病请描述：什么是手术后肺炎？手术后肺炎是指由于手术后肺通气不足、膈肌活动差、咳嗽反射受损或受抑制支气管痉挛和脱水，引起支气管分泌物滞留导致肺不张，进而发生肺部感染（肺炎）。目前术后肺炎缺乏统一的诊断标准。 国外常用的术后肺炎的诊断依据如下： （1）起病于术后24小时； （2）发热(体温≥38.5℃)； （3）外周血白细胞计数>10000/mm3； （4）胸片和胸部CT示胸部斑片状阴影、肺不张和胸腔积液等； （5）痰或气管吸出物培养出细菌。术后肺炎是最常见的术后院内感染，占术后院内感染总数的42.9%。术后肺炎的发生率与患者曾接受的手术类型有关，据统计，上腹部手术后肺炎的发生率约为28%，下腹部手术后肺炎的发生率约为11%。 图-1：胸片示双肺可见斑片状阴影，左肺尤为明显。 图-2：胸部CT示右下肺炎性物质积聚引起肺不张，周围可见胸腔积液。 大肠癌手术为什么容易出现肺炎？ 1. 呕吐与误吸：大肠癌手术需要行气管插管全身麻醉和留置鼻胃管。在全麻、意识受损、气管插管或鼻胃管留置等情况下，误吸率达10％，进而诱发吸入性肺炎。 2. 年龄：大肠癌患者以老年人为主，老年患者一般基础疾病多，全身营养情况较差，器官功能减退。 3. 手术部位和手术时间：上腹部手术后肺炎发病率最高，这可能与手术部位靠近肺部，咳嗽时切口疼痛的发生率更高，胸腔积液的发生率更高有关。手术历时越长，术后肺炎发病率越高。 4. 长期卧床：大肠癌术后，患者可能需要较长时间卧床，使呼吸道分泌物难以咳出，积聚在中小气道内，成为细菌的良好培养基，极易出现肺部感染。 5. 免疫功能低下：恶性肿瘤的患者，全身免疫系统已处于异常状态，手术的打击进一步使自身防御机制受损。 6. 其它因素：包括慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病；吸烟；免疫因素；肺不张；糖尿病；心功能不全，肥胖，术中肺挤压及术后住院时间或重症监护时间，医源性因素（如术前放、化疗及各种侵入性操作更增加了发生感染的风险）等。 术后的肺炎应当如何预防？ 术后肺炎主要发生在中老年 尤其是既往有呼吸系统基础病变、术后长时间卧床、咳痰不畅的患者。因此术前应对患者呼吸系统情况进行详细了解及评估，指导患者进行呼吸锻炼，并采取相关手段进行预防。有吸烟、急慢性呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿等病史的患者，术前应戒烟、进行呼吸功能锻炼，并有针对性进行以控制感染、解痉平喘、化痰和支持疗法为主的综合性治疗，达到满意的肺功能状态再行手术。一般经过1～2周的准备，可有明显效果，治疗前后应进行肺功能检查对照。内科综合性治疗应持续到术中和术后。 1、戒烟。据统计吸烟病人术后肺炎的发生率约为非吸烟者的4～6倍。吸烟使小气道阻力增加，肺免疫功能降低。长期大量吸烟者，常伴有慢性支气管炎和肺气肿等。 有报道术前戒烟6～8周，呼吸道纤毛粘液转运系统功能改善，术后肺炎明显减少。 2、呼吸功能锻炼。术前教会病人深呼吸、咳嗽排痰，可降低气道阻力，减少感染机会，增加呼吸肌力，是防治术后肺炎的有效方法。方法是深吸气至肺总量，屏气3～4s后连续咳嗽3次将气呼出，必要时辅之以翻身拍背、抗感染、舒张支气管、化痰等疗法。吹气球也是一种比较简便的锻炼呼吸功能的方。 3、半卧位：术后患者在允许情况下应采取半卧位（头部抬高30°～45°）以减少误吸。 4、早期翻身、拍背、咳嗽：术后早期协助患者定时翻身、给予患者拍背及鼓励咳痰，尽可能避免积坠性肺炎的发生。 5、及早治疗肺部感染。一旦发生呼吸道感染，应及时做痰培养及药敏试验，同时针对呼吸道常见菌群进行经验性用药，必要时根据药敏结果调整药物。并给予解痉、平喘和化痰的药物。合并慢性支气管炎、肺气肿或哮喘病人有支气管痉挛时，主要使用茶碱类配合溴化异丙托品和（或）β2受体激动剂吸入，哮喘病人还应同时使用糖皮质激素吸入。吸入剂有不同的给药方法，包括定量吸入器（MDI）与经贮纳器吸入、干粉定量吸入和水溶液雾化吸入，可酌情选用。痰液粘稠者，可同时用盐酸氨溴索口服或雾化吸入、静脉注射。 图片来源于网络
傅传刚 2020-05-10阅读量1.1万
病请描述： 痔疮在我国十分常见，民间素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。痔疮既是难言之隐，也是难言之痛：坐立不安、肛周不适、瘙痒难忍、大便出血到贫血头晕，这些情况严重影响了痔疮患者的生活质量和身体健康。虽然传统的外科手术效果好，但是术后的肛门疼痛对诸多患者带来了一定的心理压力。而复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队开展的内镜下微创治疗痔疮，即内镜下内痔套扎术，全程基本无痛，给有“痔“却怕治的患者，带来了新的希望。 这里就有3位朋友想尽快把自己的故事分享给大家，让越来越多的朋友们不再被困扰…… 故事一：张奶奶自述：我今年100岁了，痔疮有大半辈子了，一直听别人说痔疮手术很痛，自己也害怕，所以没有动它，这次它又出血了，出得我头晕眼花，人差点都不认得了，多亏医生及时治疗，这位医生的医术实在高明，根本没有一点点疼痛，早知道是这样治疗，早就来了，差点赔了老命。 张奶奶有痔疮史50多年了，间断觉得肛周不适及便后滴血，因为害怕痔疮手术疼痛而一直未手术治疗。1周前突然大便后排暗红色血液，开始未在意，后来间断排了好多次，直到头晕眼花，晕倒在床边，家人急忙把张奶奶送至家附近的中山医院，考虑到100岁的张奶奶急性消化道大出血，急诊科对症处理后，直接联系了内镜中心副主任钟芸诗教授，由钟教授亲自给张奶奶行急诊内镜下止血治疗。钟教授内镜进入肠腔反复冲洗，仔细排查出血原因，最后终于发现了肛门处内痔出血的创面。与患者家属沟通病情后，患者家属明确表示不愿意传统手术去处理痔疮。该患者没有外痔，是内痔大出血。钟教授团队为患者和家属推荐了内镜下内痔套扎术，患者家属表示同意接受。随后钟教授为该患者急诊行内镜下痔核套扎术，出血马上就停止了。术中术后一切顺利，患者没有明显痛苦，未再发出血，未出现肛门口狭窄及排便困难。术后张奶奶紧紧握着钟教授的手感激不尽，怕痛耽误了大半辈子，医生真的是医术高明，没有一点疼痛的感觉就治好了，早知道这样，早就来找钟教授治疗了，差点没了老命。 故事二：孙先生自述：我是一名尿毒症患者，平日里有应用“抗凝”药物，发现痔疮5年多了，间断大便带血，曾经也咨询过多家医院，因为怕手术后疼痛及术后太多可能的并发症，一直没有治疗。近期大便带血较前增多，听几个朋友都推荐钟教授内镜下套扎治疗痔疮无痛苦，并且并发症少，慕名前来。钟教授门诊肠镜下就把我的问题解决了。术中术后真的是没有一点痛苦与不适，术后恢复也快，实在是太感谢钟教授了。 故事三：李女士自述：我今年28岁，刚结婚，准备备孕，但有痔疮3年了，间断肛周不适及大便带血，有时可以感觉到有小皮赘脱出肛门，但也可以自行还纳。因为一直怕痔疮手术术后疼痛，所以没下决心手术治疗。近期准备怀孕，听说孕期痔疮会加重，所以十分害怕，多方打听治疗痔疮的好方法，终于有人向闺蜜推荐到中山医院内镜中心找钟芸诗教授，可以行内镜下痔疮套扎治疗，全程时间短、无痛苦，并发症少。所以我们在第一时间就赶到中山医院，找到了钟教授。钟教授在门诊帮我检查评估后，立马安排了内镜微创手术：内镜下痔疮套扎术治疗，术中我睡着了，术后醒来确实没有太大痛苦，术后没再便血，肛门口外的小皮赘也不见了。钟教授确实很厉害！点赞！ 类似的故事还有很多…… 专线联系专家：复旦大学中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授，为我们科普知识： 痔疮在外观上看就是肛门口突出的小肉团或者皮肤褶皱，里面其实是一团团曲张的静脉。根据痔和齿状线的关系分为内痔和外痔。在齿状线以内的为内痔，齿状线以外的为外痔，内外痔均有的叫混合痔。 内痔根据严重程度分级 分级表现 I级痔静脉突起，无脱出肛门外 II级痔脱出，可自行还纳 III级痔脱出，需用手还纳 IV级痔脱出，不能还纳 对于有症状的痔疮，其治疗方法有很多。以往的痔疮治疗多采用传统的注射及套扎治疗，超声引导下痔动脉结扎、或者外科手术治疗（外剥内扎术、PPH术、TST术等）。传统的注射及套扎疗法，是通过硬式肛门镜操作，视野有限，故可能会出现由于注射或套扎位置不当导致的疼痛、肛周脓肿、瘘、前列腺炎等并发症。外科手术后可能出现的疼痛、肛门狭窄、肛门无力等并发症，有部分患者也不太能接受。很多患者会想，痔疮是没有了，但是疼痛还在，还有其它并发症的危险，那还不如不治疗了。有没有几乎无痛、又安全有效的治疗方法呢？我们中山医院内镜中心通过自己大量的病例总结，探讨出了一种无痛苦的微创治疗痔疮的新方法。下面就来介绍内镜下微创治疗痔疮的新方法：内镜下内痔套扎治疗术。 内镜下内痔套扎术是结合的经典的套扎技术和内镜检查的优势，是一种新的微创治疗方法。对于有症状的Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级内痔，混合痔的内痔部分（尤其对出血内痔效果尤佳），是一种快速、有效、简单和经济的治疗技术。 该技术通过内镜圈套装置将痔套扎，使痔静脉缺血坏死，痔核脱落，直接结扎痔核基底部，特别适合急诊止血及全身状态差不具备外科手术条件的患者。同时，内镜手术过程中视野清晰，操作灵活，可以直视和反转观察及操作，无需反复进退镜，避免肛周损伤，可以确保精准套扎，较大程度上避免了异位治疗所致的并发症，且术后恢复快，有效率在90%以上。患者痛苦小，大部分病人无痛苦。住院时间短，疗效确切。 内痔的内镜下套扎技术和食管静脉曲张套扎技术相似，胃肠内镜医师操作起来熟悉而又方便。其精准套扎，即肠镜反转镜头后，对肛门齿状线以上的痔疮（直肠无痛区粘膜和血管）进行精准吸引和套扎，以减少术后疼痛和出血。在单次手术中可以进行多个痔核的套扎，常为套扎环错位套扎，以保留正常粘膜桥，尽量避免直肠狭窄的并发症，也避免了多次手术。套扎完成后，可将套扎器套筒去除，再次进镜观察，以确认套扎效果。 但并不是所有的痔疮都适合内镜下套扎治疗，通常Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级内痔，混合痔的内痔部分（尤其对出血内痔效果尤佳）。而炎症性肠病和齿状线区合并的溃疡、免疫缺陷以及妊娠者等则是其禁忌症。 术后建议：痔疮主要是因为生活习惯不当引起，容易复发，医生建议注意以下几点，预防痔疮的发生和复发:1.少吃辛辣刺激的食物。2.定时排便，保持大便通畅。3.多吃水果蔬菜。4.多做提肛运动。5.尽量避免抽烟喝酒。 痔疮的治疗原则是：1.没有症状的痔疮无需治疗。2.症状轻微的痔疮，重在减轻或者消除主要症状，无需手术根治。3.通常我们先考虑非手术治疗，只有符合手术指征时，我们才会建议患者进行手术治疗。非手术治疗包括改善饮食结构，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果，预防便秘，以及坐浴、保持会阴部清洁等。也可在医师指导下应用治疗痔疮的软膏、栓剂等对症处理，缓解痔疮不适症状。对于症状比较严重的痔疮，非手术治疗效果不佳，则需考虑手术治疗。 但痔疮如在初期失治，就会逐渐发展到第二、第三、甚至第四期，痔核就会从肛门脱出来，由于痔核总是露在外面，有时就可能会造成细菌感染，引起肿痛不适，甚至可能卡在肛门口缺血坏死，疼痛剧烈，以及大出血等各种情况发生。因此，有痔困扰又害怕手术的患者们，可以尝试到中山医院内镜中心行无痛苦的内镜下内痔套扎术，以免延误病情，增加不必要的痛苦。 温馨提示： 复旦大学附属中山医院内镜中心是世界著名的内镜微创治疗机构，年完成各类复杂内镜手术5000余例。内镜中心钟芸诗教授团队，自2019年开展内镜下内痔套扎术以来，已成功完成50余例，取得了很好的治疗效果，给痔疮患者带来了安全，有效新的选择，同时大大减轻了患者治疗痔疮的心理负担。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。中国医师协会结直肠疾病专业委员会早诊早治学组副主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）理事、上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。特需专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-04-07阅读量1.3万
病请描述：胰腺癌化疗后常见的副作用有哪些？不同化疗方案所对应的又有哪些副作用？面对这些毒副作用，我们又该如何防治？ 一、胰腺癌常见化疗药物： l GEM l S1 l 5-Fu l 奥沙利铂 l 白蛋白紫杉醇 l 伊立替康 l 希罗达 二、常见不良反应——共性 （一）骨髓抑制（具体分级见下表） 白细胞（WBC）减少；中性粒细胞（N）减少；血小板（PLT）减少；血色素（HGB）下降 （二）胃肠道反应 1. 恶心呕吐 2. 胃纳差 3. 腹泻或便秘等 （三）过敏反应 皮疹等 三、常见不良反应——各性 （一）氟尿嘧啶类药物（包括lS1、5-Fu、希罗达） 1. 皮肤色素沉着：使用此类药物后容易出现皮肤变黑，尤其是在皮肤皱褶处，预防的措施是减少日光照射； 2. 口腔溃疡：处理方法是长漱口，可用生理盐水或氯己定漱口，或在溃疡处可加用局部喷剂，如西瓜霜； 3. 腹泻：可服用思密达、易蒙停等药物，严重时应到医院处理，考虑是否补液，以免引起脱水； 4. 手足综合征：主要发生于手掌和足底，也可发生于其他部位，如皮肤皱褶处。通常以手掌和足底严重的疼痛性红斑为特征，伴有感觉迟钝、刺痛麻木感和肿胀，部分可出现脱皮、水泡； 5. 发热：这个要排除肿瘤热和感染引起的发热； （二）奥沙利铂 奥沙利铂是第三代铂类药物，相对顺铂和卡铂而言，其肠胃道反应和肾毒性相对较小，但它的血液毒性和神经毒性比较明显，奥沙利铂不会引起脱发。 1. 血液毒性：奥沙利铂可能引起严重的血小板下降，因此需要密切监测血象，血小板下降的副反应是可能引起出现，因此要预防摔伤； 2. 神经毒性：可进一步分为急性和慢性神经毒性。 ①急性神经毒性：是指24小时内出现的，往往出现在用药的过程中，发生率可高达85%~95%，主要表现为感觉神经异常，如肢体远端或口周感觉异常。与冷刺激相关，即在遇到冷的物品是可加重。 ②慢性神经毒性：是剂量累积的，随着使用的疗程数增加可能越来越明显。慢性神经毒性的表现为：手足麻木，严重者可影响生活，出现不能扣纽扣，不能写字，拿筷子等运动神经功能障碍，有些患者诉走路如棉花状轻飘飘。但大部分轻中度神经毒性是可逆的。 （三）伊立替康 1. 脱发：在2个疗程左右最为明显； 2. 急性胆碱能综合征：一般发生在用药期间，可表现为腹泻、腹痛、出汗、流泪、流口水和瞳孔缩小。可在用药前给予阿托品预防； 3. 延迟性腹泻：伊立替康的延迟性腹泻需要引起足够的重视，处理不当可能有生命危险； （四）白蛋白紫杉醇 1. 消化道反应：食欲减低、恶心、呕吐等，一般症状较轻； 2. 神经毒性 3. 骨髓抑制 四、各种副反应防治 （一）消化系统毒性 1. 恶心呕吐：是抗肿瘤药物最常见的不良反应，按照呕吐与化疗的时间关系，可分为急性呕吐（化疗后24小时内）、延迟性呕吐（化疗后24小时后）和预期性呕吐（化疗前）三种。 处理：化疗前、或期间常规使用5-HT3受体拮抗剂止吐药。对于预期性呕吐，目前没有很好的办法，可以使用抗抑郁的一些药物。 2. 口腔黏膜炎：是化疗、骨髓移植、口腔放疗患者出现的最严重的不良反应之一，与细胞毒药物对细胞分裂旺盛的口腔黏膜细胞的直接损伤和继发性感染等因素有关，典型的临床表现是：在化疗后1~2周左右口腔内出现班鸥烧灼样疼痛的黏膜萎缩、红肿，甚至深浅不一的溃疡，严重者可形成大片的白色假膜。黏膜炎可因感染或其他损伤加重，也可随着化疗药物的停止应用而逐渐恢复。 处理：黏膜炎的治疗以对症治疗为主，注意口腔清洁及预防感染。可以喷洒康复新液，同时氯已定漱口，严重的话需要停用化疗药物，清淡饮食。 3. 腹泻：化疗相关性腹泻的主要原因是药物对肠道黏膜的急性损伤导致的肠道吸收和分泌失衡。 处理： ①止泻药物：思密达（蒙脱石散）、易蒙停； ②给予益生菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量； ③严重腹泻时，需联合生长抑素扥该药物治疗； ④伊立替康引起的腹泻，可化疗前使用阿托品预防； ⑤饮食以高蛋白。高热量、高维生素饮食为主，同时注意补充充足的水分及电解质； （二）发热 部分化疗药物可引起药物热，如吉西他滨等，需要与感染性发热、肿瘤热区别。 处理：针对发热的病因进行积极的处理是解决发热的最根本办法。 1. 药物性发热：一般可对症退热，如吲哚美辛栓。如出现持续高热，应该警惕粒缺性感染，这种疾病预后凶险，如得不到及时有效的治疗和恰当的护理，可能会因为感染性性休克死亡。所以放化疗期间血常规监测很是重要！！！ 2. 肿瘤性发热 ①每天至少有一次体温>37.5℃，且多数不超过38.5℃； ②发热超过2周； ③各种化验检查无感染证据； ④无过敏情况； ⑤用经验性及合适抗生素治疗7天后发热仍不退； 处理：非甾体退热药对症退热处理即可。 3. 感染性发热 体温多超过38.5℃肿瘤患者免疫力低下，容易发生感染性疾病，最常见的是呼吸道感染。如果是细菌性感染往往白细胞比较高，PCT和CRP均较高。需要排除病毒及真菌感染。 （三）骨髓抑制 一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10~14天达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。 处理： ①粒细胞减少：对于3和4度粒细胞减少，必须使用G-CSF。对于I度粒细胞减少，原则上不用；对于II度粒细胞减少，是否应用基于两点：查历史，即检查患者是否有3度以上骨髓抑制的历史。如果有，则需要使用；如果患者是在化疗两周后出现2度粒细胞减少，而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。 ②血小板减少：对于2度以上可以使用TPO，如果3度以上，则需输血小板防治自发性出血。 ③血色素降低：可以使用促红细胞生成素，同时联合补充铁剂。 （四）神经毒性 神经毒性的发生和严重程度与药物的累积剂量和剂量强度明显相关。 处理： ①目前主要减轻和控制外周神经毒性的方法是控制累积剂量和降低剂量强度。化疗药物导致的神经毒性多可于停药后逐渐恢复； ②可配合神经营养药物及理疗等手段协助恢复；
龙江 2020-03-17阅读量1.0万
病请描述： 2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型 冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区 及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病 已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病， 按甲类传染病管理。 随着疾病认识的深入和诊疗经验的积累，我们对《新型 冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》进行了修订。 一、病原学特点 新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒 呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径 60-140nm。其基因特征 与 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明显区别。目前研究显示与蝙 蝠 SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达 85%以上。 体外分离培养时，2019-nCoV 96 个小时左右即可在人呼吸道 上皮细胞内发现，而在 Vero E6 和 Huh-7 细胞系中分离培养 需约 6 天。 对冠状病毒理化特性的认识多来自对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 分钟、 乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均 可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。 二、流行病学特点（一）传染源。 目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症 状感染者也可能成为传染源。 （二）传播途径。 经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和 消化道等传播途径尚待明确。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 三、临床特点 （一）临床表现。 基于目前的流行病学调查，潜伏期 1-14 天，多为 3-7 天。 以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、 流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼 吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综 合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能 障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热， 甚至无明显发热。 轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。 从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患 者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。儿童病 例症状相对较轻。（二）实验室检查。 发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数 减少，部分患者可出现肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白增高； 部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白（CRP） 和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D-二聚体升高、外周血 淋巴细胞进行性减少。 在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本 中可检测出新型冠状病毒核酸。 （三）胸部影像学。 早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进 而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变， 胸腔积液少见。 四、诊断标准 （一）疑似病例。 结合下述流行病学史和临床表现综合分析： 1.流行病学史 （1）发病前 14 天内有武汉市及周边地区，或其他有病 例报告社区的旅行史或居住史； （2）发病前 14 天内曾接触过来自武汉市及周边地区， 或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者； （3）聚集性发病； （4）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒 感染者是指病原核酸检测阳性者。2.临床表现 （1）发热和/或呼吸道症状； （2）具有上述肺炎影像学特征； （3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计 数减少。 有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意 2 条。 （二）确诊病例。 疑似病例，具备以下病原学证据之一者： 1.呼吸道标本或血液标本实时荧光 RT-PCR 检测新型冠 状病毒核酸阳性； 2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型 冠状病毒高度同源。 五、临床分型 （一）轻型。 临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。 （二）普通型。 具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。 （三）重型。 符合下列任何一条： 1.呼吸窘迫，RR≥30 次/分； 2.静息状态下，指氧饱和度≤93%； 3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。（四）危重型。 符合以下情况之一者： 1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气； 2.出现休克； 3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。 六、鉴别诊断 主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠状病毒等其他已知病毒性 肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。 此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺 炎等鉴别。 七、病例的发现与报告 各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑 似病例后，应立即进行隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师 会诊，仍考虑疑似病例，在 2 小时内进行网络直报，并采集 标本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全前提下尽 快将疑似患者转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密 切接触的患者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时 进行新型冠状病毒病原学检测。 疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间 至少间隔 1 天），方可排除。 八、治疗 （一） 根据病情确定治疗场所。1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件 的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊 病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应尽早收入 ICU 治疗。 （二）一般治疗。 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、 电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱 和度等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝 酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，动脉血气分析，有条 件者，可行细胞因子检测，复查胸部影像学。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经 鼻高流量氧疗。 4.抗病毒治疗：目前没有确认有效的抗病毒治疗方法。 可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次 500 万 U 或相当剂量， 加入灭菌注射用水 2ml，每日 2 次）、洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次 2 粒，每日 2 次，或可加用利巴韦林 静脉注射（成人每次 500mg，每日 2 次）。要注意洛匹那韦/ 利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应， 同时要注意和其它药物的相互作用。 5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤 其是联合使用广谱抗菌药物。 （三）重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症， 治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持： (1)氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时 评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解 (2)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标 准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使 用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创 通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2 小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创 机械通气。 (3)有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气 量（4-8ml/kg 理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O） 进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通 气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在 人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症 或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应 尽快减量并停用肌松药物。 (4)挽救治疗：对于严重 ARDS 患者，建议进行肺复张。 在人力资源充足的情况下，每天应进行 12 小时以上的俯卧 位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑 体外膜肺氧合（ECMO）。 3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使 用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。 4.其他治疗措施 可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情 短期内（3～5 日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于 甲泼尼龙 1～2mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于 免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必 净 100ml/次，每日 2 次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维 持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下，对 有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术； 有条件时可采用恢复期血浆治疗。 患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。 （四）中医治疗。 本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，各地可 根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况，参照下列方 案进行辨证论治。 1.医学观察期 临床表现 1：乏力伴胃肠不适 推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液） 临床表现 2：乏力伴发热 推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、 疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒） 2.临床治疗期 （1）初期：寒湿郁肺 临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力， 胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。推荐处方：苍术 15g、陈皮 10g、厚朴 10g、藿香 10g、 草果 6g、生麻黄 6g、羌活 10g、生姜 10g、槟郎 10g （2）中期：疫毒闭肺 临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰， 腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄 腻或黄燥，脉滑数。 推荐处方：杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蒌 30g、生大黄 6g（后下）、生炙麻黄各 6g、葶苈子 10g、桃仁 10g、草果 6g、槟郎 10g、苍术 10g 推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂 （3）重症期：内闭外脱 临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神 昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。 推荐处方：人参 15g、黑顺片 10g（先煎）、山茱萸 15g， 送服苏合香丸或安宫牛黄丸 推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液 （4）恢复期：肺脾气虚 临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无 力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。 推荐处方：法半夏 9g、陈皮 10g、党参 15g、炙黄芪 30g、 茯苓 15g、藿香 10g、砂仁 6g（后下） 九、解除隔离和出院标准 体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转，连续两 次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1 天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。 十、转运原则 按照我委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工 作方案》（试行）执行。 十一、医院感染控制 （一）严格执行标准预防。 医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的 风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体 表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作，最 大可能避免医院感染发生。 （二）医务人员个人防护。 1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。 2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。 3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离 病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣， 戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜 或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳 胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能 发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护 面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣）， 必要时佩戴呼吸头罩。 4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备， 禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。 5．医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状 监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。 （三）其他注意事项。 1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通 道应设置缓冲区。 2.戴手套不能替代手卫生。 3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。
马彩毓 2020-02-05阅读量9851
病请描述： 近期，一位复发胶质瘤患者于我院成功接受治疗，效果显著。这是一位四十多岁的年轻女性患者，6年前检查诊断为高级别脑胶质瘤，自此她走上了抗癌之路。当年患者接受了手术切除，术后病理提示：胶质瘤III-IV级。患者术后恢复良好，恢复正常生活，并接受了正规的同步放化疗。一直规律随访至2018年中旬，头颅MRI提示脑肿瘤术后改变，未见明显复发。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳2018年底患者出现头痛进行性加重，伴有恶心呕吐，行走困难，紧接着患者出现纳差，嗜睡，生活自理困难。在家属陪同下至医院行磁共振检查示：双侧额叶多发巨大占位，强化明显，考虑高级别胶质瘤复发。患者及丈夫这些年在抗癌的道路上提心吊胆，而这个事实犹如晴天霹雳，一下击垮了这个家庭的所有人。众所周知胶质瘤为神经系统最常见的恶性肿瘤，以高发病率、高复发率及高死亡率为主要特点，是一种严重危害患者生存质量的颅内肿瘤。相关研究报道也显示，即便经过规范的综合治疗，术后6个月的复发率仍高36.7%，且80%以上的高级别胶质瘤会在完成初始治疗后的1年内复发。尽管随着诊疗设备、技术的不断更新和进步，患者的生活质量及生存期已较从前明显改善和延长，对于胶质瘤复发的患者，治疗效果依旧不尽如人意。如何能够有效控制复发胶质瘤的生长，改善患者的生活治疗，延长患者的生命，是广大医学同仁努力奋斗的方向，任重道远。患者病情越来越严重，逐渐出现意识障碍，生活不能自理时，当他们一筹莫展，走投无路时，她的丈夫慕名来到复旦大学附属肿瘤医院神经外科，寻求治疗办法。哪怕有一线希望，他也不想放弃。复发胶质瘤的治疗包括手术、放疗、化疗、免疫治疗及靶向治疗等；根据患者目前情况，已无手术和放疗的机会，而免疫治疗尚不成熟，靶向治疗的前提是通过基因检测匹配靶向药物，因此目前患者可以尝试替莫唑胺及贝伐珠单抗来治疗。①替莫唑胺（TMZ）于1999年获美国食品与药品管理局（FDA）批准用于治疗复发性胶质瘤，也是目前应用最广泛的化疗药物。TMZ为咪唑嗪类衍生物，易透过血脑屏障，可作用于肿瘤细胞分裂的各个时期，与放射治疗联合时，既可以利用其代谢产物的细胞毒性消灭肿瘤细胞，同时TMZ具有的放疗增敏作用也可协助放射线与肿瘤“作战”。②胶质母细胞瘤是一种高度血管化的肿瘤,高度表达血管表皮生长因子(vascular endothelial growthfactor,VEGF)。贝伐单抗可以高度选择性的作用于VEGF, 抑制肿瘤血管生成，从而达到持续控制肿瘤的效果。2009年美国国家综合癌症网络（NCCN）肿瘤临床实践指南推荐贝伐珠单抗用于复发胶质瘤的治疗，可延长患者的生存时间。近年来，有关贝伐珠单抗治疗复发胶质瘤的临床研究逐渐增多，国内外不少学者报道显示贝伐珠单抗联合放疗及TMZ治疗复发恶性脑胶质瘤效果可观，可延长患者生存时间，且毒性可耐受。经过与家属深入沟通，他们选择配合治疗，不放弃任何尝试的机会。患者3个月前开始接受替莫唑胺联合贝伐珠单抗治疗，可喜的是，三个月后患者病情竟然出现了明显的好转，意识逐渐清晰，在没人陪同的情况下可以自主下床走路，生活可以自理。再次复查磁共振发现肿瘤奇迹般的缩小甚至消失了。这样的治疗效果给患者带来了新的希望，他们由衷的感谢医生，感激现代医学科技的快速发展，给了她爱人新的生命。目前涉及胶质瘤的相关靶向药物均已完成Ⅱ期临床研究，相信在不久的将来，我们能够看到以解剖部位、分子标记等个体化信息而量身定制的诊疗方案。我们在抗癌路上，从未停止过前进的脚步！ 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9738
病请描述： 1. 常见病因 （1）无高血压：摄入减少（纳差、昏迷等）、胃肠丢失增加（呕吐、腹泻等）、肾脏排出增多（利尿剂、肾小管酸中毒、Bartter综合征、gitelman综合征、低镁血症等）、皮肤丢失（大量出汗）、血钾转移到细胞内（周期性低钾麻痹、使用胰岛素和葡萄糖等）。 （2）合并高血压：原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症（肾动脉狭窄等）、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、甲亢、遗传性疾病（Liddle综合征等）等。 2. 检查建议 血压、血气分析、肾功能、电解质、血糖、尿常规、皮质醇、肾素和醛固酮、甲状腺功能、24小时尿电解质、心电图、肾动脉彩超等。怀疑遗传性疾病（Bartter综合征、gitelman综合征、Liddle综合征等），推荐进行基因检测，现在基因检测已非遥不可及，很多商业公司已开展这项业务，价格一般是几千元，目前医保还不能报销。 3. 治疗建议 停用降钾药物（聚苯乙烯磺酸钙/聚苯乙烯磺酸钠、利尿剂等）、高钾饮食、补钾（氯化钾溶液、氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁等）。 总之，反复发作的低钾血症，病因比较复杂，建议尽早住院完善检查，明确病因。
王一梅 2019-05-26阅读量1.0万
病请描述：胆囊管状腺瘤流行病学特点： 胆囊管状腺瘤为胆囊腺瘤的一种，临床上发病率低，女性比男性多见，且多见于中老年女性，但也可发生于青年人，发病率在0.2%～2.2%。国外学者研究结果显示，良性胆囊腺瘤患者年龄（50.3±16.3）岁，腺瘤恶变患者年龄（58.3±12.6）岁，老年患者胆囊腺瘤恶变的可能性大。本组患者男18例（58.06%），女13例（42.94%），平均年龄56岁。 临床表现： 胆囊管状腺瘤主要表现为上腹部或右上腹部隐痛、不适、纳差等慢性胆囊炎症状，常伴有右肩背部放射性酸痛不适，个别患者可出现急性胆囊炎或阻塞性黄疸症状，但多数患者无明显症状，国内研究指出上述症状的发生率为88%，也有文献报道上述症状发生率仅为6%。本组31例患者中有12例（38.71%）无明显症状，在体检时发现胆囊占位，轻微症状1例，表现为乏力纳差，18例表现为上腹部或右上腹部间断性胀痛，其中2例伴黄疸，2例有进食过饱后偶见右上腹短暂隐痛不适的表现。 病因及病理演变过程： 目前病因仍不明确，但多数学者认为慢性炎性反应和胆囊结石与胆囊腺瘤的发生密切相关，长期慢性炎性反应刺激和结石的机械性损伤使胆囊黏膜上皮在反复磨损、再生、修复过程中出现较为明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体和实质细胞的增生，最终造成增生物突出到胆囊腔内形成息肉。 相关标志物研究进展： 目前临床应用的肿瘤标志物如CEA、CA-125难以作为胆囊管状腺瘤的特异性指标。近年关于胆囊肿瘤相关的标志物研究尚处于实验研究阶段。 诊断方法： 胆囊管状腺瘤术前诊断主要依赖于影像学检查，B超检查对本病诊断率较高，其典型表现：自胆囊壁向胆囊腔突起的中等至强回声，后方无声影，不随体位变化而改变位置。典型CT增强扫描病灶于动脉期及门静脉期轻度或明显均匀强化，胆囊腺瘤主要由胆囊动脉发出的分支 供血，扫描后变化明显。影像学检查虽能直接显示胆囊肿瘤的大小、形态、内部结构以及与胆囊壁的关系，但对于胆囊腺瘤、早期胆囊癌与其他胆囊息肉样病变缺乏特异性诊断指标，故鉴别诊断困难。 病理特点： 胆囊腺瘤是腺上皮来源的一种良性肿瘤，依据组织形态和生长方式，胆囊腺瘤分为管状腺瘤、乳头状腺瘤和管状-乳头状腺瘤（混合型），另有报道根据组织学形态和生长方式分为4型，除以上3种类型外，加入绒毛-管状腺瘤，其十分罕见，并且被认为是一种癌前病变。本组31例患者中单纯管状腺瘤26例，绒毛-管状腺瘤5例（均伴有癌变）。胆囊管状腺瘤呈息 肉样变，单发性、广基隆起性多见，多数伴非典型增生，以轻度和轻中度多见。少数患者会伴有胆囊结石和胆固醇沉积。5例绒毛-管状腺瘤均伴有癌变，提示由单纯管状腺瘤向绒毛-管状腺瘤发展过程可能为腺瘤-腺癌变途径。 治疗措施及预后： 对于可疑胆囊管状腺瘤或早期肿瘤都应手术治疗。本组随访的28例患者中除2例死于不相关原因外，其余26例均存活至末次随访。因其存在恶变潜能，术后规律的随访十分必要。 本文选自牟怡平等，中国医师进修杂志，2016，第39卷，第7期。
赵刚 2019-05-18阅读量1.1万
病请描述：近期，一位复发胶质瘤患者于我院成功接受治疗，效果显著。这是一位四十多岁的年轻女性患者，6年前检查诊断为高级别脑胶质瘤，自此她走上了抗癌之路。当年患者接受了手术切除，术后病理提示：胶质瘤III-IV级。患者术后恢复良好，恢复正常生活，并接受了正规的同步放化疗。一直规律随访至2018年中旬，头颅MRI提示脑肿瘤术后改变，未见明显复发。2018年底患者出现头痛进行性加重，伴有恶心呕吐，行走困难，紧接着患者出现纳差，嗜睡，生活自理困难。在家属陪同下至医院行磁共振检查示：双侧额叶多发巨大占位，强化明显，考虑高级别胶质瘤复发。这些年在抗癌的道路上一家人提心吊胆，而这个事实犹如晴天霹雳，一下击垮了这个家庭的所有人。众所周知胶质瘤为神经系统最常见的恶性肿瘤，以高发病率、高复发率及高死亡率为主要特点，是一种严重危害患者生存质量的颅内肿瘤。相关研究报道也显示，即便经过规范的综合治疗，术后6个月的复发率仍高达36.7%，且80%以上的高级别胶质瘤会在完成初始治疗后的1年内复发。（图片）尽管随着诊疗设备、技术的不断更新和进步，患者的生活质量及生存期已较从前明显改善和延长，对于胶质瘤复发的患者，治疗效果依旧不尽如人意。如何能够有效控制复发胶质瘤的生长，改善患者的生活治疗，延长患者的生命，是广大医学同仁努力奋斗的方向，任重道远。患者病情越来越严重，逐渐出现意识障碍，生活不能自理时，当他们一筹莫展，走投无路时，她的丈夫慕名来到复旦大学附属肿瘤医院神经外科，寻求治疗办法。哪怕有一线希望，他也不想放弃。复发胶质瘤的治疗包括手术、放疗、化疗、免疫治疗及靶向治疗等；根据患者目前情况，已无手术和放疗的机会，而免疫治疗尚不成熟，靶向治疗的前提是通过基因检测匹配靶向药物，因此目前患者可以尝试替莫唑胺及贝伐珠单抗来治疗。① 替莫唑胺（TMZ）于1999年获美国食品与药品管理局（FDA）批准用于治疗复发性胶质瘤，也是目前应用最广泛的化疗药物。TMZ为咪唑嗪类衍生物，易透过血脑屏障，可作用于肿瘤细胞分裂的各个时期，与放射治疗联合时，既可以利用其代谢产物的细胞毒性消灭肿瘤细胞，同时TMZ具有的放疗增敏作用也可协助放射线与肿瘤“作战”。② 胶质母细胞瘤是一种高度血管化的肿瘤,高度表达血管表皮生长因子(vascular endothelial growthfactor,VEGF)。贝伐单抗可以高度选择性的作用于VEGF, 抑制肿瘤血管生成，从而达到持续控制肿瘤的效果。2009年美国国家综合癌症网络（NCCN）肿瘤临床实践指南推荐贝伐珠单抗用于复发胶质瘤的治疗，可延长患者的生存时间。近年来，有关贝伐珠单抗治疗复发胶质瘤的临床研究逐渐增多，国内外不少学者报道显示贝伐珠单抗联合放疗及TMZ治疗复发恶性脑胶质瘤效果可观，可延长患者生存时间，且毒性可耐受。经过与家属深入沟通，他们选择配合治疗，不放弃任何尝试的机会。患者3个月前开始接受替莫唑胺联合贝伐珠单抗治疗，可喜的是，三个月后患者病情竟然出现了明显的好转，意识逐渐清晰，在没人陪同的情况下可以自主下床走路，生活可以自理。再次复查磁共振发现肿瘤奇迹般的缩小甚至消失了。这样的治疗效果给患者带来了新的希望，他们由衷的感谢医生，感激现代医学科技的快速发展，给了她爱人新的生命。目前涉及胶质瘤的相关靶向药物均已完成Ⅱ期临床研究，相信在不久的将来，我们能够看到以解剖部位、分子标记等个体化信息而量身定制的诊疗方案。我们在抗癌路上，从未停止过前进的脚步！
高阳 2019-03-08阅读量1.2万
病请描述：01 什么因素导致胃癌发生 其实，大家也不要谈癌色变，毕竟真正发生肿瘤的概率是小的。我们需要重视的是预防。对胃癌来说，预防的方法就是要注意。胃癌的发生是综合因素的影响，我们一点一点来说。希望大家了解之后，能从生活各方面去注意这些因素，尽量从源头阻断胃癌的发生。 生活习惯要良好 少吃腌制食品、不吃变质食品。首先是饮食方面的预防。如果是大家喜欢吃腌制的食品、很咸的食品，这些都是胃癌的高危因素。平时要注意多吃水果、蔬菜等比较健康的粗纤维食物。从饮食的角度讲是有好处的。 定时、定量吃三餐。要保持比较健康的饮食习惯。一日三餐或者少量多餐，比较健康地定量、定时地去吃些东西。不要说熬夜就不吃饭。有时候早饭不吃，中午一看工作忙，也没吃，到晚上了，暴食一顿。这个是非常不健康的饮食习惯。 适当运动，保持精神放松。必要的时候大家还是要多运动，要保持精神状态的放松也是非常重要的。有时候精神因素也会有影响。长期处于一种精神抑郁的状态，整个免疫系统也会失调。在这种情况下，再加上其他相关的胃癌危险因素，很有可能就会出现问题了。所以大家注意保持一个健康的精神状态。 我想在生活各方面都注意的情况下，再加上定期的健康体检，一般来说，还是能够避免胃癌发生的；或者说发生以后早期发现，及时治疗，效果还是非常好的。 幽门螺杆菌要排查 中国是幽门螺杆菌感染的大国，很多人都有。幽门螺杆菌跟胃癌也有一定的相关性，这个细菌它本身就存在在胃里面。它会先导致一个慢性的胃炎，胃炎逐渐严重了，就变成萎缩性胃炎。然后萎缩性胃炎再出现肠化，再发生后面一系列的变化，比如说不典型增生再变成胃癌。 这个过程是非常长的，所以也就给我们很多的机会。在它从炎症转变到癌症之间的这个漫长的过程中，我们能够找到它变化的时间点，及时地去发现它。当然了，并不是所有的幽门螺杆菌感染都会引起胃癌，毕竟十个人里面有六、七个都有幽门螺杆菌感染，但是真正得胃癌的人毕竟还是少数的。 如果是有幽门螺杆菌感染，同时又查出来有萎缩性胃炎或者是严重的活动性胃炎，已经有症状了的，也建议大家做一个杀菌治疗。当然了，如果你单纯就是幽门螺杆菌感染，其他都很好，胃镜做出来也没有其他的萎缩性胃炎等等，也不一定非要去杀菌。因为杀菌要吃四个药，四联疗法。有的时候也是有一定副作用的。 遗传因素要考虑 这里说的遗传不是说家里长辈有癌症，就一定会得癌症。有的人父母或者直系亲属有，他也不一定有，有的可能是一个基因里面它是多重变化的变异，最终才会发生胃癌。 当然还有一些环境因素，比如原本就有遗传的危险因素，同时再加上喜欢吃高盐的腌制的食品，又有幽门螺杆菌感染等等，各种因素加在一起，可能就会导致胃癌了。 癌前病变要关注 还有癌前病变的因素，比如说像胃溃疡，还有一些胃的息肉，这些都是胃的癌前病变。还有萎缩性胃炎伴肠化的。这些都要非常注意，要时常关注，发现这些问题要及时处理，或者是定期观察随访。 02 如何发现与治疗胃癌 重视胃镜筛查，切忌“自我麻痹” 胃癌在早期的时候可以说是没有表现的。怎么能够发现它呢？就要靠健康体检。 随着医疗条件的改善，现在很多单位也逐渐把胃肠镜纳入了体检项目。如果从体检去发现的胃癌，往往就会发现得早一些，因为那时候没有任何症状，它可能刚刚发生，而患者并没有感觉。在这个期间，我们把它找出来治疗，肯定会达到一个令人非常满意的效果。 所以说如果是年龄在40岁或者45岁以上，同时家里确实也有人有消化道肿瘤的病史（不光是胃癌，家里有任何消化道肿瘤的亲属），同时又患有胃息肉、胃溃疡、十二指肠溃疡、萎缩性胃炎等任何一种消化道疾病的，哪怕没有任何症状，还是建议大家应该到医院做一个胃镜的体检。 那我们发现以后，如何进行早期治疗呢？ 早期胃癌，实际上就是指这个胃癌比较浅，淋巴结转移很少。这种情况我们可以有几种治疗方式。一种就是直接开刀，但是，现在都不是开大刀了。可以做腹腔镜、胃切除、胃癌根治术。 如果更早一点的刀都不用开，直接通过胃镜来做。就是把你有癌变的这部分粘膜去除，我们叫做内镜粘膜下剥离术，也就是ESD技术。这个技术最早是日本发展起来的，现在我们国家很多医院也已经在开展，而且技术也非常成熟。通过一个胃镜把癌变的粘膜安全地切除下来，它的效果对于早期的胃癌来说，跟开刀是完全一样的，五年生存率可以达到外科手术的效果，这一个方法也是可以选择的。 乐观接受治疗，莫要“忧心忡忡” 对于一个进展期的胃癌，它的的临床表现就比较明显。比如说腹痛、腹胀，甚至有黑大便、消化道出血、急剧消瘦的情况，往往就是进展期。胃口也差了，人的情况也差。 其实，很多恶性肿瘤到了后期都会出现类似的表现，所以它并没有特征性。当出现这些不舒服的情况时，也不是说一定就是胃癌，也有可能是其他的毛病。只是一旦发现这些症状，一定要乐观接受治疗，越早发现，治疗效果是越好的，所以要尽量保持一种放松的精神状态。 进展期的胃癌，包括局部有进展的癌症，不再是早期了。你就只能选择外科的大手术，可以用腹腔镜的方法或者开腹的方法。术后可能还要辅助一些化疗等等。 如果再晚一点都不能手术了，就只能采用化疗的方式。化疗也要看患者身体情况允不允许。如果情况太差，化疗也不能接受的，就只能采用一些辅助的中医中药的方法。真正到了这种程度就已经很晚了。 所以我们还是要提倡早诊断、早发现，只有早才能达到治愈的效果，一旦不早了，你再开刀，再化疗，再放疗，可能你吃了很多的苦，花了很多的钱，最后效果还不能令人非常满意。 03 做胃镜，并没有那么可怕 有很多筛查胃癌的方法，可以早期去发现它。 可以验血，比如说查一些肿瘤标志物。还有查一下胃蛋白酶原1和2的比值、胃泌素等，这是筛查的一些方法。 传统胃镜 最重要的方法就是做胃镜，提到胃镜，很多人都会感到害怕、恐惧，觉得一个比较粗的管子从嘴巴里塞进去，他肯定会非常紧张。但实际上我们一般做胃镜之前都会给病人吃一个麻药，让喉咙麻醉之后就可以做了，痛是肯定不会痛的，大家放心。我自己前几个礼拜刚刚做过胃镜，我也没有打麻药，就是口服的麻醉剂。 但是这种传统胃镜检查，多多少少会有一点恶心或者是难受，这个因人而异。有的人敏感就会反应大一点，有的人反应小。但是我相信95%以上的人都可以耐受的，这种不至于引起什么大的后果，或者是让你感到非常不适，大部分人的体验还是可以的。 无痛胃镜 如果你确实是感到恐惧，我们现在可以做无痛胃镜。所谓无痛胃镜就是由麻醉医生来打麻药，打一针麻药之后，就睡着了。睡醒之后，胃镜检查就结束了。作为患者来讲，是没有感觉、完全不知道整个过程的。所以如果确实是对做胃镜感觉恐惧的，我们可以做无痛胃镜。 胶囊胃镜 现在还有李兆申院士发明的磁控胶囊胃镜。一个胶囊药丸大小的内窥镜，可以吃到胃里面，外面有磁铁来控制它。能够把胃里的情况看得非常清楚。这个就避免了你的恐惧，也没有任何疼痛感。价格会稍微贵一点。但是磁控胶囊胃镜是非常清晰的，只是它不能取活检，万一要发现问题，可能大家还得再做胃镜进行进一步的明确诊断。当然，作为一个初步的筛查，胶囊胃镜也是一个可以选择的方式。
唐健 2019-01-05阅读量9066
病请描述： 一、目的及意义采用小切口暴露，尽量减少骨折端剥离，通过间接复位技术和锁定钢板固定，提供足够的稳定性而利于早期功能锻炼，进而降低骨不连、骨缺血坏死、关节僵硬等并发症的发生率。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 二、适应证Neer分型中Ⅱ型、Ⅲ型、及骨质相对较好且无肱骨头脱位的Ⅳ型患者。 三、禁忌证 1．病人全身情况差不能耐受手术或康复潜力差（如痴呆病人）。2．高龄NeerⅣ型肱骨近端骨折伴肱骨头脱位或劈裂可能出现肱骨头坏死者。 四、手术方法（一）术前准备：1．术前X线片显示骨折部位，确定骨折类型；行CT扫描并三维重建，直观的显示骨折块的位置，有助于术中复位。2．术前完善相关检查，患者为老年人，需对其全身情况进行评估。应与家属详细交代，取得家属的同意和签字。3．备AO锁定钢板LPHP及配套器械。 （二）麻 醉：全麻或臂丛。（三）体 位：沙滩椅体位。（四）手术操作程序：1．第一步：采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路，平喙突水平起行纵切口，约5－6cm，于三角肌与胸大肌间分离头静脉，并将其与三角肌一同向外侧牵开，切开头静脉内侧筋膜，上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊，即可清楚显露骨折端。 2．第二步：去除骨折端周围软组织及血肿，轻度内外旋上臂即可明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置，先以装有1.0mm直径的克氏针的电钻在肱骨大小结节、肱骨骨折远断端以及肱骨头的下缘各钻二个洞，然后通过钻孔穿入粗的胸骨缝线以备牵引复位及临时固定用。 3．第三步：通过牵引肱骨大、小结节骨折片并将其还纳于解剖位置，同时配合将肱骨头向上顶到肩关节盂的中心，恢复肱骨上端位置，并使其与肱骨干骨折对合，检查并认准骨折近远端的结节间沟应对合一致，然后分别将肱骨大小结节、肱骨骨折远断端以及肱骨头上的胸骨缝线打结，并利用克氏针将肱骨远近端临时固定。 4．第四步：通过C臂机术中透视肱骨近端复位良好后，将AO LPHP锁定钢板置结节间沟后缘1cm,近端离肱骨大结节近端止点0.5cm的位置，以免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支，然后遵循AO锁定加压接骨板的原则，在具有固定角度带螺纹的钻头导向器的导引下在肱骨近端固定4～5枚锁定螺钉，肱骨干部可用AO标准皮质骨螺钉固定。根据情况，对于粉碎程度较重的NeerⅣ型骨折，可将撕裂的肩袖用可吸收缝线通过LPHP锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补。 （五）术后处理：术后上肢以吊腕带固定，术后第1天即行被动活动，一周后上臂屈曲外展小于90o下主动活动上肢，6～8周X线证实骨折愈合后可作抵抗肌力的运动。 五、陷阱与要点1．术中于三角肌与胸大肌间分离头静脉，并将其与三角肌一同向外侧牵开，尽量避免损伤头静脉与三角肌之间相连的血管分支，可有效防止术后出现因三角肌等肩关节周围组织静脉回流不畅导致术后肿胀2．术中肱骨大、小结节骨折片还纳于解剖位置时应避免干扰大、小结节上的软组织，以免肱骨头血供障碍。3．术中将AO LPHP锁定钢板置结节间沟后缘1cm,以免损伤位于肱二头肌腱后方上行的旋肱前动脉外侧升支，影响术后肱骨头的血供。4. 术中保持或重建内侧干骺端部位的支撑作用至关重要，通过间接复位恢复内侧的支撑可以很好的重建整个肱骨近端的稳定性，便于术后早期功能锻炼。如果内侧区域存在骨缺损或骨折较为粉碎，无法有效地支撑，可以通过将骨干顶入肱骨头内来获得相对的稳定性。 六、并发症及其处理1．神经损伤：臂丛神经损伤较少见，腋神经损伤多见于经三角肌劈开入路。腋神经损伤出现肩侧皮肤感觉差，肩外展无力。2. 肩关节僵硬：手术应尽量避免软组织大量剥离，并达到坚强内固定，术后加强早期锻炼。3．畸形愈合或大结节移位：常与未解剖复位、内侧柱支持不够、固定不稳固有关，术后可延迟锻炼时机。轻微畸形愈合并不影响肩关节运动。4. 肱骨头坏死：常见于四部分骨折，涉及肱骨解剖颈。如术后出现肱骨头坏死，并引起局部疼痛和功能障碍，可二期行人工肱骨头或肩关节置换。 参考文献 1 Wang YC, Minimally invasive operation of fractures. Chinese Journal Of Orthopaedics 2002, 22:190-22 Lill H, Hepp P, Rose T, et al. The angle stable locking proximal-humerus-plate(LPHP) for proximal humeral fractures using a small anterior-lateral-deltoid-Splitting approach-technique and first result. Zentralbl Chir 2004,129:43-83 王金武,罗丛风,孙玉强,等. 微创内固定治疗老年人肱骨近端粉碎性骨折. 中国矫形外科杂志. 2005,13(14):1049-1051.4 Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, et al. Minimally invasive percutaneous plate asteosynthesis(MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracture. Injury 1997,28:20-305 Naranja RJ Jr, lannotti JP. Displaced three-and four part proximal humerus fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2000,8:373-3826 Lill H, Hepp P, Korner J, et al. Proximal humerus fractures: how stiff should an implant be? A comparative mechanical study with new implants in human specimens. Arch Orthop Trauma Surg 2003, 123:74-817 王金武,朱伟,芮碧宇,等.2007年美国第23届创伤骨科年会介绍. 中华创伤骨科科杂志,2007, 9 (12):1187-1188.8 Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. A minimally invasive approach for plate fixation of the proximal humerus. Bull hosp JT Dis 2004, 62:18-23.9 Gardner MJ, Griffith MH, Dines JS, et al. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus. Clin Orthop 2005,434:123-9 （王金武，田 健，刘晓林，戴尅戎）
王金武 2018-08-04阅读量8437