病请描述：肿瘤患者需关注的心脏问题及防治 上海市第十人民医院心血管内科 肿瘤心脏病负责人张献玲 随着抗肿瘤治疗技术的不断发展，越来越多的肿瘤患者进入慢病管理阶段。然而，抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，在带来显著疗效的同时，也会引发一系列心脏问题。这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能威胁生命。以下将为您详细介绍肿瘤患者治疗过程中，患者需要关注的心脏问题，以及防治策略： 1、需要关注的心脏问题 1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎 免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，是通过激活机体的免疫系统来对抗肿瘤细胞。然而，肿瘤免疫治疗在带来显著临床获益的同时，也引发了一系列不良反应，其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎是一种罕见但致命的并发症，发病率约为0.04％至1.14％，死亡率可达39.7%-66%。主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等，也有一些患者没有任何不适，只是在常规检查时发现。 怎么发现免疫相关心肌炎呢？ 常用的辅助检查包括：心肌标记物检测，提示肌钙蛋白、肌酸激酶、脑利钠肽等指标升高；心电图上可以有心律不齐、早搏、T波改变，心房颤动等；心脏超声表现为心脏扩大、心肌活动异常、心功能下降、心包积液等。必要时需要进行心脏磁共振检查，甚至心肌活检，以明确诊断。 如何进行治疗？ 一旦明确诊断为免疫相关性心肌炎，要暂停使用免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制剂。 2.肿瘤治疗相关心功能不全 是指由于肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的心脏结构或功能异常。包括：①化疗药物：已知蒽环类药物（如多柔比星）、曲妥珠单抗、紫杉烷类等具有心脏毒性药物；②放疗：胸部放疗可导致心肌病变、瓣膜病变和冠状动脉疾病；③靶向治疗：例如针对HER2的抗体药物和某些小分子酪氨酸激酶抑制剂；④免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能导致心功能不全。表现为心悸、胸闷、呼吸困难、下肢肿胀、活动耐力下降等。诊断包括：脑利钠肽水平明显升高、心超提示心脏扩大、左室射血分数（LVEF）较基线时下降等。治疗包括应用利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔或比索洛尔、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）等，右雷佐生可用于预防蒽环类药物引起的心功能不全。具体治疗方案建议到专门的肿瘤心脏病联合门诊就诊。 3.肿瘤相关高血压 肿瘤相关高血压是指由于肿瘤本身或肿瘤治疗引起的高血压（诊室血压≥140/90mmHg），对患者的治疗和预后会产生影响。常见于：①肿瘤细胞产生和分泌激素或激素样物质，如肾素、血管紧张素、抗利尿激素等，这些物质可以导致血压升高；肿瘤直接压迫血管或神经，以及肿瘤引起的肾动脉狭窄或肾实质损害。②一些化疗药物、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、激素治疗等都可导致血压升高。患者可能无症状或症状不明显，或在体检时发现血压升高。部分患者可有头晕、头痛、泡沫尿、视力模糊等症状。长期未控制的高血压可能导致冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等后果。治疗方案需结合患者具体情况，选择个体化的降压方案，比如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体抑制剂等，具体方案建议由专业的肿瘤心脏病团队管理。 4.冠状动脉疾病 是指肿瘤患者在治疗期间或治疗后出现的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。比如：胸部放疗可能直接损害冠状动脉，导致冠状动脉狭窄或阻塞。某些化疗药物、靶向治疗和免疫治疗都可能对心脏和血管造成损害，肿瘤患者多为老年人，可能存在高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病风险因素，这些因素都可能诱发冠状动脉疾病，心肌梗死发作等。我们科室最近成功抢救了2例应用免疫抑制剂之后，心肌梗死发作的患者。患者可表现为活动后胸闷、胸痛、出冷汗，心跳骤停等，查心电图异常、心肌标志物升高，进一步做冠状动脉造影可明确冠心病诊断，必要时需植入心脏支架，同时建议长期服用阿司匹林等抗血小板药物、他汀类药物等。 5.静脉血栓栓塞性疾病 静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者非常常见的并发症。因肿瘤细胞释放促凝因子，加上化疗、手术、卧床等都会增加血栓形成的风险，下肢的静脉血栓脱落进入肺部，阻塞肺血管，导致肺栓塞。肿瘤患者的肺栓塞发病非常急，患者突发胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死，威及生命。下肢静脉超声、肺动脉CTA、血D二聚体等有助于明确诊断。治疗上主要是抗凝甚至溶栓治疗等，但需评估出血风险。 6.血脂异常 化疗药物、内分泌治疗、靶向药物、免疫治疗、放疗等都可能引起血脂升高。患者一般没有明显症状，但长期血脂异常会增加心血管疾病的风险，如冠心病、中风等。血化验：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可诊断。建议增加体力活动，保持健康体重，低脂、低糖饮食，适当应用他汀类、贝特类及PCSK9抑制剂，以降低心血管疾病风险。 2、防治策略 1.严密监测：在肿瘤治疗过程中，患者应定期进行心电图、心肌标志物、心脏超声等检查，以监测心脏问题。一旦发现异常，应及时调整治疗方案。 2.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心血管病史、肿瘤类型等因素，制定个体化的治疗方案。对于心脏风险较高的患者，选择心脏毒性较小的药物和放疗方式。 3.药物干预：对于可能出现心脏毒性的患者，提前使用心脏保护药物，在治疗过程中，密切关注药物剂量和疗程，以降低心脏毒性风险。 4.多学科合作：成立专门的肿瘤心脏病MDT联合门诊，加强心内科、肿瘤科、放疗科、影像科等科室之间的沟通与协作，共同为患者制定最佳治疗方案。对于出现心脏问题的患者，及时进行多学科会诊，制定针对性的治疗方案。 5.健康教育：向患者普及肿瘤治疗中的心脏问题及防治知识，提高患者的自我保护意识。教育患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等，以降低心血管疾病风险。 3、总结： 肿瘤治疗中的心脏问题不容忽视，严重影响患者的生活质量和预后。通过严密监测、个体化治疗、药物干预、多学科合作和健康教育等防治策略，有望降低肿瘤治疗过程中的心脏问题发生率，提高患者的生存率和生活质量。 十院肿瘤心脏病亚专科主任张献玲
张献玲 2024-08-06阅读量1884
病请描述： 结节性甲状腺肿是常见甲状腺疾病，常简称为“结甲肿”。是一种由缺碘、遗传及先天性缺陷引起的一种非炎症、非肿瘤性疾病。结节性甲状腺肿病情进展缓慢，自然演变过程的后期形成结节性甲状腺肿，或腺瘤性结节性甲状腺肿。当结节性甲状腺肿的结节较小，没有并存甲状腺疾病（如甲状腺癌）或出现并发症时，一般不需要手术治疗。也不需要射频消融治疗。部分结节性甲状腺肿需要手术治疗。包括巨大结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、同时并存其它疾病，如甲状腺癌、甲状腺腺瘤、继发性甲状腺功能亢进等。巨大甲状腺肿出现急诊情况时，如结节破裂出血、压迫气管等，则可能要行急诊手术。结节性甲状腺肿术后可能出现结节复发，个别出现皮下种植复发，甚至发生远处（如肺）转移。 以下分析手术后复发或转移的几种情况。 1.甲状腺残余结节复发：这种情况常见于结节性甲状腺肿行甲状腺部分切除术后。由于结节性甲状腺肿是良性疾病，手术时会保留部分相对正常甲状腺，尤其是在甲状腺背侧甲状腺。保留部分甲状腺，对患者来说，发生甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的可能性相对较小，手术比较安全。术后患者生活质量较高。但残留的甲状腺，哪怕是很薄的一小片甲状腺组织，在多年后，也会发生结节，这种结节绝大部分和初次手术切除的结节类似，还是结节性甲状腺肿。 术中注射器抽吸甲状腺结节内陈旧血性液体，结节变小，便于手术。 2.结节性甲状腺肿皮下种植复发：当结节性甲状腺肿结节很大、压迫气管或坠入胸骨后时，切除甲状腺肿块并不那么容易。合并囊性变的结节，可以通过穿刺减压，吸出囊内积液或陈旧积血，使肿块缩小，手术操作变得容易，更加安全。当巨大甲状腺肿术中破裂后，或大量穿刺液进入手术创面，有可能甲状腺组织种植于甲状腺周围，甚至在皮下出现结节。皮下种植结节特点是，结节柔软，界限清晰。通过超声检查可以鉴别。有经验的外科医生，通过了解病史和查体触摸，基本可以确诊。进一步检查可以在超声引导下结节穿刺，明确诊断，穿刺病理诊断是诊断的金标准。避免结节性甲状腺肿复发的方法是：术中操作轻柔，避免甲状腺肿块破裂。穿刺时避免穿刺液流入手术野。另外，手术将结束时，注意用生理盐水冲洗干净，颈部放置引流，避免切口积液。 3.结节性甲状腺肿术后肺转移。这种情况很罕见，实质上所谓结节性甲状腺肿，隐藏着滤泡型甲状腺癌。是临床上少见特殊病例。1例患者既往手术时诊断结节性甲状腺肿，手术后反复出现肺部转移癌。为了发现肺转移癌的原因，将原手术切除甲状腺标本反复切片行病理检查，切片达100多张，最终发现甲状腺滤泡组织合并血管浸润。由此确认，所谓结节性甲状腺肿肺转移，实则是甲状腺滤泡癌肺转移。经过医生的不懈努力，终于真相大白。遇到这种需要进一步切除残余甲状腺组织，术后行碘131治疗。 结语：结节性甲状腺肿是甲状腺良性疾病，大部分不需要手术治疗。手术仅限于出现并发症或并存其它疾病的患者。需要合理掌握手术指征。结节性甲状腺肿可以出现甲状腺残余腺体的复发或手术部位的种植。结节性甲状腺肿发生肺转移罕见，实质上是甲状腺滤泡癌发生了肺转移，这种情况需要临床医生和病理科医生合作，多切片、仔细阅片，避免甲状腺滤泡癌的漏诊。
王石林 2024-04-09阅读量2846
病请描述：2个月前，48岁的胡女士忽然感到明显的会阴部坠胀，而且左下肢还莫名的开始肿胀。在当地医院检查后发现左侧附件区有一个约10*6cm的囊性包块，同时还有子宫多发肌瘤。当地医生建议手术治疗。 然而，由于胡女士对手术的恐惧和抗拒，手术时间一再推迟。不幸的是，随着时间推移，胡女士症状逐渐加重。面对这种情况，胡女士和她的家人也感到越来越不安和无助。最终，意识到手术是不可避免且是恢复健康的唯一途径后，胡女士下定决心，选择住院接受手术治疗。 意外的是，术前检查时，当地医院核磁共振又有了新的发现：下腔静脉、左侧髂内外及髂总静脉、左侧生殖静脉栓子，考虑静脉平滑肌瘤病。这是一种罕见且特殊类型的平滑肌肿瘤，其发病率仅为0.25%至0.4%。由于早期的临床表现和影像学特征并不明显，因此该疾病容易被误诊或漏诊。针对这种肿瘤，手术方案必须根据肿瘤的具体累及范围来制定，以确保治疗效果的最佳化。 鉴于该病的少见性，当地医院建议胡女士前往更高级别的医疗机构进行深入的诊断和治疗。心急如焚的胡女士来到了复旦大学附属妇产科医院武欣主任医师的门诊。 子宫肌瘤异生入血脉，得了怪病？ 武欣主任医师告诉我们，子宫肌瘤是最常见的女性良性肿瘤。但有一种罕见情况，子宫肌瘤广泛侵入子宫肌层的小静脉，并沿静脉爬行生长至下腔静脉，甚至可长入心脏、累及肺动脉，称为静脉内平滑肌瘤病。 当患者罹患该疾病时，除了会表现子宫平滑肌瘤常见的异常子宫出血、盆腔肿块、盆腔疼痛等症状外，还可以表现出盆腔、腹腔或心脏症状：包括疼痛、下肢肿胀、腹部膨隆，甚至呼吸困难、晕厥等。病人在就诊时，会通过超声、CT及磁共振成像（MRI）等影像学检查发现。 经过详细了解及病情评估，武欣主任初步判断胡女士罹患静脉内平滑肌瘤病可能性大，且恶性肿瘤不能完全除外。 “胡女士的阴部坠胀及左下肢水肿的症状有可能正是静脉回流受阻的表现。如果不及时治疗，静脉平滑肌瘤可能会继发肺部播散，导致患者出现呼吸道症状；一旦肿瘤蔓延至下腔静脉并长入右心房，将严重阻碍心脏血流，导致患者出现心力衰竭、晕厥等严重症状。在极端情况下，这种状况甚至可能引发猝死，对患者的生命安全构成极大威胁。”武欣主任介绍道。 子宫肌瘤广泛侵入静脉 多学科协作，红房子专家妙手“拆弹” 鉴于胡女士病情的紧迫性，制定一个周密且切实可行的诊疗方案尤为关键！ 有研究指出，静脉平滑肌瘤病具有雌激素依赖性。武欣主任认为切除双侧卵巢能显著改善患者的预后并减少复发的风险。为了确定最适合的手术方案，在对胡女士所有检查结果进行全面综合评估及多学科讨论之后确定了手术方案：经腹部切除全子宫及双附件、彻底清除盆腹腔内病灶，以及切开下腔静脉取出瘤栓。 这是一个复杂且精细的活儿。手术涉及下腔静脉切开取栓，术中出血量可能巨大，围术期并发症风险极高。 与此同时，在术前检查时，下腔静脉CT增强造影显示胡女士两肺动脉内存在多发低密度影。“肺栓塞？”这引起了武欣主任的高度警惕。为了进一步明确病因，武欣主任为胡女士安排了系列详细检查，考虑血栓可能性较大。尽管抗凝治疗有效控制了肺血栓的进展，但同时也增加了术中出血风险，无疑给手术操作带来了更大的挑战。 为了这场高风险手术，麻醉科、输血科、手术室、ICU等相关科室都提前进行了周密的准备工作，确保万无一失。手术当日，武欣主任和长海医院外科冯翔教授共同为胡女士手术，凭借精湛技术和精准解剖技巧，完整剥出了延伸至左肾静脉内和下腔静脉内的瘤栓，同时完整保留了左肾静脉和下腔静脉。 在处理盆腔内的复杂病灶时，他们发现肿瘤已从宫旁向盆壁蔓延，宫旁的血管异常扩张，出血风险极高。见此，武主任果断地阻断了双侧髂内动脉的血流，然后逐一用钳子夹住并切断宫旁组织，迅速进行缝扎止血。在手术团队的精细操作下，宫旁的病灶和血管得到了妥善处理，胡女士的全子宫、双附件以及盆腔内的病灶也被顺利切除。 整个手术历时6个小时，最终圆满结束。术中出血量控制在3000多毫升，远低于术前的预估以及同类手术的报道数据。当得知手术顺利完成的消息时，胡女士的家人终于松了一口气，露出了欣慰的微笑。术后两周，胡女士顺利出院。 据悉，由于静脉内平滑肌瘤的复杂性和高风险性，手术过程需要多学科团队的紧密协作。尽管该疾病的复发风险相对较高，复发率在22.2%至30%之间，但如果能够完全切除病灶，复发率可以显著降低至7.6%。根据文献报道，术后复发的时间范围广泛，从7个月到15年不等。为了确保患者的长期良好生存，术后密切的随访和监测至关重要。通过及时的复查和评估，可以及早发现任何可能的复发迹象，并迅速采取适当的治疗措施。在这样的综合管理和关怀下，患者通常能够获得长期且良好的生存质量。 慈善资源链接，开展医疗救助 罕见病的治疗费用对于患者及家庭来说是巨大的经济负担。自2021年，医院党办社工部积极链接爱心企业与基金会，设立罕见病专项基金，截止目前共救助患者6名，累计金额达6万元，为罕见病患者的诊治提供经济支持。
武欣 2024-03-04阅读量1663
病请描述： 间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD)，是一组异质性弥漫性肺实质疾病，发病率逐年上升。研究显示，ILD发生肺癌（lungcancer,LC）的风险为10%~20%，是正常人群的3.5~7.3倍。间质性肺疾病患者人群发生的肺癌大多数是在ILD之后出现的。也有研究表明，在肺癌诊断时，ILD的发病率为2.4%~10.9%。因此LC-ILD（肺癌-间质性肺疾病）越来越受到重视。但也有先发现肺癌疾病，发现时未表现间质性肺疾病的情况。 肺癌治疗引起的间质性肺疾病怎么办？ 1、肺癌药物引起的间质性肺疾病（drug-inducedinter-stitiallungdisease,DILD) 部分常见的肺癌治疗药物，如紫杉醇、酪氨酸激酶抑制剂、免疫检查点抑制剂如度伐利尤单抗等均可诱发AE-ILD。细胞毒性药物诱发AE-ILD发生率达13%~22%,酪氨酸激酶抑制剂诱发AE-ILD发生率达5%~10%，免疫检查点抑制剂相关ILD发生率达3.5%~16.9%，其中4级和致死性ILD的比例达19%，抗肿瘤药物相关间质性肺疾病的发病率呈逐年升高的趋势，并且，在对ILD-LC患者进行药物治疗期间也应密切关注ILD病情变化，警惕AE-ILD发生。 抗肿瘤药物所致间质性肺疾病的发病机制尚未完全明确，目前认为可能的机制主要包括直接细胞不良反应作用和免疫介导的损伤。对于应用抗肿瘤药物的患者，需密切关注其呼吸系统症状的变化，如果患者有新发的呼吸系统症状或原有症状加重且与抗肿瘤药物暴露之间存在时间关联时，建议尽早进行胸部HRCT检查。对于有抗肿瘤药物治疗史、出现呼吸系统症状且CT发现肺部新发病灶的患者，建议尽早进行气管镜检查获取支气管肺泡灌洗液，有助于排除感染、肺泡出血或肿瘤等原发病。但要根据明确鉴别诊断、原发病的需求与风险个体化评估是否需要肺活检。 DILD发生后需评估停用抗肿瘤药物及开始糖皮质激素治疗的时机，无症状（G1级）患者无须停药，密切监测病情；若病情恶化或出现新的症状（G2级），应立即停止抗肿瘤药物，并予以激素治疗；若症状严重或危及生命（G3~G4级），应永久停止抗肿瘤药物，并予以激素治疗，如需要可考虑其他辅助治疗。大多数患者通过上述药物治疗可以缓解症状，如部分患者对中小剂量激素不敏感，也可采用冲击治疗，同时考虑除激素以外的治疗，如免疫抑制剂或生物制剂（吗替麦考酚酯、英利昔单抗或注射免疫球蛋白），但需注意其在DILD中仍缺乏足量证据。此外，还有吸氧、机械通气、输液、镇静等支持治疗，抗纤维化治疗等。尽管目前有研究显示，术前应用西维来司及低剂量甲泼尼龙对ILD-LC患者、吉西他滨或培美曲塞联合铂类化疗方案对ILD合并非小细胞肺癌的患者治疗可能有一定的效果，但是由于相关研究较少，尚未成为推荐的治疗方法。 近年来，中医药在治疗ILD-LC的临床研究中取得了一定疗效。在西医治疗的基础上联合补肺益气、活血化瘀、软坚散结的中药治疗，可以最大限度提高患者生存质量。 总体而言，大多数轻度及中度药物相关间质性肺疾病患者的预后良好。 2．放射相关性肺炎 研究证实，放疗剂量和肺功能参数与放射性肺炎存在相关性。一氧化碳扩散能力低和平均肺剂量高是同时接受NSCLC同步放化疗患者发生放射性肺炎的高危因素。大多数研究已将V20和平均肺部剂量验证为最经常相关的参数，其他变量如V5、V13、V25和V30也显示出预测性。此外放疗部位也很重要，如下肺底部的放疗具有更高的风险。放射性肺炎的诊断必须同时具备以下几个条件： ①既往有肺部受照射病史，多发生于放疗开始后6个月内； ②影像学改变主要为局限在照射区域内的间质性改变； ③放疗后新出现或加重咳嗽、气短、呼吸困难、发热等临床症状之一； ④需排除上述症状由肿瘤进展、肺部感染等因素所致。 1级、2级无发热的放射相关性肺炎应密切观察。除对症治疗外，2级伴发热、CT急性渗出表现或中性粒细胞比例增高者应予以抗生素治疗，并评估糖皮质激素使用。3级放射相关性肺炎应予以抗生素、糖皮质激素治疗，评估吸氧，4级在此基础上常需要机械通气。 ILD与LC有共同的促纤维化和促癌的病理生理机制，因此不只是共病，并且在LC的诊疗中可能导致DILD、放射相关性肺炎、使原有ILD急性加重。对于ILD-LC的治疗必须进行多学科协作诊疗（multidisciplinaryteam,MDT）评估，谨慎选择手术、放疗患者，并谨慎选择化疗、免疫及靶向药物。抗纤维化治疗被报道能够减少ILD患者肺癌的发生，并改善肺癌合并IPF患者的预后，还需要更多的前瞻性研究来证实。对抗肿瘤药物及放疗引起的ILD保持高度警惕，疑诊者应尽早进行HRCT和病原学筛查。适时停用引起ILD的抗肿瘤治疗，并强调糖皮质激素为基石的分级治疗及管理，治疗期间应谨防病情反复。
王智刚 2024-02-18阅读量1120
病请描述：最近84高龄的方大爷又遇到了一件烦心事，困扰他很久，他的小便的颜色又变成了鲜红色，下腹部剧烈疼痛，还伴有尿频尿急尿痛。原来这已经不是他第一次出现这样的情况。早在2018年，82岁的方大爷就因为小便的颜色变成鲜红色，来到了杭州市第一人民医院泌尿外科寻找病因，邓刚主任团队在为他进行相关检查后，很快就找到了小便变红的罪魁祸首————肾盂癌！ 肾盂癌小知识：据研究表明，肾盂癌多与长期结石、感染等刺激因素有关，发病年龄在70岁以上者占78%，女性比例略高于男性。 肾盂癌的临床表现多无特异性，少数患者偶然发现，血尿为患者最常见的症状，可发生于70%～80%的患者。血尿可为全程无痛性肉眼血尿，也可表现为镜下血尿。约1／3的患者有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛，晚期出现厌食、消瘦、发热、盗汗、四肢乏力、咳嗽及骨痛等转移症状。 在杭州市第一人民医院泌尿外科，邓主任为方大爷做了先进微创的右侧输尿管钬激光切除术+经后腹腔镜下右肾盂癌根治术，手术顺利，肿瘤成功切除，但是术后方大爷因为家庭等诸多方面的因素拒绝了后续的治疗。 大家都以为方大爷情况已经痊愈时，2020年2月方大爷再次出现了小便变成鲜红的情况，伴尿频尿急，而且更危重，于是再次回到杭州市第一人民医院泌尿外科，行膀胱镜下“血块冲洗术，手术止血+血块取出术”，进行了膀胱组织活检，得到了病理诊断：“尿路上皮乳头状瘤，考虑高级别”，原来肾盂癌还是转移到了膀胱。邓刚主任建议患者手术治疗彻底治愈，方大爷又因为疫情的影响，拒绝了手术和化疗的方案。 在世界范围内，膀胱癌发病率位于恶性肿瘤的第九位，在男性中排第7位，女性排10位之后，死亡率位于恶性肿瘤的第13位，膀胱癌在45岁钱处于较低水平，自45岁后逐渐升高，55岁后，男性明显上升，而女性上升缓慢，85岁以上死亡率最高。 膀胱癌小知识： 吸烟是膀胱癌致病的危险因素，50%的膀胱癌是由吸烟引起的，吸烟可使膀胱癌的危险率增加2～3倍，危险率又与吸烟强度和时间成正比。 血尿是膀胱癌最常见的症状，80%～90%的病人以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状，血尿颜色则以淡红色至深褐色不等，多以洗肉水色，有时可形成斑块，初始血尿提示膀胱颈部病变，终末血尿提示膀胱三角区，后尿道。亦以膀胱刺激征为首发症状：尿频尿急尿痛。 2020年11月28日，方大爷实在无法忍受下腹部的剧烈疼痛，又一次来到了杭州市第一人民医院泌尿外科，再一次一系列的全方面的身体检查后，明确了他具备了膀胱癌根治切除术的手术指证，方大爷最终接受了杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提出的手术方法：膀胱癌根治切除术+输尿管皮层造口术。 邓刚主任对方大爷的情况进行了全面的评估，发现方大爷的身体情况没有达到手术的基本条件，加上近85岁的高龄，多年前得过肺结核，肺部CT显示：两肺弥漫性粟粒样结节灶及纤维灶，纵隔和肺门多发淋巴结钙化。肺功能竟比想象中还要更差一点，对于能否成功进行麻醉手术，邓刚主任联系了麻醉科会诊，一起定制了最适合方大爷的麻醉和药物方案。患者由于膀胱癌的出血，术前准备阶段，血红蛋白一度掉到了51g/L，正常成年男性血红蛋白浓度在120-160g/L，正常成年人的一半都未达到，邓刚主任又紧急联系了血库，累计静脉给予悬浮红细胞12次，累计达到26U，输入冰冻血浆7次之多，累计达到1650ML。 又经过一系列的抗生素及药物使用调整，方大爷的电解质和血红蛋白值终于达到了可以进行手术的标准。在杭州市第一人民医院泌尿外科和麻醉科的精心讨论和仔细准备下，来到了手术日。当邓刚主任的腹腔镜进入患者的盆腔空间时，被眼前的景象惊住了：由于患者多次腔内手术及右肾盂癌根治术，膀胱周围组织及腹膜后间隙粘连炎症严重，再加上患者的肺部功能有限，在本分离困难的情况下难上加难，邓刚主任在本不富裕的时间上加快了手术速度，精细游离，严谨操作，完成了清除淋巴组织，切除膀胱，尿道改流等一系列精准手术操作后，最终成功完成了手术。术后，因为方大爷的身体机能实在有限，手术恢复期间，出现了大量的胸腔积液，邓主任联系了方建华主任后，紧急进行了彩色超声引导胸腔积液直管引流，从而缓解了症状。就在大家松了一口气时，方大爷又出现了腹胀、胸闷的症状，做了急诊腹部CT，根据影像学症状和病史，考虑方大爷出现了麻痹性肠梗阻，邓刚主任予以禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱等对症治疗后，方大爷的身体逐渐取得了恢复，日渐好转。 出院时，眉头紧缩的方大爷终于展现了难得的笑容，为邓刚主任及杭州市第一人民医院泌尿外科团队竖起了一个大大的拇指。 杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提供一些关于尿路上皮肿瘤的小警示： 小便变红时，伴有排尿痛、尿频、尿急等，患者因不适感较为强烈，会及时来院就诊。而一些单纯的、间断的、无痛的肉眼血尿出现时，常常不易引起我们的注意及重视，然而这恰恰相反，如果出现上述的这些不适症状，尤其是对于成年人来说，更应该及时医院就诊，排除恶性肿瘤的可能性。 在这里，邓主任再告诉大家一些鉴别血尿的简单小技巧： ①前段尿出现血尿，提示病变位于尿道，一般考虑炎症改变； ②终末尿出现血尿，提示病变位于膀胱出口处，多为炎症引起； ③全程血尿时，提示病变位于膀胱及输尿管、肾脏可能，往往情况比较严重了，此种情况，肿瘤可能性较大。 当然，尿液呈红色，并不都是血尿，有些药物、食物能也够使尿液呈红色、褐色或橙色。大可不必紧张，停止食用后，继续观察小便情况。总体来说不管是何种情况的血尿，希望广大市民都能够引起重视，及时来杭州市第一人民医院泌尿外科找邓刚主任就诊，以免延误病情。
邓刚 2023-11-24阅读量1531
病请描述：泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第2期 2023年6月27日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第2次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任主持，与会者包括：普外一科张剑教授、泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、心血管外科乌立晖副教授、肿瘤科柳珂副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授以及泌尿外科等科室的医生。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科疑难肿瘤病例。 病例1 肠癌前列腺转移 患者85岁男性，主诉：前列腺癌术后3月，会阴部疼痛伴血尿2月。患者3月前因会阴部疼痛不适在外院前列腺增强MRI检查提示前列腺癌侵及精囊可能，T-PSA 1.07ng/ml，当地医院行前列腺穿刺活检提示前列腺腺癌，GS评分4+4=8分。就诊我院，于2023年3月我院行智能臂辅助腹腔镜下前列腺癌根治术，术中发现前列腺癌侵及双侧精囊和膀胱颈口，术中留置双侧双J管。术后病理提示肠癌前列腺转移。既往史：2020年11月因结肠梗阻在外院行肠镜检查发现升结肠近肝曲可见巨大增值性肿块，菜花样伴肠腔梗阻，镜身无法通过。外院行腹腔镜下右半结肠肿瘤根治性切除术。术后病理提示中分化腺癌，浸润至浆膜层，无淋巴结转移。术后患者疼痛较前减轻，但仍偶有血尿。术后3月复查腹部CT提示盆腔肿物复发可能。近1月患者并发尿路感染，外院予以对症治疗后缓解，但仍有会阴部疼痛。现患者食欲稍差，一般情况稍差。此次会诊主要目的：决定患者下一步治疗方案？是否还有手术机会？放疗、靶向治疗和化疗的时机？ 普外一科张剑教授：患者目前肾盂无明显积水，根据患者基因检测结果，患者对免疫治疗可能不够敏感，现阶段首选化疗加放疗的治疗方案，具体可采用卡培他滨联合放疗进行治疗，若患者耐受情况良好，可加用贝伐珠单抗治疗，需要结合患者具体情况制定个体化治疗方案。后期可考虑手术可能性，但需联合骨肿瘤科进一步会诊确定手术方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者目前一般情况较差，局部疼痛症状明显。根据病理报告，肿瘤特征是细胞分化差，恶性度高，目前放疗是一个合适的选择，既能控制肿瘤进展，也能有效减轻患者的疼痛症状。 泌尿外科任吉忠教授：患者术中已留置支架管，可以保持尿液引流通畅，对肾功能保护效果较好。在控制肿瘤进展的同时，也要注意提高患者生活质量。放疗可以减轻患者疼痛，在此基础上，适当采用靶向治疗等方式。 肿瘤科柳珂副教授：患者既往肠癌病史，且恶性度较高，浸润浆膜层，要考虑种植转移的可能性。患者肠癌恶性度高，待患者一般情况允许，可考虑完善PET-CT检查。放疗效果较好，但可能诱发或加重患者的感染、血尿症状。目前治疗可选小剂量卡培他滨+贝伐珠单抗联合治疗，后线治疗可考虑靶向药物+放疗+免疫的治疗组合。 影像科范丽副教授：患者肠癌病史，结合病理考虑肠癌前列腺转移，现阶段盆腔病灶复发，后续可考虑完善PET-CT检查，明确全身其他部位转移情况。 病理科张晶副教授：患者病理提示肠癌，已进行多种免疫组化标志物确认，如CDX-2（+），肿瘤恶性度较高，需要更为积极的治疗方式。 泌尿外科任善成教授：患者现阶段一般情况较差，且会阴区明显疼痛，结合各位教授的意见，优先考虑放疗，待患者一般情况缓解，再加用系统治疗，包括化疗和靶向治疗等。患者病情复杂，更应该进行个体化治疗，根据患者病情情况采用合适的治疗方案。 病例2 肾癌肺转移 患者59岁男性，主诉左肾根治术后3年，确诊右肺转移1年余。患者3年前体检发现左肾占位，考虑肾肿瘤，于2020年3月于我院行腹腔镜左肾癌根治术，术后病理：左肾透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP II级，紧贴肾包膜，累犯肾实质及肾窦，肾门血管及输尿管残端未见癌。术后规律复查胸部CT、腹部CT、血尿常规、生化、肿瘤指标等。患者术前肺部CT提示双肺多发小结节，直径小于5mm，建议随访。术后1年半复查胸部CT提示右肺下叶背段脊柱旁见实性结节，大小10mm，PET-CT提示FDG轻度增高，SUV2.4，考虑右肺转移瘤。患者遂于2022年 1月于我院行肺楔形切除术，术后病理：右肺下叶结合病史及免疫组化：大小0.9cm，考虑肾细胞癌肺转移。术后予以多吉美靶向治疗。患者2023年1月胸部CT随访发现右肺3mm结节，较前新发。胸部增强CT示右肺下叶结节1cm，考虑转移瘤可能。患者未予特殊重视。于2023年6月胸部增强CT示右肺中叶内侧段结节，较前明显增大，转移可能。此次会诊主要目的：决定患者下一步治疗方案？是否手术？药物治疗的选择？ 心血管外科乌立晖副教授：患者目前肺转移灶考虑单发，存在手术的可能性，但患者有既往肺部病灶手术史，手术难度增大。也可考虑肺肿物的穿刺活检，取得病理后，再配合射频消融治疗。 肿瘤科柳珂副教授：患者肺部转移瘤考虑复发，单用多吉美疗效欠佳。建议更换为索坦药物治疗，或者阿西替尼联合免疫药物的方案，但需要考虑到患者后续用药选择越来越少的情况。 泌尿外科任吉忠教授：患者肾癌恶性度较高，药物治疗应该更加积极，靶向+免疫的联合治疗方案能使患者获得更大益处。用药后，应该更加密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 泌尿外科任善成教授：患者肿瘤进展快，治疗应该更为积极。肿瘤组织样本获取困难时，可考虑血液样本的基因检测，根据基因检测结果，选择更合适的靶向药物。目前可考虑靶向+免疫药物的联合治疗，情况允许的话，可配合射频消融，后续根据患者情况变化可进行序贯治疗。 此外，本期MDT讨论中还对第1期会诊过的病例进行了病情跟踪和随访，并制定了下一步明确的个体化治疗方案，与相应患者进行了再次交流。 多学科诊疗（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）是一种由多学科专家共同讨论的方法，旨在为患者制定个性化的诊疗方案，优化治疗流程，以达到最佳治疗效果。面对复杂晚期肿瘤患者诊疗困难，疗效差，病情进展快，对患者威胁大等问题，泌尿外科任善成主任积极推动成立了长征医院泌尿系统复杂肿瘤MDT协作专家组，联合了普外科、骨肿瘤科、肿瘤科、影像科、病理科等相关科室的多为专家，针对泌尿系统复杂肿瘤共同进行多学科联合诊治。通过这种综合讨论，针对治疗的模式，为肿瘤患者提供最优化的诊疗方案，争取进一步提高治疗效果，改善患者的生存期和生活质量。 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第3期 2023年6月27日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第3次研讨会，会议由泌尿外科任善成教授主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、肿瘤科王湛副教授、病理科张晶副教授、影像科周秀秀主治医师、血管外科王超主治医师以及泌尿外科等科室的医生。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科疑难肿瘤病例。 病例1 肾癌伴腔静脉癌栓 患者64岁男性，主诉：纳差、反酸2月。患者诉2月前无明显诱因出现食欲减退，伴进食后反酸，近半年体重减轻约10KG。2023年6月，入院后查胸腹部增强CT提示:1.右肾下极巨大肿块占位，性质待定：考虑右肾癌可能大，并累及右肾盂，右肾静脉癌栓形成可能大。2.右肺下动脉局部少许栓塞。MRI平扫提示: 1.右肾下极巨大混杂信号占位，性质待定，右肾癌并累及右肾盂可能大；2.右肾静脉及下腔静脉信号不均，静脉癌栓可能大。PET-CT：1.右肾下极高代谢肿块，考虑恶性肿瘤 ；2.右肾临近下腔静脉、右肾静脉、右肾盂高代谢影。考虑下腔静脉癌栓可能性大。3.慢支，双肺陈旧性肺结核。此次会诊主要目的：1.癌栓明确分级2.肺动脉的二级分支内是血栓还是癌栓3.下一步治疗方案4.手术是否需要准备血管重建材料。 泌尿外科阴雷副教授：患者一般情况尚可，肿瘤负荷较大，可考虑手术治疗，但需进一步明确癌栓的分级、范围，以决定具体手术治疗的方案，同时可以帮助制定术中主要静脉血管阻断的顺序和策略。 泌尿外科任吉忠教授：手术治疗的关键在于腔静脉的阻断，难点在于目前癌栓的范围、形态还不十分明确，建议进一步行肿瘤及瘤栓部位的3D影像重建，以进一步指导精准手术。 血管外科王超主治医师：患者静脉癌栓诊断明确，球囊阻断在腔静脉癌栓治疗中的作用效果不明确。患者右肺下动脉存在血栓可能，建议术前进行积极抗凝治疗，口服抗凝药物或静脉滴注低分子肝素均可，另外要注意围手术期出血风险。 影像科周秀秀主治医师：患者有双肺陈旧性肺结核病史，观察到患者右肺下动脉血栓。另外影像学读片结果提示右肾肿瘤，下腔静脉癌栓Ⅱ级，肾静脉癌栓。 泌尿外科任善成教授：此患者治疗方案考虑手术切除右肾肿瘤，同时取出腔静脉癌栓。建议患者手术前进一步完善3D影像重建，评估腔静脉癌栓的高度及其属支静脉情况；根据3D重建影像，评估术中使用人工血管的可能性和必要性，同时制定血管阻断的顺序和策略。下一步拟安排患者入院进行手术治疗，密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 病例2 孤立肾肿瘤复发 患者60岁男性。主诉：双肾癌术后5年余，肉眼血尿伴左肾盂旁肿物2年余。5年前体检发现双肾肿物，考虑肾肿瘤，于2018年1月行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理提示左肾透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP I-II级；1月后行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术。2021年6月PET-CT提示双肾部分切除术后，右肾中部可疑病变，肿瘤待排；腹部CT提示右肾紧贴肾盂处占位，于我院行腹腔镜右肾癌根治术，术后病理提示右肾透明细胞肾细胞癌， WHO/ISUP II级，肿瘤大小1.8cm。2021年8月、11月多次出现血尿，腹部CT提示右肾缺如，左肾部分切除术后；左肾门、肾窦区病变，较大者直径3cm。2021年11月，膀胱镜+左输尿管软镜提示肾盂一球形隆起，表面血管怒张，易出血。患者拒绝行左肾癌根治术，予多吉美+替雷丽珠单抗治疗，肿瘤缩小，2022年3月停用单抗。2023年3月、6月，出现肉眼血尿，当地医院查MRI提示肾盂旁见两枚铸形生长软组织结节影，较大者约2.2cm。此次会诊的目的：下一步治疗方案？左肾根治+术后透析？续服多吉美，还是更换？或再次基因检测后决定？ 泌尿外科任吉忠教授：患者目前一般情况尚可，但血尿持续时间较久，病史为既往右肾癌根治术以及左肾癌肾部分切除术，术后三个月又发现了左肾肿瘤，经药物治疗，3年内肿瘤进展相对缓慢。目前如进行左肾癌根治术，患者后续需要持续接受血液透析或肾移植治疗，后续生活质量明显降低，同时后续肿瘤存在复发风险，目前在药物治疗的基础上，讨论保肾治疗的可能性及可行方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者双侧肾癌手术治疗后复发，目前复发肿瘤为肾癌或肾盂癌性质未定，如行根治性手术切除，则肿瘤控制结果最佳，但患者目前保肾意愿强烈。目前可尝试药物综合治疗，但存在后续肿瘤进展及转移的可能性。 肿瘤科王湛副教授：患者既往使用多吉美+替雷丽珠单抗治疗后，副反应较大，可考虑更换为不良反应较小的药物如阿昔替尼+免疫药物的联合治疗方案。放疗效果较好，但可能诱发或加重患者的感染、血尿症状，治疗过程中需注意对症治疗。 血管外科王超主治医师：患者近3年来，药物治疗控制肿瘤的效果尚可，目前可以继续药物综合治疗，同时考虑进行介入化疗。用药后，应更加密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 影像科周秀秀主治医师：结合腹部CT影像读片判断，提示左肾复发肿瘤为肾癌可能性较大，肾盂癌的可能性较小。PET-CT结果显示：全身其它部位未发现明显转移病灶。 病理科张晶副教授：为进一步判断患者复发肿瘤是肾癌还是肾盂癌，建议条件许可情况下行穿刺活检明确肿瘤性质，同时可行基因检测来帮助确定药物治疗的方案。 泌尿外科任善成教授：患者本次复发的肿瘤性质，通过综合判断，是肾癌的可能性更大，证据包括：同时发生肾癌和肾盂癌可能性较低；输尿管软镜检查中未发现典型的肾盂肿瘤。目前可以考虑行介入穿刺活检以明确诊断，但肿瘤位置特殊，可能对穿刺活检造成一定挑战性。如能通过穿刺活检取得病理组织，则可以同时完成基因检测，可以指导下一步综合药物治疗方案，在此基础上，还可以考虑针对肿瘤的包括射频消融技术在内的局部介入治疗。通过上述综合性系统加局部治疗，争取有效控制肿瘤发展，同时保证患者生存质量，后续可根据患者复查情况进一步调整方案。
阴雷 2023-07-10阅读量2241
病请描述：由于胸部CT检查的逐渐普及和人们对于自身健康的逐渐重视，肺部磨玻璃结节的发现呈现明显的上升趋势，为了给这类患者答疑解惑，守护健康，因此，开辟这一专栏介绍和讲解肺部磨玻璃结节的“前世今生”。 6.磨玻璃结节的发生与哪些因素有关吗？ 目前来说，肺部磨玻璃结节的发生原因尚不明确。可能与其产生原因相关的因素包括：遗传因素、吸烟、环境中的气体污染（生活环境如油烟、二手烟等，工作环境如化学气体、颗粒粉尘等）。 7.肺部磨玻璃结节会消失吗？ 有一些磨玻璃结节会消失。对于首次发现的磨玻璃结节，随着消炎治疗及短期随访复查，CT上会显示结节明显缩小甚至消失，这类结节多数属于肺部局部炎症或者少量出血，在肺部形成磨玻璃样表现。所以对于磨玻璃结节，随访观察是非常必要的。当然，如果磨玻璃结节已经随访三个月以上，没有缩小或者消失，基本上这个结节消失的可能性就微乎其微了。 8.磨玻璃结节的诊断需要哪些检查？ 对于磨玻璃结节的诊断最重要的是薄层CT检查，最好是1mm一个层面。由于胶片是胸部CT扫描所有图片的节选，很多时候胶片是没法看清楚结节的具体形态，对结节性质的判断会有影响。所以就诊时最好有电子版图像，很多医院已经在报告上提供扫码图像可供医生参考，或者自带电脑和光盘供医生参考。这样对于病灶的判断会更加准确。增强CT对于单纯磨玻璃结节一般是不必要的。对于混合性磨玻璃结节，增强CT可以明确病灶和血管之间的关系，或者有明显淋巴结肿大怀疑转移的患者，可以行增强CT检查。PETCT检查对于混合性磨玻璃结节的性质判断有一定意义。单纯性磨玻璃结节不会有摄取增高，不建议这一类患者做PETCT。其他检查如气管镜、骨扫描、肿瘤标志物等阳性率低，一般也不推荐患者做。 9.不同医院的CT报告的结果不同，是磨玻璃结节真的变化了吗？ 这个问题要具体分析，临床医生最好的处理方法是对两次甚至多次CT检查的电子版影像图片进行对比。因为不同医院的设备不同、测量的医生不同，测量的角度和层面也可能不同，有些没变化的结节，都可能存在测量误差，导致不同医院出具的CT报告结果不同。所以，对于有磨玻璃结节的患者，最好在同一家医院，相同条件下（比如每次复查都做薄层CT）定期随访复查，这样可以规避很多不必要的误差。 10.什么样的磨玻璃结节需要手术？ ①对于长期随访过程中，结节持续存在的患者；②结节考虑原位腺癌（AIS）/微浸润腺癌（MIA）/浸润性腺癌的患者或者单纯性磨玻璃结节直径>8mm、CT值>-600Hu；③随访过程中，结节明显变大或者变实的患者；④随访过程中，患者有明显焦虑症状，影响正常生活及工作的情况；⑤结节是否处于优势部位，完整切除病灶对患者肺功能影响大小；结合患者以上多个因素综合判断是否需要手术治疗。
吴峻 2023-03-14阅读量1135
病请描述：由于胸部CT检查的逐渐普及和人们对于自身健康的逐渐重视，肺部磨玻璃结节的发现呈现明显的上升趋势，为了给这类患者答疑解惑，守护健康，因此，开辟这一专栏介绍和讲解肺部磨玻璃结节的“前世今生”。 1.什么是磨玻璃结节？ 磨玻璃结节是指在胸部CT检查中发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影的结节，因其形态类似磨砂玻璃，因此得名磨玻璃结节。 2.磨玻璃结节的分类？ 磨玻璃结节主要分成两大类：其中不含有实性成分的称为单纯性磨玻璃结节；伴有实性成分、掩盖部分肺纹理的称为混合性磨玻璃结节。 3.磨玻璃结节有症状吗？ 绝大多数患者是在体检当中发现的，没有任何症状，而且结节多数很小，只有几个毫米，在没有累及胸膜的时候，一般不存在任何症状。只有极少数病灶较大的患者，可能存在咳嗽，咳痰等症状。 4.磨玻璃结节都是恶性的吗？ 磨玻璃结节当然不都是恶性的。很多良性病变也表现为磨玻璃样改变，比如各种病原体引起的炎症、出血、血管瘤、动静脉畸形等。有时首次发现的磨玻璃结节很难判断良恶性，因此要通过一段时间的治疗和随访复查，动态观察结节的变化，进而得出判断。（动态随访观察是非常重要的！！！） 5.磨玻璃结节定期随访安全，会不会突然增大吗？ 在磨玻璃结节直径<8mm的患者中，大多数磨玻璃结节比较稳定，增长非常缓慢，甚至随访好多年都没有明显变化。只有少数患者的磨玻璃结节增长速度能达到1mm/年，即使是这种有增大趋势的结节，随访增大后再选择手术，也不会影响手术效果。所以随访是非常安全的。
吴峻 2023-03-13阅读量985
病请描述：毁损肺是什么？能手术吗？应该如何治疗？ 上海市肺科医院 胸外科 毁损肺是各种良性疾病引起肺部病变的一种终末期改变，毁损肺常见于结核病和支气管扩张症，也包括其它肺部疾病所导致的肺毁损。 分类： 结核性毁损肺， 非结核性毁损肺 不伴心脏转位的毁损肺，伴有心脏转位的毁损肺 支扩实变型毁损肺， 曲菌感染型毁损肺， 主支气管闭塞型毁损肺 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 图片描述 总结一下： a.术前评估：患者具有较好的肺储备功能以及可接受的手术风险，以耐受肺切除手术，选择恰当的手术时机 b.术前评估：支气管镜检查, 排除支气管内膜结核和恶性病变, 同时获得细菌学标本并做气道清理 c.术前介入栓塞预处理减少术中失血 d.术前准备：足够的二线药物治疗以保证术后恢复 e.充分预估出血，充分备血 f.选择恰当的手术切口，胸膜粘连严重时应采用胸膜外分离, 保持空洞壁完整, 减少胸膜腔污染。
谢冬 2022-07-12阅读量9464
病请描述：肾癌全身多发转移就真的没救了吗？2020年12月，27岁的武女士工作后腰痛加剧，一开始以为是久坐腰肌劳损，后去骨科检查发现椎体骨质破坏，怀疑肿瘤引起，随机全身检查发现左侧肾脏巨大肿瘤，肾静脉和下腔静脉癌栓，全身多发转移，辗转多家医院告知晚期治愈机会渺茫，心灰意冷的患者及家属抱着一丝希望来到复旦大学附属泌尿外科叶定伟教授门诊，叶教授看过后随即给患者加了专家号、办了尽早入院手续。 入院后叶教授团队给武女士加做了全身PET-CT，结果如下：左肾上极肿瘤（9*8cm），，左肾静脉、下腔静脉癌栓， 左肝内转移结节1.4cm， 右肺门淋巴结转移1.0cm，左侧颧骨，T10，L2骨质转移。 多学科综合诊疗，提升疗效，给晚期肾癌患者更多可能完善了其他常规检查后，叶定伟教授肾脏肿瘤多学科团队经过充分的评估和讨论，最终制定了个体化的手术方案，建议患者先行穿刺确认肾脏肿瘤的病理类型同时行基因检测，同时放疗科专家利用立体定向放疗（SBRT）技术和双磷酸盐治疗骨转移引起的疼痛并预防病理性骨折的发生，依据病理和基因检测结果选择敏感的靶向药物进行治疗，影像学手段严密随访靶向治疗疗效，适时手术治疗原发病灶。 遇见奇迹：以手术为主的多学科综合治疗再创佳绩叶教授团队随即给武女士安排了左肾穿刺活检，活检病理经多学科病理专家讨论：左肾肾细胞癌，考虑FH基因缺陷型肾细胞癌，FH（缺失，内对照+），辅助基因检测结果也证实了FH突变，是一例特殊类型的遗传性肾癌，HLRCC（遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌），依据检测结果叶教授团队为武女士选用了最敏感的靶向治疗药物，再靶向药、SBRT放疗以及其他辅助药物治疗的联合抗肿瘤对症治疗下，奇迹出现了！经过5个月的治疗，原发肿瘤和静脉癌栓缩小了将近一半，肝转移灶也缩小了一半，千载难逢的手术机会来了，有时候治疗时间窗转瞬即逝，手术时机的把握也是考验外科医生经验和专业判断力重要标尺。 治疗6个月后，叶教授团队在精准评估患者包括分肾功能在内的全身情况后，制定了开放左肾切除术+静脉癌栓取出术+腹膜后淋巴结清扫的手术方案，并通过术前精准影像学三维重建，明确了肾脏和肿瘤周围血管的走形、癌栓的定位以及重要脏器毗邻关系，要清除肿瘤的同时保护周围重要血管和脏器功能，做到了重大手术出血微量的行业高标准。术后病理再次证实了：HLRCC（遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌）诊断，万幸的是腹膜后送检的10余枚淋巴结未见癌转移。武女士术后1月第一次复查：术区没有渗出性改变，肝内可疑小结节，肺部和骨病灶均有缩小，对于晚期肿瘤患者来讲，减瘤手术的成功只是第一步，后续靶向治疗还得及时跟上，严密随访千万不能遗漏，发现问题及时处理，医患沟通，多学科协作，晚期肾癌长期生存不是“传说”，而是真实，让我们共见奇迹！ 叶定伟教授肾肿瘤多学科团队简介 作为全国最大的泌尿系统肿瘤诊治中心，叶定伟教授领衔团队长期深耕于肾脏肿瘤以手术为主的综合治疗，长期致力于让先进的手术方式和技术惠及广大肾脏肿瘤患者，让患者的生存率和生活质量实现“双高”。目前，在叶定伟教授带领下，泌尿外科肾脏肿瘤手术团队，包括正教授3名，副教授1名，下辖4个治疗组，每年完成各类肾脏手术近千例，早期肾癌术后的5年生存率达到93%、疗效与欧美国际顶尖的癌症中心旗鼓相当。对于局部晚期和晚期肾癌，叶定伟教授的肾癌治疗团队充分整合泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、病理科和影像科中泌尿肿瘤顶尖专家，利用线上线下MDT平台，采取以规范手术为主，综合放疗、介入治疗、生物靶向和免疫治疗、新药以及新技术临床实验等多种手段，使晚期肾癌的5年生存率已达28%，高于国际水平的10-20%。
叶定伟 2022-02-02阅读量1.0万