病请描述： 经常门诊遇到患者以“胃疼”为主诉来看病，我都会纠正他们，你这严格来说不能说是胃疼，而应该属于上腹部疼痛。因为，我们人体对于腹部脏器的疼痛感定位是非常模糊的，你只能感觉到疼痛的位置，性质，严重程度，不可能具体到某个脏器。因此，所谓的“胃疼”不一定是胃有病造成的。 由于腹部各个脏器在脊髓传导节段的分布不同，还有些脏器之间会相互重叠，会导致一方面脏器出现问题时的疼痛部位会可能会和它实际所处的位置有很大偏离，另一方面，不同脏器可能会引起同一个位置的疼痛。 比如，阑尾炎最常见的初始症状是上腹部疼痛，很容易和胃病相混淆。胆囊炎会引起后背和右肩部的疼痛。输尿管结石会引起会阴区的疼痛。 因此，所谓的“胃疼”，除了胃病以外，还可能是胆囊炎，胰腺炎，阑尾炎等，上述列举的还是症状典型的情况，在不典型的患者，可能性就更多了。而我们遇到的极端情况，甚至可能是心梗，胸膜炎，带状疱疹等更加意想不到的疾病。 那么，遇到这种情况，普通人该如何判断呢。我建议大家注意如下几点：1.根据疼痛性质先做简单的基本判断，比如胃溃疡等往往会伴有反酸烧心等症状；胆囊炎一般会有胆囊结石病史，疼痛会是那种阵发性的剧烈的绞痛，往往会向右肩背部放散；胰腺炎一般有暴饮暴食或者饮酒史，且会表现为持续性的刀割样疼痛；急性胃肠炎会伴有呕吐和腹泻；至于心梗，一般会是在劳累或情绪激动后出现胸骨后方那种压榨性的疼痛，就像有个人用大锤在猛砸你的胸部。2.自己躺下按按肚子，看按压时是哪个位置疼，实际的压痛点往往是病变脏器所在的位置，比如阑尾炎虽然自己感觉是上腹部的所谓“胃疼”，实际会在右下腹触到明显的压痛点。3.如果症状不严重，可以根据自己掌握的知识先吃一点抑制胃酸，保护胃粘膜，或者治疗肠炎的药物，如果没效，那可能就是自己判断错误，就得及时就医了。4.在经专业医生确诊之前，不要轻易吃止疼药，这样容易掩盖症状，延误最佳的治疗时机。5.如果症状严重，应该及时到医院看病，让专业的医生判断。6.如果症状不严重，但反复出现，我一般会建议我的患者做如下的检查：全腹的增强CT，肝胆脾超声，胃镜，肠镜，AFP，CEA，CA199，CA125等肿瘤标记物化验，血常规，肝功，肾功，离子，尿常规，便常规，便潜血试验等常规化验。7.如果上述检查结果还没有问题，在除外了心脏，胸部等疾病后，可以求助消化内科医生，判断是否是一些功能性的疾病，比如肠易激综合征等。8.要特别警惕老年人，儿童，孕妇和有基础疾病的特殊人群，他们往往症状不明显或不典型，更容易误诊或漏诊，而且病情进展可能会更迅速。 总之，由于腹部脏器多，涉及多个系统，神经牵涉复杂，判断起来比较困难。因此出现“胃疼”等腹部不适，一定不要掉以轻心，找专业的医生就诊，以免延误病情。
孟凡斌 2024-06-25阅读量2028
病请描述： 在医学的广阔天地里，每个病例都如同一部悬疑小说，充满了未知与挑战。今天，我们要讲述的是一位54岁女性患者的治疗经历，她的病情复杂，诊治过程艰难，但最终在傅传刚教授团队的精心治疗下，获得了显著的疗效。希望通过这个案例，让更多的人了解直肠癌及其并发症的严重性和诊治的重要性。 病情回顾 从“腹痛”到“全身多发转移” 这位女性患者在两周前因“全腹压痛伴发热”前往当地医院就诊。她的最高体温达到了39摄氏度，排便困难，但排便后腹痛稍有缓解。患者求进一步治疗，转至我院。经过一系列检查，发现她的肿瘤标志物CEA、CA125和CA724均异常升高，提示有恶性肿瘤的可能。胸腹部CT显示，她的肺部、肝脏、胃部和肠道都出现了异常。胃肠镜检查更是证实了她的病情——直肠癌，并且已经出现了全身多发转移。 治疗挑战 多学科协作，攻克难关 面对如此复杂的病情，傅传刚教授团队迅速启动了多学科协作机制。经过详细的讨论和评估，决定采用腹腔镜中转开腹直肠前切除术（Hartmann）+乙状结肠造口术+小肠部分切除术+双侧附件巨大转移瘤切除术+盆底腹膜切除术+腹腔灌注化疗术的综合治疗方案。这个手术方案不仅要求医生具备高超的手术技巧，还需要对肿瘤的生物学特性和患者的整体状况有深入的了解。 手术过程 精细操作，化险为夷 傅传刚、周主青教授团队 手术当天，傅传刚教授团队按照预定的方案进行了操作。术中发现，患者的腹腔内有大量淡黄色腹水，下腹部广泛粘连，双侧卵巢巨大肿瘤侵及末端小肠，直肠肿块阻塞肠腔形成不完全梗阻。面对这些复杂的情况，医生必须凭借丰富的经验和精湛的技术，才能逐一解决问题。手术过程虽然艰难，但最终还是顺利完成。 术后恢复 病情平稳，出院休养 术后，患者在傅传刚教授团队医护人员的精心护理下，病情逐渐平稳。经过一段时间的休养和康复锻炼，她终于可以出院回家了。这次手术的成功为她的后续治疗奠定了坚实的基础。 科普总结 早发现早治疗 提高治愈率和生存率 傅传刚教授表示，直肠癌早发现早治疗，可以提高治愈率和生存率。因此，我们要时刻关注自己的身体状况，一旦出现异常症状就要及时就医。
傅传刚 2024-06-19阅读量1373
病请描述：病例介绍* 患者概况患者姓名（首字母）：HXB患者性别：女患者年龄：51岁民族：汉族就诊时间：2021年3月10日就诊科室：乳腺外科主诉：发现右乳肿物并皮肤破溃4个月现病史：患者因“发现右乳肿物并皮肤破溃4个月”首次入院。入院查体：右乳外下象限可触及1枚肿物，大小约4.0 cm×3.0 cm，质硬，界限欠清，形态规则，无压痛，表面皮肤破溃，未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结，约2.5 cm×2.0 cm。双侧锁骨上未及肿大淋巴结。患者患病以来饮食睡眠可，食欲良好，体重无明显变化。既往史/个人史/家族史：患者平素身体健康，否认肝炎病史，无结核病史，否认疟疾病史，否认密切接触史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术史 ，无外伤史，无输血史,无过敏史，其他预防接种史不详。过敏史：否认药物食物过敏史体格检查:右乳外下象限可触及1枚肿物，大小约4.0 cm×3.0 cm，质硬，界限欠清，形态规则，无压痛，表面皮肤破溃，未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结，约2.5 cm×2.0 cm。双侧锁骨上未及肿大淋巴结。 * 辅助检查2021-3-11乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7~8点位见不均质低回声区，范围约3.9 cm×3.1 cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下见2.4 cm×1.7 cm肿大淋巴结，门髓欠清；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。检查结论：右乳不均质回声区（BI-RADS 5类）；右侧腋下淋巴结肿大，考虑转移。2021-3-12 全身骨扫描：左侧肩胛骨、左侧髂骨、右侧股骨颈、双侧股骨近端转移瘤可能性大。2021-3-15 PET-CT检查：右侧乳腺外下象限软组织密度肿块，代谢增高，SUVmax为13.9；右侧乳腺外下象限、左侧乳腺内侧象限（约平乳头平面）软组织密度结节影，结节状代谢增高，SUVmax为5.1；右侧腋窝、右侧内乳区、右侧锁骨区大小不等淋巴结，代谢增高，SUVmax为14.7；双侧肩胛骨、L2椎体、骶骨、左侧髂骨、双侧股骨部分混合性骨质破坏，代谢增高，SUVmax为10.9。2021-3-11穿刺病理：（右乳低回声区穿刺活检）浸润性癌（组织学Ⅲ级）。（右腋下淋巴结穿刺活检）淋巴组织内见浸润性癌转移。免疫组化（右乳低回声区穿刺活检）ER（++~+++，90%），PR（++~+++，80%），HER-2（0），Ki-67（+，50%）。（右腋下淋巴结穿刺活检）ER（++~+++，80%），PR（++~+++，80%），HER-2（0），Ki-67（+，60%）。2021-03-11 血常规(无网红): 单核细胞计数 5.67×109/L, 嗜碱细胞计数 0.09×109/L,单核细胞百分率 12.40%,嗜碱粒细胞百分率 1.20%, 大血小板比率 30.90%。2021-03-11 肾功: 尿素 4.39mmol/L, 肌酐 76umol/L, 肾小球滤过率(eGFR) 61.38ml/min/1.45m2, 尿素/肌酐 13.20, 胱抑素C 1.29mg/L, 补体C1q 99mg/L，尿酸 356umol/L。2021-03-11 血脂分析: 胆固醇 5.12mmol/L, 载脂蛋白A1 2.87g/L, APOB/APOA 0.51, 低密度脂蛋白 3.39mmol/L, 游离脂肪酸 0.89mmol/L。基因检测：无CT检查：2021-03-12胸部CT示右乳肿物伴右侧腋窝多发肿大淋巴结，双肺未见明显结节影，建议随诊复查，双肺慢性炎症可能性大，冠脉走行区可见钙化，请结合临床综合评估。2021-03-12颅脑CT脑实质内未见明显异常密度影。脑室系统未见明显异常。中线结构居中。颅骨骨质未见明显异常。脑沟、脑裂未见明显增宽或变窄。2021-03-13上腹部CT肝脏形态、大小未见明显异常，内未见明显异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张。上腹部腹腔、腹膜后淋巴结大小基本正常。胆囊大小可，壁不厚，腔内未见明显异常密度影。胰腺、脾脏未见异常密度影。内镜检查：无 肿瘤标志物2021-03-11糖类抗原CA-199测定:糖类抗原199 4.23U/mL , 2021-03-11糖类抗原CA-153测定:糖类抗原153 11.1 U/ml, 2021-03-11 糖类抗原CA-125测定:糖类抗原125 6.11 U/ml , 2021-03-11癌胚抗原测定:癌胚抗原 0.88 ng/m 。* 诊断疾病1： 乳房恶性肿瘤疾病2： 骨继发恶性肿瘤* 治疗经过2021年3月16日：青岛大学附属医院一线解救治疗 选用TX方案: 白蛋白紫杉醇400 mg（254 mg/m2）21 d/次，卡培他滨1.5 bid po d1-14，21天/周期。同时应用骨保护剂：唑来膦酸4 mg 静滴28 天/次。定期监测血常规、生化等情况；每2周期评估解救化疗效果。患者经2周期TX方案解救化疗后皮肤破溃面积较前略有缩小，物理查体见乳房肿块、腋下肿大淋巴结较前无明显变化，总体疗效评价SD。患者第2周期TX方案化疗后出现重度肝功异常、手足综合征，经保肝、营养神经等治疗后痊愈。化疗过程中偶有白细胞降低，给予粒细胞集落刺激因子等升白支持治疗。肾功及心脏功能未见明显异常。查体：右乳外下象限可触及1枚肿物，大小约3.5 cm×3.0 cm，质硬，界限欠清，形态规则，无压痛，表面皮肤破溃，较前略缩小，肿块未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结，约2.0cm×1.5cm，活动度尚可。左乳及腋下未触及明显肿物，双侧锁骨上未及肿大淋巴结。辅助检查：2021年5月7日乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7-8点位见不均质低回声区，范围约3.5 cm×2.9 cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下见1.5 cm×0.9 cm肿大淋巴结，门髓欠清；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。检查结论：右乳癌治疗后右乳不均质回声区（BI-RADS 6类），右侧腋下淋巴结肿大。2021年5月10日：青岛大学附属医院二线解救治疗本例患者为绝经前、HR阳性HER-2阴性、无内脏转移的晚期乳腺癌患者，2周期TX化疗不敏感，疗效总体评价SD，且治疗期间出现较为严重并发症。经乳腺癌多学科会诊讨论后决定换用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（起始治疗时间为2021年5月10日），具体方案为哌柏西利100 mg 口服 d1-21，戈舍瑞林3.6 mg 皮下注射q28，依西美坦25 mg 口服 qd；继续给予唑来膦酸4 mg 静滴 q28。患者应用1周期后出现重度骨髓抑制，粒缺性发热，第2周期起哌柏西利剂量调整到75 mg口服 d1-21。后续患者治疗过程顺利，无明显毒副作用。患者经CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗3个月后乳房皮肤溃疡面逐渐愈合，乳房肿物较前缩小.2024年5月15日查体：右乳未触及明显肿物，表面皮肤破溃处已愈合结痂。右侧腋窝扪及肿大淋巴结，约1.0 cm×1.0 cm，活动度可。左乳及腋下未触及明显肿物，双侧锁骨上未及肿大淋巴结。辅助检查：2021年8月21日（用药3个月后）乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7-8点位见不均质低回声区，范围约1.6 cm×1.4 cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下见1.5 cm×0.6 cm肿大淋巴结，门髓欠清；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2023年5月23日（用药24个月后）乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7-8点位见不均质低回声区，范围约1.2 cm×1.0 cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下见0.8 cm×0.6 cm肿大淋巴结，门髓欠清；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2024年5月13日（用药36个月后）乳腺超声：双侧乳腺腺体略增厚，腺叶增粗，回声增强，腺体结构清晰，分布欠均匀，右乳7点位见低回声区，范围约1.0 cm×0.8cm，边界不清，形态欠规则。右侧腋下未见肿大淋巴结；左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。2024年5月16日胸部CT平扫（用药36个月后）：双肺未见明显结节。双侧肩胛骨可见混合性骨质破坏，较前未见明显变化，部分呈现成骨性改变。2024年5月15日肿瘤标志物：CA125 2.20 U/ml，CA153 4.70 U/ml，CEA 0.25 ng/ml。患者血常规、肝功、肾功未见明显异常。* 病例小结与治疗体会 该例患者为中年女性、乳腺癌并多发骨转移瘤的首诊Ⅳ期、HR阳性HER-2阴性患者。一线解救给予2周期TX方案化疗，效果欠佳。二线解救治疗给予CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，乳房肿物及腋窝淋巴结明显缩小，溃破面愈合结痂，骨转移瘤得到有效控制，目前病情稳定达36个月，耐受性良好。晚期乳腺癌治疗的总体目标是延长总生存和无进展生存，控制症状，预防并发症，提高生活质量。骨转移的晚期乳腺癌患者预防和治疗骨相关事件、缓解疼痛、恢复功能尤为关键。细胞周期蛋白依赖性激酶（Cyclin-dependent kinase，CDK）4/6抑制剂正在成为冉冉升起的抗癌“新星”，迅速改变晚期乳腺癌的治疗格局。CDK4/6是人体细胞分裂增殖周期的关键调节因子，可触发细胞周期从生长期向DNA复制期转变。CDK4/6在很多恶性肿瘤尤其是HR阳性的乳腺癌中过度活跃，表现出显著活性，促使癌细胞增殖扩散，而CDK4/6抑制剂则可将细胞周期阻滞于生长期，从而发挥抑制肿瘤细胞增殖的作用。乳腺癌细胞中，上游的激素受体以及PI3K-Akt-mTOR等促进有丝分裂的信号通路激活，进而激活下游的CDK4/6-CyclinD1复合体，导致细胞周期异常，加速肿瘤细胞增殖，CDK4/6抑制剂能有效地通过此途径阻滞肿瘤细胞从G1期进入到S期，并能够抑制G1期HR阳性乳腺癌细胞的生长，恢复正常细胞周期，阻断肿瘤细胞增殖。PALOMA-1研究显示与来曲唑单药相比，来曲唑联合哌柏西利明显提高了无进展生存（progression free survival，PFS）由10.2个月提高到20.2个月。PALOMA-3研究结果表明哌柏西利联合氟维司群，较氟维司群单药可改善PFS（9.2个月vs 3.8个月），在既往内分泌治疗敏感的亚组中总生存显著延长10个月。内分泌治疗具有疗效确切、不良反应轻、患者依从性好等优势，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（2021版）指出针对在HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌优先推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案。此例患者确诊时CDK4/6抑制剂尚未纳入医保，价格非常昂贵。对于局部肿瘤负荷较大的患者，医生对于内分泌治疗仍缺乏足够的信心，不少医生会考虑化疗以便尽快降低肿瘤负荷。通过本例患者的治疗，我们发现对于HR阳性/HER2阴性的患者化疗效果相对欠佳，内分泌联合靶向治疗可能会带来意外的获益。从今天的角度而言，按照指南推荐我们的一线治疗应优选内分泌联合CDK4/6抑制剂靶向治疗。但在当时的条件下，结合患者经济因素、肿瘤负荷和对疾病的认识，化疗也是一种可选的方案。该病例对化疗不敏感，应用内分泌治疗后取得了理想的效果，这也从侧面证实了内分泌联合CDK4/6抑制剂靶向治疗的临床优越性。晚期乳腺癌内分泌治疗已有超过百年历史。从1977年他莫昔芬到2000年后AI以及氟维司群等药物出现，内分泌药物治疗策略已经有超过40年历史。随着芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂等为代表的内分泌药物的不断丰富，特别是CDK4/6抑制剂药物的诞生进一步提升了内分泌治疗的临床获益，推动HR阳性晚期乳腺癌进入靶向联合内分泌治疗的新时代。本例患者为HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌，经一线解救化疗失败后选用靶向联合内分泌治疗，取得了满意的临床效果，再次印证了NCCN指南推荐的HR阳性/HER-2阴性晚期乳腺癌患者优选内分泌治疗的理论。点击下图，进入大医精诚经典病例项目专区
大医精诚 2024-06-14阅读量3168
病请描述：卵巢黄体破裂，作为女性排卵过程中的一种并发症，其发生往往给女性带来不小的困扰。尤其在25至35岁的已婚或有性生活的女性群体中，其发病率相对较高。而对于那些先天性凝血功能异常或正在服用抗凝血药物的患者，卵巢黄体破裂的风险更是显著增加，且该病症易复发，需要引起广大女性的高度重视。 卵巢黄体破裂的诱因多种多样，其中性交、剧烈运动或外部创伤是较为常见的诱因。值得注意的是，卵巢黄体破裂多见于右侧卵巢，这可能与左侧卵巢受到乙状结肠的保护有关。因此，女性在日常生活中应尽量避免可能导致黄体破裂的行为，以减少风险。 黄体破裂时，患者的主要表现为黄体期（月经后半期）的急性下腹痛，这种疼痛多发生在一侧，且患者多能清晰地描述出疼痛开始的时间。在破裂发生时，疼痛往往达到最强烈的程度，而在就诊时，疼痛可能会有所缓解。值得注意的是，半数以上的病例在发病前都有性生活史，这提示我们性生活可能是导致黄体破裂的一个重要因素。 当腹腔内出血较多时，患者可能出现贫血貌，甚至表现出面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状。这些症状的出现提示患者病情严重，需要及时就医。 在腹部检查中，医生可能会发现患侧下腹有压痛感。当出血较多时，腹部叩诊可能会呈现出移动性浊音阳性的体征。而在妇科检查中，患者可能会表现出子宫颈举痛及摇摆痛阳性，患侧附件区可触及肿块，边界欠清，触痛明显。对于未婚女性，医生可能会选择进行肛门检查，同样可以观察到患侧附件区的肿块及压痛。 在卵巢黄体破裂的诊断中，妇科超声起着至关重要的作用。通过超声检查，医生可以观察到患侧卵巢和子宫周围是否有游离的液性暗区，这是黄体破裂的重要表现。此外，分泌期子宫内膜的回声和厚度也可以作为辅助诊断的依据。 对于卵巢黄体破裂的治疗，多数情况下出血可以自止。然而，若腹腔内出血持续增多，病情可能会迅速恶化，导致失血性休克的风险显著增加。因此，在临床上，医生需要首先识别患者是否存在失血性休克，并根据患者的病史、生命体征和临床状态制定个体化的治疗方案。这可能包括止血、输血、手术等措施，以确保患者的生命安全。 总之，卵巢黄体破裂是女性排卵过程中的一种常见并发症，其发生与多种因素密切相关。女性应加强对该病症的认识和了解，注意避免可能的诱因，并在出现相关症状时及时就医。同时，医生也应根据患者的具体情况制定合适的治疗方案，以减轻患者的痛苦并降低风险。
刘平 2024-06-13阅读量1430
病请描述：很多人在洗澡的时候突然触及阴囊内有个肿块，就会很紧张，担心是睾丸肿瘤。其实睾丸肿瘤很罕见，那我们来分析一下主要是哪些状况： 局部炎症：由于附睾炎或睾丸炎表现症状发炎时，可能伴有疼痛、发热等症状。主要是抗生素治疗，一般不需要手术治疗。 附睾囊肿：该疾病主要与外伤、睾丸内部结构异常等原因有关，可出现压痛、坠胀感、占位性病变等不适症状。如果影响到生活，建议手术治疗。 睾丸鞘膜积液：该疾病主要与睾丸炎症疾病有关，主要症状为睾丸坠胀感、排尿困难、局部肿块等。如果影响到生活，建议手术治疗。 精索静脉曲张：该疾病主要与久站、静脉血回流缓慢等因素有关，可出现局部血管体积变大、形状迁曲等症状，局部血液堆积，容易形成小疙瘩。 睾丸扭转：由于外力、遗传等因素容易引起该疾病，睾丸旋转容易引起剧烈疼痛，产生硬疙瘩。及时就医 睾丸肿瘤： 睾丸肿瘤一般分为原发性和继发性两类。 也分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类。 生殖细胞肿瘤发生于曲细精管的生殖上皮，其中精原细胞瘤最为常见，生长速度较缓慢，预后一般较好；非精原细胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮癌等，比较少见，但恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移，预后较差。 非生殖细胞肿瘤发生于睾丸间质细胞，来源于纤维组织、平滑肌、血管和淋巴组织等睾丸间质细胞。继发性睾丸肿瘤较为罕见。 临床表现 1.睾丸肿大 多数患者的睾丸呈不同程度肿大，有时睾丸完全被肿瘤取代，质地坚硬，正常的弹性消失。早期表面光滑，晚期表面可呈结节状，可与阴囊粘连，甚至破溃，阴囊皮肤可呈暗红色，表面常有血管纡曲。若为隐睾发生肿瘤多于腹部、腹股沟等处扪及肿块，而同侧阴囊是空虚，部分睾丸肿瘤患者同时伴有鞘膜积液。 2.疼痛 绝大多数患者睾丸感觉消失，无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤，但往往被认为是炎症，发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死，或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。 3.转移症状 睾丸肿瘤以淋巴结转移为主，常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结，转移灶可以很大，腹部可以触及，患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者，可出现乳房肥大，乳头乳晕色素沉着。 检查 1.实验室检查 对睾丸肿瘤的诊断灵敏度高和较有特异性的有甲胎蛋白和绒毛膜促性腺激素（可以初步判断是精原性或者非精原肿瘤）。 2.CT及MRI检查 腹部CT可显示肿瘤三维大小及与邻近的组织的关系，鉴别睾丸肿块是囊性或实性准确率达到90%～100%，并能区别肿瘤中心坏死液化与囊肿。MRI对软组织的对比度较好，可显示血管结构。 治疗 手术 睾丸切除术适用于任何类型的睾丸肿瘤，所强调的是应当采用经腹股沟途径的根治性睾丸切除术。 单纯睾丸切除往往达不到彻底的手术切除效果，需配合施行膜后淋巴结清除术，以达到根治的目的。 2.化疗 不宜手术或不愿手术的II、III期患者；局部肿瘤限于睾丸内，但腹膜后淋巴结清除后组织中有癌浸润者；手术、放疗后，或化疗完全或部分缓解后的维持、挽救治疗。 放疗 精原细胞瘤睾丸切除后建议放射治疗。 3.免疫治疗 在恶性睾丸肿瘤的综合治疗措施之中，免疫治疗仍可以作为辅助疗法发挥一定的作用。
侯剑刚 2024-04-07阅读量1991
病请描述：封控管理期间，哪些急性腹痛需要引起重视？（二） 医者仁心仁术 医学界外科频道 2022-04-11 19:30 *仅供医学专业人士阅读参考 急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生急剧的病理变化，或者全身性疾病引起的以急性腹痛为主要表现，同时伴有全身反应的一组临床综合征。急腹症的临床表现错综复杂，掌握常见急腹症的特点有助于我们对急性腹痛原因做出正确诊断，避免延误病情。 10、腹主动脉瘤破裂 症状和体征：常见于60岁-70岁的老年患者，被称为“沉默的杀手”。发病过程比较隐匿，随着主动脉的不断扩张，瘤体不断变大，其破裂的风险也在逐渐增加。瘤体一旦破裂，致死率高达80%。典型临床表现为：突发腹部和腰背部持续性剧烈疼痛，脐部或剑突下可触及搏动性肿块，胃肠道压迫等症状，低血压或休克。 辅助检查：B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断。 11、急性盆腔炎 症状及体征：多发于育龄期女性。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。多出现在经期或月经刚停止的时候，可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。 妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。 辅助检查：血白细胞计数升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。B超可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。 12、异位妊娠破裂 症状：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血，常有休克表现。 体征：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。 妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。 辅助检查：尿妊娠试验阳性，血清甲胎蛋白（AFP）或HCG（人绒毛膜促性腺激素）异常升高，B超检查提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。腹腔穿刺或阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液。 13、卵巢黄体破裂 症状：两次月经的中期一侧下腹部突发疼痛，以生育期年龄的女性更为常见。黄体因为直接或者间接外力影响而发生破裂，如性生活，腹压增大（包括用力排便、咳嗽、呕吐、提取重物、剧烈运动等）。发病急骤，轻微破裂黄体内的毛细血管会自行愈合，流出的少量血液也会自行吸收，不留任何后遗症，大量失血者出现大汗淋漓、头昏头痛、血压下降、四肢冰冷等症状，严重者发生出血性休克，一般无阴道出血症状。 妇科检查：未见明显异常。 辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫内膜呈分泌期改变，可见卵巢囊肿，周边有半环状或环状血流信号，附件区包块，并与囊肿延续，盆腔积液；腹腔穿刺抽出不凝固血液。 14、巧克力囊肿破裂 症状及体征：经期或近经期突发急性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐等，腹膜刺激征阳性。可有发热，但无血压下降和休克。患者常有卵巢巧克力囊肿病史，月经不调及痛经病史。 妇科检查：未见明显异常。 辅助检查：HCG（-）；B超检查：子宫旁或附件区探及混合回声包块盆腔或腹腔内积液。阴道后穹窿穿刺可见少量不凝的巧克力样液体。 15、卵巢囊肿扭转 症状和体征：有卵巢囊肿病史的女性一侧下腹部阵发性剧烈绞痛，有压痛、反跳痛。常伴恶心、呕吐甚至休克。 妇科检查：阴道腹部双合诊盆腔触及包块和宫角蒂部的压痛。 辅助检查：B超检查可发现盆腔内实性占位性病变。 16、尿路结石 症状：输尿管结石起初是腰痛，结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，或左或右，常突然发生，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，男性患者可有睾丸反射痛。疼痛发作时常伴有血尿。 体征：腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：尿常规红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。 17、急性心肌梗塞 症状：急性心梗和急性心包炎的症状有时可表现为腹痛。心梗的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛，多见于中老年人，其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，并可出现休克。 体征：上腹部或有轻度压痛，但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。 辅助检查：常规心电图检查或心肌损伤标记物（肌钙蛋白、肌红蛋白）、心肌酶谱测定可以确诊本病。 18、糖尿病酮症酸中毒（DKA） 症状：糖尿病酮症酸中毒初期有一种特别的表现是急性腹痛。DKA发病急、死亡率高，初期表现除了腹痛外，主要为全身无力，恶心、呕吐、食欲减退，多饮、多尿，呼吸深快、呼气中有烂苹果味，伴随头疼、烦躁、嗜睡等症状，当病情进一步发展，会出现严重的脱水症状。到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。糖尿病患者尤其是1型糖尿病患者，如果出现腹痛，首先应该考虑到是否发生了酮症酸中毒。 体征：皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢冷。 辅助检查：尿糖强阳性，尿酮体强阳性（+++-++++），血酮定性强阳性，定量>5 mmol/L，有诊断意义；高血糖（>13.9 mmol/L）。 参考文献： [1] 杨威.外科急腹症的病因分析及临床特点观察[J].中国社区医师,2017,33(34):84+86.[2] 刘培祥.急诊外科常见急腹症128例诊治分析[J].中国医药指南,2019,17(14):140-141.[3] 李国栋.外科常见老年急腹症的诊断与鉴別诊断体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(27):5207-5208.]耿青云.[4] 妇科常见急腹症的临床特征及治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(80):82+84.本文来源：医学界消化肝病频道本文作者：医者仁心仁术本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师责任编辑：小杨
费健 2022-04-29阅读量1.1万
病请描述：胆总管结石是常见的胆道疾患，据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见，可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石，合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病：急性胆管炎，胆道出血，Ｏｄｄｉｓ括约肌功能紊乱等，据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部，引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化，出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌，严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计，胆管结石的发病率因地理区域而异，其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病，约占我国胆石症病例的15-30%。一、诊断：１、临床表现：常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐，疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛，结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中，胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛，也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻，严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。２、检査：2.1 肝功能检测：胆总管结石血清谷丙转移酶（ALT）和谷草转移酶（AST）浓度在胆管梗阻早期升高。随后，胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）升高超过血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%，特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起，所以不能完全依靠这些指标来诊断，还要结合其他检查来明确诊断。2.2 腹部超声：由于它检查便利、成本低，腹部超声作为诊断的首选。Ｂ超对胆总管结石的敏感性为20%-90%，特异性为91%。但Ｂ超对远端胆总管结石的敏感性较差。2.3 内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%，特异性为100%。由于不需手术，ERCP对胆总管结石引起的高危患者，特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而，ERCP具有侵袭性，需要技术专长，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。2.4 超声内镜（EUS）和核磁胰胆管成像（MRCP）：EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低，MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素，如易用性、成本、与患者相关的其他因素，以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而，MRCP对小结石（＜６ｍｍ）的灵敏度可能较低，但可以通过EUS检测。因此，尽管MRCP阴性，但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。2.5 ＣＴ和经皮肝穿胰胆管造影术（PTC）：是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部ＣＴ对胆总管结石既不敏感也不特异。然而，使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性，分别从65%增加到93%和84%增加到100%。2.6 术中胆道造影：对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。2.7 术中超声检查：与术中胆道造影相比，术中超声不需要进入胆管有它的优越性，但是它需要较长的学习累积经验，所以目前还没有得到广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究
赵刚 2021-11-21阅读量1.0万
病请描述： 腰痛是很常见的症状，特别是男性很多，以下介绍比较专业，望大家参考了解，不要随便与你的症状生搬硬套。 一、概述 腰背痛（lumbodorsalgia）是指由局部炎症、创伤或某些器官及全身性疾病引起的腰背部疼痛感。腰背部组织自外向内包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊椎、肋骨、脊髓等，上述任何一种组织的病变都可引起腰背痛。临床上以脊柱疾病（包括脊椎骨、韧带、椎间盘等）最多见，其次是腰背部邻近器官（如胸膜、肺、肾、胰、直肠、前列腺、子宫等）病变引起的放射性腰背痛。 二、发生机理 腰背痛的发生机制有的已经清楚，但仍有很多不明。随着基础研究的进展，对复杂和精细的脊柱结构与腰背痛的多源性有了新认识，对腰背痛的错综内涵和复杂机制也有了进一步的了解。一些生物化学物质和神经肽可直接激发疼痛或降低痛阈，损伤或炎症组织释放的内源性物质在伤害刺激和疼痛感受器放电之间起桥梁作用。 局部病变疼痛是由于感觉神经末梢受刺激所致，见于有关的骨膜、韧带、肌腱、肌肉、关节的病变或劳损等；胸腔、腹腔、盆腔内脏器官病变引起的腰背痛，主要是由于牵涉痛所致：内脏疼痛的冲动经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛感降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏；神经根痛是脊神经根受刺激所致，常表现为放射性痛，疼痛沿脊神经后根分布区域放射；肌肉痉挛所致疼痛是局部或神经根病变引起有关局部的肌肉痉挛所致。 三、常见病因 腰背痛病因复杂多样，根据解剖部位可分为四大类。 （一）脊柱病变所致的腰背痛 强直性脊柱炎、增殖性脊柱炎、感染性脊柱炎（结核性或化脓性）、脊椎外伤、椎间盘脱出、脊椎肿瘤或转移癌、脊椎先天性畸形等。 （二）脊椎旁软组织疾病所致的腰背痛 腰肌劳损、肌纤维织炎、梨状肌损伤综合征、风湿性多肌痛等。 （三）脊神经根及皮神经病变所致的腰背痛 脊髓压迫症、急性脊髓炎、带状疱疹等。 （四）内脏疾病所致的腰背痛 胸腔、腹腔、盆腔及腹膜后内脏疾病均可引起腰背痛，但以肾脏、胰腺和盆腔疾病较常见。 四、伴随症状 腰背痛伴脊柱畸形，见于外伤、先天性畸形、椎体结核等；伴活动受限，见于强直性脊柱炎、椎间盘脱出等；伴发热，常见于全身性疾病（如急性传染病、弥漫性结缔组织病等），伴长期低热见于椎体结核等；年龄大者出现顽固性背痛、放射性神经痛见于脊椎肿瘤，应特别注意转移癌（如常见的前列腺癌、乳腺癌、肾癌、肺癌转移等）；腰背痛伴有尿频、尿急、尿痛，见于尿路感染等；腰背痛伴有月经异常、痛经，见于附件炎、盆腔炎、卵巢或子宫肿瘤等妇科疾病等。 五、鉴别要点 （一）脊柱病变所致的腰背痛 1．强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS） 是一种主要侵及中轴关节（特别是双侧骶髂关节）的慢性炎症性疾病，发病与遗传、感染等环境因素有关。疾病多自下向上发展而先后累及腰椎、胸椎和颈椎。腰痛或不适是AS的常见表现，这种不适感休息不能缓解，而轻微的活动或服用消炎镇痛药可缓解，此为AS腰痛的一个显著特点。AS另一症状是晨僵，患者晨起后觉腰部僵硬，活动后可缓解，病情严重者晨僵可持续全天。体征为颈项前倾、胸段脊柱后凸、腰段脊柱失去正常生理弯曲而变平，躯干在髋关节处屈曲前弯呈弓型，“4”字试验多为阳性。放射学检查所有AS患者都存在骶髂关节炎，部分严重患者可有髋关节受累；椎体可出现骨质疏松、骨突关节模糊、椎体方形变等，晚期可呈“竹节样”变。早期骶髂关节炎X线有时很难确定，可行CT或MRI检查，以利于早期诊断。 2．增殖性脊柱炎 中年以上人群多发，但重体力劳动者或运动员发病年龄可以提前。腰椎发病率最高，其次为胸椎和颈椎。主要表现为慢性腰背痛，起病缓慢，疼痛一般不严重，常因外伤、变换姿势受凉等因素而加剧，短暂休息后疼痛可缓解。病变严重时往往并发一侧或双侧神经根激惹症状，神经根痛沿脊神经后根分布区域放散，疼痛有时可相当剧烈。重者脊椎及椎旁局部压痛、肌肉痉挛、脊柱活动引起疼痛及活动受限。X线特征性改变为脊椎边缘唇状增生，骨赘形成，脊椎小关节边缘锐利，关节面骨质致密，关节间隙变窄。 3．感染性脊柱炎 （1）结核性脊柱炎：脊椎结核以20~30岁发病率高，常侵犯第10胸椎至第1腰椎这一段。可有不同程度的全身中毒症状，如盗汗、微热、消瘦、食欲不振、疲乏等。临床上主要症状是背部疼痛和肌肉痉挛。背痛常为本病首发症状，一般局限于病变部位的脊椎，呈隐痛、钝痛或酸痛性质，且夜间较明显，震荡或活动时加剧，痛点在棘突、棘突旁或棘突间。胸椎结核时疼痛向双侧胸部放射，表现为肋间神经痛，有时也放射至腹部引起腹痛，易误诊为腹腔疾病；腰骶椎结核常产生坐骨神经痛等。背痛的同时常伴有椎旁肌肉痉挛，致使脊柱运动受限制。检查时椎旁肌肉发硬，脊椎僵硬，脊椎运动障碍，拾物试验阳性。后期病变扩大，除背痛外出现三联征：脊柱后凸畸形、冷性脓肿及脊髓压迫症状。胸腰部冷性脓肿可沿腰大肌肌鞘流至大腿前面及腹股沟处，但无红、热的表现，晚期可形成瘘管，经久不愈。约有10％~20％病人并发脊髓神经根受压症状，出现双下肢无力，甚至截瘫。本病的早期诊断比较困难，凡青年人发生背痛、同时一般情况不良，伴微热，血沉加快，有肺或其他器官的结核病史，则应怀疑脊椎结核，需进一步检查。X摄片对诊断帮助甚大，主要表现为椎体边缘模糊、邻近椎体骨质疏松、骨质破坏、空洞形成、椎间隙变窄、脊椎椎体呈楔形、两个椎体互相融合，有时可见腰大肌边缘模糊或脊椎旁冷性脓肿的阴影。CT检查更易发现早期病例。 （2）化脓性脊柱炎：本病主要为血源性感染，个别病例可由于椎间盘手术后、腰椎穿刺术后或髓核造影等感染引起，偶尔也可由脊椎邻近组织感染蔓延所致。病原体大多为金黄色葡萄球菌，最多累及腰椎，其次为胸椎，颈椎及骶椎较少见。临床表现分为急性型、亚急性型和慢性型。急性型较常见，起病急骤，伴有高热、寒战、头痛、或出现谵妄甚至神志模糊等脓毒血症症状，腰背痛十分剧烈。有的病例诉胸背剧痛，脊椎棘突局部明显叩痛和压痛，脊柱强直，轻微活动即可引起剧痛，白细胞增高；有的病例并发脓肿，颈胸段病变常并发截瘫。亚急性型起病较急性缓慢，全身脓毒血症症状较轻。慢性型较少见，可有微热、脊椎局部疼痛及运动障碍，颇似结核性脊柱炎，但病人过去有急性化脓性感染史，是一项重要鉴别要点。化脓性脊柱炎的诊断要点：①具有败血症病史，这点是提示诊断的主要线索；②血或脓液细菌培养阳性；③典型的X线征：椎体和附件都可受累，早期即可出现骨质增生和硬化，脊椎后凸畸形较少见，仅侵犯1~2个相邻近椎体，可自行融合。
管剑龙 2021-11-01阅读量2.0万
病请描述： 不明原因发热太多了，该类问题很难回答，因为原因太多、复杂，所以，不明原因发热的咨询每天都有一大篮子没有医生回答，我总觉着咨询者很无助、很无奈、所以，今天我给大家从专业角度简单介绍以下，仅供参考了解。 一、概述 长期不明原因发热是指发热持续两周以上，体温在38℃以上的中、高热者，且于患者入院一周内经病情观察、多次检查未能明确诊断的发热（fever of known origin，FUO）。热型以弛张热及不规则热等为多见，其他包括稽留热、间歇热、波状热等，因疾病不同而异。 二、发生机制 正常人体温受大脑皮层及丘脑下部体温调节中枢的控制。通过神经、体液因素调节产热和散热过程，使体温保持相对恒定。当内源性致热原作用于体温调节中枢时，产热和散热点水平提高，但其外周温度调节机制，包括皮肤血管收缩或扩张、催汗、肌肉紧张度等，仍保持正常而出现的发热称为内源性发热。当外源性致热原，包括细菌及其内毒素、病毒、真菌等微生物，肿瘤，坏死物质，免疫反应等活化单核巨噬细胞系统，产生IL-1、TNF等致热原作用于丘脑下部体温调节中枢神经细胞，释放出花生四烯酸，促使前列腺素合成，导致外源性发热。 三、常见病因 不明原因长期发热性疾病的临床分类方法有多种，依病因类别大致分为感染性和非感染性两大类。 1. 感染性发热 各种病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出现发热，而细菌、真菌感染是长期发热中最多见的原因之一，而结核菌感染肺内外脏器是感染性长期发热的常见病因。其他如螺旋体、蠕虫、原虫等感染，感染部位及程度不一，发热特点各异。 2. 非感染性发热 包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、无菌性组织坏死、内分泌系统疾病、中枢神经系统疾病、物理因素和植物神经功能紊乱等均可引起长期发热。 四、伴随症状 1. 长期发热伴寒战：见于败血症、感染性胆管炎、溶血性疾病、疟疾等。 2. 长期发热伴关节痛：多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、血管炎等结缔组织疾病。 3. 长期发热伴皮疹：可见于伤寒、莱姆病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、成人Still病、血清病等。 4. 长期发热伴头痛、昏迷或惊厥：见于中枢神经系统感染，包括乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及狼疮脑、脑白塞病等。 5. 长期发热伴咳嗽、胸痛或气急：多见于支气管炎、肺炎、肺结核等肺部感染性疾病，但也要考虑狼疮肺，系统性血管炎等风湿性疾病。 6. 长期发热伴肝脾、淋巴结肿大：可见于血液病（白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等）、传染病（感染性单核细胞增多症、布氏杆菌病等）、恶性肿瘤及风湿性疾病（SLE、成人Still病等）。 7. 长期发热伴出血现象：见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病等。 8. 长期发热伴肌痛或肌无力：考虑多发性肌炎、混合性结缔组织病、风湿性多肌痛、甲亢性肌病等。 五、鉴别要点 （一）感染相关性发热 感染中主要为结核病、风湿热、败血症、感染性心内膜炎等，其特点为发热可伴有寒战、畏寒，白细胞计数及中性粒细胞增高，病原及血清学检查可获阳性结果，抗生素治疗有效。 1．伤寒 发病缓，发热呈梯形上升，4-6天后高热稽留，伴有表情淡漠、相对缓脉、腹胀、腹泻等症状。部分患者在第7-10天于胸腹部及背部皮肤可见玫瑰疹，肝脾可轻度肿大。血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，血及骨髓等培养阳性，第三周可采集粪、尿培养。血清肥达氏反应“O”1：80以上、“H”1：160以上有诊断意义，病程中滴度递增者可确诊。 2．结核病 起病隐袭，缓慢进展，多有午后低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、体重下降及月经失调等，主要症状之一可为长期发热，热型为驰张热型或不规则型，体温可高达成39ºC以上，但也可为微热。而在血行播散型肺结核的患者多有高热、寒战等症状。X线对早期诊断，确定病灶部位、性质、范围和决定治疗方案等有重要意义。结核菌素试验阳性是结核感染的表现，但诊断意义是相对的。痰中查到结核菌是诊断肺结核最可靠的方法，常用直接涂片抗酸染色法，24小时浓缩痰集菌、荧光显微镜检查和纤维支气管镜刷检、灌洗可提高检出率，病变处活检对支气管内膜结核有确诊价值。PCR-TB-DNA检测是诊断新途径。 3．败血症 败血症是由致病菌或条件致病菌侵入血液并繁殖引起的全身症状，严重者发生感染性休克及迁徙性病灶，甚至多脏器功能受累或衰竭，病死率较高。临床表现可有寒战、高热，多呈驰张热，关节酸痛，皮疹，肝脾肿大等。外周血白细胞计数明显增多及核左移。血培养及骨髓培养为确诊依据。 （二）肿瘤相关性发热 肿瘤患者发热多见于实体瘤和血液系统肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等，其发热特点为通常不伴寒战，常伴进行性消瘦、贫血，抗菌治疗无效。 1．恶性淋巴瘤 以进行性无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾也常肿大，晚期有恶液质、发热及贫血。30%-50%以原因不明的持续发热或周期性发热为主要起病症状，发热后有体重减轻、盗汗、贫血及皮肤瘙痒等。随病情进展可有肝、脾、骨髓等淋巴结以外组织受累并产生相应症状。实验室检查可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸性粒细胞增多，血沉增快及粒细胞碱性磷酸酶增高。骨髓穿刺可发现典型Reed-Sternberg细胞或单个核的类似细胞。淋巴结活检可确诊本病。 2．急性白血病 发病急，疲倦、乏力、发热、贫血、出血及骨痛等。症状亦可能较轻，但进行性加重。常有胸骨压痛，淋巴结、肝、脾肿大。可有皮肤、睾丸或其它部位白血病细胞浸润体征。发热为最常见症状之一，可能为感染引起，初起可仅有低热，如感染不能控制，可出现高热，也可表现为长期发热。根据外周血片和骨髓检查可区分不同类型白血病。 3. 恶性组织细胞增生症 多数起病急骤，高热常为最早出现的症状。热型可为不规则热、弛张热、稽留热及间歇热等。临床表现主要有发热、衰竭、消瘦、贫血、肝脾肿大与出血倾向，少数出现黄疸、淋巴结肿大甚至意识障碍。实验室检查外周血大多呈全血细胞减少，偶可见到异常组织细胞。骨髓像检查是诊断本病的重要依据，可出现数量不等的异常组织细胞，由于骨髓受累非弥漫性，必要时可多部位穿刺检查。 （三）结缔组织病相关性发热 以系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性肌炎、韦格纳肉芽肿、成人斯蒂尔病等多见，
管剑龙 2021-11-01阅读量2.2万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。 最近一年连续碰上10例左右的急性胆囊坏死。有的胆囊炎进展迅速，风险极大，极易导致急性脓毒血症。进展比你想得快。危险比你想得大。肉身没有你想得强！生命没有你想的那么坚不可摧！ 提起胆囊炎，也许大家并不陌生，在人群中属于常见病，多发病。根据其并且严重程度，大致可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。急性坏疽性胆囊炎（Acute gangrenous cholecystitis，AGC）多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来，此类型胆囊炎病情重、预后差，是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。 但还有一部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始７２ｈ内常常并发胆囊壁坏死，迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。称之为：急性进展迅速型坏疽性胆囊炎。 病例1 2020年5月的某个傍晚，84岁的李先生因突发晕厥被家人送至医院急诊，到急诊时病人已经处于休克状态，血压、心率等生命体征均已出现明显下降，生命危在旦夕。急诊检查提示：非结石性胆囊炎，胆囊坏疽可能。 初步诊断为： 1、感染性休克； 2、坏疽性胆囊炎； 3、2型糖尿病。 肝胆外科医师查看患者后决定迅速行胆囊切除术，抢救患者生命。考虑到患者高龄，一般情况差，难以耐受腹腔镜手术，在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，当即在急诊下行胆囊切除术。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。 病例2 2021年春节的某天，35岁的赵女士在与朋友聚会回到家中突然感到上腹部剧烈疼痛，伴随体温升高。由于已是深夜，患者自行口服止痛药后未予处理，直至第二天早晨再发腹痛，家属急忙将患者送至医院急诊科，入院血压明显降低，心率明显偏高，提示处于休克早期。急诊医生查体发现：墨菲氏征阳性，伴有上腹部局限性压痛、反跳痛。查CT提示：胆囊颈部结石嵌顿，坏疽性胆囊炎。 初步诊断为： 1、腹膜炎； 2、胆囊颈部结石伴坏疽性胆囊炎。 急诊医师立即联系肝胆外科医师，查看患者后肝胆外科医师告知患者及家属胆囊颈部结石嵌顿的危险性，并建议急诊手术。在取得家属之情同意后，急诊行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者病情转归良好，痊愈后出院。 在临床工作中，施宝民教授团队发现部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始７２ｈ内迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。笔者将之定义为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎（Acute progressive gangrenous cholecystitis，APGC）。其 诊 断 标 准 为：自腹痛发作开始72h内迅速演变为坏疽性胆囊炎。ＡＰＧＣ在临床上较为常见，且常伴有较重的全身症状，不及时外科干预，可能发生严重不良事件，甚至危及生命。 大多胆囊炎患者在急性发作期经过抗炎等保守治疗，病情多可缓解，然而部分胆囊炎患者常保守治疗无效，且迅速进展为坏疽性胆囊炎，甚至胆囊穿孔，诱发感染性休克，危及生命。在通过大量临床样本回顾及文献阅读后，施宝民教授团队发现高龄、合并基础疾病（糖尿病，高血压等）、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿等因素往往会加速单纯性胆囊炎向坏疽性胆囊炎进展，而结石颈部嵌顿更是极有可能在短期内（≤７２ｈ）诱导单纯性胆囊炎迅速演变为坏疽性胆囊炎。因此对于患有胆囊炎且合并上述因素的患者，应在发病早期及时就诊，以免错过最佳手术干预时机，导致病情恶化，甚至危及生命。 腹腔镜下胆囊切除术是治疗各类胆囊疾病的首选手术方式，因其技术成熟，安全有效已广泛应用于各级医院。对于反复发作的单纯性胆囊炎，各种化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，建议早期手术治疗；而合并有合并基础疾病（糖尿病，高血压等）、高龄、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿的患者更是应将早期LC作为其首选治疗方案。- 患者痊愈后送上锦旗 - 总之，有腹痛、发热等症状的患者应当尽快就诊；对于已经明确胆囊炎的患者应尽快实施治疗措施；对于合并多种疾病、结石颈部嵌顿等因素存在的患者更应尽快就诊，早期手术干预！
施宝民 2021-06-29阅读量9051