重要意义。而基因检测是一种有效的鉴别方法。4、神经纤维瘤通常出现的年龄是多大？良性的皮肤和皮下神经纤维瘤最早可在4-5岁时出现，一般青春期表现的更明显；丛状神经纤维瘤一般出生后即存在，1岁后逐渐显现，表面可有多毛和色素沉着。5、NF1患者咖啡斑治疗现状如何？由于多发性咖啡斑是由于NF1基因突变所致，所以一般不建议激光治疗，因为治疗效果不好，而且容易复发。对于发生在面部的、严重影响美容的患者，可以考虑选择美容激光治疗，但NF1中咖啡斑的总体疗效相对普通咖啡斑较差。6、NF1基因突变种类与疾病严重程度的相关性如何？目前国际上关于NF1较明确的基因型与表型关系只有4种：一、大片段缺失突变与早发神经纤维瘤及多种并发症如恶性肿瘤，骨骼畸形，智力障碍等相关；二、框内移码突变2970_2972delAAT与相对轻的临床表型（不长神经纤维瘤）相关；三、错义突变c.5425C>T (p.Arg1809Cys)与2970_2972delAAT类似，表型为相对轻的无神经纤维瘤。 四、844-848密码子区域的错义突变与严重表型相关若NF1突变不属于这4种类型突变，将来的严重程度目前无法预测。7、NF1遗传的风险？I型神经纤维瘤病是一种常染色显性遗传病，遗传率为50%。如果父母有一方患有该病，则生育小孩有50%概率得这个病。因此，一般患儿长大后有生育需求时，或者父母有一方患有该病时有再生育需求时一般建议要做产前诊断。若无多发咖啡斑和神经纤维瘤病的父母，已经生了一个NF1患儿，有2种情况，1）父母精子和卵子正常，可能是小孩在受精卵早期自己突变的，这种情况再生有NF1的小孩的概率很低，就是这个病的发病率约4000分之一；2）还有一种可能是父母的精子或卵子有局部嵌合突变，那么再得这个病的概率就高了，跟嵌合突变比例有关，所以我们建议患儿表型正常的父母若有再生育一胎需求时可考虑进一步检测不同组织中（毛囊、口腔黏膜脱落细胞、皮肤、精子等）是否存在NF1基因嵌合突变。8、NF1的基因诊断和产前基因诊断现状如何？目前国际上对临床怀疑为NF1患者的基因突变检出率在90-95%左右，因此如果基因检测的结果是阴性，并不能100%排除NF1。部分罕见NF1基因突变目前技术是检测不出来的，或者还有可能是其他伴咖啡斑的疾病，如Legius 综合征（又称为 NF1样综合征，临床上主要表现为多发咖啡斑和皱褶部雀斑样色素沉着，可以并发认知障碍、发育迟滞、巨颅等，但没有神经纤维瘤及恶性肿瘤等表现）。目前主要有2种产前基因诊断的方法。 一种是羊水穿刺做产前基因诊断，孕妇孕16-20周左右抽羊水，分离提取羊水中的胎儿DNA进行基因检测，优点是价格适当，在常规产科羊水筛查的同时进行针对性基因检测，同时孕周较晚胎儿已基本成形，一般不会再自发突变，缺点是一旦提前终止妊娠对孕妇损伤大。另一种是胚胎植入前产前诊断，取精子和卵子体外受精，培养形成胚胎后，取部分胚胎细胞进行DNA检测，将检测正常或所需的胚胎植入子宫妊娠，使其生出正常后代。优点是对孕妇损伤小，缺点是价格较贵，无法保证后面是否会有自发突变（小概率事件）。9、NF1影响患儿的智力吗？重度精神发育迟缓（即智力严重受损）不常见，但小部分患者可有不同程度的学习和交流障碍，目前研究认为大片断缺失突变的患者更易有认知功能方面的影响。10、NF1患者并发肿瘤的风险？因为NF1是抑癌基因，所以突变后相对正常人群可能会有更高的患恶性肿瘤的机率。多个系统的肿瘤都在NF1患者人群中有报道，如白血病，恶性周围神经鞘瘤，神经母细胞瘤，颅内胶质瘤等，发生率一般在1-5%左右。11、NF1治疗及预后总结NF1患者恶性肿瘤的发病率约为1-5%, 国外统计如果没有恶性肿瘤出现，与正常人寿命相差并不大。但神经纤维瘤和其他并发症对于NF1患者是一个巨大的生理和心理负担。NF1后期常见表现如皮肤神经纤维瘤和丛状神经纤维瘤至今无有效治疗方法（国际上有较多相关药物临床试验正在进行中），产前诊断（如羊水穿刺、胚胎植入前遗传学诊断）预防下代患病仍是主要的干预措施，基于患者NF1基因突变检测的分子遗传学数据，将来可以此为基础进行产前诊断。皮肤神经纤维瘤若特别影响美观或压迫周围器官组织才考虑切除，但仍容易复发。另外患者可考虑定期随访全身核磁共振（尤其是头颅和脊柱部位）早期防治恶性肿瘤，骨骼畸形等并发症，若初次检查阴性，根据自身情况可考虑2-3年左右复查一次。
张佳 2020-04-17阅读量1.7万
病请描述：弱视是儿童发育过程中的常见病、多发病，由于各种原因导致眼睛未能接受适宜的视觉刺激，使视觉发育受到影响而发生的视觉功能减退状态，不仅单眼或双眼视力低于正常，而且没有完善的立体视觉，将会给儿童今后的学习工作和生活带来明显不利的影响。 弱视可分为先天性弱视、形觉剥夺性弱视（如严重的先天性白内障、上睑下垂、致密的角膜混浊或屈光间质混浊）、斜视性弱视（抑制斜视眼导致该眼的视力低下和弱视形成）、屈光参差性弱视（双眼屈光度数相差较大）、屈光不正性弱视（近视、远视或散光）等。这些弱视除前一种治疗效果及预后较差外后四种弱视若能及早发现尽早治疗预后是很好的由于先天性白内障、斜视等疾病引起的形觉剥夺，必须及早去除原发疾病；因为屈光参差、或屈光不正引起的弱视，应首先佩戴合适的眼镜，使屈光异常得到矫正，然后进行弱视的早期治疗。 弱视治疗效果与治疗年龄密切相关，年龄越小，治疗的效果越好。研究表明：弱视主要在1－3岁时形成，3岁以内为关键期，8岁以前为敏感期，超过14岁治疗效果不佳。14岁以后的患儿，眼－大脑皮质神经通路基本发育完善，视力提高的希望越来越小，治疗的困难越来越大。因此早期发现儿童弱视至关重要：幼儿园体检和家长的重视起着非常关键和重要的作用尤其是家长应注意以下几个方面：发现孩子视物歪头爱眨眼眯眼等视力不良现象时应重视并及时让其就医。 弱视治疗的4种方法： 一．遮盖疗法：遮盖疗法是古老而有效的弱视治疗方法，它是治疗儿童弱视简单而经济的有效方法。 1．单眼严格遮盖法：适用于屈光参差性弱视和斜视性弱视患儿。这类患儿往往一眼视力较好，而另一眼因抑制较深，视力较差。方法为：用黑布眼罩严密遮盖视力比较好的眼，强迫弱视眼看东西，使其受到刺激锻炼，逐渐消除抑制，使视力提高。在治疗过程中，应当检查弱视眼视力变化情况，每半月复查一次，同时要注意健眼视力，防止发生因遮盖而引起的视力减退。 2．双眼交替遮盖法：适用于屈光不正性弱视和单眼斜视性弱视。如果弱视双眼视力相等，可采用双眼等量交替遮盖，左右眼分别遮盖3天。如果双眼视力有差异。可根据具体情况采用4：1的方法，即遮盖视力较好的眼4天，然后改遮盖视力较差的眼1天，使视力差的眼更多地看东西得以锻炼，促使视力提高快些，以求达到双眼视力平衡提高地目的。 3．半遮盖法：适用于弱视眼视力上升到0.6以上的患儿。使用半透明的塑料薄膜遮盖健眼，人为地造成健眼视力低于弱视眼，使弱视眼有更多的机会看东西，有利于双眼视功能的建立与完善。 4．短小遮盖法：适用于弱视眼视力已恢复正常但仍低于健眼者，为巩固疗效，可在做作业或看书时遮盖健眼，平时不遮盖。 二．视觉精细训练：是对弱视眼的一种特别应用锻炼，有利于视觉发育和提高视力。精细目力训练方法很多，可根据弱视患儿的年龄、智力和视力等情况选用。例如：用红丝线穿缝针，缝针大小可根据视力情况决定。也可练习描图、绘图、用筷子夹珠子等。精细目力训练必须使用弱视眼。视觉精细训练是儿童弱视治疗成功的重要环节，能有效提高弱视儿童的视觉定位、认识辨认、追随、搜索和视觉记忆等方面视觉功能，提高弱视儿童的视觉运用能力，从而提高其视功能（包括其视力）。家长要重视这种简便易行的训练，常抓不懈。 三．增视能信号刺激训练：通过条栅、正弦波、裂隙光、棋盘格、螺旋线等最佳的光学刺激模式直接刺激视网膜，给予视网膜细胞最大功效的刺激，增强视网膜细胞的感光能力。如脉冲红光疗法，适用于各种弱视患儿，后像灯适用于非中心注视的弱视，还有CAM视觉刺激法等。 四．中医疗法：即耳穴治疗，结合中医经络学说，采用中药王不留行、白芥子等贴在耳朵上与眼睛相应的穴位，刺激视力提高。 五．综合疗法：由于各种治疗方法机理不尽相同，所以综合疗法比单一疗法优越。一眼弱视患儿，首先常规遮盖健眼，给弱视眼更多的注视锻炼，配合视觉精细训练、脉冲红光刺激、穴位治疗等。 六．日常护理：合理膳食，多吃新鲜水果和蔬菜，适当增加蛋白质的摄入，限制过多糖类的摄入，以促进视网膜和视神经的发育。多吃含维生素A、维生素B、锌、钙的食物，如蛋类、鱼类、奶类、胡萝卜、菠菜、黄豆、海带、紫菜、猪骨、牛骨、动物肝脏、甲壳类、根茎类等。保证充足的睡眠维持交感和副交感神经的功能平衡；多锻炼如放风筝踢毽子打乒乓球等体育活动促进眼组织的血液供应和代谢 弱视治疗是一个综合、长期的过程。孩子年龄尚小，常需要家长监督和配合，尤其是屈光不正性弱视和屈光参差性弱视，首先应使弱视患儿配戴合适的眼镜，使屈光异常得到矫正，并坚持每天配戴眼镜，由家长督促进行视功能训练。由于儿童生长发育快，眼的屈光度也不断变化，故应在6－12个月后重新验光，及时调整眼镜度数，更换眼镜，帮助儿童养成配戴矫治眼镜的习惯，切忌反复间断，防止弱视程度加重。对于屈光参差性弱视，儿童双眼不能耐受完全矫正的眼镜度数，没有双眼同时视，只能按照传统的遮盖法进行单眼弱视治疗，延迟了双眼立体视的建立时间。建议佩戴角膜接触镜（RGP）减少双眼像差进行治疗的，由于佩戴麻烦，易感染，儿童依从性低而推广不大。针对这一难题，国内外专家进行技术攻关，应用准分子激光进行屈光参差的矫正，取得了满意的临床效果。准分子激光屈光不正矫正术早已用于18岁以上人群的近视、散光、远视治疗。随着准分子激光系统功能的不断完善，这一手术方式已被越来越多的人们接受。通过对4－6岁以上高度近视、远视屈光参差的患儿进行术后随访，认为这一手术是安全有效的。提前了弱视患儿的立体视建立时间，相对延长了弱视治疗的敏感期时间，获得了满意的临床效果。
赵立全 2020-02-24阅读量1.0万
病请描述：药物的致畸效应是相对的，而不是绝对的，即使一个有明确致畸风险的药物在孕期使用了也不是必然会导致某种畸形。反而即使被认为孕期使用是相对安全的药物考虑到有可能药物有某些潜在未知的风险也不建议孕期随意使用。出于趋利避害的原则，出于保护母胎的原则，不建议孕期随意使用药物，应当谨慎用药。而不是因为孕期使用了药物就要放弃妊娠，这种逻辑是不成立的。河北省人民医院生殖遗传科张宁孕期大部分用药被认为是安全的，或者有些因为资料有限，不能给予明确的解释。我并不建议孕妇因为不知道自己怀孕使用了药物而轻易放弃自己的孩子。之所以我说大部分药物是安全的，是因为致畸和药物的剂量有很大关系。一般常规剂量用药致畸风并不大。药物本身也是自然界中的一种物质，或天然或合成，和我们每天吃的饭喝的水一样，都是物质，只是有些药物我们平时身体可能接触不到或者接触较少而已。目前明确致畸的药物很少，因为不可能所有药物都有孕期使用的资料。而且这些资料总结也很困难，因为有些缺陷不一定是在胎儿出生前后即显现出来，比如说药物和儿童期肿瘤的关系，除非这种肿瘤是罕见的肿瘤，再追溯孕期用药的情况，从而总结疾病和孕期用药的相关性。如果是常见的肿瘤，很可能根本不会被引起重视。比较明确会导致畸形或者影响较大的药物多为化疗药物，或者激素类药物。目前对药物对胎儿影响的研究仍停留在药物导致胎儿结构异常上。而对“胎儿智力”，“器官功能”或者以后“性取向”，社交能力方面的影响更无从谈起。所以出于对未知风险的规避原则建议孕期用药要谨慎。但是在没有出现结构异常时我们没有必要盲目的担心出现功能异常。因此在胎儿没有出现结构异常时我们不应当盲目的担心会出现功能异常而为了规避未知风险而鲁莽的终止妊娠。而且人与人对药物的代谢能力也不同。我想说的是，其实关于药物对胎儿的影响评估我们知之甚少，不应当轻易的评估与盲目的臆测。例如对胎儿智力，性取向的影响应当局限于特定的药物。目前考虑对胎儿智力有影响的药物主要是精神类药物，例如因为目前患有精神类疾病需要孕期使用精神类药物时才应当考虑这种风险，而不是使用了抗生素，紧急避孕药药后担心胎儿出现智力问题。性行为和生殖器官畸形的问题主要和孕期使用雌孕激素联系起来，而同样没有必要将所有药物和这些分先联系起来。目前，关于药物致畸的问题，我们有两个指导理论：首先，有句话我很喜欢，因为他说的很客观，是从外文翻译过来的，大致意思为“任何药物或者说物质都是可以导致胎儿畸形的，包括我们每天饮用的水。但是这和你摄入的剂量是相关的。你不可能喝的到达到致畸剂量的水。”药物也是这个样子，通常要在常规剂量的十几倍或几十倍以上时才会出现导致畸形的可能，而即使如此也不是绝对致畸的。常规剂量下绝大多数的药物都是安全的。例如咖啡因，民间流传着孕期不能喝咖啡，不能喝茶叶的说法，因为其中含有咖啡因。咖啡因的确有很明确的致畸性，在孕小鼠和大鼠的实验中，可观察到胎仔四肢及腭畸形发生率增加。再更大咖啡因暴露剂量下可以见到胎仔死亡，生长迟缓和骨骼变异。灵长类动物，食蟹母猴在孕期暴露于咖啡因，同样可以观察到其后代死产和流产发生率增加。但是在人类报道中，还没有发现咖啡因有导致胎儿出生缺陷的报道，因为一个人不可能一天喝上百杯咖啡，可是在动物实验中，每天让猴子喝的咖啡剂量远远高于一个正常人每天饮用的剂量。也就是说，“咖啡因致畸并不代表喝咖啡致畸。现在甚至因为茶叶中含有咖啡因就被误解为和茶也对胎儿不好，但其实茶水中含有的咖啡因更少。”药物是否致畸，和使用的剂量有很大的相关性。通常一个药物如果在常规剂量10倍以内即可产生对胚胎的毒副作用我们就认为它是一种强效致畸剂了，但往往药物对胎儿产生潜在风险都要在常规人类推荐使用剂量的10倍甚至数十倍以上。即使有致畸风险的药物也不是用了就一定会出现问题。在人类历史上最严重的一次药物致畸事件，“反应停事件”，反应停应用于早孕期早孕反应明显的孕妇，最后出生的婴儿约三分之一发生了肢体缺陷。因为“反应停事件”人们才开始关注孕期用药的安全性。美国食品药品管理局才开始要求所有药物都要注明对胎儿致畸风险的研究。建立了一套等级评估系统，即FDA分类，将药物有无致畸性分为A、B、C、D、X五类。其中A，B类药物为为孕期使用相对安全的药物。X类为孕期禁用的药物。C，D类药物要平衡利弊，当利大于弊时使用。其次，药物致畸和使用药物的时期也有很大关系。假如你使用药物时受精卵已经形成并且着床，这时胚胎才有机会接触到体液，才会有可能对胚胎产生影响，但在早期受精卵细胞很少，如果药物或者放射线等不良刺激因素影响到胚胎，胚胎就会死亡流产。假如胚胎存活下来就认为没有受到影响，这就是目前药物致畸学中“全或无”的理论。如果在排卵前或者着床前用药目前认为就不会产生影响，因为受精卵没有形成或者不会和体液接触。除非该药物的半衰期很长，在体内代谢干净需要很长时间。受精卵与体液接触往往要到排卵后7~10天以后才有可能。药物和环境因素导致胎儿发育的异常在所有出生缺陷儿中所占比例约为1%，也许因为药物和环境因素是可以避免的，所以人们才格外重视。也有资料报道药物所导致的胎儿畸形风险约增高不超过1%的风险。通常药物在动物实验中，为相当于人类使用剂量10倍以上出现死胎或畸形的药物被认为是致畸性很小，相对安全的药物。药物致畸的先决条件是药物入血，透过胎盘，与胚胎发生接触。如果是外用药只是局部起作用，真正吸收入血再循环到胚胎，摄入量微乎其微，又怎么会产生影响。同样，男方服药一般认为不会对胎儿产生影响。因为现有理论认为药物致畸的前提是受精卵与药物有接触的机会，而男方用药受精卵在发育过程中是没有机会和药物接触的。目前认为男方用药和生育的关系是有些药物可以抑制生精功能，导致生育能力下降或性能力下降。如果药物对精子产生影响精子会死去，能够授精的精子肯定是活精子。的确有些特殊的药物，会注明男方用药后应当避孕三个月以上。但是这些只是从规避潜在风险的角度出发。目前并没有官方的理论可以把男方用药与胎儿出生缺陷联系起来，也没有明确指出有男方使用后可以导致胎儿出生缺陷的药物。一般在孕12周后胎儿器官基本已经发育完成。就会又处于一个相对安全的时期。但是胎儿脑发育和生殖器官发育被认为是贯穿整个孕期的。人们最担心的是宝宝大脑功能会不会受到影响，但其实没有那个药物被明确会对胎儿脑功能造成影响，因为即使有这样的药物我们也是没有办法发现的。药物致畸风险的评估仅限于器官的结构与功能。因为药物增加的胎儿出生缺陷风险可能包括器官结构与功能，社会行为，成年后子宫畸形或某些疾病的高发。因此，目前尚没有检测方法能从理论上完全除外药物对胎儿导致的不良影响。所以避免孕期药物滥用是为了规避风险，保护胎儿。可是因为孕期误用“风险尚不明确或风险很小”的药物就放弃胎儿，就违背了保护胎儿的基本原则，违背了孕期避免药物滥用原则制定的初衷。除非药物导致胎儿结构出现异常，我们可以通过超声检查发现。有些人认为通过“羊水穿刺”可以除外药物对胎儿的影响。答案是否定的。羊水穿刺检查的是遗传病，主要用来检查胎儿染色体核型，染色体核型在受精卵形成的那一刹那就已经定型了，且不会改变了。以上就是我们目前所掌握的，所肯定的，所依据的理论。现在很多我们的孕妇通过网络知识都知道美国FDA分类。可悲的是我们很多医务人员也只知道FDA分类。其实FDA分类中有很多不足，有些只是根据“少数个案报道”，或“有限动物实验数据”得出的，且更新时间较慢，未必适合对孕妇提供咨询。因为它只关注了药物的致畸性，没有关注在“常规剂量下使用的安全性”和“不同使用时期对药物致畸性的影响”。有些药物在动物实验中数十倍人类剂量才会出现问题，可是FDA分类都将其归结为孕期禁用或者慎用的药物。而我们孕妇用了这类药物后，虽然是常规剂量使用的，却碍于说明书上的标识而不知如何是好。比如常见的口服避孕药在FDA分类中属于“X类”孕期禁用，我相信给动物孕期实验可能会诱发出畸形，但是人类都是在排卵前后或受精卵着床前使用紧急避孕药，谁会知道怀孕后还去吃避孕药呢？现在就没有关于使用口服避孕药导致胎儿致畸的报道。（某些肌注使用的中长效避孕药因代谢周期长，的确风险较大，但是目前临床早已淘汰不用）其实，在国外除了FDA分类之外还有很多对药物安全性进行分类的标准。如Wayne州立大学的致畸等级系统把药物的风险分成五类：0——极小的致畸风险1——很小的致畸风险2——小的致畸风险3——中等的致畸风险4——强的致畸风险这个分级系统认为所有物质都有致畸风险，而关注致畸风险和剂量的相关性，常规剂量下出现致畸风险的大小。我们把两个致畸风险分级系统相对比如下。在0级——极小的致畸风险中，常见药物有：对乙酰氨基酚（扑热息痛，感冒药中的常见成分），FDA分类B类；阿司匹林，FDA分类C类；咖啡因，FDA分类B类；头孢类抗生素，FDA分类B类；红霉素，FDA分类C类；胰岛素，FDA分类B类；左甲状腺素片，FDA分类A类；青霉素，FDA分类B类；利托君，FDA分类B类；特布他林，FDA分类B类；其中阿司匹林其实孕期使用很安全，对于反复流产、孕期有血栓倾向的孕妇，预防胎盘早剥都很有效，可是FDA却将其归为C类，慎用药物。孕期阿司匹林150mg/日以下认为没有致畸风险。在1级——很小的致畸风险中，常见的药物有：阿昔洛韦，FDA分类C类；西咪替丁，FDA分类B类；溴隐亭，FDA分类C类；甲硝唑，FDA分类B类；口服避孕药，FDA分类X类；黄体酮，FDA分类D类；丙硫氧嘧啶，FDA分类D类；普萘洛尔，FDA分类C类；维拉帕米，FDA分类C类；其中口服避孕药在FDA分类中为D类孕期禁用，可是在该分类系统中，却将其归结到了很小的致畸风险中。黄体酮注射液是早孕期保胎很常用的一个药物，却被FDA分类归到了D类，慎用药物。我觉得我们有大量的数据证明黄体酮的安全性，全世界出生的试管婴儿数以万记，所有做试管婴儿的孕妇孕期都使用了大剂量的黄体酮保胎，而我们并没有一份数据证明了试管婴儿导致胎儿出生缺陷率增高。4级——强的致畸风险氨基蝶呤，FDA分类X类；香豆素衍生物，FDA分类D类；环磷酰胺，FDA分类D类；异维甲酸，FDA分类X类；甲氨蝶呤，FDA分类D类；三甲双酮，FDA分类D类。三甲双酮与60~80的胎儿异常或自然流产风险相关，可FDA分类却将其归为D类，孕期慎用的药物。FDA分类中有很多不足，也有很多需要改动的地方。中国政府直接套用了现成的FDA分类，自己却不做一点点的努力。我们可以看看中成药，是药三分毒，凭什么就那么肯定中成药没有致畸的风险。中成药的说明书要么禁用，要么慎用，要么无相关数据。禁用的和慎用的却不说原因，和提供动物实验的数据。养几只老鼠做做试验真的很难吗？还是因为政府没有强制的要求。要让我们的孕妇怀孕后疑神疑鬼。中国为什么不拿出自己的分类。帮助我们的医务人员和孕妇对药物的风险进行评估。西药的数据一定要来自西方吗？至于中成药的问题，如果您用了，说明书上写禁用，我也建议您不要太担心。上边所说的禁用往往是因为中成药中有一些活血的成分，从中医的角度讲孕期使用有活血成分的药物有增加流产的风险。因此不建议使用或禁用。这里的禁用并不代表它有很严重的致畸风险。其实换个角度看，中成药药性多比较温和，很多中成药本身效果并不好，只是中国人思想上易于接受，其实很多药在国外都不被认可。治病的效果都不明显就别说致畸了。举个例子，冬虫夏草大家都是知道这个药材很好，可是做成中成药后效果如何就不知道了。至于我国医学界目前主要使用的“药物致畸性的FDA分类”，存在很大缺陷，并不是目前在国际上运用最好的分类方法，只是美国食品药物监督总局强制给药厂使用的分类方法。FDA分类只是对药物是否存在致畸可能进行了分类，而理论上任何物质对胚胎都是可能造成影响的。只是有些物质在低剂量，常规剂量，甚至大剂量时很难对胚胎产生影响，但是如果把这个剂量我们放大到无穷大是肯定会对胚胎发育造成影响的，但这个可以对胚胎产生影响的剂量是否是我们常规可以接触到的剂量？FDA分类只是根据有限且并不权威的动物实验数据对药物的致畸性进行了分类，且并没有关注在常规剂量下这些药物产生致畸风险的“大小”。一个致畸风险很小的药物甚至可以因为FDA发现了该药物在超常规剂量下动物实验中具有的致畸性而将其归为孕期禁用类，而这个药物假如在孕期被常规剂量使用后所带来的致畸风险“几乎为零或远小于自然界3~5%的自然出生缺陷率”，但是如果有人不经意使用了就会被这个FDA分类所误伤。如果再因此就放弃妊娠，就违背了本身为了“保护胎儿”而制定的孕期避免药物滥用的原则。我们常用的参考目录有:《妊娠期和哺乳期用药》（Drugs in Pregnancy and Lactation:A Reference to Fetal and Neonatal Risk）;《出生缺陷与孕期用药》（Birth Defects and Drugs in Pregnancy）《致畸剂分类目录》（Catalog of Teratogenic Agents）目前我只能从市面上买到《妊娠期和哺乳期用药》——人民卫生出版社，这本书我在京东买到的，里边有详细的数据。我不可能把每个数据都记在脑子里，或者一个个的敲字给你们看，对于那些心结比较重的朋友，我建议你们可以花100多块钱，自己买一本，看看里边的数据，好解去心结。我目睹过很多很可悲的故事。因为孕期孕妇用了一点点的药物，尚不知道药物对胎儿是否造成影响的情况下，或甚者是例如阿莫西林、头孢类等孕期可以使用的药物。就进行了人工流产。我想说，这是您的孩子。有些孕妇因为孕期感冒过度担心会对孩子造成影响也把孩子做掉了。或者因为感冒了，不知道怀孕用药了就把孩子做掉了。我经常会对咨询我的患者说，“你能保证下次怀孕不感冒，不吃药吗？如果不能保证请不要做掉这个孩子。”有些医务人员也是建议患者把孩子做掉。这点我很痛心，我认为有些医务人员建议孕妇把孩子做掉出于以下考虑。首先因为中国的母胎医学发展缓慢，到目前还没有遗传科医生的执业注册。患者可能找到了一些妇产科医生，而这些医生所擅长的是妇产科手术。可能从理论上去给患者解释“缺乏沟通经验与技巧”。再者中国的医患矛盾过于复杂，政府对医务人员的保护不够。以我为例，一个进行孕期药物咨询的患者挂我的号找我咨询，一个号4块钱，医院给我提1块钱。我跟患者说您的孩子没有问题。可是自然界背景胎儿出生缺陷率约为5%。因为孕期检查所做的努力，河北省近年缺陷儿的出生率约为2~3%。我们可以理解为100个孕妇在不用药的情况下都可能会有5个胎儿是有问题的。假如我看了100个这样的患者，都告诉孕妇没有问题，挣了100块钱，有一个出现问题回头找我可能就让我赔几万。大部分人又不同意走司法途径解决，只会堵门。其实在给患者进行孕期药物咨询时我认为我承担了很大风险。在患者看来，孕期用药找医生进行咨询，医生给出一个答案，这个过程很简单。但是往往患者的提问方式就让医务人员很尴尬，“你说我的孩子有没有问题”？有许多早孕期来诊的患者甚至都还没有看到胎心，要知道早孕期自然流产率是15%。换位思考一下，其实这个问题在医务人员看来就是一个风险的转嫁。谁敢说没有问题？建议你做掉，孩子死无对证。不建议你做掉有了问题谁来负责？或者干脆说这个有可能有问题也可能没有问题，说的很含糊，把风险重新推回给你。这样的问题让我也很尴尬，我的建议是我们不要把问题停留在孩子有还是没有问题的层面上。应该关注的是所用药物的致畸风险到底有多大，安全性如何，动物实验中的数据报道。毕竟没有用药的情况下都没人敢保证孩子出来没有问题。一般我在对患者进行咨询后都会声明，上述理论只是通过目前医疗技术发展的水平给你分析你的孩子应该不会受到上述药物的影响或者影响很小，但是我不能保证你生的孩子没有出生缺陷。因为即使你没有接触任何不良因素的情况下你能保证出生的是一个正常的宝宝吗，所以你常规做检查就可以了。毕竟自然界背景出生缺陷率是5%，任何人怀孕就应当承担这样的风险。而且药物致畸的风险与本身自然界出生缺陷的风险相比甚小。其实，这简单的几句话是我想了很久才想到的如何和患者沟通用的。现在这句话我们中心的医务人员基本都学会了。我们换位思考一下，有的时候突然来一个孕妇给你一大堆问题，头都大了，很难一下想到怎么和她交流才算得体，怎么才能让她信任你，不仅你要告诉她没有问题，还要告诉她为什么没有问题，拿出数据和证据。我们看病又不像国外的医生需要预约，你有什么问题，人家提前把相关资料整理一下放到你的面前，走的时候再给你一个书面的资料。医生又想告诉患者没有问题，又找不到证据，孕妇又想要肯定的答案。如果孕妇相信了医生的建议，把孩子留了下来，生下来出现问题，医生自然觉得自己承担了很大的风险，自然逃避类似的回复。关于药物致畸的问题在医学生正规学习的教科书中所阐述的理论非常少，且没有具体药物分析。而这个问题几乎是近些年来突然涌现出来的问题，人们对出生缺陷越来越重视，但是对于我们现有的技术水平能做多少而知之甚少。风险只是其中的一个问题，还有另一个问题就是医生的时间与精力。孕期用药的孕妇来了，这样的患者往往都有很重的心结，要解开这个心结可不是我说没事，孕妇说好的就走了的问题。我知道她们不会轻易相信一个医生的话，她们会问好多医生，怎样回答的医生都有。我要说服孕妇留下这个孩子我要拿出证据，给她讲很多理论，这就是传说中的“说病”，还要拿出药物的说明书给她看。有些药物她一来我就知道没有问题，可我还是要当着她的面再看一遍，然后让她看一遍。这样她才会觉得你不是敷衍她。其实医生能做的就是“常常安慰，有时治愈”。过去叫做“说病”，现在叫做沟通。只是说病不挣钱。说半个小时也就是1块钱。现在肯给患者说病的医生越来越少了。我一上午平均下来40个号，一个病人5分钟。就为了一块钱说20分钟，还担很大的风险。这样的制度下很难滋生出负责任的医生。负责任的医生也很难在这个制度下生长。钱不钱的是小事，可是时间呢？我只是想告诉你们，现在进行孕期用药咨询的病人没人愿意看。别人经常把病人推给我，或者模棱两可的打发走了。在我们这样的公立医院，对于早孕期药物致畸咨询，医务人员承担很大的风险，却又一分钱不争。因此自然就把患者推来推去，其实是把风险推来推去。所以您在现实生活中很难找到一个医生肯定的给您说您的孩子没有问题。可是对于孕妇来讲，又十分想得到一个明确的答案。本来关于孕期药物对胎儿影响的数据我们本就知之甚少。所以我想对您说，您怀孕了本来就承担的孩子有3~5%自然出生缺陷的风险。这样的风险远远大于药物致畸的风险。您为了您的孩子，多承担这一点微不足道的风险吧。有时候我一看见这样的病人一下子就头大了，有时候丈夫，婆婆还来一家子人。这样的孕妇往往情绪紧张，有一次一个孕妇吃了根过期的火腿肠，来咨询会不会对孩子产生影响，还不挂号，我们一个女同事也不知道怎么跟她解释好，后边的病人等着急，就说了一句你去检测一下肠有没有问题不就行了吗？这下可好，孕妇急了，我问医生又没有问你，两家打起来了，把我们桌子砸了，医院也没有说法。还有一次一个孕妇在产科做完检查，走的时候正好医院在花园喷农药，她闻见了，不干了，非要找院长，行政楼的电梯需要刷卡，开电梯的临时工不敢给她刷卡，她就把临时工咬了。最后来了好多行政领导给人家说好话，才算了事。临时工被咬的事情就再也没人提了。还有一个孕妇，因为护士的疏忽，本来是要打黄体酮的，结果莫名其妙给人家孕妇做了一个头孢皮试，这下可好，要我们给人联系检测血中有没有药物浓度，还要检测给她用的那个针是不是给她用的以确定里边到底是不是头孢曲松钠，把她的妈妈从张家口，丈夫从北京都叫了过来。还有一个妇产科朋友，因为一个月经失调的患者，得了盆腔炎需要用药，用药前曾建议患者查个早孕试纸排除妊娠，可是患者拒绝检查，说自己测了，而且月经不准不可能怀孕。结果用药后发现自己怀孕了，索赔20万，天天去科室闹，我朋友差点因为这个把工作丢了，医院不管，让自己解决。我想说的是“因为这些不愉快的经历，让医生碰见类似的患者变的很紧张，甚至害怕、厌恶，不敢说话了”。医生就是这么慢慢的提防，慢慢的敌视，慢慢的不说真话，学的冷酷的保护自己。其实想想，我们报复的发泄的对象并不是真正得罪我们的人，而是她后边来的人。面对孕妇特殊时期，特殊的心理状态。经常会有些偏激的情绪波动。医务人员出于本能的自我保护，越来越不敢说实话，不敢有担当。而孕妇尽量保持冷静的态度，这样才不会给医务人员太大的压力。医务人员和孕妇，孕妇和医院人员都应该换位思考，我不建议把孩子轻易做掉。那些建议患者把孩子轻易做掉的医务人员出于本能他们可能为自己考虑的更多些。是否把孩子做掉还要孕妇自己决定。虽然我不能保证孩子绝对没有问题，但是至少我们医务人员应该为大多数孕妇着想，或者至少让孕妇看着更远，想着更远。多给孕妇一点的心理支持与安慰。毕竟有些人打过一次胎后后边怀孕都是问题了。因为对于药物致畸的恐惧，药物的致畸风险被夸大了。其实在药物致畸面前认为自己同样面临风险的不仅是医生和孕妇，还有药厂。在药物孕期使用的问题上其实药厂认为自己也是承担了很大风险的。如果一个药物没有写孕期禁用甚至推荐使用了这个药物，孕妇生下来孩子是有缺陷的，即使和这个药物并没有明确的关系，但是药厂很难拿出证据来证明某种缺陷和自己的药物没有关系，假如这样的事情发生在美国，药厂可能会面临着巨额赔偿。我上学的时候读过一篇阅读理解，美国的产品说明书往往有几十页，假如你买了一个梯子使用过程中摔伤了，说明书没有提示使用梯子有可能造成摔伤，生产梯子的厂家可能都要面临赔偿的可能。因此，即使一个致畸风险很小的药物，药厂也会尽可能的提示风险的存在，以及不建议孕期使用。即使没有明确致畸风险存在的情况下，药厂也会写致畸风险尚不明确，不推荐孕期使用来逃避药厂本身的风险。但是药厂的说明书忽视了一点，应该写明在不知情怀孕的情况下即使使用了也不建议放弃妊娠。风险被推给了医生和孕妇。说明书是只提示风险，不提示也有可能宝宝是健康的，而且这种可能性更大。无意间在孕妇这种特殊心理群体面前，药物的致畸风险被夸大了。而孕妇本身对药物造成宝宝出生缺陷风险的关注程度远大于宝宝没有受到药物影响的关注程度。孕妇本身的认识往往是片面的。我认为孕期用药致畸风险的评估意义非常有限，很难具体到个例，无法给予太具体的风险数字，因为这样是不可能的。对药物致畸风险的关注应当适用于群体风险，不应当局限于个例的风险。药物致畸性的表达和胚胎接触药物的剂量是有直接关系的。这个接触剂量和母体摄入单次剂量与使用时间是有直接关系的。而大多数人忽视了用药时间的概念，误认为用药就会导致风险。孕期偶尔用药，总体接触剂量非常有限，这种情况我认为不应当参考药物的说明书或者相关动物实验数据。因为动物实验数据是基于一定剂量和作用时间给药后对胚胎产生影响的可能性。即使是这种可能性也不是百分之百必然的可能性。药物理论上导致胎儿出现异常的几率远小于自然界5%的背景出生缺陷风险。即使药物导致胎儿出现问题，往往会有超声可以发现的结构缺陷，不会仅仅是超声不能发现的功能性的问题。但只是人们过渡的关注了这些功能性的问题。我建议患者在不知情怀孕却使用药物后继续妊娠出于一个原则，对母体有利的原则，对胎儿有利的原则。我们避免孕期药物滥用的原则就是保护母胎，趋利避害不主张孕期药物滥用，（但其实最早被滥用出问题的药物是抑制早孕反应的药物，像这种药物没有必要）。制定这个原则的初衷并不是让人因为在不知情怀孕误用药物的情况下就把孩子做掉，而是孕期避免不必要的用药，避免可能存在的风险，平衡利弊如果必须用药即使妊娠当然也是必须用药的。如果因为不知道怀孕用药了，就把孩子做掉就违背了保护母胎，有利于母胎的最基本原则。如果是这样就没有必要教导人们孕期不要滥用药物。即使是致畸风险再明确的药物，真正导致畸形的可能性也是相对有限的。有许多患者说，为什么每个医生给出的建议都不同？医生让我们自己做决定。因为这个建议就不应该是普通医生给的。我听说过很多因为担心孕期用药致畸风险最后放弃妊娠的事情，我认为这是我们民族的耻辱。假如这样的事情发生在英国，孕妇可以参考英国国家致畸信息服务（NTIS）的建议。NTIS提供全英国妊娠期使用药物和化学物质毒性的信息和建议，且与欧洲、美国和加拿大等效。由遗传学医生给出专业的建议，而中国目前尚没有遗传专业的医师注册。即使有从事遗传专业相关工作的医生，例如我的诊费也仅仅是1元钱，谁又愿意去趟这个浑水。甚至在中药广泛使用甚至存在滥用的国情下，我们的政府甚至拿不出相关中成药和中药致畸的数据供临床医生参考，这难道不是我们民族的耻辱吗？但即使是做了相关数据总结，真正在临床上的指导意义也是有限的。我说许多医生不会与患者沟通您可能还不信。您知道我被问过的问题有：怀孕了吃了味精对孩子有影响吗？怀孕后吃了泡菜对孩子有影响吗？怀孕后用相机照相了对孩子有影响吗？怀孕了照相能开闪光灯吗？书本上去哪里找味精、泡菜致畸的数据，说明书上也没有相关提示。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。这些问题已经不是单纯的医学问题了，而是生活的哲理，是文化。中国人不缺理论，缺辨别理论真伪的能力。不缺知识，却缺智慧。也许我还不能真正了解孕妇的心情。但现在有些风气很不好。什么男方孕前没有戒烟戒酒孩子能不能要，这些并没有什么科学依据，只是一些保健方面的书上的论调，也许是那些专家没有的写了或者道听途说。当然孕期孕妇是不应该吸烟喝酒的。而孕期现在必要的超声检查却有很多孕妇拒绝，因为大家都说超声对孩子不好。有国外的一份资料，我认为描述的很真实，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，而不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。中国人还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织的资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。有些妊娠高血压、糖尿病、甲状腺功能异常的患者，因为担心药物致畸孕期拒绝用药，最后不仅导致胎儿死胎和母亲生命发生危险的事例并不是没有发生过。我认为那些因为孕期用药就把孩子做掉的人其实是患有精神洁癖，他们想要的孩子是完美无瑕的，就好像他们刷碗一定要用餐具洗一样。其实有些时候不用餐具洗也可以洗的很干净，而且餐具洗在冲洗不干净的情况下还会对我们的身体有害。给孩子机会就是给我们自己机会。人流不仅让我们轻易放弃了一个生命。而且同时会对我们的身体带来一些伤害，这些伤害并不是单单的靠“无痛”就可以遮掩的。有开车常识的朋友我问你们，自动挡的汽车在行驶过程中你把档位挂到“P档”会怎样？我认为，女性怀孕后下“丘脑、垂体、卵巢”三个器官各激素相互协调分泌维持胚胎发育，如果人为打断，无异于在汽车行驶过程中将档位挂到P档。只不过汽车不能自我修复，而我们人体可以自我修复。但是能修复多少呢？我碰到过不少女性人工流产后排卵就出现了问题。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注“智力”而不是“智慧”。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采且和你不相干的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。不论孩子日后智力如何，能做到以下就是智慧，你就应该觉得幸福。我至今做不到这些。《坛经》心平何劳持戒，行直何用修禅。恩则孝养父母，义则上下相怜。让则尊卑和睦，忍则众恶无喧。若能钻木取火，淤泥定生红莲。苦口的是良药，逆耳必是忠言。改过必生智慧，护短心内非贤。日用常行饶益，成道非由施钱。菩提只向心觅，何劳向外求玄。听说依次修行，西方只在目前。懂得“笃行”的含义：马走竹下，小心翼翼的样子，不要别人说什么就轻易的相信。博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。老祖宗留下的。我很感动有这么多朋友看了我的文章给了我这么多好的评价。我想我们一起做一件事情，假如你曾经也因为类似的事情而困惑，而孩子现在很健康的来到这个世界上的时候，在下边回复一下，告诉大家你的故事。这样以后那些发生类似问题的妈妈，看到你们的经历就会变得更加有信心的准备迎接自己的宝宝了。推动社会的进步。鉴于孕期用药致畸性研究有限数据的不可靠性，以及个性化用药方案风险不可预知性。我认为孕期用药与药物致畸咨询的范畴应当局限于因母体疾病，如“癫痫、妊娠高血压、糖尿病、甲状腺疾病、风湿免疫类疾病”等孕期需要长期大剂量使用药物的情况，而非孕前、排卵期前后、偶尔一次或数次，常规剂量使用某种药物，局部用药，或男方用药等情况。这些情况下药物或不良因素是否对胚胎产生了影响根本无从谈起，其实去谈也无任何依据可言。当您在孕30天前后问我因之前偶尔不经意的用药是否对胚胎产生了影响时，在我的眼里您因为怀孕而面临着自然界固有的15%的自然流产率，2%的宫外孕发生率。3~5%的自然界出生缺陷率，其中包括1/700的唐氏儿（21-三体，智力低下）出生率，男婴中1/700的克氏征（47，XXY，不能生育）出生率，等。最后我想送给大家的一句话，“但行好事，莫问前程”。人类生育风险频率（与是否用药无关）生育风险频率每100万个妊娠中免疫学或临床诊断的自发流产350，000每100万个妊娠中临床可辨的自发流产150，000每100万个分娩中的遗传病110，000多因子或多基因（基因—环境间相互作用）90，000显性遗传病10，000常染色体和性染色体连锁遗传病1，200细胞遗传病（染色体病）5，000新发突变3，000每100万个分娩中的明显的先天性畸形30，000每100万个分娩中早产40，000每100万个分娩中胎儿生长受限30，000每100万个妊娠（＞20周）中死产20，900上表摘自人民卫生出版社《产前诊断》，看见自然界固有的这么多的风险，您还在担心那些说不清道不明的药物吗？药物所带来的可能的风险在这些面前微乎其微。不要让自己毁了自己。现在经常有人来咨询我孕期用药相关问题，我想对你们说，能救你们的不是我，是你们自己，不要被自己的想当然，自己的畏惧所打败。做父母，应当先学会坚强。还记得《骇客帝国》中，那个来自地心城市的飞船驾驶员与救世主的对话：“这里只有你吃过麦片，你能告诉我们麦片是什么味道的吗？不过你也没有真正的吃过，麦片的味道是电脑告诉你的，假如电脑告诉你错了怎么办？”——我们知道了药物可以致畸，但是这种致畸性并没有你认为这那么强，反而很小而且局限在个别药物之上。之所以夸大了药物的致畸效果恰恰是我们的道听途说与一知半解，是我们自己的担心与片面认识，而这并不一定是事实。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述：“胰腺肿瘤切除，扩大还是缩小？我们有幸请到了上海同济大学附属同济医院普外科施宝民教授来探讨“保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术”这一话题。 胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，胰腺是腹膜后器官，解剖位置特殊。胰腺癌的生物学特性决定其容易侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管。这导致胰腺癌切除困难，切除率仅为 10%～20%，并且，临床上因腹腔大血管受累而未能切除的胰腺癌高达 30%～40%。尽管外科治疗胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已是晚期，手术切除的机会少。现已被公认为 60 余种恶性肿瘤中预后最差的，手术依然是目前胰腺癌的首选治疗手段。外科治疗胰腺癌需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围，采取不同的手术方式。如何选择合适的手术方式和改善患者预后，是当前胰腺外科领域一个亟待解决的难题。 下面选取部分访谈摘要 问：施教授您好，对于胰腺恶性肿瘤，施教授认为局部切除术可行吗？对于术后患者生存时间，无病生存时间是否会有不利的影响，是否存在循证医学的证据？ 施宝民：恶性肿瘤局部切除，一般不主张，尤其是位于胰头的病例，切除范围不好定，创面不好处理。胰体尾倒是可以灵活掌握，如果肿瘤较小，多保留些胰腺组织还是可以的。确切的循证医学证据还没有。 问：施教授，您好！胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，外科治疗时对可能切除的胰腺癌是否予以手术的主要因素是什么？影响胰腺癌手术成功实施的主要因素有哪些？ 施宝民：这个和大多数癌症的外科治疗相同。是否予以手术，参照可行性，可能性，必要性等几大要素。首先，手术是必要的，没有发生远处转移，是应该切除的；其次手术是可能的，一是肿瘤本身可以切掉，二是全身情况必须允许；还要有逆向思维，如果不手术，会怎么样，有没有比手术更好的方法，如果没有就选择手术；手术者的技巧和经验是成功的保障；手术后精细管理，预防并发症发生，更重要的是靠得上病人，时刻走在病人床边，心理上与家属和病人达成一致，预防并发症的同时，更是预防不必要的纠纷。 问：施教授，你好！局部切除术除了复发之外，发生梗阻的概率大不大？目前有报道梗阻的情况吗？又该如何治疗？ 施宝民：你指的是胰管梗阻吧。发生梗阻的概率不大，我做过的接近50例病人，有一个胰腺囊腺瘤病例，做了中段切除捆绑式吻合，术后发生率慢性胰腺炎，胰管扩张明显，多个医院考虑肿瘤，最后我又做了二次手术，发现是胰腺断端粗大致使吻合口处狭窄。只好做了胰管空肠侧侧吻合。现在大部分做胰肠端侧吻合方法。 问：施教授，您好！如果术前检查及术中探查发现门静脉和（或）肠系膜上静脉受累，应该如何处理？是否需要联合血管切除？血管切除重建时门静脉阻断的时间如何考虑？ 施宝民：如果术中或者术前已经有发现门静脉或者SMV受累，病人整体条件较好，且掌握血管切除吻合的技术时，还是可以做血管切除重建的。这在很多文献中提及，切除PV或者SMV，提高了切除率，并发症发生率并没有因此而增加，所以是有益的。切除方式依据浸润的范围和程度，局部切除、楔形切除、局段切除吻合、甚至人工血管都可以尝试。时间一般30分钟内，绝大部分都能够完成。而合并动脉切除重建的效果就不好。 问：施教授，您好！早期胰腺癌没有特殊症状，胰腺的解剖位置又很隐蔽，那么胰腺癌的高危人群主要有哪些？针对早期诊断，我们医生可以做些什么？ 施宝民：正如您所说，早期发现胰腺癌非常困难。高危人群，以慢性胰腺炎，比如酒精性胰腺炎，家族史，中壮年为主。早期诊断，包括B超，cT，磁共振，现在的内镜超声，已经比前10年有了很大提高了。现在早期胰腺癌，胰腺良性肿瘤的发现率已经大有提高，所以局部切除术才会应运而生了。 问：施教授，您好！请问胰腺癌采取局部切除，手术范围缩小了，可能保留器官的功能，不知道是否可以延长生存？您认为转移性胰腺癌只切除胰腺癌局部肿瘤对患者是否有益？ 施宝民： 胰腺癌如果是早期的，体积小的，一般小于2厘米，恶性程度低的，才考虑做局部切除可能。首先是预防复发，其次才是保留功能。转移性胰腺癌大部分都可以做局部切除，比如最常见的胃癌胰腺转移，如果手术熟练，没有并发症或者极少，还是有益处的。 访谈嘉宾简介 施宝民，现任上海市同济医院普外科主任。2000 年华中科技大学同济医学院获普外科博士学位。2004 年赴法国欧洲微创外科中心学习腹腔镜外科。2007 年~2008 年在德国洪堡大学 Charite 医学院作访问学者，并获得德国医学博士学位。施教授主要从事普外科尤其是肝胆胰脾外科的基础和临床研究。对于肝胆胰脾肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。 近年来，施教授相继开展了腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜脾切除术、保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺肿瘤的局部切除术、精准半肝或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种术式，并积累较丰富经验。
施宝民 2018-10-21阅读量1.2万
病请描述： 在大多数人的观念里，肿瘤一旦发生了远处转移就意味着到了末期，手术就失去了意义，更不要说只进行针对转移病灶的手术了。因此很多人放弃了手术治疗，仅仅靠放化疗、中医中药等手段维持剩余的时光。而脊柱转移性肿瘤由于其部位的特殊性，往往产生严重的腰背疼痛甚至瘫痪，给病人带来极大的痛苦，治疗起来十分棘手。因此一直以来，医学界都为攻克这一难题而不懈努力。随着诊断技术的发展和人们健康意识的提高，很多肿瘤被发现时多处于比较早期的阶段，甚至大多数转移性肿瘤病人就诊时一般情况都比较好，为进一步治疗提供了良好的条件。下面的真实病例告诉大家，得了脊柱转移性肿瘤不必悲观绝望，是可以治疗甚至是手术切除的。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 病例一： 老王今年60岁，5年前做了一次脑部肿瘤手术，病理证实是低度恶性的肿瘤。手术很成功，恢复一段时间后就能正常生活了，老王感到非常满意。半年前开始，老王老是觉得腰不舒服，开始以为自己年纪大了腰肌劳损也没在意。后来腰痛越来越重，并且大腿也开始发酸、发麻，没有力气。特别到了晚上，几乎不吃强力的止痛药就无法入睡。渐渐地大腿无法伸直，一下地就痛得受不了，抬腿越来越费力，只好躺在床上。经人介绍到了中山医院骨科专家门诊，考虑到老王5年前做过肿瘤手术，怀疑肿瘤出现了转移，于是做了全身骨扫描和胸腰椎磁共振，结果发现第10胸椎椎体上有异常，并且病灶已经压迫到了脊髓。这些结果都高度提示老王可能出现了肿瘤的转移。于是安排老王立即住院，争取早日手术。经过一系列检查，基本排除了其他部位发生肿瘤转移的可能，手术如期进行。手术完整切除了老王的第10节胸椎，为了防止手术后脊柱塌陷，打入了内固定，两节椎体之间用钛网支撑。手术完第2天查房，老王就高兴地告诉我们他的腿基本不痛了，一个礼拜左右就能在旁人的搀扶下下地行走。出院后一个月，老王来电话说已经可以自己扶拐杖下床走路了，并且感觉越来越好。现在术后两年，门诊复查老王的肿瘤没有复发和转移。 病例二： 2009年对于76岁的老杨来说是不同寻常的一年。首先在年初的时候查出来肝脏生了肿瘤，到医院进行了肝脏部分切除术，术后做了一系列的化疗和中医中药治疗。就在老杨的身体情况渐渐好转起来的时候不小心摔了一跤，顿时腰痛得站不起来，在子女护送下到医院拍片子检查，发现第2节腰椎发生了骨折。医生建议老王再做个磁共振，却发现老杨不仅仅是骨折这么简单：磁共振在第2节腰椎上发现了信号异常，于是老杨再次被收进了病房以明确诊断。结合老杨半年前的肝癌手术史，怀疑老杨出现了肿瘤骨转移，于是做了骨扫描，幸运的是只发现第2节腰椎有问题，其他骨头没有转移，彩超检查也没有发现内脏转移。一切准备就绪后，我们为老杨做了一次椎体成形手术，通过一根穿刺针穿刺到椎体里，首先抽了少量骨髓液做病理涂片，接着往骨折的椎体里打入了骨水泥。术后当天，老杨的腰不痛了，第二天就能下地走路了。病理涂片结果显示老杨第2节腰椎的病灶确实是肝癌转移。确诊以后老杨去做了放疗，目前病情控制还不错。 哪些脊柱转移性肿瘤可以手术治疗？ 上面两名患者是不幸的，但又都是幸运的，因为他们都较早地发现了问题，并且还通过手术解除了痛苦。同时老王的肿瘤恶性程度并不高，生存期相对比较长。而老杨虽然肿瘤恶性程度较高，但通过微创手术解决了疼痛的问题，保证了剩余的生存时间有比较好的生活质量。其实像骨髓瘤、淋巴瘤和部分软组织肉瘤转移生存期都相对较长，腺癌转移中乳腺癌、肾透明细胞癌、前列腺癌生存期相对较长，国外有报道肾癌出现脊柱转移行手术切除长达8年随访无复发，患者能像正常人一样生活；肺癌和肝癌转移生存期则较短，但病灶单发、孤立、有神经压迫并且预期生存时间大于半年的患者还是有手术意义的，手术主要目的是缓解患者的疼痛，改善生活质量。一些年龄较大、产生病理性骨折但没有神经压迫的椎体转移性肿瘤患者也可以通过微创手术解决腰背疼痛问题。 脊柱转移性肿瘤有哪些手术方式？ 一般认为，一些年龄较大不能耐受大手术、没有神经压迫，但有明显腰背痛的椎体转移性肿瘤患者可以通过微创手术往椎体里注射骨水泥来增强椎体强度、迅速缓解肿瘤造成的腰背痛，防止发生脊柱的病理性骨折。注射到椎体里的骨水泥在凝固过程中产生的热量还可以杀死部分肿瘤细胞、破坏产生疼痛的神经末梢，手术后第2天就能下地行走，防止长期卧床产生像褥疮、肺炎、尿路感染、静脉血栓等一系列并发症，提高患者生活质量。还有一些老年患者椎体肿瘤范围比较小，有时在轻微外力下就会发生椎体的病理性骨折，从而引起腰背痛，这些患者也是做微创椎体成形手术的指征。对于范围相对较大的单发或孤立、产生神经压迫的脊柱转移性肿瘤，则需要手术切除病灶甚至全脊椎切除并重建脊柱的稳定性。脊柱肿瘤由于毗邻神经、脊髓和胸腹腔内的大血管，难以像四肢肿瘤一样大范围切除。以往的手术方式只是将脊髓和神经受压节段的椎板切除，解除神经压迫，但无法完全切除肿瘤，术后复发率很高。随着手术技术的发展，一次手术，甚至同一个切口内就可以切除整节脊椎，从而最大范围地切除肿瘤。很多临床研究表明，将病变和其所在的脊椎完整切除能大大降低肿瘤复发率，但这样的手术创伤很大，掌握这种技术的脊柱外科医生更是少之又少，因此，如果出现了脊柱转移性肿瘤，最好能到具备条件的医院进行治疗，争取达到最好的治疗效果。中山医院骨科在这方面做了很多工作，不但到世界著名的医院去学习脊柱全切的技术，还进行了一系列研究，改进了手术工具，降低了手术创伤，为越来越多的脊柱转移性肿瘤患者带来了希望。 手术治疗脊柱转移性肿瘤的意义何在？ 脊柱转移性肿瘤由于位置特殊，除了会给病人带来严重的腰背痛之外，还容易造成脊柱的病理性骨折，碎骨片或者肿瘤本身压迫脊髓会产生截瘫、大小便失禁等情况，给患者和家庭带来极大的痛苦和负担。现在越来越多的脊柱外科医生提倡积极的手术，解除患者疼痛，防止截瘫的发生。现在肿瘤病人越来越多，甚至不少是青壮年，对于这些患者，更加需要积极地治疗。需要强调的是，手术并不能绝对延长脊柱转移性肿瘤患者的生存期，对这些患者进行手术是为了切除病灶、解除脊髓的压迫、稳定脊柱，达到缓解患者疼痛从而提高生活质量的目的。许多患者术后效果非常满意，生活的很好，从而相对延长了患者生命。对于初发即为转移性肿瘤的患者，术后病理还能进一步明确原发肿瘤，指导针对原发肿瘤的治疗。如果神经功能进行性恶化之前手术，一般神经功能恢复满意；一旦发生截瘫，即使手术解除压迫，要恢复神经功能也非常困难。对于没有脊髓、神经压迫但不能切除病灶和身体情况较差的患者可以进行创伤相对小的椎体成形术，能迅速缓解患者的严重腰背痛，让患者早期下床活动，使这些患者在有限的生存时间里好好享受生活。 手术成功后是否就能“高枕无忧”？ 肿瘤是一个全身性的疾病，很多种肿瘤在刚发现的时候可能已经有其他部位的微小转移灶，在有足够生长时间或人体抵抗力下降的情况下可能会发展成可以检测到的肿瘤病灶。因此，即使手术完整切除了脊柱病灶，仍不能掉以轻心，必须定期随访，尽早发现问题。进行了内固定的患者通过定期随访还能明确内固定的位置和植骨的融合情况。有的患者甚至做了全身检查仍然没有发现原发病灶，这时通过手术取到的病理切片就成了指导后续治疗的“金指标”。如果病理切片检查结果显示肿瘤类型可以进行放化疗，那将大大提高治疗效果。除此之外，对于术前就存在神经损伤的患者，在手术解除神经压迫后，受损神经仍需要一定时间进行自我修复，在这段时间内进行营养神经的治疗能促进神经的生长和修复，从而大大提高治疗效果。 提高警惕，但避免“谈腰腿痛而色变” 在骨科临床工作中我们遇到过很多脊柱结核被当成癌症的患者，经过详细询问病史和检查排除了疑惑。令人痛心的是也看到过多例年轻的腰椎转移性肿瘤患者被当成腰椎间盘突出症反复治疗而延误治疗时机。因此很有必要提醒大家。如果腰腿痛经过卧床、药物、理疗、按摩等正规的保守治疗后没有好转，或者同时出现发热、夜间疼痛加重、疼痛进行性加重、消瘦等症状，就要到医院进行详细检查，争取早些发现病因。但脊柱肿瘤毕竟都是少见病，大部分腰腿痛的患者大可不必紧张。像肌肉劳损、脊柱退行性改变如腰椎间盘突出症、椎管狭窄等这样的腰腿痛原因更多见，这些疾病的疼痛往往不如脊柱肿瘤剧烈，经过正规治疗后一般都能够好转，因此腰腿痛患者应该正确认识和对待自己的症状和体征，大可不必“谈腰腿痛而色变”。
董健 2018-07-10阅读量9494
病请描述：阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)又称老年性痴呆，本病由德国Alois Alzheimer首先描述，它是一种与年龄相关的神经系统变性病，病理以神经炎性斑(neuritic plaques，NP)、神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles，NFT)、神经元死亡为特征。临床主要表现为记忆障碍、认知障碍、人格改变等，严重影响患者的生活和社交能力。其发病机制尚未完全阐明，现就其主要学说作一探讨。阿尔茨海默病是年龄相关的神经系统变性病，其病因和发病机制不清、治疗效果不佳、发病后严重影响着患者的生存质量，受到人们越来越多的重视。阿尔茨海默病的发病机制有很多学说，如胆碱能学说、β-淀粉样蛋白瀑布学、神经血管学说等。随着科学技术的飞速发展，人们对阿尔茨海默病有了新的认识，本文就现在比较公认的发病机制研究现状作一综述。The Pathogenesis of Alzheimers Disease: Status and ProgressLIN Fengchun, YAN Ye(Liaoning Traditional Chinese Medicine University, Shenyang 110032 China)Abstract: Alzheimers disease is an age-related degenerative disease of nervous system. With its unclear pathogenesis, poor treatment results and a serious impact on patients quality of life, people are paying more attention to it. There are many theories about the pathogenesis of Alzheimers disease, such as the cholinergic theory, β-amyloid cascade theory, tau protein hypothesis, neurovascular theory, oxidative stress theory, etc. In recent years, due to the rapid development of science and technology, people have a new understanding of Alzheimers disease. This article reviews past and recent important findings of potential relevance to the pathogenesis of Alzheimers disease. 正常大脑 阿斯海默症萎缩的大脑而这些机制都能够通过降低脑供血和脑供氧来进行不同程度的复制。而颈椎病无论是椎动脉型的还是交感神经型的，都会直接或者是间接的影响到脑供血，并导致脑供血调节紊乱，进一度影响到脑细胞代谢以及神经递质的产生释放以及神经突触功能的正常工作。而脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病一方面影响着我们能感知到的运动、平衡和感觉功能紊乱，同时由于神经调节功能的异常导致供血通道的周围环境发生改变，一方面是物理性的干扰和压迫，比如骨性结构和纤维索条卡压，肌肉张力的包围式束缚、同时还有内分泌以及免疫核生化等炎性介质对血管活性物质的干扰和破坏，植物神经功能紊乱导致内分泌异常而进一步演变的各种代谢性疾病等等。阿尔茨海默症发病学说：1.神经递质耗竭学说 神经生长因子（NGF）可与基底前脑胆碱能神经元表达的TrkA受体结合，使基因表达胆碱乙酰转移酶（ChAT），合成乙酰胆碱（Ach）。Ach可增加NGF的合成与转运，也可增加神经营养作用。AD患者的皮质与海马NGF的减少使基因表达Ach分泌减少，引起认知功能减退 。2.胆碱能损伤学说 中枢神经胆碱能递质是保证学习和记忆正常进行的必要条件，AD患者脑内ChAT水平明显降低，ChAT和胆碱酯酶活性亦均降低，胆碱能神经元变性及脱失。 3.兴奋性氨基酸毒性学说 Aβ刺激小胶质细胞释放NO，增加谷氨酸的释放，过度激活突触后的NMDAR，导致Ca2+内流，胞内Ca2+超载引起细胞死亡。 4.免疫炎症损害学说 小胶质细胞活化释放炎症因子白介素IL-1、IL-6 和肿瘤坏死因子（TNF-α），使神经元受损。小胶质细胞活化和星形胶质细胞聚集是促进Aβ沉积的。5．氧化应激学说 Aβ可通过诱导产生ROS而使神经细胞膜系统的脂质和蛋白被氧化修饰，使活性氧增加还可以通过激活小胶质细胞而加剧氧化应激反应，ROS也可促进APP裂解，增加Aβ的生成。 6. 金属离子代谢紊乱学说 钙离子参与神经系统发育，调节并维持神经元的兴奋，还作为第二信使介导着细胞信号转导等功能。AD患者神经元内钙浓度升高，刺激Aβ聚集，后者可在脂质膜上形成非电压依赖性阳离子通道，导致钙摄取增加，加重钙超负荷，引起毒性反应，最终使神经元损伤。而且Tau蛋白的磷酸化也与钙的调节有关。 脑内异常升高的铁可以通过多种途径促进AD的形成：①促进Aβ的分泌、聚集形成老年斑，②过量的铁与过磷酸化Tau蛋白结合促进NFT形成，③激活小胶质细胞产生氧自由基，诱发大量炎症介质和和神经毒素的释放④过量的铁通过 Fenton反应加剧神经元的损伤。总之，异常增高的脑铁启动机体级联放大机制，最终导致神经元死亡。 Aβ可以通过与Cu2+相结合，诱导有害的ROS的过量产生，对AD脑组织显示出显著的氧化损伤。7.内分泌失调学说 证据证实雌激素、胰岛素水平与AD的发病有关。雌激素对中枢神经系统有广泛的作用，大脑属于雌激素作用的靶组织，它的作用机制可能为：雌激素直接促进脑内神经细胞轴突、树突的生长和突触的形成，并能促进星形胶质细胞发育，支持神经元功能，对损伤的脑细胞有促进修复的作用；促进神经递质的合成，营养基底前脑胆碱能神经元，起到神经生长因子(NGF)的作用，还有保护海马区神经元的作用。 胰岛素抵抗导致神经元能量缺乏、氧化应激和代谢损伤，影响突触的可塑性。 8.脂类代谢紊乱学说 高胆固醇和高脂肪可增加患AD的风险 9神经血管学说 一直以来人们主要围绕细胞对阿尔茨海默病进行研究，并取得了一定的进展。而最近的一些研究表明，神经血管功能对阿尔茨海默病的严重程度起着重要作用。动物实验表明，APP转基因鼠制作的MCAO脑血管病模型比正常非转基因鼠MCAO脑血管病模型的脑血流更低，梗死体积更大。 该假说是在2005年由Zlokovic首次提出[12]，他认为神经血管功能的衰退使神经血管解偶联，血管退化，脑低灌注等，最终影响血脑屏障功能，从而导致神经外环境失衡。神经血管学说无疑的为阿尔茨海默病的治疗提供了一个新思路。10细胞周期重返障碍学说 AD发病的细胞周期正常抑制机制障碍。体外培养的大脑皮质细胞给予Aβ后，星形胶质细胞被激活，进而作用于神经元，使已分化的神经元出现细胞周期的紊乱。 11 褪黑素(melatonin, MT)缺失学说 AD 患者分泌MT明显减少，衰老过程加速，MT 在抗氧化、拮抗自由基、减少Aβ生成、抑制Tau蛋白过度磷酸化等方面发挥重要作用。12.线粒体功能紊乱学说 AD 患者脑内神经元线粒体数量减少，多种线粒体酶活性下降，Aβ可使线粒体释放超氧阴离子自由基，后者转化成过氧化氢，导致氧化应激，释放细胞色素C，进而促使细胞凋亡。 13. 轴突转运障碍学说 AD 患者转运发生障碍，APP 和驱动蛋白积聚于肿胀的轴突，使局部Aβ沉积，神经元发生变性，Aβ 的异常聚集又能加重轴突转运障碍。 14. 突触受损学说 突触受损是AD早期的病理变化之一，脑内注射Aβ，可立即诱发脑内突触减少，从而导致学习记忆功能受损。 除上述机制外，年龄因素、免疫异常、病毒感染、情绪因素、教育水平、头部外伤、用脑减少等在 AD 的发病环节中也发挥着作用。阿斯海默症的临床分期： 第一阶段 第二阶段 第三阶段1、第一阶段1到3年 ：为轻度痴呆期。表现为记忆减退 ，对近事遗忘突出；判断能力下降，病人不能对事件进行分析、思考、判断，难以处理复杂的问题；工作或家务劳动漫不经心，不能独立进行购物、经济事务等，社交困难；尽管仍能做些已熟悉的日常工作，但对新的事物却表现出茫然难解，情感淡漠，偶尔激惹，常有多疑；出现时间定向障碍，对所处的场所和人物能做出定向，对所处地理位置定向困难，复杂结构的视空间能力差；言语词汇少，命名困难。2、第二阶段2到10年 ：为中度痴呆期。表现为远近记忆严重受损，简单结构的视空间能力下降，时间、地点定向障碍；在处理问题、辨别事物的相似点和差异点方面有严重损害；不能独立进行室外活动，在穿衣、个人卫生以及保持个人仪表方面需要帮助；计算不能；出现各种神经症状，可见失语、失用和失认；情感由淡漠变为急躁不安，常走动不停，可见尿失禁。3、第三阶段8到12年 ：为重度痴呆期。患者已经完全依赖照护者，严重记忆力丧失，仅存片段的记忆；日常生活不能自理，大小便失禁，呈现缄默、肢体僵直，查体可见锥体束征阳性，有强握、摸索和吸吮等原始反射。最终昏迷，一般死于感染等并发症。在阿斯海默症疾病的早期，及时干预，改善脑供血，尤其是通过颈椎病的无创手法治疗和调整，疏通供血通道，改善供血质量和供血压力，能使大量患者延缓阿斯海默症的发病，降低发病程度。会使大部分患者神经功能损害得到有效地逆转。临床工作中有很多第一阶段的患者的病情得到了控制，有的患者临床症状完全消失，记忆障碍、认知障碍、人格改变完全恢复正常人水平。所以，当你发现患者出现阿斯海默症相关症状后，如果合并有脑供血不全的相关症状，建议您进一步检查颈椎或者是脑血管CTA检查和颈椎的磁共振检查以及血管成像，明确诊断，及时早期采用无创干预治疗，从根本的硬件上解除血管压迫和干扰，恢复血管神经和体液调节，从根本上改善脑供血，降低和控制阿斯海默症发病。
马彩毓 2018-04-25阅读量1.2万
病请描述： 就诊前准备 1.理清病史 如果您是第一次来到精神科看病，或者带患者到精神科就诊，在就诊之前，提前理清下列问题，无论是和本次症状有关还是无关，就诊时都要清楚的告诉医生，最好可以用纸笔，把这些情况以及自己想问的问题都写下来，以免遗忘： ①症状是什么（即患者的不正常精神表现有哪些，如言语、行为的异常等）？ ②在此之前有无精神刺激？ ③发病具体时间及持续时间长短（发病以来，精神症状是如何演变的？是持续存在，还是发作性的）？ ④症状的发作频率？ ⑤症状出现的可能诱因（如家庭中有无精神不正常的成员）？ ⑥是否伴随有其他症状（包括对患者生活、学习、工作的影响如何）？ ⑦曾做过哪些检查？ ⑧曾得到过什么诊断结果？ ⑨曾采用过何种治疗、效果如何？ ⑩现在是否正在服药、服何种药、有无药物过敏？ 2.带齐资料 带上以往就诊的病历本（尽量保留患者的文字资料，如日记、信件以及患者随便乱写乱画的内容，您认为不可理解、毫无意义的文字，却可能有助于医生了解患者的病情）、检查资料(如化验单、药物处方、B超、心电图等等)，无论是哪个医院的，正常的或异常的检查资料都有参考价值，并且最好按时间先后顺序排列整齐，便于医生回顾。 3.带齐证件 就诊前别忘了检查一下是否带上了以下证件，以免造成不必要的麻烦：①身份证：现在医院都实行实名制挂号，所以就医前千万记得带上身份证，要是忘了带，能准确记下自己身份证号码也可以。②医保卡：如果你参加了医疗保险，也不要忘记带上医保卡，否则无法医保报销。③银行卡：由于不同医院在挂号、收费等方面都有所差异，很难估算究竟要带多少钱，所以带上银行卡以备不时之需，一般医院都有取款机，收费处也可刷卡付费。 就诊后须知 1.清楚病情 结束看病前，问问自己是否已经弄清楚以下问题，如果还有不清楚的要及时向医生问明白：①我得了什么病？病因是什么？②为什么要吃这种药？这药是治什么的？③怎样才能知道药有没有效？有没有副作用？④药要吃多久？这次开的药吃完后怎么办？⑤不好怎么办？还需要继续用药吗？⑥还有其他可行的治疗方式吗？⑦今后应该注意什么？下次复诊时间是什么时候？ 2.取药核对 药房取药时，要注意将所领到的药品和处方进行核对，核对药名、剂量、用法和有效期等等，如有不同，及时更换。 3.保存资料 妥善保存此次就诊的相关资料，并与以往的资料一起按时间先后顺序，分类保存，以备下次就诊时使用。 注意事项 1.关于复诊 一次就诊不可能解决所有的问题，甚至有时候连最想解决的问题也要分步骤进行，因此规律的复诊很重要。医生一般会告知需要复诊的具体时间。 如果患者已经在精神科建了病历，复诊时需反映病人的服药情况（包括患者服药的态度，是主动服药？还是经反复劝说才服药？）、服药后反应、精神症状的变化，还有哪些不正常的表现以及生活起居、饮食睡眠、学习工作、社会交往情况等。复诊时间一般为10分钟左右，如果病情比较稳定，家属可以和患者一起与医生谈话。如果有特殊情况，家属也可以先向医生汇报，然后再请患者进入诊室。 2.穿戴轻便 就诊当日如果没有特殊情况，一般会做相关检查，因此建议穿着宽松且便于穿脱的衣服，比如上衣建议是开襟的衣服，而不是套头的衣服。袖子要比较容易的挽起来或者脱下。尤其是女性不要穿连裤袜、连体裤等。另外最好不要佩戴项链、耳环、手表等金属饰品，以免拍片时取下不慎遗失。 3.不带妆容 就诊时，千万不要化妆或使用掩盖肤色的护肤品。这是因为化妆品掩盖了本来的肤色，对观察一些因精神病造成失眠、疲惫的病态面容十分不利。 4.平稳心率 就诊前还要注意不要剧烈运动、饱食、情绪过于激动、大量饮酒或吸烟等，这些因素均可引起心率（脉搏）显著加快，血压波动，以及出现其他异常改变（如血液化验），产生“假象”，给确诊造成一定困难 。 5.其他 无论是初诊还是复诊，都应有人（知情人或者长期共同生活者）伴诊，切勿让病人单独就诊，应有人陪伴。 精神科门诊跟其他医院的门诊并没有很大的区别，因此，不用担心会有铜墙铁壁。来精神科就诊也不会一辈子带上“精神病”的帽子，这样的担心是没有必要的。门诊就诊只是大家获取专业帮助的一个途径。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2017-06-07阅读量1.8万
病请描述： 春暖花开，万物复苏。在上海第九人民医院神经内科积极、精心的筹备下，2017年宝山区神经病学第二次学组会议4月27日于上海第九人民医院北部顺利、圆满的召开了。第九人民医院神经内科作为此次学组会议的东道主，邀请到了宝山区所有二、三级医院神经内科同道及部分社区医院致力于神经内科疾病诊治工作的同道。 此次会议由上海第九人民医院神经内科刘建仁主任主持，以“病例讨论”的形式进行。在会议召开前夕，上海第九人民医院神经内科苏敬敬副主任把讨论病例的相关资料发放到宝山区各二、三级医院神经内科负责人，各家医院先自行讨论；在会议当天，先由苏敬敬副主任先将这例由她亲手管理诊治的患者的就诊情况和门诊以及住院后的检查情况跟大家进行了初步汇报。患者是一例以“渐进性双下肢无力”就诊的女性患者，发病初期以无明显诱因下的左下肢无力为主，之后逐步出现右下肢无力，并伴有麻木、行走困难及小便困难等表现，在检查中发现患者有中度贫血，及颅内占位表现。随后，来自宝山区中西医结合医院、第一人民医院吴淞分院、仁和医院、中冶医院和罗店医院的神经内科主任及相关负责人分别对由第九人民医院神经内科提供该病例的病因和治疗展开了热烈的讨论，并把各自医院讨论的结果分别做了相关汇报，在病因方面：营养代谢性障碍（亚急性联合变性）、遗传性疾病（脊髓小脑变性）、肿瘤性病变等是大家讨论的聚焦点；之后，最精彩的环节是揭晓谜底。苏敬敬副主任根据患者的症状、体征、起病方式和病情发展过程，对患者进行了详尽的分析，从神经科专业的角度进行定位，定性诊断，并逐级对患者进行针对性的检查，抽丝剥茧最终考虑患者是：脊髓压迫症：硬脊膜瘤。并且该诊断得到了病理证实。最后，刘建仁主任对本次会议做总结，刘主任表示：脊髓病变尤其是脊髓压迫症在临床常见，主要表现为受损平面以下的感觉障碍、运动障碍和大小便功能异常。早期患者有时因为表现不典型，往往容易被漏诊或误诊，该患者的临床表现、起病方式和病情演变过程是非常符合脊髓压迫症的特点的，该患者因为诊治及时，后来经过九院神经外科手术祛除压迫预后非常好，但如果患者被延误或漏诊则可能导致截瘫的不良后果，所以通过对该病例的学习讨论希望能引起各级医院医生的关注，进一步提高对脊髓疾病的诊治水平，为宝山区更多类似的患者争取到早期有效的救治，来自宝山区各家二、三级医院的医生也表示这种“病例讨论”形式的学习非常有意义，可以提高神经系统疾病的临床诊治水平。以后学组将采取多种形式，组织各级医院神经内科和相关科室医生共同学习、共同提高，为宝山患者服务。（九院 神经内科 孙姬）
刘建仁 2017-05-05阅读量1.3万
病请描述： 注：本指南由中国康复医学会颈椎病专业委员会组织专家编写，发布于2010年8月1日。 一、前言 颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病。 第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病定义：即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。 随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。 二、颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，成为“混合型”。 (一)颈型颈椎病 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳，小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。30～40岁女性多见。 (二)神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高，约占60～70％，是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于30～50岁者，一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。 (三)脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12～20％，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通常起病缓慢，以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。 (四)交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。 (五)椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 三、颈椎病的临床表现 (一)颈型颈椎病 1. 颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。 2. 少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 3. 临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3～颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫，即可出现肩、臂、手放射性疼痛。 (二)神经根型颈椎病 1. 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。 2. 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等， 可以造成症状的加重。 3. 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4. 临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 (三)脊髓型颈椎病 1. 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是想追赶即将驶离的公共汽车，却突然发现双腿不能快走。 2. 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。 3. 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。 4. 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧床不起，生活不能自理。 5. 临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。 (四)交感型颈椎病 1. 头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。 2. 眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。 3. 胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。 4. 心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。 5. 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。 6. 临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。 (五)椎动脉型颈椎病 1. 发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。 2. 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。 3. 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。 四、颈椎病的诊断标准 (一)临床诊断标准 1. 颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。 2. 神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 3. 脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。 4. 交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕： ①耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。 ②眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 ③脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑外伤后遗症等。 ④血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。 ⑤其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 5. 椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。 (二)影像学及其它辅助检查 X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。 X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1～2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 颈椎管测量方法：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义，测量方法：即在颈椎过屈过伸侧位片上，于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm；椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL 的范围和对椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 颈部MRI 检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变，对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后，其信号强度亦随之降低，无论在矢状面或横断面，都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中，不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度，而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。 经颅彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊断颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。 五、颈椎病的治疗 颈椎病的治疗有手术和非手术之分。 大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良，仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 (一)非手术治疗 目前报道90％～95％的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法，中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。 1.中医中药治疗 (1)中医药辨证治疗 中医药辩证治疗：应以分型辩证用药为基本方法。 ①颈型颈椎病：宜疏风解表、散寒通络，常用桂枝加葛根汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根）或葛根汤（葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草），伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。 ②神经根型颈椎病：分为：以痛为主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通络，常用身痛逐瘀汤（当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草）；如偏湿热，宜清热利湿，用当归拈痛汤（当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣），如伴有麻木，在上述方中加止痉散（蜈蚣、全蝎）。以麻木为主，伴有肌肉萎缩，取益气化瘀通络法，常用补阳还五汤（黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙）加蜈蚣、全蝎等。 ③椎动脉型颈椎病，分为：头晕伴头痛者，偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝，常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草) ；偏痰湿，宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣) 等。头晕头胀如裹，胁痛、口苦、失眠者，属胆胃不和，痰热内扰，宜理气化痰、清胆和胃，常用温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草）。头晕神疲乏力、面少华色者，取益气和营化湿法，常用益气聪明汤（黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草）。 ④脊髓型颈椎病：肌张力增高，胸腹有束带感者取祛瘀通腑法，用复元活血汤（大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢无力、肌肉萎缩者，取补中益气，调养脾肾法，地黄饮子（附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子）合圣愈汤（黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 ⑤交感型颈椎病症状较多，宜根据病情辨证施治。 (2)中药外治疗法 有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型，应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。 (3)推拿和正骨手法 具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是，推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)针灸疗法 包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激，而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的。 2.康复治疗 (1)物理因子治疗 物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿，减轻粘连，调节植物神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法： ①直流电离子导入疗法：常用用各种西药（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等）或中药（乌头、威灵仙、红花等）置于颈背，按药物性能接阳极或阴极，与另一电极对置或斜对置，每次通电20分钟，适用于各型颈椎病。 ②低频调制的中频电疗法：一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频，用1~500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低频电为调制波，以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电，每次治疗一般20~30分钟，适用于各型颈椎病。 ③超短波疗法：用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块，分别置于颈后与患肢前臂伸侧，或颈后单极放置。急性期无热量，每日一次，每次12至15分钟，慢性期用微热量，每次15～20分钟。10～15次为—疗程。适用于神经根型（急性期）和脊髓型（脊髓水肿期）。 ④超声波疗法：频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机，声头与颈部皮肤密切接触，沿椎间隙与椎旁移动，强度用0.8～1W/cm2，可用氢化可的松霜做接触剂，每日一次，每次8min，15～20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上，声头沿颈两侧与两岗上窝移动，强度0.8～1.5W/cm2，每次8～12min，余同上，用于治疗神经根型颈椎病。 ⑤超声电导靶向透皮给药治疗：采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，透入药物选择2％利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6, 超声强度4, 频率3, 治疗时间30分钟，每天一次，10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 ⑥高电位疗法：使用高电位治疗仪，患者坐于板状电极或治疗座椅上，脚踏绝缘垫，每次治疗30～50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5～8分钟，每日一次，每12～15天为一疗程，可用于各型颈椎病，其中以交感神经型颈椎病效果为佳。 ⑦光疗：紫外线疗法：颈后上平发际下至第二胸椎，红斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一疗程，配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法：各种红外线仪器均可，颈后照射20～30min/次。用于软组织型颈椎病，或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。 ⑧其它疗法：如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法，选择得当均能取得一定效果。 (2)牵引治疗 颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位；颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素，才能取得牵引的最佳治疗效果。 ①牵引方式：常用枕颌布带牵引法，通常采用坐位牵引，但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引，也可用间歇牵引或两者相结合。 ②牵引角度：一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0-10°，如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15°-30°间，同时注意结合患者舒适来调整角度。 ③牵引重量：间歇牵引的重量可以其自身体重的10％～20％确定，持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻，如6kg开始，以后逐渐增加。 ④牵引时间：牵引时间以连续牵引20分钟，间歇牵引则20～30分钟为宜，每天一次，10～15天为一疗程。 ⑤注意事项：应充分考虑个体差异，年老体弱者宜牵引重量轻些，牵引时间短些，年轻力壮则可牵重些长些；牵引过程要注意观察询问患者的反应，如有不适或症状加重者应立即停止牵引，查找原因并调整、更改治疗方案。 ⑥牵引禁忌症：牵引后有明显不适或症状加重，经调整牵引参数后仍无改善者；脊髓受压明显、节段不稳严重者；年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 (3)手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法，一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法)，脊椎矫正术(chiropractic)等。 应特别强调的是，颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度，尽量柔和，切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽，喉，颈，枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者，以及诊断不明的情况下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在专科医师指导下进行。 (5)矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，矫正颈椎的异常力学关系，减轻颈部疼痛，防止颈椎过伸、过屈、过度转动，避免造成脊髓、神经的进一步受损，减轻脊髓水肿，减轻椎间关节创伤性反应，有助于组织的修复和症状的缓解，配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位，经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时，无论有还是没有颈椎病，戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用，以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。 无论那一型颈椎病，其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗，无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症，更为重要的是颈椎病本身，绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例，一般均应先从正规的非手术疗法开始，并持续3～4周，一般均可显效。对个别呈进行性发展者（多为脊髓型颈椎病），则需当机立断，及早进行手术。 (二)手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫，以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊，经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗；神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者；保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病，应考虑行手术治疗。 必须严格掌握微创治疗（髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等）的适应证。 手术术式分颈前路和颈后路。 1.前路手术 经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定，可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证：1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者；节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器（Cage）具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用，同时由于其低切迹的优点，可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难，专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL；局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨（切除的椎体）、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。 2.后路手术 经颈后入路将颈椎管扩大，使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证：脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者；多节段OPLL ；颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。 3.康复治疗 颈椎病“围手术期”的康复治疗，有利于巩固手术疗效，弥补手术之不足，以及缓解手术所带来的局部和全身创伤，从而达到恢复患者心身健康的目的。 围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗（如中药、理疗、体育疗法、高压氧等），又不能忽视一些新的病理因素，如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担，又如手术的创伤以及术后体质虚弱。 “颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗，可以有计划推广到社区，体现出康复预防的学术思想。 4.疗效评定 日本骨科学会(JOA)制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准（简称17分法）（表一），并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准（简称40分法）（表二），并已经在国内推广应用。 六、颈椎病的预防 随着年龄的增长，颈椎椎间盘发生退行性变，几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素，则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。 (一)正确认识颈椎病，树立战胜疾病的信心 颈椎病病程比较长，椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复，发作时症状可能比较重，影响日常生活和休息。因此，一方面要消除恐惧悲观心理，另一方面要防止得过且过的心态，放弃积极治疗。 (二)关于休息 颈椎病急性发作期或初次发作的病人，要适当注意休息，病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说，应该选择有利于病情稳定，有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择，也需要一个良好的睡眠体位，做到既要维持整个脊柱的生理曲度，又应使患者感到舒适，达到使全身肌肉松弛，调整关节生理状态的作用。 (三)关于保健 1. 医疗体育保健操的锻炼 无任何颈椎病的症状者，可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状，逐步康复，意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症，避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。 2. 避免长期低头姿势 要避免长时间低头工作，银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员，这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损，促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯，如卧在床上阅读、看电视等。 3. 颈部放置在生理状态下休息 一般成年人颈部垫高约10公分较好，高枕使颈部处于屈曲状态，其结果与低头姿势相同。侧卧时，枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。 4. 避免颈部外伤 乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉，以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时，在明确诊断并除外颈椎管狭窄后，可行轻柔按摩，避免过重的旋转手法，以免损伤椎间盘。 5. 避免风寒、潮湿 夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部，出汗后不要直接吹冷风，或用冷水冲洗头颈部，或在凉枕上睡觉。 6. 重视青少年颈椎健康 随着青少年学业竞争压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中，大力宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。 七、附录：脊髓功能评定 表一 颈椎病患者脊髓功能状态评定（17分法） 表二 颈椎病患者脊髓功能状态评定（40分法）
就医指导 2016-07-05阅读量1.3万