病请描述：目前临床上常用的颈椎病分型如下：1、局部型颈椎病；2、神经根型颈椎病；3、脊髓型颈椎病；4、椎动脉型颈椎病；5、交感神经型颈椎病；6、混合型颈椎病；7、食管受压型颈椎病；8、后纵韧带骨化。如何知道自己得了颈椎病？他们有哪些临床表现呢？1、局部型颈椎病：颈部剧痛，放射到枕顶部或肩部，头颈活动受限，严重者头偏向一侧，常用手托住下颌以缓解疼痛。一般通过热敷、理疗、牵引制动等保守治疗常可治愈。2、神经根型颈椎病：颈肩痛，枕部后颈部酸痛，放射至前臂和手指，轻者为持续性麻木，酸痛，胀痛，重者可如刀割样，针刺样，有的皮肤过敏，抚摸既有触电感。3、脊髓型颈椎病：由脊髓受压迫引起症状，无神经根型颈椎病痛苦，早期少有就诊，侵犯椎体束，引起手足无力，下肢发紧，行走不稳，手握力差，持物易坠落，有时感觉四肢麻木，脚落地似踩棉感，有的胸或腰部有束带感或负重感，重者可出现行走困难，二便失禁或尿储留，甚至四肢瘫痪卧床不起。4、椎动脉型颈椎病：头痛头晕，耳鸣眼花，头颅旋转引起眩晕发作是本病特点，患者可出现猝倒。5、交感神经型颈椎病：常有交感神经兴奋或抑制的症状，如眼睑无力，视物模糊，瞳孔扩大，流泪，头痛，头晕，心动加速或缓慢，血压增高，四肢冰凉，局部温度下降，肢体退冷出现针刺感，继而红肿疼痛，也可有血管扩张现象。6、混合型颈椎病：常有两种以上压迫同时存在。7、食管受压型颈椎病：颈椎椎体增生，向前突出，压迫食管引起吞咽困难，异物感，咽部不适感。8、后纵韧带骨化：常引起脊髓压迫症状，临床表现同脊髓型颈椎病相似。得了颈椎病该如何治疗呢？保守还是手术？目前常见的颈椎病主要是神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，对于神经根型颈椎病，满足以下条件常需要手术治疗：1、颈肩痛明显，疼痛麻木向一侧或双侧上肢放射性疼痛持续8周以上，经保守治疗无效者。2、颈肩痛及上肢的麻木疼痛，反复发作半年以上，严重影响工作生活，近期加重者。3、有明显上肢放射痛，麻木，并伴一侧肌肉萎缩，肌力下降，影像学检查显示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成，压迫神经根或硬膜囊者，或病变节段明显椎间不稳者。而对于脊髓型颈椎病，因脊髓受压过久会不可逆转，故常建议在出现阳性体征时即早期手术治疗。手术风险大吗？对于颈椎手术，很多人会望而却步，认为颈部大血管、神经太多，还有气管、食道，手术风险非常大，因此将病情一拖再拖，到最后出现严重的症状甚至瘫痪在床了，才迫不得已的选择手术，但这个时候因为脊髓长期受压变性，手术效果往往难以令人满意。而事实上颈椎手术风险真的那么大吗？我们来看看手术是怎么做的。以颈椎前侧入路为例，首先在颈前方右侧沿皮纹作横切口5-6cm（仅仅只切开皮肤）（为什么作横切口呢？因为美观嘛，不影响形象的），再纵行分开颈阔肌，用手触摸到颈动脉搏动后，自颈动脉鞘内侧顿性分离进入椎体前方，将气管、食道向对侧牵拉，显露出椎体，这样就能安全的手术了。整个显露过程只有在切开皮肤的时候用了手术刀，其他时候都是用手指、器械顿性分离开的，所以手术是非常安全的，而且手术入路是从肌肉间隙进入，不会损伤任何组织结构，所以创伤也是非常小的，其实这就是大家所说的微创了，这里要纠正一下大家一个误区：微创是指创伤小，而不是大家所理解的切口小。下面来看看术后康复情况颈椎前路手术后切口采用皮内美容缝合，无需拆线，手术后只要定期换药一周即可，术后两到三天第一次换药拔管后即可出院，出院后常规颈托制动1周至3个月，具体时间根据病人情况而定。
史国栋 2020-06-01阅读量1.0万
病请描述： 严重腰椎滑脱患者，腰痛无法平卧，双下肢麻木无力，经小切口微创治疗，术中出血100ml，未输血，4cm手术切口采用美容缝合无需拆线，术后X线显示椎体滑脱完全纠正，患者腰痛症状完全恢复，神经挤压受到解除后下肢麻木感逐渐消失，术后第六天顺利顺利出院 术前MRI:腰5滑脱，后方硬膜囊神经严重受压 术前CT：腰5椎体滑脱错位，双侧峡部断裂，椎间高度丢失 术前DR:腰5椎体明显前移，腰椎不稳 术后X线示：腰5椎体滑脱完全纠正，椎间高度恢复 4cm手术切口美容缝合，无需拆线，术后第六天顺利出院，腰痛及下肢麻木感消失
曹峰 2020-05-12阅读量9144
病请描述： 中青年急性腰痛的自我评估与应对措施 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 中青年个体（20-55岁）非明显外伤后出现的急性腰痛，大多数为肌肉韧带等软组织问题，这种情况一般不需要进行影像学检查；且经适当休息等自我对症处理后，大多数可得到有效缓解/痊愈。故中青年急性腰痛早期（3周以内）完成下述自我评估后，大多数不用急于到医院就诊，可尝试进行以下自我对症处理。 一、急性腰痛早期（3周以内）自我评估“三部曲” 1. 自我评估（1）：是否存在腰痛“红色警戒指标”（Red flags） 是否存在以下特殊病史或表现（如存在任何一条，需尽早至医院就诊）：年龄小于20岁或大于55岁、恶性肿瘤病史、 长时间服用激素、骨质疏松、服用免疫抑制等特殊药物、慢性贫血、伴有神经损伤表现（下肢疼痛、麻木、行走无力、大小便障碍等表现、伴有难以解释的发热/体重下降/躯干倾斜等姿势异常等。 2. 自我评估（2）：是否存在明显外伤史？及严重程度 有没有明确的外伤史？如果有，是严重外伤（交通事故、高处坠落等）与轻度外伤（运动中轻度碰撞、姿势不当的扭伤、弯腰状态搬抬重物等） 3. 自我评估（3）：腰痛症状的性质及严重程度 （1）轻度疼痛：如仅在站立、弯腰等特定姿势或动作时出现腰部酸痛不适 （2）中度疼痛：持续性腰部酸痛、但卧床休息后可明显缓解、不服用止痛药物的情况下不影响睡眠 （3）重度疼痛：如疼痛剧烈、严重影响日常活动，或夜间疼痛加重、影响正常睡眠 二、急性腰痛早期（3周以内）自我对症处理 通过以上评估，如明确排除腰痛“红色警戒指标”（Red flags）、严重外伤后腰痛、重度疼痛/夜间显著疼痛等情况，可尝试以下自行对症处理。 1. 急性腰痛症状出现早期（1-3天），如疼痛明显建议卧床制动休息，此阶段不要进行热敷、理疗、推拿，并慎重使用外用膏药（有些膏药贴敷后也会明显增加局部皮肤温度导致疼痛症状加重）。 2. 对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，此阶段可适当进行热敷等物理治疗。 3. 如感疼痛明显，可自行服用双氯芬酸钠、依托考昔等非甾体类消炎止痛药和肌松药（乙哌立松）等药物进行对症处理，一般3-5天后疼痛可以获得有效缓解。 4. 经以上自我处理，大多数中青年个体的急性腰痛可得到良好转归；如2~3周后腰痛症状仍未获得明显缓解，建议至医院寻求专业诊治，建议就诊科室：脊柱外科或骨科门诊。
王洪立 2020-05-07阅读量8520
病请描述： 硬脊膜动静脉瘘主要指一组获得性病理血管畸形，其特征是动脉和静脉之间的异常连接。 尽管硬脊膜动静脉瘘的发病机制尚不明确，但目前发现其与颅内硬脊膜动静脉瘘明显不同。颅内硬脑膜动静脉瘘主要由于静脉血栓和侧枝血管生成直接连通动静脉有关。关于颅内的硬脑膜动静脉瘘的详细内容，请查阅颅内硬脑膜动静脉瘘章节。 脊髓血管畸形分类 类别 描 述 I 硬脊膜动静脉瘘（sDAVFS）(曾被称为蔓状静脉瘤)：通常位于神经根袖套处，引流至脊髓背侧软脊膜表面单一迂曲静脉 II 脊髓动静脉畸形（曾被称为蔓状动静脉瘤），以真性髓内血管巢和软脊膜下的动静脉分流为特征 III 体节性或青少年型脊髓血管畸形（cobb’s 综合征）：可累积一个或多个肌节（累及神经组织、硬膜、骨质、肌肉和皮肤） IV 髓周动静脉瘘（PAVFs）:脊髓动脉和静脉之间异常的直接交通，通常由脊髓前动脉供血，直接引流入硬膜内脊髓静脉血管网，从而造成引流静脉的瘤样扩张 2002年，基于上述四分类法，又根据肿瘤型血管病变等病理生理学因素和与硬脊膜解剖关系不同等特征，将所有脊髓血管畸形进行新的分类。 Spetzler脊髓血管畸形分类 类别 描 述 肿瘤型血管病变 血管母细胞瘤 海绵状血管瘤 脊髓动脉瘤 脊髓动静脉瘘 硬脊膜外 硬脊膜内 l 腹侧型（IV型） l 背侧型（I型） 脊髓动静脉畸形 硬脊膜内外型（III型） 硬脊膜内型 l 脊髓髓内型（II型） l 脊髓圆锥型 临床表现和病理生理特点 硬脊膜型动静脉瘘是最常见的脊髓血管畸形，又被称为Foix-Alajouanine 综合征，1926年被首次描述。其病理机制是神经根动脉脊膜前支或后支与脊髓或神经根静脉的直接异常沟通。瘘口一般位于椎间孔附近、毗邻背根神经节。 90%以上的硬脊膜动静脉瘘位于胸腰椎（T 4-L3），男性的发病率为女性的5倍。15%的病变血供来自于髂动脉，5-15%的血供来自于肋间动脉。硬脊膜动静脉瘘根据其供血动脉数量又分为不同亚型。A型仅有一根供血动脉，B型则包含多根供血动脉。 脊髓动静脉瘘患者发病年龄通常在50-60岁。而高达20%的脊髓动静脉瘘患者发病与椎体骨折或脊髓手术等脊髓创伤密切相关。 目前认为脊髓动静脉瘘的症状主要由四种机制导致：1). 引流静脉压力增高 2). 盗血综合征3). 蛛网膜下腔出血，4). 脊髓内出血（血肿）。 局灶性或整体静脉压升高是背侧型脊髓动静脉瘘临床症状产生的主要原因。低流量的动静脉瘘会导致下游静脉丛内的血管内压力升高。同时动静脉之间的之间交通现象减少了动脉和静脉血管系统之间的压力梯度，从而降低脊髓血流灌注导致脊髓进一步缺血缺氧。 硬脊膜动静脉瘘患者的症状往往在数月至数年间表现为潜在的或缓慢进展的神经功能减退和障碍，其中少部分患者可出现症状进展间歇期或急性恶化期。 在病程中，患者可无特征性的神经症状或体征，一般可表现为胸腰椎区域疼痛，伴或不伴有神经根症状（20-50%），进行性下肢轻瘫（60-75%）和膀胱/肠道功能障碍（40-63%）。典型表现为中老年男性、进行性下肢无力，站立或行走加重，坐下后可缓解。 姿势改变、Valsava动作（译者按：深吸气后屏气, 再用力做呼气动作,呼气时对抗紧闭的会厌）以及体力劳动包括体育运动都会导致症状加重。这一现象可能与胸腹腔内压力增高后导致脊髓静脉压增高有关。 除非出现脊髓蛛网膜下腔出血或脊髓急性梗塞，sDAVFS通常不会表现为症状的急进性恶化。若蛛网膜下腔出血患者颅内DSA造影阴性，此时要考虑颈段sDAVF的可能，尤其是以颈痛为首发症状或者蛛网膜下腔出血累及颅颈交界区及脊髓的患者更要进行鉴别。在这样的病例中，应仔细察看椎动脉的供血及侧枝供血情况。 脊髓梗塞主要发生在脊髓动静脉瘘的终末期，大约15%的患者会出现急性或亚急性功能减退。 由于硬脊膜动静脉瘘的症状不具有特征性，因而需要与其它如脊髓肿瘤或脱髓鞘病变鉴别。硬脊膜动静脉瘘患者腰骶部的疼痛症状往往可随姿势的改变而得以改善，这一特点容易使得医生怀疑腰椎管狭窄或腰椎间盘突出。同样的症状也可发生于脊髓动静脉畸形，与之相鉴别的一个关键因素是年龄，脊髓动静脉畸形常发生于15-40岁的患者。 由于罕见及鉴别困难，脊髓动静脉瘘常常漏诊甚至误诊，使患者经受不必要的治疗，或至少没有对因治疗。 图1：所示为典型的硬脊膜动静脉瘘（I型）. 图中显示出位于神经根袖套处的异常动静瘘口，瘘口处可有多种连接方式。手术时在硬脊膜内面引流静脉入脊髓处将其阻断。 IV型脊髓血管畸形又称髓周动静脉畸形或动静脉瘘，以脊髓白质表面异常迂曲扩张的引流静脉为特征。目前尚无准确流行病学数据，髓周动静脉瘘在脊髓血管畸形中占15%。 髓周动静脉瘘比硬脊膜动静脉瘘更罕见，发病无性别差异，多发于20-40岁，由于病变常发生于马尾（~ 80%），因而不易全切。当髓周动静脉瘘发生在颈段或胸段时（20%），供血动脉一般为脊髓前动脉或后动脉，常表现为脊髓表面引流静脉严重迂曲扩张。 根据供血动脉的多寡及病变体积，髓周动静脉瘘可以进一步分为IVa, IVb和IVc亚型。 异常的动静脉瘘口可位于脊髓腹侧（~45%），终丝（~28%），或者腹侧运动神经根表面（~18%）。正如在I型动静脉瘘中表现一样，症状通常为潜伏的，但约1/4的患者可出现急性恶化（蛛网膜下腔出血）。
戴大伟 2020-05-05阅读量1.2万
病请描述： 最近一对母女经同事介绍来我诊室就诊，体型肥胖，面无光泽，皮肤白皙松弛，十个手指头也都是肉鼓鼓的，眼睛笑起来眯成一条缝，说起话来神采飞扬，滔滔不绝地讲述了近几年减肥失败的故事经历。自诉口干甚，尤其夜间，喝很多水也不能解渴，夜里需要起夜4-5次，睡眠质量自然不佳，平素怕冷，下肢凉，舌质淡，苔水滑，脉沉细无力。给予五苓散加减，温阳利水，7剂后，夜间口干明显好转，夜尿也减少了，最欣喜的是体重减轻了2公斤。 大家都知道，生命离不开水，在人体新陈代谢中，水与氧气缺一不可。但任何事物都有两面性，太过与不及都是不行的。休克、发热的病人就需要补充大量的水分，而患有心脏病或者肾衰的病人可能多喝一杯水都会危及生命。西医说的水和中医说的水不完全是一个概念。中医认为水属阴，热水，性也属阴。有形的水进入人体后，需要人体自身的阳气去蒸腾气化，被人体吸收利用。如果阳虚、气虚明显，无力蒸腾气化有形之水，反而使水停留在身体局部，造成局部水分过多，加重身体的负担，比如上述病例就属于水分太多，同时阳气气化不足，水停留在身体，导致身体越发肥胖，所以加点阳气，使水气蒸发，同时使水分从小便排出，就可以达到减肥的目的。 中医的道理很简单，很贴近生活。夏季气温较高，一盆水洒地上，很快就干。而冬天，一盆水洒到地上，蒸发很慢，甚至结冰了还不会干。我们喝进去的水能否被人体吸收利用，需要看自身阳气的状态。如果阳气足，多喝一杯也无妨，如果阳气不足，多喝一口也许就想小便。湿气较重者，本身就是水液过多，排泄不掉，如果再多喝水，身体就如同自然界阴雨连绵的状态。 所以，湿气重、寒气重、阳虚、气虚体质的不适合多喝水。 具体症状有（大家可以自行对照检查）： 1. 舌苔白腻、厚，舌头两边有齿痕者。或舌淡嫩而苔水滑，甚者舌面津津然欲滴（谓之水舌）者。 2. 面色暗淡无光泽、黧黑，面斑多，两目周围出现黑圈，散在黄褐斑等。 3. 饮水后小便次数多、量多，夜尿较多，怕冷腰酸者。考虑肾阳虚，无力气化水液，大量饮水反而增加其负担。很多老年人怕冷，夜尿多，脚肿，追问都有喝茶的习惯，需要引起注意。 4. 眼皮容易浮肿，或眼袋较大，或眼圈黑暗者。 5. 吐痰较多，且多为清稀白痰者。吐痰较多，直接反映了“肺主行水”的功能失常。此种情况，多喝水，只会生更多的痰。 6. 平时容易犯困，乏力，下肢酸困者。脾主四肢肌肉，湿气困脾，则身困乏力，头蒙不清，懒洋洋地不想活动。 7. 咽喉常有异物感，吐不出来，咽不下去，中医称之为“梅核气”，多因痰气交阻所致，大量饮水后加重痰湿凝聚。 8. 时常心慌、胸闷、头晕，伴有下肢肿胀。 9. 体型偏胖，腹部脂肪堆积较多，酒喝多了生痰湿，白酒助湿生热，冰镇啤酒生寒湿，此类人多为痰湿体质，不宜再大量饮水。 10.平时不喜欢喝水，或者口不渴，说明体内并不缺水，不要强迫自己多喝。 所以，当你每天坚持大量喝水，而仍然便秘，仍然上火，仍然冒痘、长斑、黑眼圈。是否需要放下你手中的水杯？当然，体质有偏，可到门诊进行中医辨证调理，并养成良好的生活习惯，体质会逐渐达到平衡状态。
刘宝君 2020-04-08阅读量1.2万
病请描述：脊柱疾病常用口服药物 — 自我选择攻略 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 临床常见的脊柱疾病（腰椎间盘突出症、颈椎病等）具有近似的病理生理：椎间盘突出、骨赘增生等因素导致邻近神经结构受压、水肿，从而产生疼痛、麻木、无力等临床表现，故其保守治疗通常会选择相同的用药方案（消肿、消炎止痛、营养神经等）。了解这些常用药物的特点与临床禁忌，有助于轻松实现药物的自我选择与服用。 一、 神经营养药：主要用于神经根等周围神经损伤的治疗。 最常用的药物为：甲钴胺，为内源性维生素B12，其对神经元的传导有良好的改善作用，参与脱氧核苷合成胸腺嘧啶过程，促进核酸、蛋白合成，促进轴索内输送和轴索再生及髓鞘的形成，防止轴突变性，修复被损害的神经组织。常用于腰椎间盘突出症、神经根型颈椎病、腰椎管狭窄症等疾患的保守治疗。一般用法：每次1片，每日3次，饭前/饭后均可。 另外，腺苷钴胺、维生素B1、维生素B6也是较常使用的神经营养药物。该类药物虽然总体副作用相对较少，但仍不建议长时间连续服用。 二、 消炎/止痛药： 广义的消炎止痛药包括甾体类消炎药与非甾体类消炎止痛药，前者主要指糖皮质激素（地塞米松、甲泼尼龙，等），常用于腰突症和神经根型颈椎病急性发作，因其具有较多的潜在并发症，故不建议自行服用，需要在临床医生的指导下短时间内使用。 非甾体类消炎止痛药（NSAIDs），是临床较常使用的一类药物，包括布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布、艾瑞昔布、洛索洛芬钠、美洛昔康、依托考昔等。一般用法为：每次1片，每日1-2次（视疼痛严重程度决定），饭后服用；具体药物用法以说明书为准。 根据对环氧合酶-2是否具有选择性，该类药物可以分为环氧合酶-2选择性抑制剂和非选择性抑制剂，理论上环氧合酶-2选择性抑制剂（塞来昔布、艾瑞昔布，等）具有较低的胃肠道不良反应发生率，但需要注意的是对磺胺类药物过敏者，为该类药物的临床绝对禁忌。而依托考昔等药物的镇痛效果可能相对较强，但也存在明显的个体差异，如服用一种NSAIDs效果不佳，并不代表对所有的NSAIDs药物效果不佳，可尝试服用其中的另外一种，可能会具有良好的治疗效果。 需要指出的是，所有的非甾体抗炎药(NSAIDs)都具有不同程度的胃肠道不良反应发生率，故建议常规饭后服用，必要时联合使用胃粘膜保护剂和（或）质子泵抑制剂等药物。对于合并胃肠道慢性疾病、消化道溃疡等病史的患者均需要慎重使用。NSAIDs药物具有一定的心血管风险，对于严重心衰、冠状动脉搭桥或支架植入术后、重度高血压患者，可能是某些NSAIDs药物的临床使用禁忌，选用时需要仔细阅读药物说明书。 三、 消肿药： 作用机理为减轻、缓解神经组织的炎性水肿、改善局部微循环，从而起到缓解症状的作用。临床常用药物包括：草木犀流浸液片（消脱止，一般用法：每次2-4片，每日三次，饭前/饭后均可）和马栗树籽提取物（迈之灵，一般用法：每次1-2粒，每日2次，饭后服用）。 四、 肌松药： 作用机理为通过缓解骨骼肌的紧张、扩张血管而改善血液循环，缓解因肌肉过度紧张或痉挛状态导致的椎间盘压力增高等病理状态。临床常用药物为乙哌立松，一般用法：每次1片，每日3次，饭后服用。 五、 非常规用药 对于一些脊柱疾病的特殊病理改变或临床症状，有时候需要选用一些超出上述药物种类的“非常规用药”。但对于该类药物不建议自行使用，需要按照临床医生的医嘱服用。 如对于严重脊髓压迫或脊髓变性导致的四肢肌张力异常增高/痉挛状态，可考虑选用力奥来素。对于腰椎间盘突出症或神经根型颈椎病导致的顽固性根性放射痛，或者某些术后患者残留明显下肢疼痛/麻木者，可以考虑尝试使用普瑞巴林或加巴喷丁等药物进行治疗。对于高龄腰椎管狭窄症患者，不具备或不愿意接受手术治疗者，可以尝试加用降钙素（肌注或喷鼻）以改善下肢间歇性跛行症状。 注意：所有文中提及药物使用之前，均需要认真参阅药物说明书，必要时请咨询专科医师。
王洪立 2020-04-06阅读量9871
病请描述： 基于临床病例的【平山病临床诊疗国际指南】解读 ---- 从早期诊断、保守治疗 到 手术治疗、系统随访 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 聂聪，王洪立，姜建元 一、指南制定的相关背景 平山病是一种青春期时起病，以上肢局限肌肉萎缩为主要特征的临床疾病，好发于青年男性。既往认为该病是运动神经元病一种亚型的观点已随着进一步的研究而改变，屈颈位MRI及电生理等诸多研究提示该病是一种与青春期脊柱生长发育密切相关的屈曲型脊髓病。目前大量的临床研究证实手术干预对平山病有效。所以无论从发病机制，还是手术治疗的临床结果均提示：平山病应该是脊柱外科医生需要掌握的一种新疾病。 自2007年累计手术治疗平山病400余例；并先后在国家自然科学基金、上海卫生系统重要疾病联合攻关重点项目等7项课题的资助下，复旦大学附属华山医院骨科对平山病的发病机制、手术指征、手术方案及疗效评估，以及临床诊断标准及分型等多个方面进行了系统性研究，先后发表学术论文30余篇(SCI期刊论文18篇)，在领域内形成了学术影响。 为了进一步规范平山病的诊疗流程，促进平山病的早期诊断及有效治疗，2018年4月由复旦大学附属华山医院骨科牵头组织了全世界6个国家(中国、美国、日本、印度、意大利、西班牙)、7个专业领域(脊柱外科、神经内科、神经外科、手外科、康复科、放射科、神经电生理中心)的47位专家遵循科学性、实用性和先进性原则，采用 Delphi 法共同讨论制定了平山病临床诊疗规范国际指南，从临床表现、影像学及电生理特征、诊断与鉴别诊断、保守与手术治疗、疗效评价等多个方面对平山病进行了规范总结。 二、基于病例的指南解读 平山病的临床诊断依靠临床表现、影像学检查及电生理检查的三者结合，诊疗流程见下图(图1)。以下将结合临床具体病例对平山病诊疗指南进行适当解读。 图1 首诊于骨科的疑似平山病患者诊疗流程图 表1 平山病华山分型系统及临床处理建议(王洪立, 郑超君, 金翔, 等. 平山病华山诊断标准与临床分型[J].中华骨科杂志,2019,39(8):458-465. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253⁃2352.2019.08.003) 图2 患者手部及前臂外观，黑色箭头示右手大鱼际肌肉萎缩，红色箭头示右手小鱼际萎缩，蓝色粗箭头示右侧前臂尺侧肌肉较对侧萎缩 图3 患者2017年3月神经电生理检查报告(部分)，其中红圈示部分被检肌存在自发电位，蓝圈示部分被检肌募集减弱 图4 屈颈位MRI T2加权像显示，硬膜囊后壁与椎管后壁分离，呈“膜-壁分离”现象；未见明显髓内信号改变 图5 颈椎正侧位及过屈过伸位X线，显示患者颈椎生理曲度变直，活动度正常 5月后，患者再次于门诊就诊，诉佩戴颈托后颈部不适，右手无力及伸指震颤症状加重，查体双侧膝反射(++)，双侧Hoffmann征(-)，再次接受肌电图检查，与前次检查结果无明显差异，仍显示下颈段节段性神经源性损伤，部分被检肌仍存在自发电位及募集减弱现象。 患者于2017年8月30日接受颈椎前路自体髂骨植骨融合内固定术，术后恢复良好，定期随访。最近一次随访为2019年9月(术后2年)，患者诉右手握力较前增大，寒冷时症状较前好转，伸指震颤症状仍存在。X线示内固定无松动移位，屈颈位MRI显示“膜-壁分离”现象消失，屈颈位脊髓未见明显压迫，相邻节段未见明显退变(图6，7)，神经电生理检查示所检肌自发电位消失，募集较前好转(图8)。 图6 术后2年X线示内固定无松动移位，颈椎曲度良好 图7 术前与术后2年屈颈位MRI对比，术后T2加权像显示“膜-壁分离”现象消失 图8 患者2019年9月神经电生理检查报告，其中红圈示被检肌自发电位消失，蓝圈示桡侧屈腕肌、食指固有伸肌募集情况由“单纯相”“少量MUP”恢复为“单纯混合相” 三、分析与思考 本例患者为年轻男性，起病年龄16岁，为生长发育高峰期，符合平山病流行病学特征。从初次门诊就诊的结果来看，患者有典型的单侧上肢远端肌肉萎缩、无力症状，伴有伸指震颤症状，不伴有上肢近端肌群的萎缩及下肢症状，不伴有锥体束征阳性；屈颈位MRI检查显示典型的“膜-壁分离”现象，神经电生理检查显示下颈段神经源性损害，未提示其他节段肌肉受累。至此，平山病的诊断基本确立，华山分型为Ib型。 在鉴别诊断方面，本例主要与运动神经元病相鉴别，运动神经元病患者在病程早期亦可表现为单侧上肢的肌肉萎缩，随着病程进展，逐渐出现其他节段的肌肉萎缩及锥体束征阳性等表现，通常神经电生理检查可更早发现隐匿的多节段神经源性损害。本例患者5个月后临床症状仍局限于上肢，锥体束征阴性，神经电生理检查未见其他节段被检肌受累，暂排除运动神经元病。根据患者症状、体征、影像学检查及神经电生理检查，平山病的诊断明确。 在治疗方面，患者初诊时病程为4年，症状近期仍有进展，故先采取保守治疗的方式，嘱患者佩戴颈托限制屈颈活动。5月后再次就诊，患者佩戴颈托依从性不佳，保守治疗期间仍存在病情进展。对于不能耐受长期佩戴颈托治疗的患者，手术治疗为可行的治疗方式，故采取手术治疗。从随访结果来看，颈椎前路植骨融合内固定手术消除了屈颈时硬膜囊对脊髓的压迫，有效地阻止了病程进展，患者的手功能得以保留甚至有所恢复。 【作者介绍】： 聂聪 医学博士，复旦大学附属华山医院骨科住院医师，师从姜建元教授 主要研究方向为骨科疾病的临床电生理研究与脊柱术中电生理监测等。 王洪立 复旦大学附属华山医院骨科，副教授，副主任医师，硕士研究生导师，师从姜建元教授。 主要从事脊柱疾病临床与基础研究。独立承担脊柱相关课题7项，第一/通讯作者发表论文40余篇；先后入选“上海青年医师培养资助计划”、复旦大学附属华山医院“优秀人才培养奖励计划”、哈佛医学院临床学者研究培训项目；并获中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、全国骨科中青年医师优秀论文评比一等奖、“上海优秀青年医师”等奖励与荣誉。 姜建元 复旦大学附属华山医院骨科主任，教授、主任医师、博士研究生导师 目前担任：中华医学会骨科学分会常务委员兼微创外科学组副组长、中国医师协会第四届理事、中国医师协会骨科医师分会副会长兼胸腰椎专委会主任委员、中国医师协会毕业后医学教育骨科专委会常务副主任委员、中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专委会副主任委员、中国康复医学会脊柱脊髓专委会常务委员兼腰椎研究学组副主任委员、中华医学会老年医学分会老年脊柱外科工作组副主任委员、中国医促会骨科疾病防治专委会脊柱疾病防治学组副主任委员、中国老年学和老年医学学会老年骨科分会副主任委员、上海市医学会骨科专科分会主任委员、上海市医师协会骨科医师分会副会长兼脊柱工作组组长、上海骨科“浦菁荟”会长等学术职务。 主要成就：长期致力于骨科专科医师培训与再教育工作，在国内首创了以标本操作为特色的骨科临床医师培训模式，累计培训专科医师7000余名，获得了良好的培训效果。在对国人脊柱应用解剖综合研究的基础上，对脊柱常用术式进行了系统性创新与改良，主编的《脊柱应用解剖图谱》以其原创性和新颖性，荣获国家新闻出版总署第一届“三个一百”原创图书出版工程及“100本科技创新图书奖”。近年来对平山病进行了多维度临床研究，提出了临床诊断新标准和首个临床分型，并牵头制定了国际上首个《平山病临床诊疗规范国际指南》。先后获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、第二届周光召基金会“临床医师奖”、第三届“国之名医”、 中国医师协会骨科医师分会年度优秀工作者、中国骨科住院医师规范化培训突出贡献奖、上海市卫生计生工作先进个人、上海市仁心医师奖、上海市杰出专科医师奖等奖励与荣誉。
王洪立 2020-02-22阅读量9884
病请描述：【患腰痛了】：哪些情况不能拖延、需要尽早就医？ 复旦大学附属华山医院骨科 复旦大学脊柱外科中心 王洪立 腰痛因常见，往往会被忽视。接近80%的个体一生中有过腰痛不适，青壮年个体的腰痛绝大多数源于肌肉等软组织问题，通过适当休息等自我干预具有较大概率的自行缓解、消失。但有些情况下的腰痛症状，如未能及时就诊，可能会造成严重的后果。具体是哪些情况呢？ 腰痛的“红色警戒指标”（Red flags）最初是针对临床医生而提出，以此提醒临床医生：当腰痛患者合并这些指标时往往存在较为严重的临床病因，诊治过程需要倍加谨慎，需要结合腰痛症状的具体特点和临床体检发现，必要时进行针对性的影像学、血生化等辅助检查，以期明确诊断、尽早进行精准干预。但作为腰痛患者或家属也需要对 “红色警戒指标”（Red flags）进行适当了解，当合并以下这些情况时，需要引起足够重视、尽早到医院就诊，以免造成病情延误、加重。 ² 年龄＜20岁/＞55岁 儿童或青少年（＜20岁）发生腰痛主诉相对少见，如果没有明显外伤的情况下出现明显的腰痛不适，常导致感染、肿瘤、峡部裂等较为严重的病变；而55岁以上的个体是腰椎退变性疾病（椎管狭窄、腰椎退变性滑脱、不稳、侧弯等）和肿瘤性疾病的高发群体，而且多合并一定程度的骨质疏松（尤其是女性），故如存在明显腰痛症状，需要及早就诊评估。 ² 存在明显外伤史 无论哪个年龄段，明显外伤后的腰痛均需重视。需要指出的是，对于老年患者，因常合并严重骨质疏松，即使是轻微外伤后的腰痛也需要及早就诊以排除骨质疏松性椎体骨折。 ² 症状持续且逐渐加重：症状持续存在2周以上，且疼痛症状逐渐加重者。 ² 恶性肿瘤病史：既往存在其他部位恶性肿瘤疾病者，无论当时治疗结果如何，当出现腰痛症状时均需要及早就医以排除肿瘤转移可能。 ² 长时间服用激素：长时间服用激素常导致较严重的骨质疏松 ² 服用免疫抑制药物：发生感染性疾病的概率显著增加 ² 一般状况不佳：体型瘦弱、存在贫血或低蛋白状态、长期素食主义者等 ² 难以解释的体重下降 ² 伴神经损伤表现：下肢疼痛、麻木、行走无力、大小便障碍等表现 ² 明显的脊柱失平衡：腰部倾斜、僵硬性过度前倾等 ² 感染性疾病表现：发热、畏寒等症状 ² 卧床休息无明显缓解或夜间疼痛明显者
王洪立 2020-01-31阅读量8449
病请描述：X线片上有椎体滑脱/滑移，一定要手术吗？ 复旦大学附属华山医院骨科 复旦大学脊柱外科中心 王洪立 椎体滑脱/滑移是腰椎X线报告上经常出现的诊断性语言，很多患者，甚至部分医生都认为这是较为严重的临床状态，一定需要进行手术。由此，临床上一部分患者错误地接受了没必要的手术治疗。X线片上有椎体滑脱/滑移，真的一定需要手术吗？作为患者或家属，需要对椎体滑脱/滑移的相关概念进行了解，以做出合适的治疗选择。 一、什么是椎体滑脱/滑移？ 各种因素造成相邻两节椎体发生向前或向后相对移位，即为椎体滑脱或滑移，临床上多见于下腰椎，常称之为腰椎滑脱或滑移；当椎体滑脱或滑移引起相关症状或体征者称为腰椎滑脱症。可见：X线片报告上的椎体滑脱/滑移仅为影像学概念，不一定会导致相关临床症状出现（换言之，未必与促使就诊的症状存在相关性）。 现有的流行病学研究证实：相当一部分的退变性腰椎滑脱仅为X线表现，并没有导致腰痛等相关症状的出现（无症状性滑脱/滑移）。腰椎外科领域权威著作《The lumbar Spine》（腰椎外科学）中指出，很多临床医生习惯于简单的将症状（比如常见的腰痛症状）归因于“肉眼可见”的结构性病变（椎体滑脱或滑移），这在临床上导致了部分个体错误地接受了腰椎手术治疗。 二、椎体滑脱/滑移的发生原因与临床分类 根据发生原因的不同，可以分为先天发育不良性、峡部缺陷性、退变性、创伤性、病理性和医源性6种类型。对于中老年腰椎滑脱患者，绝大多数属于退变性滑脱，而对于青少年或中青年滑脱患者，首先考虑先天发育不良性或峡部缺陷性。 根据滑脱/滑移的程度，又可以分别I度滑脱（滑移0~25%）、II度滑脱（25%~50%）、III度滑脱（50%~75%）、IV度滑脱（75%~100%）和V度滑脱（完全脱位）。临床上以I度、II度多见，其中60%~75%的滑脱属于I度滑脱，而II度滑脱约占28%~38%；滑移程度超过50% III~V度滑脱仅占2%。 三、椎体滑脱/滑移与临床症状的关系 正如以上阐述，X线上存在椎体滑脱/滑移改变，并不意味着一定会引起腰痛等临床症状。所以明确判断现存症状（如：腰痛、下肢疼痛或麻木）与椎体滑脱/滑移的相关性是临床医生的必修课，需要结合现存症状特点（起病急缓、诱发因素、加重或缓解因素等）、体格检查以及影像学资料进行综合判断。例如，对于一名中老年患者，特定诱因之后出现的腰部疼痛，起病时间明确、病程较短，即使腰椎X线检查存在明显的腰椎退变性滑脱/滑移，对于腰痛的临床原因也并不首先考虑退变性滑脱，因为腰椎退变性滑脱/滑移可能是即已存在较长时间的病理改变，且其导致的腰痛往往病程迁延、起病缓慢而隐匿，与就诊的主诉腰痛临床特点不符。 四、椎体滑脱/滑移的手术干预指征 当X线片上存在明确的椎体滑脱/滑移，且合并存在以下情况者，需考虑接受手术治疗。 （1） 长期、慢性、顽固性腰痛，且通过腰椎动力位X线检查等证实腰痛症状与滑脱/滑移密切相关，通过规律腰背肌锻炼效果不佳； （2） 腰椎滑脱合并椎管或神经根管狭窄、神经根或马尾神经受压，导致下肢疼痛、麻木、无力、间歇性跛行或大小便功能障碍者； （3） 严重滑脱（III度以上）导致腰骶部排列异常、局部外观或行走步态异常者，通常为青少年患者。
王洪立 2020-01-25阅读量8705
病请描述：【椎体压缩性骨折】的治疗选择：打钉子？打水泥？躺着不动？ 复旦大学附属华山医院骨科 复旦大学脊柱外科中心 王洪立 椎体压缩性骨折，尤其是胸腰段（胸10-腰2）椎体压缩性骨折是临床最为常见的脊柱骨折类型，其常用的治疗方案包括：椎弓根螺钉固定、经皮骨水泥注射、绝对卧床制动等，但究竟是选择“打钉子”，还是“打水泥”，抑或选择“躺着不动”为基础的保守治疗呢？作为患者或家属，需要对以下内容稍作了解。 一、什么是椎体压缩性骨折？ 椎体压缩性骨折是指骨折仅累及椎体、以椎体高度丢失为显著特点的一类脊柱损伤，如没有累及椎体后壁（如累及即为：椎体爆裂性骨折），较少合并发生脊髓或神经根损伤症状（下肢疼痛、麻木、无力、大小便功能障碍等）。相比于其他类型的脊柱骨折/脱位等，椎体压缩性骨折的临床预后总体上较为良好。 二、椎体压缩性骨折的临床类型与诊断 根据年龄、受伤机制、骨骼质量等因素的不同，临床上可以将椎体压缩性骨折归纳为两大类： ① 年轻个体，在明显损伤外力（高处坠落、车祸、滑雪外伤、骑马跌落等）下发生，该类患者通常可以通过X线或CT二维重建明确椎体压缩性骨折（明显的骨折线、椎体高度下降等征象），但需要进一步进行损伤部位的核磁共振检查（包含脂肪抑制序列），以评估脊柱后方韧带复合体是否合并损伤。 ② 中老年患者（男性≥60岁，女性≥55岁），以及已知存在骨质疏松的个体（既往罹患某些疾病或长时间服用激素等显著影响骨骼质量药物者），在轻微损伤外力（行走时滑倒臀部着地、板凳等低矮处摔下等）发生，该类患者由于合并存在骨质疏松以及某些高龄患者椎体已发生高度丢失或合并侧弯畸形等因素，导致X线或CT二维重建检查存在一定的漏诊率，故对于该类患者必要时也需要进一步完善损伤部位的核磁共振检查（包含脂肪抑制序列），以明确诊断。随着人口老龄化的不断加剧，在一段时期内该类损伤的临床发生率可能会逐年升高。对于该类患者，无论针对骨折采取下述哪种治疗方案，均需要重视对骨质疏松的系统评估和规范治疗。 三、椎体压缩性骨折的治疗选择：“打钉子”？“打水泥”？“躺着不动”？ 椎体压缩性骨折作为损伤严重程度相对较轻的一类脊柱骨折，大多数患者可以通过卧床制动（所谓的“躺着不动”）为基础的保守治疗取得良好的临床预后。但对于“躺着不动”的注意事项以及“打钉子”、“打水泥”的适用条件需要有所了解。 ① 所谓的“躺着不动”，首先需要强调的是“绝对卧床制动”，即6~8周内包括大小便等在内的一切事宜均需在床上完成；另外，在床上亦不可采取半坐位/半卧位等姿势，以免受伤椎体的高度进一步丢失。在受伤早期（1-2周内）建议尽量采取仰卧位，同时损伤部位下方垫适当高度的小枕头或折叠数层的毛巾等物品，以通过局部过伸部分恢复丢失的椎体高度，提高远期预后。有些医生认为某些椎体压缩性骨折患者（骨折范围局限、高度丢失轻微等），可以在特定支具（胸腰椎硬性支具）保护下早期进行下地活动，目前尚存在一定异议，需要专业医生根据骨折形态、年龄、损伤机制等因素具体决定。 ② 所谓“打钉子”，基本的手术操作为：全麻条件下，通过后方切开或经皮微创途径对骨折椎体上下节段（有时包含骨折椎体）置入椎弓根螺钉、通过器械撑开/复位骨折椎体丢失的高度，从而起到局部稳定、高度恢复的治疗目的。该治疗方案主要用于：椎体高度严重下降（≥40%~50%）、合并明显侧方成角（≥15°~20°）、合并后方韧带复合体损伤等情况的中青年患者；而对于合并上述情况的老年患者，由于本身存在骨质疏松，如采用该种方案，临床需要考虑骨水泥强化椎弓根螺钉，或在损伤椎体内进行自体、异体或人工骨植骨，以降低或避免内固定失败或远期局部后凸畸形发生率。通常在术后9-12月，经影像学确认骨折完全愈合后需再次手术取出椎弓根螺钉内固定。 ③ 所谓“打水泥”，即为局麻条件下，对骨折椎体通过椎弓根进行经皮微创穿刺，C臂机或导航监视下注入适量骨水泥，起到强化受损椎体、恢复部分椎体高度、迅速缓解局部疼痛的治疗目的。虽然存在骨水泥渗漏、穿刺损伤等潜在操作风险，但该技术总体临床安全性良好，已临床成熟开展多年；术后短时间内即可恢复下床、自理活动。但需要强调的是：该手术仅适用于：骨质疏松性椎体压缩性骨折；对于中青年或虽然年龄≥60岁但骨骼质量良好的老年患者均不适用；但对于高龄（≥80岁）或者全身条件较差的老年患者该技术尤为推荐（可以避免保守治疗—长时间卧床制动可能导致的肺炎、褥疮、血栓形成等一系列并发症）。
王洪立 2020-01-21阅读量1.2万